Smärta från främre delen av knäleden är ett olösligt problem - Var står vi idag?

Svensk Idrottsforskning nr 3 * 1999 t e * Smärta från främre delen av knäleden är ett olösligt problem - Var står vi idag? Främre knäsmärta, eller patellofemoralt smärttillstånd, är en av de mest vanliga idrottsskadorna och ett av idrottsmedicinens olösta problem. Man har inte kunnat visa vad besvären beror på, vem som löper risk att drabbas och heller inte exakt varifrån smärtan kommer. Flera orsaker tycks förekomma och därför rekommenderar vi, efter noggrann klinisk undersökning, en behandlingsstrategi som omfattar flera steg. Ett av idrottens mest vanliga besvär är diffus smärta frän främre delen av knäleden. Besvären uppstår i samband med fysisk akdvitet, med värk under och efter ansträngning (Figur 1). I vissa fall kan smärtan omöjliggöra fortsatt fysisk aktivitet och den drabbade tvingas sluta idrotta. Det är ocksä vanligt att ha ont i vila, speciellt när man sitter länge med böjda knän, vilket ibland kallas för "movie-sign". Trappgång eller huksittande kan ofta vara mer smältande (Figur 2). Främre knäsmärta föreslås omfatta alla smärttillstånd från främre delen av knäleden (Reid 1993, Thomeé-1 1995). Med noggrann klinisk undersökning, röntgen eller arthroskopi kan besvären ibland härledas till en skada/överansträngning på t.ex. ledband, menisk, brosk, sen/muskelfäste, slemsäck eller ledkapsel. Efter detta kvarstår dock en övervägande majoritet av patienter med främre knäsmärta som inte kan förklaras. För dessa har benämningen PatelloFemoralt SmärtSyndrom (PFSS) använts flitigt på 90-talet. Roland Thomeé leg sjukgymnast, Aavd för Rehabiliteringsmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, Med Dr Jesper Augustsson Avd för Rehabiliteringsmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, leg sjukgymnast Hur vanligt förekommande är främre knäsmärta? För att besvara den frågan genomförde vi en enkätundersökning där 940 högstadie- och gymnasieelever fick svara på frågor om knäbesvär i olika situationer (Thomeé R och medarbetare 1999). Det visade sig att 30-50 % av ungdomarna någon gång under senaste året besvärats av främre knäsmärta och att förekomsten minskade med stigande ålder. Cirka 5 % av ungdomarna med främre knäsmärta hade fått avstå från skolgymnastiken mer än 10 gånger per termin och 20 % fick periodvis avstå idrottsutövande. Varifrån kommer smärtan? Det kan man inte riktigt klarlägga. Det finns inga smärtnerver i brosk och därför kan smärtan komma från benvävnaden under brosket vid höga kompressionsbelastningar (springa, hoppa, etc). En reaktion i ledvätskan som irriterar ledkapsclhiniian har föreslagits som en annan möjlig källa till smärta, men eftersom svullnad är ovanligt hos paöenter med PFSS, är det mindre troligt att smärtan kom- Pia Thomeé Sportrehab - Sjukgymnastik & Idrottsskademottagning, Göteborg, leg sjukgymnast Jon Karlsson Ortopeden, Sahlgrenska universitetssjukhuset/östra, Göteborg # ) 1 mer därifrån. Frikdonsirritadon (av ledkapselstrukturer) vid sidan av knäskålen har också diskuterats som en möjlig förklaring till smärta. Vad beror PFSS på? Denna fråga är fortfarande obesvarad. I litteraturen diskuteras fyra olika förklaringar till varför PFSS upp- 1. Anatomiska felställningar i höft, knä eller fol 2. Bristande muskulär funktion med imbalans eller nedsättning i styrka. 3. Överansträngning. 4. Psykologiska faktorer. 1. Anatomiska felställningar - Felställningar som diskuteras är inåtroterad höftled (anteversion), knäfelställningar som t.ex. kobenthet (genu valgum), översträckning av knäleden (genu recurvatum) samt ökad Q-vinkel (vinkel mellan lårbenets längsriktning och knäskålssenan), och fotfelställningar som tex plattfothet (överpronation) (Figur 3). 1 leden mellan knäskål och lårben (patellofemoral leden) diskuteras knäskålens och lårbenets form samt hur knäskålen är placerad. I kontrollerade vetenskapliga studier har man dock inte kunnat visa att det finns anatomiska skillnader mellan patienter med PFSS och knäfriska kontroller. Användandet av termen anatomisk felställning har därför ifrågasatts, speciellt när studier visar att 60-80% av normalbefolkningen faller inom kategorin felställning. Detta kanske kan förklaras av att anatomiska felställningar traditionellt utvärderats statiskt i stående, sittande eller liggande, och inte under rörelse. Nya studier med datortomografi under samtidig rörelse kunde visa på bristande funktion i hur patella rör-

Svensk Idrottsforskning nr 3 * 1999 -ter figur I: fr#mre tmäsmarfo uppg&fr % swmhzmi mai ^/sisk a&fzoztet, znaf u&rt umkr oc/t efter answngming. Foto; Roknd Thomeé. de sig hos 8 av 20 patienter med PFSS (Dupuy och medarbetare 1997). Powers och medarbetare (1997) kunde påvisa skillnader i gångmönster hos patienter med PFSS jämfört med knäfriska. Det kan därför inte uteslutas att den patellofemorala ledens dynamik under rörelse hos vissa personer medför en ökad risk att utveckla PFSS. 2. Muskulär imbalans - Stelhet i lårmusklerna (quadriceps eller hamstrings) har diskuterats som en vikög faktor associerad med problem med främre delen av knäleden. Studier som belägger detta saknas och noggranna mätningar av rörligheten i höft-, knä- och foued har inte kunnat påvisa några signifikanta skillnader mellan paöenter med PFSS och knäfriska kontroller (Reid 1993, Thomeé-1 1995). Nedsatt styrka är emelleröd vanligt hos paöenter med PFSS och olika mönster av styrkened sättning finns beskrivna. Om nedsättning i styrka är en bidragande orsak Öll PFSS eller en effekt därav, går dock inte att visa. Selektivt nedsatt excentrisk quadriceps-styrka och seleköva störningar inom quadriceps-muskulaturen har rapporterats. Vi har i våra studier (Thomeé-2 1995) visat att speciellt excentrisk styrka är nedsatt och speciellt i knävinklar nära fullt sträckt knäled (Figur 4). Våra resultat från vertikalt hopptest stärker dessa fynd där paöentema hoppar signifikant sämre på ett ben jämfört med knäfriska. Enbenshopp, med hela kroppstyngden på ett ben ger en kraftig excentrisk belastning i knävinklar nära fullt sträckt knäled och en mycket hög belastning av den patellofemorala leden. Många behandlingsprogram betonar vikten av att träna den nedre/inre delen av quadriceps-musklen (vastus medialis och vastus medialis obliqus) i syfte att denna muskel skall dra knäskålen inåt och därmed ffgwr 2: FrAme rcm#s7?z#rfa #r ixmfz#f i somkzmf maf tmppgdng, Aw&szffonak, /i/sist atfioitet oc& Mrignarigf sittande. lindra besvären. Cemy (1995) rapporterade, efter studier med EMG, att varken övningar som ansågs speciellt lämpade for inre/nedre delen av quadriceps eller tejpning av knäskålen kunde akövera inre/nedre delen effekövare än andra quadricepsövningar. Vi har med överlagrad elektrisk sömulering visat att den styrkenedsättning som föreligger hos paöenter med PFSS nästan helt och hållet kan förklaras av inhibiöon (Thomeé och medarbetare 1996). D.v.s. smärtan från knäleden hämmar paöentens förmåga att fullt akövera quadricepsmuskeln. Denna hämning ökar med ökande kraftutveckling och detta kan förklara varför det just vid excentrisk styrkemätning ses de största bristema.

Svensk Idrottsforskning nr 3» 1999 Vår tolkning är att muskelsvagheten i quadriceps är ett symtom och att orsaken finns i den patellofemorala leden. Leden klarar inte tunga belastningar och därför bör rehabiliteringen primärt inriktas på att öka tåligheten i den patellofemorala leden, snarare än att styrketräna lårmus- 3. Överansträngning - Betydelsen av fysisk akövitetsnivå diskuteras i många studier och det tycks som om stimulit för att utveckla och bibehålla PFSS kan vara relaterat öll ökad fysisk akövitesnivå och öll överbelastning. I vår enkätstudie av förekomst av främre knäsmärta hos svenska ungdomar öck ungdomarna också svara på frågor om deras fysiska akövitet och det fanns ett mycket klart samband mellan främre knäsmärta och grad av fysisk akövitet (Thomeé R och medarbetare 1999). Ju mer ungdomarna var fysiskt aköva ju större var förekomsten av främre knäsmärta. Detta stämmer väl med andra undersökningar från Lex. England (Fairbank och medarbetare 1984). 4. Personlighet och smärta - För PFSS, som kan bli ett långvarigt syndrom med smärta, har större uppmärksamhet på senare år riktats mot förhållandet mellan personlighet och smärta. Om paöenten reagerar som om hon/han upplever betydande smärta och om det inte finns adekvata fynd som förklarar smärtan, blir det en mycket frusterande situaöon. Smärtbeteendet antas därför ibland komma från något problem i personligheten, ett känslomässigt problem eller ett moövaöonsproblem. Ofta görs då antagandet att paöentens smärta inte är verklig utan överdriven eller påhittad. Detta bemötande rapporteras ofta från paöenter att dom erhåller från sjukvårdspersonal, men även från föräldrar, vänner, ledare, tränare, lärare m.fl Förekomsten hos paöenter med PFSS av personlighets-, känslomässiga eller moövaöonsproblem är inte väl dokumenterad. För att belysa denna problemaök för just paöenter med PFSS har vi därför genomfört en studie (Thomeé P och medarbetare 1999) som är under bearbetning. Paöenter med, öbromyalgi, och reumatoid artrit i knäna har studerats med avseende på hur väl de har hanterat sin smärta. I dessa studier har Coping Strategies Ques- Inåtrotrad höftled (anteversion) Kobenthet (geni; valgum) Plattfothet (överpronation) ffgwr 3: Fgfsf&ZfMmgor som distufenzs e%f PFSS dfr WtroterW MffW fonfeuersionj, tooenfw (gen«xxzfgmtmj ock plztf/bfw (öwrprotiafiom). öonnaire (CSQ) använts. För att utvärdera ryggpaöenters upplevelse av smärta har Mulödimensional Pain Inventory (MPD använts. Höftpaöenters välbefinnande har utvärderats med Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Syftet med den pågående studien är att med CSQ, MPI och STAI utvärdera upplevelse och hantering av smärta samt välbefinnande hos paöenter med PFSS. Hur skall PFSS behandlas? Det önns många olika behandlingar beskrivna i litteraturen for paöenter med PFSS. Operaöon är sällan indikerat och det mest förekommande rekommendaöon for behandling är med ett träningsprogram. Vi har följt naturalf örloppe t (Karlsson, Thomeé och Swärd 1996) för 48 paöenter med PFSS som gavs informaöon och ett isometrisk träningsprogram. Efter 11 år angav paöentema resultat som bra eller utmärkt i 85% av fallen, vilket överensstämmer med andra studier. I många fall gick besvären över och i andra fall har ter paöenten anpassat sin fysiska akövitet till sina knäbesvär. Effekten av träning är emelleröd inte väl dokumenterad. En stor variaöon i resultat beskrivs liksom variaöon i beskrivning av paöentgrupp, fysisk akövitetsnivå, kön, och ålder. Man bör undvika "kokboks-metoden" och använda en mer individuellt anpassad behandling. Nyckelord vid olika träningsprogram är: styrka^ propriocepöon, uthållighet, funköonell träning, och successiv stegring. Följsamhet, det vill säga hur väl paöenten följer det planerade programmet, har också betonats på senare år. En behandlings strategi I vår studie av 40 paöenter med PFSS presenteras en behandlings strategi som gav god effekt för unga kvinnor med PFSS. För att kunna ta hänsyn öll den mulöfaktoriella bild som dessa paöenter uppvisar, samt följa dom rekommendaöoner som beskrivs i senare års litteratur baserades behandlingsprogrammet på (Thomeé 1997): # standardiserad informaöon om knäledens funköon, om främre knäsmärtas symtom och behandlingsmöjligheter * ett successivt stegrat träningsprogram # en smärthanteringsmodell (Figur 5) * och en dagbok Paöentema randomiserades öll en grupp som tränade med huvudsakligen isometriska övningar eller öll en grupp som tränade med huvudsakligen excentriska övningar. En signifikant mmskning av smärta och förwttring av styrka och fysisk akövitesnivå erhölls efter 12 veckors behandling. Alla 40 paöentema fullföljde behandlingsprogrammet. Två paöenter genomgick senare en operaöon med lateral rclease. Vid 12- månaders uppföljningen sågs en signiökant lägre smärtnivå och 90 % av paöentema var involverade i tävlings- eller moöonsidrott. Inga skillnader mellan de två träningsgruppema kunde påvisas. Orsaker öll förbättringarna kan vara en effekt av öd, det successivt stegrade träningsprogrammet, smärthanteringsmodellen och förändringar i fysisk akövitetsnivå. Denna studie saknar en kontroll-

Svensk Idrottsforskning nr 3 > 1999 - t e * grupp som inte erhöll någon behandling, men paöentema betraktades som sina egna kontroller med i snitt 8 månader vila utan förbättring av symtomen. Sålunda tycks inte öd ha någon betydande del i de förbättringar som erhölls. Det är troligt att den standardiserade information medförde en förbättrad förståelse för PFSS och förändringar i den fysiska aköviteten. Under dom 12 veckomas behandling tilläts paöentema fortsätta med sin fysiska akövitet, med hjälp av smärthantcringsmodellen. Detta kan ha medfört att paöentema undvek eller reducerade tunga belastningar av den patellofemorala leden. Eftersom inga skillnader erhölls mellan den isometriska och den excentriska gruppen tycks behandlingen inte vara känslig för val av övningar eller belastningssätt. En smärtlindring, som varade genom träningspasset och en stund därefter, rapporterades av de flesta paöenter efter några minuters träning. Vi spekulerar i att de övningar som användes i programmet tycks ha modiöerat inflödet av afferenta smärtsignaler från knät med minskad inhibiöon av quadriceps som följd och möjliga effekter på endorfinsystemet. Bättre muskclakövering, med ökad rekrytering av motor enheter liksom en mer normal akövcring av vastus medialis, kan teoretisk ha erhållits. Träningen kan också ha medfört en ökad blodcirkulaöon med näring öll olika ledstrukturer och ett ökat flöde av ledvätska med näring öll brosket. Om träning bedrivs regelbundet, stegras sakta och inte överdoseras så kan enligt senare års forskning posiöva effekter erhållas, inte bara på muskler senor och skelett utan även på brosk och andra ledstrukter. Om träningen är för ansträngande eller biomekaniskt ofördelakög kan en gradvis nedbrytning ske av kroppens vävnader, där brosk är den mest känsliga vävnaden. Tejpning som behandling Den rekommenderade behandlingsformen att använda tejpning, enligt McConnell (1986), av patella användes inte i studien eftersom dessa 40 paöenter inte hade några anatomiska felställningar av patella. En färsk söidie Ontzgerald 1995) fann dåligt öll måtöigt samband mellan 12 sjukgymnaster som genomförde en serie av tester, på paöenter med PFSS, för aö bedöma den patellofemoral leden och hur tejpen skulle appliceras. Werner och medarbetare (1993) har dock visat aö paöenter med överrörlig patella ökar sin quadriceps-styrka med tejpning. Cemy (1995) kunde inte se förändrade mönster i akövering av quadricpeps med tejpning. Posiöva effekter av McConnells metod, som inkluderar tejpning, informaöon och funköonella träningsövningar behöver således inte nödvändigtvis vara en effekt av sjäva tejpningen. Kowall och medarbetare (1996) utvärderade resultaten av eö sjukgymnasösk program och tejpning för paöenter med PFSS och erhöll samma resultat som gruppen som öck det sjukgymasöska programmet utan tejpning. 1 vår egen studie med tejpning for paöenter med PFSS utförde paöentema en enbens knäböjtest vid tre olika tillfällen: otejpade, medialt tejpade och lateralt tejpade. Vi kunde visa aö paöentema öck en signiökant lindring av smärta när dom utförde knäböjen med tejp på det säö som dom föredrog (vilket var jämt fördelat mellan lateralt och medialt). På grund av studiens design kan vi dock inte utesluta effekten av placebo. ffgwr 4; Nedsaf ( styrka Ar oanfzgf kos paf ienter med PFSS odz of An mönster au sfyrtenefkdffning /zmis besrcrnma. Sefettzuf nedsof f ezcentrigrc ou«,dr%ceps-sfi/r- &B ock sektfnx? s#r-»ingor inom oiwzdnceps-mwswofwren kar mpporferafs, speciefft i WiomMar n#- nz /WZf str^ctt kmfed. Foto; /esper Augwsfsson.

Svensk idrottsforskning nr3d1999 ^ Smärthantering lvårstudie(tl^omeel997)avuxxga kvinnor med PFSS användes en smärthanteringsmodell som tillät smärta under och efter träning med kravet att smärta skulle återgå till normalnivå efter övningarna eller till nästa morgon. Detta ärimotsats till andra studier som rekommerxderar att alla övningar skall göras smärtfritt. Vi menar att om ixxgexx smärtakan tillåtas under ochefter fysisk aktivitet så xnåstemårxgapati enter sänka sin belastningsxuvå så mycket att inga fysiologiska effekter av tränix^gexx kan förväntas. Emellertid kan en för högt satt sxnärtxuvå re sulteraifrusterax^de bakslag, ^xnärthanterix^gsmodellex^ syfte var att möjliggöra för en successiv stegrxrxg av övnirxgarnas belastning och intensitet, och xnixxixnera risk för över ansträngrxing. Eftersom följsamhe ten till programmet var mycket högt rekomxnenderas användaxxdet av smärthanteringsmodellen för dexma patientgrupp. Avslutande kommentarer Det kan vara svårt att avgöra vad soxn är dom "verksaxnxna xnekaxxis Smärthanteringsmodell a#ga/sr 0 2 Ingen smärta 5 10 Viirski tänkbara smärta Smärthmnteringsmodellen (Thomeé 1997) bygger på att smärta i samband med ello: efter träning är öllåten (men inte nödvändig). Smärta i samband med en träningsovning är öllåten om smärtan går öva direkt efter att övningen avslutats. Smärta efter ett träningspass är också öllåten om smärtan har gått över eller återgått öll normalnivå nästa morgon. Smärta npp öll 2 på smärtskalan betraktas som "säker", smärta npp öll 5 som "acceptabel" och smärta över 5 som "hög risk". Fysisk akövitet, moöon och idrott kan utövas under pågående behandling om smärmanleringsmodellen används på samma sätl Smärtdiagram Smärta i samband med olika aköviteter (Lex. promenad, trappgång, cykling, jogging, moöon eller idrott) kan dokumenteras i ett smärtdiagram. Smärtan kan därmed enkelt följas över öd och vara öll hjälp vid planering och stegring av rehabilitering och idmttsträning. Värsta tänkhara 1 n Ingen sm Figur 5 - Smärthanteringsmodell och smärtdiagra m att använda vid mhabilitenng av paöenter med patellofe moralt smärtöllsstånd. Figwr 5; Sm^rt/wmferingsmodeUocA smärtdiogrom att ani«ymk Dia" reaawiferzng av pgöenfer med pafef/o/emonzff sma"ttiffst(w.

Svensk Idrottsforskning nr 3 «1999 -ter merna" i eö behandlingsprogram som innehåller olika delar. Eftersom vi fortfarande vet mycket lite om orsakerna öll PFSS är det kanske nödvändigt med en mulöfaktoriell behandlingsstrategi där flera mekanismer kan vara verksamma. Det verkar troligt aö standardiserad informaöon och anpassad fysisk akövitet kan vara öllräckligt för paöenter med mild PFSS. Aö undvika smärtande övningar med tung patellofemoral belastning (överdriven trappgång och huksiöande) samt längre sittande med böjda knän kan rekommenderas. Emelleröd önns det ingen anledning aö paöenter med PFSS skall undvika fysisk akövitet. Snarare tycks det vikögt aö fortsätta, men med modiöeringar. För paöenter med längre öds besvär kan ett detaljerat successivt stegrat träningsprogram med en smärthanteringsmodell vara nödvändig aö följa under en längre öd. Tålamod tycks vara vikögt, ejftersom förändringar av kroppens vävnader tar öd. McConnell J. The management of chondromalacia patellae. A long-term solution. Auat J Phys Ther 1986; 32215. Powers CM, Landel R, Perry J. "Hming and intensity of vastus muscle activity during funöonal acövitiesmm subjects with and without patellofemoral pain. Phys Ther 1996; 76:946-55. Reid DC The myth, mysöc, and frustration of anterior knee pain din j Sports Med 1993; 3:139-143. Thomeé P, Thomeé R, Nordholm L, Karlsson J. Upplevelse och hantering av smärta samt grad av välbefinnande hos patienter med patellofemoral smärtsynd rom, i manus, 1999. Thomeé R, et al. Förekomst av främre knäsmärta hos svenska ungdomar, i manus, Thomeé R. A comprehensive treatment approach for patellofemoral pain syndrome in young women. Phys Ther 1997; 77:1690-703. Thomcé-1 R, Renström P, Karlsson J, Grimby G. Patellofemoral pain syndrome in young women A clinical analysis of alignmenl pain parameters, common symptoms and functional activity level. Scand J Med Sci Sports 1995; 5237-244. Thomeé-2 R, Renström P, Karlsson J, Grimby G. Patellofemoral Pain Syndrome In young women. IL Muscle function in patients and healthy controls Scand J Med Sci Sports 1995; 5245-251. Thomeé R, Grimby G, Svantesson U, österberg U. Quadriceps muscle performance in sitdng and standing in young women with patellofemoral pain syndrome and young healthy women. Scand J Med Sci Sports 1996; 6233-41. Werner S, Knutsson E, Eriksson E. The effect of taping the patella on concentric and eccentric torque and emg of knee extensor and knee flexor muscles in patients with patellofemoral pain syndrome. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthroscopy 1993; 1:169-177. Framgången med eö behandlingsprogram är också beroende av sjukgymnastens förmåga aö anpassa övningarna i träningsprogrammet i relaöon öll paöentens specifika symptom och behov. Framöda forskning bör inriktas på aö klarlägga de grundläggande orsakerna öll PFSS. Referenser Carlsson AM, Werner S, Mattlar C-E, Edman G, Puukka P, Eriksson E. Personaliry in patients with long term patcllo-femoral pam syndrome. Knee Surg, Sports TraumatoL Ai^ throscopy 1993; 1:178-83. Cemy K. Vastus Medialis Oblique/Vastus Lateralis Muscle Activity Ratios for Sdected Exercises in Persons With and Without Patellofemoral Pam Syndrome. Phys Ther 19%; 75:672-683. Dupuy DE, Hangen DH, Zachazcwski JE et al Kinemabc CT of the patellofemoral joint. AJR Am J Rocngenot 1997; 169211-5. Fairbank JCT, Pynsent PB, Van Poortvliet JA, Phillips H. Mechanical factors In the incidence of knee pam in adolescents and young adults. J Bone Joint Surg 1984; 66685-693. Rrzgerald GK, McChire PW. Reliability of measurements obtained with four tests for patellofemoral alignment. Phys Ther 1995; Karlsson J, Thomeé R, Swärd L. Eleven year follow-up of patcllo-femoral pam syndrome. din J Sport Science 1996; 622-6. Kowall MG, Kolk G, Nubcr G et al. Patellar taping in the treatment of patellar pain. A prospective randomized study. Am J Sports med 1996; 24:61-6. Främre WsmJfrkz - euer pafeffp/emonzft smarfsyndrom - ett ofösfa prowem.