Viktiga förändringar för förskrivning av läkemedel

nytt om LÄKEMEDEL Information från Nordvästra Läkemedelskommittén Nr 4 juni 2002 Viktiga förändringar för förskrivning av läkemedel Den 5 april 2002 tog riksdagen beslut om propositionen De nya läkemedelsförmånerna (prop 2001/02:63). Lagen kommer att träda i kraft den 1 oktober 2002. Samtidigt togs beslut om Nationell narkotikahandlingsplan (prop 2001/02 91). De nya läkemedelsförmånerna huvudsakliga innehåll i korthet: Den nuvarande ordningen med i de flesta fall automatisk subventionering av receptbelagda läkemedel samt prissättning av riksförsäkringsverket skall enligt förslaget överges. En ny självständig nämndmyndighet Läkemedelsnämnden kommer att ta över ansvaret för subventionering och prisreglering för läkemedel och andra varor som ingår i läkemedelsförmånerna. Nämnden övertar de uppgifter som riksförsäkringsverket har idag vad gäller prisreglering. Lokalt kvalitetsutvecklingsarbete för läkemedel inom primärvården i Nordvästra sjukvårdsområdet Med utgångspunkt från den enskilda patientens bästa är det viktigt med långsiktiga strategier för att uppnå en rationell läkemedelsanvändning. Nordvästra sjukvårdsområdet har därför tagit fram ett antal olika strategier som syftar till att uppnå: Rätt användning av läkemedel, vilket förutsätter en hög kvalitet i förskrivningen och att patienten följer de givna ordinationerna. Kontroll av kostnadsökningen för läkemedel, vilket innebär att förskrivning av läkemedel alltid måste vara förknippat med en bedömning där den medicinska effektiviteten vägs mot kostnaden för läkemedlet. Strategierna sjukvårdsområdet arbetar efter är bland annat: Införande av modell för kvalitetsarbete inom läkemedelsområdet (redovisas utförligare nedan). Fördjupat samarbete med Nordvästra läkemedelskommittén. Läkemedelsnämnden får också i uppgift att gå igenom befintliga läkemedelssortiment och kan på eget initiativ besluta att ta bort ett läkemedel från förmånssystemet. För att få skriva inom förmånen skall alla recept vara försedda med arbetsplatskod som anger var recepten är utfärdade. Saknar recepten arbetsplatskod får patienterna i sådana fall betala fullt pris. Inom Stockholms län landsting kommer alla förskrivare som önskar att tilldelas en arbetsplatskod. I bestämmelserna ingår också att ett läkemedel som skall lämnas ut på apoteket skall, där det är utbytbart, bytas mot det billigaste som finns tillgängligt på Apoteket. Om patienten betalar mellanskillnaden eller om läkaren anger på receptet, att av medicinska skäl skall Utveckling av IT-baserade beslutstöds- och uppföljningssystem för återförande av olika typer av lokal förskrivningsinformation. Ökning av andelen elektroniska recept. När det gäller införandet av en modell för kvalitetsarbete, har Hälso- och sjukvårdsnämnden avsatt en miljon kronor till respektive sjukvårdsområde. Modellen kommer inledningsvis att användas inom primärvården och ersättningen kommer att fördelas mellan de husläkarmottagningar som deltar i kvalitetsarbetet. Syftet är att stödja förskrivarna att göra kloka läkemedelsval. Kvalitetsarbete kring läkemedel är ett angeläget arbete och responsen från vården har hittills varit positiv. Arbetet skall redovisas i ett kvalitetsbokslut. Mer information om detta kommer att skickas ut till primärvården. Modellen består av fyra delar: Förskrivar- och arbetsplatskod på alla recept. Koderna underlättar för inget byte göras, lämnar Apoteket ut läkemedlet. Lagen anger också att det kommer att bli tillåtet att inrätta läkemedelsförråd i särskilda boendeformer för äldre. Nationell narkotikahandlingsplan För narkotiska läkemedel (grupp II-V) innebär riksdagens beslut, att bland annat lagen om receptregister ändras, så att receptregistret får användas av Socialstyrelsen för tillsyn över enskilda läkares och tandläkares förskrivning. På varje recept skall förskrivarens förskrivarkod anges. Om ett recept saknar förskrivaridentitet kommer det inte att expedieras på apoteket. Maria von Witting Beställaravd Solna och Sundbyberg NVSO uppföljning och analys. Kvalitetsbokslut. Boksluten ska innehålla: analys av förskrivning jämfört med andra enheter och sjukvårdsområden. Sådana analyser kan till exempel gälla följsamhet till Kloka Listan, måluppfyllelse inom fem prioriterade terapiområden angivna av Nordvästra läkemedelskommittén, riktlinjer för införande av nya läkemedel samt lokalt utformade förslag på förbättringsmöjligheter när det gäller läkemedelsarbetet. Ekonomiskt utfall relateras till en skuggbudget. Utbildning/fortbildning. En redovisning av enhetens utbildning/fortbildning vad gäller läkemedel, inkluderande såväl information sponsrad av läkemedelsbolag som producentobunden information. forts nästa sida

Ordförande ordar Ordförande ordar Ordförande Törs du ta medicinen efter att ha läst bipacksedeln? Häromdagen träffade jag en upprörd kollega som undrade om patienterna törs äta sina mediciner efter att ha läst medföljande bipacksedlar. Han sade: Det står ju bara om alla tänkbara biverkningar och när läkemedlet inte skall användas. Vem skulle gå på en buss om det med stora bokstäver stod att det händer av och till att bussar krockar och att ett visst antal passagerare riskerar att skadas allvarligt och i vissa fall dödas? Dessutom kommer många att må illa och kräkas. Med anledning av händelsen tog jag fram ett antal bipacksedlar och studerade dem, vilket jag i ärlighetens namn inte tidigare gjort i någon större utsträckning. Jag konstaterade att risker och biverkningar framhävs i de flesta bipacksedlarna på ett avskräckande sätt. Givetvis har patienten rätt att få veta både positiva och negativa effekter av den medicin som skall intagas, men informationen kan framställas på olika sätt. När det gäller till exempel inhalatorer, finns det ofta värdefull information om själva handhavandet av inhalatorn, som ett komplement till den muntliga rådgivning som patienten förhoppningsvis fått av sin läkare och på apoteket. Utformningen av bipacksedlarna och dess storlek varierar från små klistrade lappar direkt på burken (som ofta fordrar ett rejält förstoringsglas och bra ljus för att kunna läsas) till lättlästa lappar (med en bra förklarande balanserad text och med bra bilder). Även om en del bipacksedlar onekligen riskerar att skrämma patienten och därmed minska compliance, så finns det andra som säkert ökar compliance och förbättrar säkerheten. I årets exemplar av Läkemedelsboken står det: För att nå en samstämmighet i patientinformationen, bör läkare och apotekspersonal kontinuerligt diskutera bland annat innehåll i bipacksedlar och användaranvisningar, lokalt och i läkemedelskommittéernas terapigrupper. Jag delar den uppfattningen och tror således att det vore bra om vi ägnade bipacksedlarna lite större uppmärksamhet, dels för att i vissa fall kunna lugna patienterna och dels för att ta till vara den skriftliga information som är bra så att patienten törs stiga på bussen. Rolf Tryselius Ordf NV Läkemedelskommittén forts från föreg sida Nordvästra Läkemedelskommittén planerar en särskild informationssatsning kring några prioriterade läkemedels- och terapiområden, vilka kommer att följas upp i kvalitetsbokslutet. Dessa områden är behandling av funktionell dyspepsi och migrän, sekundärprevention med statiner vid hyperlipidemi samt val av blodförtunningspreparat och betablockerare. Som ett led i detta arbete kommer primärvården i Nordvästra sjukvårdområdet att erbjudas informationsträffar med speciell inriktning på dessa terapiområden. Dessutom kommer Nordvästra Läkemedelskommittén kontinuerligt att anordna symposier och föreläsningar kring aktuella läkemedelsoch terapiområden. Sammanfattningsvis kan sägas, att arbete behöver göras på många områden för att uppnå en rationell läkemedelsförskrivning. Detta kvalitetsutvecklingsarbete, som sker genom arbete med kvalitetsbokslut, kan vara en grund för fortsatt utvecklingsarbete. Maria von Witting Beställaravd Solna och Sundbyberg NVSO Bäste läsare! Maria Samuelsson-Almén har anställts som informationsläkare vid Nordvästra Läkemedelskommittén. Maria är ögonläkare, har disputerat i fysiologi vid Uppsala Universitet och har stor erfarenhet av undervisning och fortbildning. Maria kommer huvudsakligen att arbeta mot primärvården och vid sidan av sin halvtidstjänstgöring vid NVLK kommer hon att fortsätta med sina uppdrag som ögonkonsult vid Arbetsförmedlingen i Uppsala och Sundbyberg. Informationsläkarens ruta Det är med stor glädje och förväntan som jag tar mig an arbetsuppgifterna som läkemedelsinformatör vid Nordvästra Läkemedelskommittén och jag ser fram emot att få träffa Er alla vid kommande informationsmöten. Glöm inte att regelbundet besöka www.janusinfo.org, där man bland mycket annat hittar Kloka Listan, värdefull information om senaste nytt inom läkemedel och en nystartad interaktionshjälp. Maria Samuelsson-Almén 2

Sök pengar till utvecklingsprojekt! LANDSTINGSFÖRBUNDET Projektet ska ha en tydlig anknytning till läkemedelsområdet och vara av intresse för läkemedelskommittén. Projektet ska vara läkemedelsindustrioberoende. Ett enskilt projekt finansieras i normalfallet med max 400.000 kr/år. Nu är det semestertider! Vi i redaktionen önskar alla läsare en riktigt skön och solig sommar!!! Ansökningen skall vara Nordvästra Läkemedelskommittén, Avd för klinisk farmakologi, KS, tillhanda senast 1/9 2002 Ansökningsblankett finns på Landstingsförbundets hemsida: www.lf.se/lakemedel Har du frågor om läkemedel? RING KaroLine Läkemedelsinformationscentralen vid Karolinska sjukhuset Avd för klinisk farmakologi, 08-517 71 608 Karolinska apoteket, 08-517 75 342 fax: 08-33 13 43 fax: 08-30 87 35 e-post: lakemedel.info@lab.ks.se e-post: karoline@ks.se Fråga med svar i sin helhet kan beställas från Eva Lilliehöök, Karolinska apoteket tel 517 75 344 Fråga: Vad är minst skadligt ur benläkningssynpunkt för en RApatient med ocementerad höftplastik, prednisolon eller NSAID? Frågan avser en 46-årig kvinna med reumatoid artrit. Patienten behandlas med Enbrel (etanercept), Cytotec (misoprostol) och Orudis retard (ketoprofen). För en vecka sedan genomgick hon en ocementerad höftplastik. Ortopeden avrådde postoperativt från behandling med ketoprofen på grund av dess negativa effekter på benläkning. Patientens symtom kräver dock antiinflammatorisk behandling och enligt frågeställaren är alternativet prednisolon i låga doser. Nu önskar frågeställaren information om hur prednisolon och NSAID påverkar benläkningsprocessen samt vilket som är att föredra. Svar: Kortikosteroider påverkar skelettet genom olika mekanismer (1). Medlen stör kalciumhomeostasen bland annat genom att hämma absorptionen och samtidigt öka utsöndringen av kalcium i tunntarm och njurar. Kortikosteroidbehandling orsakar sänkta vitamin D- och osteokalcinkoncentrationer. Osteokalcin är ett matrixprotein som anses vara en indikator för osteogenes. Kataboliserande effekter av kortikosteroider kan också påverka osteogenes och läkningsprocesser genom hämmande effekter på proteinmetabolismen. Långtidsbehandling med dessa medel är förenad med biverkningar som osteoporos och frakturer (2). Förutom benfrakturer är dessa biverkningar reversibla (1). Medlen kan också orsaka aseptisk bennekros (2). I en djurexperimentell studie har forskarna visat att metylprednisolon hämmar osteogenes och läkningsprocess efter allografttransplantation (3). Inga kliniska studier kunde påträffas avseende kortikosteroideffekter på benläkning. NSAID kan störa benläkning genom att hämma syntes av vasodilaterande prostaglandiner enligt in vitro och djurexperimentella studier (1,4,5). NSAIDbehandling har rapporterats förhindra patologiska benläkningsprocesser (så kallad heterotop benbildning) efter höftplastikoperationer (6-8). Vid genomgång av referenslitteratur och Medline har inga kliniska data påträffats om negativa effekter av NSAID på osteogenes efter höftplastik eller frakturer. Sammanfattning: Kortikosteroider kan påverka och störa benläkningen ogynnsamt genom flera olika mekanismer. NSAID:s effekter på benläkningen synes mindre negativa. Efter höftplastik kan NSAID användas för profylaxbehandling mot operationskomplikationer. I det aktuella fallet föreslås fortsatt behandling med ketoprofen. Seher Korkmaz, Pierre Lafolie Avd för klinisk farmakologi, KS Referenslista kan erhållas från författarna. 3

LIFE-studien hur mycket dyrare får en bättre behandling vara Sammandrag av LÄKSAK dokument av professor Paul Hjemdahl, ordförande i Expertgruppen för hjärt-kärlsjukdomar. Dokumentet kan läsas i sin helhet på www.janusinfo.org Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE) är en omfattande studie (9.193 patienter), som jämför behandling baserad på AT1-receptorblockeraren losartan (Cozaar ) och beta-1-receptorblockeraren atenolol (vi rekommenderar Atenolol Nordic ). Patienterna hade hypertoni (160-200 mm Hg systoliskt och/eller 95-115 mm Hg diastoliskt i sittande) och elektrokardiografiskt diagnosticerad vänsterkammarhypertrofi. De var mellan 55 och 80 år gamla och 54 procent var kvinnor. Patienterna skulle ej ha indikation för beta-blockad av andra skäl. Uppföljningstiden var i genomsnitt 4,8 år och primär endpoint var en kombination av kardiovaskulär död, stroke eller hjärtinfarkt. Regress av VK-hypertrofi var en sekundär endpoint. I LIFE-studien behandlades 4 605 patienter dubbel-blint med losartan (medeldos 82 mg/dag) och 4 588 patienter med atenolol (medeldos 79 mg/dag). Tilläggsbehandling var hydroklortiazid (12,5-25 mg/dag) och ytterligare läkemedel kunde läggas till om man ej nådde ett blodtryck under 140/ 90 mm Hg. 23 procent i losartangruppen och 27 procent i atenololgruppen behandlades ej med studieläkemedel vid studiens slut. Monoterapi var ovanlig (cirka 10 %), medan 1/4 av patienterna behandlades med tre eller flera läkemedel (det vill säga oftast studieläkemedel + tiazid + kalciumantagonist). Likartad blodtryckssänkning erhölls i de två behandlingsarmarna (30/17 mm Hg med losartan och 29/17 atenolol). Effekter och kostnader Årskostnaderna för studieläkemedlen i givna doseringar blir i genomsnitt 4 375 kr för losartan och 390 kr för atenolol (utan SLL:s rabatt), det vill säga en skillnad i läkemedelskostnad på 3 985 kr per patient och år. Behandling baserad på losartan åstadkom en bättre regress av VK-hypertrofin än behandling baserad på atenolol, mätt med två olika EKG-baserade formler. Detta är mekanistiskt intressant, eftersom tidigare studier talar för att även ACEhämmare har bättre effekt än beta-blockerare på VK-hypertrofi. 4 Tabell Frekvens av primär endpoint (kardiovaskulär död, stroke eller hjärtinfarkt) i de två behandlingsgrupperna, absolut riskreduktion (ARR) med ett års behandling, number needed to treat för att förhindra en händelse (NNT), samt läkemedelskostnaden för att förhindra en händelse genom behandling baserad på losartan i stället för atenolol. Patientgrupp Atenolol Losartan ARR NNT Kostnad %/år %/år %/år (1 år) kr/händelse Hela LIFE 2.79 2.38 0.41* 244 972.340 Diabetiker 5.36 3.92 1.44* 69 274.965 Icke-diabetiker 2.35 2.10 0.25 400? 1.594.000? (skattat) Ej diabetes eller 1.9 1.7 0.2 500 1.992.500 vaskulär sjukdom * statistiskt signifikant skillnad. Risken att få en nyupptäckt diabetes var 1,74 procent/år i atenololgruppen och 1,30 procent/år i losartangruppen (absolut riskreduktion 0,44 %/år; NNT=227; läkemedelskostnad för att förhindra/försena ett fall av diabetes 905 tkr). Skillnaden kan bero på en minskad risk för diabetesutveckling med losartan och/eller en ökad risk med atenolol. Biverkningar Losartan tolererades bättre än atenolol. Fler patienter i atenololgruppen än i losartangruppen avslutade behandlingen på grund av biverkningar (cirka 18 % mot 13 % för alla biverkningar). De vanligaste biverkningarna som var överrepresenterade i atenololgruppen var dock välkända effekter av beta-blockad, såsom bradykardi (9 % mot 1 %), kalla extremiteter (6 % mot 4 %) och dyspné (14 % mot 10 %). Det finns ingen kommentar om orsaker till dyspnén. På grund av studiens storlek blev även små skillnader i frekvens av biverkningar signifikanta. Nämnas kan till exempel, att sexuell dysfunktion var vanligare i atenololgruppen (5 vs. 4 %; p<0,01), medan hypotension var vanligare i losartangruppen (3 vs. 2 %; p=0.001). Kommentarer LIFE-studien illustrerar mycket väl både fördelar och problem med mycket stora studier. Å ena sidan erhålls signifikanta skillnader avseende även sällsynta händelser, å andra sidan får man problemet att bedöma vad som är en kliniskt signifikant skillnad i behandlingseffekt och ekonomiskt försvarbart för en sjukvård med (relativ) resursbrist. LIFE-studien visar en liten behandlingsfördel med losartan jämfört med atenolol avseende den kombinerade primära endpointen (huvudsakligen risken för stroke). Någon hälsoekonomisk analys finns ännu ej, men kostnaden, för att förhindra en sådan händelse genom byte av läkemedel i en population av 55-80 år gamla hypertoniker med VK-hypertrofi på EKG, är för hög (cirka 1 Mkr) för att vi ska kunna rekommendera en generell övergång från atenolol till losartan i denna patientgrupp (se tabell). LIFE-studien exkluderade patienter med indikation för beta-blockad. För patienter med kliniskt betydelsefull ischemisk hjärtsjukdom (till exempel genomgången hjärtinfarkt) är givetvis beta-blockad förstahandsalternativ vid val av blodtryckssänkande läkemedel. Man måste hålla i minnet att LIFEstudiens resultat erhållits i subgrupper av hela populationen med hypertoni (se figuren). Hypotesen att angiotensin II har betydelse för uppkomst av VK-hypertrofi stöds av LIFE-studiens resultat med behandling baserad på losartan och tidigare studier med behandling baserad på ACE-hämmare. VK-hypertrofi ökar risken för hjärtinfarkt, men den kraftigare regressen i losartangruppen åtföljdes ej av någon minskning av risken för hjärtinfarkt. Om detta beror på kardioprotektiv effekt av atenololbehandling eller på andra faktorer är okänt. En begränsning med LIFE studien är att VK-hypertrofi diagnosticerades med

Alla hypertoniker VK-hypertrofi på EKG LIFE-populationen (cirka 25 procent enl artikeln) Diabetiker i LIFE (13 procent) EKG. Frågan är om resultaten kan generaliseras till hypertoniker med ekokardiografisk VK-hypertrofi? Man anger, att cirka 25 procent av de hypertoniker som screenades i en pilotstudie hade VK-hypertrofi med de aktuella kriterierna. LIFE-studiens resultat bör inte generaliseras till hypertonipatienter med låg risk, varför diagnostiken av VK-hypertrofi är viktig. Slutsatser * LIFE-studien visar att behandling baserad på losartan i stället för atenolol medför en reduktion av risken för stroke (eller LIFE-studiens kombinerade primära endpoint), men att den absoluta riskreduktionen är så liten att denna strategi för att åstadkomma riskreduktion blir mycket kostsam cirka 1 Mkr för att förhindra en primär händelse om alla patienter med hypertoni och VKhypertrofi behandlas. Vi anser att resurserna kan använ- das på bättre sätt i sjukvården än till att ersätta atenolol med losartan hos hypertoniker med VK-hypertrofi. * Diabetiker med hypertoni och VK-hypertrofi har en högre risk och hade en större absolut riskreduktion än övriga patienter i LIFE-studien. Kostnaden för att förhindra en händelse blir därför lägre om patienten även har diabetes. Det saknas emellertid jämförelser mellan losartan och ACE-hämmare vad avser reduktion av morbiditet och mortalitet vid hypertoni med eller utan ytterligare riskfaktorer, såsom VK-hypertrofi eller diabetes. * Tidigare studier har talat för att ACE-hämmare är lämpliga för behandling av diabetiker med hypertoni och kostnaden för generiskt enalapril är väsentligt lägre än kostnaden för losartan. Losartan kan ej rekommenderas före enalapril på basen av resultaten i LIFE-studien. Rekommendationerna avseende hypertonibehandling i Kloka listan 2002, står sig därför väl även efter LIFE-studien. Om förstahandsmedlen (Atenolol, Esidrex, Normorix mite eller Salures) ej ger tillfredsställande effekt eller ej lämpar sig för den individuelle patienten, rekommenderas generiskt enalapril (Enalapril Ratiofarm). Om patienten även har diabetes har ACE-hämning med Enalapril Ratiopharm fortsatt en framskjuten plats i behandlingen. Vid ACE-hämmarintolerans är Cozaar det rekommenderade alternativet till Enalapril Ratiopharm. Cozaars försteg före andra AT1-receptorblockerare har befästs med den nya dokumentationen i LIFE-studien. Kalciumantagonister är tredjehandsmedel. Paul Hjemdahl Ordf expertgruppen för hjärt-kärlsjukdomar Distriktsläkarutbildning i Kritisk läkemedelsvärdering I mitten av april reste vi, 26 distriktsläkare från nordvästra sjukvårdsområdet, på inbjudan av områdets läkemedelskommitté, till Budapest på en fyra dagars kurs i Kritisk läkemedelsvärdering tillsammans med kursledningen från Klinisk farmakologi, KS, professor Paul Hjemdahl, överläkare Pierre Lafolie och överläkare Sigurd Vitols. Inbjudan hade gått ut till samtliga ordinarie distriktsläkare inom NVSO. Efter en tidig morgon installerade vi oss på hotellet och kunde sedan bekanta oss med Budapest. Före avresan hade PierreLafolie försett oss med tre studier och en lathund med vad som är viktigt att tänka på då man läser studier. Denna första dag fanns det möjlighet att titta lite närmare på dessa studier för dem som inte hunnit detta hemma. Andra dagen var det föreläsningar hela dagen. Professor Paul Hjemdahl inledde med en översikt över hur vi studerar effekter och biverkningar av ett läkemedel. Vi har epidemiologiska studier till vår hjälp med fall-kontrollstudier eller kohortstudier som inte är hypotesprövande men som ökar beslutsunderlaget men där det också finns en uppenbar risk för confounding. De stora kliniska prövningarna, som bör vara randomiserade och dubbelblindade, ger oss möjlighet att bekräfta eller förkasta en hypotes, men de kräver stora resurser (= industriell finansiering med dito intresse) och där resultaten inte alltid är generaliserbara till sjukvården i stort. Vilka inklusions- och exklusionskriterier hade man i studien? Stämmer studiepopulationen med den befolkning jag har på mottagningen? Var frågeställningen specificerad i förväg eller ändrades den för att passa resultatet? Är studien en subgruppsanalys och har en sekundär endpoint i subgruppsanalysen förvandlats till en primär endpoint? Metaanalyser är många gånger intressanta, de pekar på tendenser men det är oerhört viktigt att se vilka studier som inkluderats och kanske ännu viktigare vilka studier som inte tagits med. Är studierna dessutom upplagda så att populationerna är någorlunda lika? Har studierna studerat samma sak? Paul lotsade oss igenom elementär statistik. För flera av oss var det nyttigt att få en påminnelse om vad p-värde och konfidensintervall står för. Men att data är statistiskt signifikanta är inte nödvändigtvis detsamma som att de är kliniskt relevanta. Pierre Lafolie har tidigare arbetat många år inom industrin. Han berättade på ett initierat och engagerat sätt om marknadsföringspsykologi. De flesta av oss kände igen situationen då läkemedelsrepresentanten bokat tid för att prata om en produkt men passar på att prata om ytterligare något preparat. Hur ofta har vi inte tackat ja till ett besök då vi utlovats en intressant bok men som tyvärr tagit slut till besöket. På så sätt får representanten en chans att komma tillbaka ytterligare en gång. Få av oss känner till att industrin gärna kartlägger oss och vet om vi är högförskrivare som snabbt anammar nyheter, om vi tillhör den grupp som är svårpåverkbar och inte gärna gör förändringar eller den stora mellangruppen där företagen har mest att vinna på sina insatser. En del av denna information får företagen genom olika marknadsundersök- 5

ningsinstitut som ringer oss för intervjuer eller skickar enkäter där vi avslöjar våra förskrivarvanor och i utbyte får en triss-lott, möjligheter att skänka pengar till något välgörande ändamål eller liknade. Från andra konsumtionsområden känner vi igen att det kan finnas ett mervärde i nyheter, årets bilmodell har troligen mer finesser än fjolårets. Samma psykologi fungerar vid introduktion av nya läkemedel. Det är lätt att tro att det nya pillret är mycket bättre det presenteras ju som en vidareutveckling! Läkemedelsföretagens uppgift är självklart att utveckla nya läkemedel och att sälja dessa. Det kan då vara intressant att känna till att det inte finns något samband mellan läkemedelsbolagets vetenskapliga tyngd och ekonomiska värde. Det gör det däremot för företagets marknadsföringsbelopp. I USA, där företagen får rikta sig direkt till allmänheten, spenderas cirka 2,5 miljard US$ på marknadsföring. Sigurd Vitols avrundade dagen med att gå igenom begreppen relativ och absolut riskreduktion och hur man räknar om detta till antalet patienter (NNT numbers needed to treat) som måste behandlas under en viss tidrymd för att man ska undvika en oönskad händelse. Till nästa dag fick vi i uppgift, att från två studier själva räkna ut antalet patienter som skulle behöva behandlas med COX-2-hämmare istället för med Brufen respektive Naproxen för att undvika en gastrointestinal biverkan. Fördelen för COX-2-hämmare blev inte imponerande. Tredje dagen fortsatte vi att, under Sigurds ledning, diskutera COX-2-studierna, där den ena studien av Laine et al. som end-point hade gastroskopipåvisade sår >3mm i diameter och där Vioxx i dosen 25-50 mg jämfördes med Brufen 800 mg tre gånger dagligen. Är icke-symtomgivande ulcus en kliniskt relevant end-point? Brufendosen var ju också väl tilltagen. Det är en intressant företeelse att då biverkningar mellan två preparat ska visas, använder företagen ofta en relativt hög dos av det konkurrerande preparatet och då man önskar visa effektskillnader en relativt låg dos. Det är alltså viktigt då läkemedel A sägs ha fler biverkningar än läkemedel B att ta reda på vilka doser som jämförts. Är jämförelsen gjord i samma studie? I någon studie har man kanske frågat specifikt efter en viss biverkan, i en annan har bara spontanrapporterade biverkningar tagits upp. Som exempel på detta visade Paul tre post-infarktstudier, där mardrömmar på oselektiv beta-blockad rapporterats i en frekvens från en procent till nästan 40 procent. Det finns en liten men välgjord studie (TOMHS), där man jämfört biverkningar mellan olika hypertoniläkemedel (tiazid, betablockerare, calciumblockerare, ACE-hämmare, alfablockerare) och placebo. Livskvalitet totalt var bättre för samtliga läkemedel jämfört med placebo. Att då åberopa att några av de nya antihypertensiva läkemedlen har en biverkningsfrekvens jämförbar med placebo är kanske inte så bra. Avslutningsdagen fortsatte Paul med en genomgång av de viktigaste studierna inom hjärtkärlområdet. Vi diskuterade livligt den nyligen publicerade LIFE-studien och inte minst det brev vi fått tidigare i veckan från Björn Dahlöf, tryckt på Göteborgs universitets papper, men som i själva verket distribuerats av MSD som en ren marknadsföring. Efter att ha granskat studien fann vi ingen anledning att i dagsläget ompröva de tidigare behandlingsrekommendationerna för hypertoni. Se för övrigt Paul Hjemdahls inlaga i detta nummer. MIRACLE-studien granskades. Att man med en mycket hög dos atorvastatin efter fyra månaders behandling hos patienter med instabil kranskärlssjukdom endast kunde visa en signifikant reduktion av den mjuka händelsen återinläggning på grund av instabil angina men ingen effekt jämfört med placebo på mortalitet och hjärtinfarktinsjuknande är inte skäl att byta statin. Simvastatin (Zocord) har fortfarande en betydligt bättre dokumentation. Med den kommande HPS-studien kanske det också kommer att visa sig, att det inte är hur mycket vi sänker kolesterolet som betyder något, utan att statiner även har andra effekter till exempel på kärlendotelet. Här finns det skillnader mellan de olika statinerna. Enligt Paul är Zocord mindre leverselektivt än Lipitor (atorvastatin) vilket kan visa sig positivt. Det här var en mycket intensiv och lärorik kurs där jag och mina distriktsläkarkollegor vill ge kursledningen högsta betyg. Trots det höga tempot hann vi också få lite tid på egen hand. Att bara strosa längs Donau, njuta av färgerna och dofterna i Saluhallen eller ta ett bad i ett av de många termalbaden i ett försommarvackert Budapest det är livskvalitet. Detta är mig veterligen första gången som landstinget bjuder en ganska stor grupp distriktsläkare på en sådan högkvalitativ utbildning. Jag vill därför rikta ett stort tack till NVSO:s sjukvårdsdirektör Göran Rådö som gjorde det möjligt att genomföra kursen. Jag hoppas också att det kommer att finnas möjligheter att återupprepa kursen framöver. Anette Allhammar Edsbergs vårdcentral sekr NVLK Nytt om Läkemedel Ansvarig utgivare INGVAR KRAKAU Allmänmedicinska enh, NLPO Korrespondens MARIA SAMUELSSON-ALMÉN Borgmästarvillan KS, 171 76 Stockholm tel: 08 517 759 86 maria.samuelsson-almen@ks.se Övriga i redaktionskommittén GUNNAR AKNER, Nordvästgeriatriken, NLPO ANETTE ALLHAMMAR, Avd för klinisk farmakologi, KS TORD BYSTEDT, Klin diabet och endokrin, KS LENA FLYCKT, Psykiatri, NLPO INGER RISING, distriktssköterska, VÅRDSAK EVA WIKSTRÖM JONSSON, Avd för klinisk farmakologi, KS Layout, redigering MARGARETA LINDBORG, tel/fax: 08 36 38 32 margareta.lindborg@chello.se Distribution MICHAEL CARLSSON, tel: 08 795 28 20, fax: 08 484 28 70 michael.carlsson@medicarrier.sll.se Nytt om Läkemedel ges ut av Läkemedelskommittén i Nordvästra Stockholm. Redaktionen tar tacksamt emot insänt material, men förbehåller sig rätten att förkorta och redigera. Nordvästra sjukvårdsområdet 6