1 2012 SÄKRA HÄNDER NYHETSBREV OM INFEKTIONSPREVENTION Vissa bakterier i vår normalflora finns i de djupare delarna av hårsäckarna och är utom räckhåll för vanliga desinfektionsåtgärder. Dessa bakterier bildar en reservoar för återkolonisering efter att ytbakterier har avlägsnats. Oavsett hur länge du tvättar dig, kommer dessa gömda bakterier att så småningom dyka upp igen från utrymmen under naglar, från svettkörtlar, hårsäckar och hudveck och frodas på nytt.
2 Säkra Händer Nyhetsbrev om infektionsprevention Mölnlycke Health Care AB Box 130 80 402 50 Göteborg Telefon: 031-722 30 00 Fax: 031-722 34 01 Email: info.se@molnlycke.com Web: www.molnlycke.com Ansvarig utgivare: Danmark: Michael Amundsen Finland: Kaija Ojala Norge: Per Simonsen Sverige: Fredrik Wallefors Redaktör: Ann Folin Mail: ann.folin@molnlycke.com Redaktionskommite: Karin Mattsson Ann Folin Bobbo Hedlom Ira Pernu Hanne Martinsen Per-Olof Olsson Tone Hustad Produktion och tryck: Zetterqvist Tryckeri, Västra Frölunda, Sverige Web: www.zetterqvisttryckeri.se Kära läsare! Här kommer årets första nummer av Säkra Händer och huvudtemat är handhygien / kirurgisk handdesinfektion. Modern handhygien kräver ett effektivt antiseptiskt medel med brett aktivitetsspektrum med långvarig och kvarstående effekt tycker Ian Mason. Handhygien kanske skulle tas på större allvar om all vårdpersonal kom ihåg alla sina flera miljoner personliga mikrobpassagerare. Människokroppen består ju normalt av flera bakterier än celler och dessa bakterier bildar kroppens så kalllade normala bakterieflora. Tittar man på underarmarna och händerna så lever de flesta av dessa mikroorganismer i de ytliga skikten av huden och i de övre delarna av hårsäckarna. Vissa bakterier finns dock i de djupare delarna av hårsäckarna och är utom räckhåll för vanliga desinfektionsåtgärder och det är dessa bakterier som bildar en reservoar för återkolonisering efter att bakterierna på ytan har avlägsnats. Det är beskrivet att klorhexidinets verkan och effekt är fördelaktigt där potentiella patogener kan dyka upp från de djupa strukturerna i huden, som te.x. hårsäckar på händerna eller där barriärskyddet sviktar som vid en handskpunktion under ett kirurgisk ingrepp. Vi har låtit intervjua två personer, en från Norge och en från Danmark, för att ta reda på om det i dessa två grannländer finns några nationella riktlinjer, rutiner eller praxis för bl.a. kirurgisk handdesinfektion. Vi fortsätter att diskutera Alkoholer för antiseptiskt bruk. Alkoholerna har som grupp en rad intressanta och attraktiva egenskaper som antiseptika, desinfektionsmedel och konserveringsmedel, men bara ett fåtal har tagits i praktiskt bruk inom hälso- och sjukvården. Alkoholhaltiga desinfektionsmedel har dock idag blivit den primära metoden för handhygien och kirurgisk handdesinfektion inom hälso- och sjukvården. Här får vi lära oss mera om de olika typerna av alkohol och dess effekter likaså vad gäller de olika Europeiska standarder som finns för testning av och krav på antiseptika och desinfektionsmedel. Avslutningsvis tittar vi bl.a. på en studie som utförts vid Department of Neurosurgery, Children s Hospital, Boston, Massachusetts, USA. Skalpen är en huvudkälla till de bakterier som svarar för de postoperativa neurokirurgiska infektionerna, däribland shuntinfektioner vid shuntning av cerebrospinalvätska. En enkel men mycket effektiv metod för att minska infektioner i det neurokirurgiska operationsområdet är att tvätta/schamponera skalpen med klorhexidintvål före operationen (Leclair JM et al. 1988). Trevlig läsning! Innehåll Sida Lösningen sitter i fingertopparna 3 Kirurgisk handdesinfektion, Norge 5 Kirurgisk handdesinfektion i Danmark 7 Alkoholer för antiseptisk bruk 8 Antiseptisk schamponering minskar infektionsrisken vid neurokirurgi 13 Rättelse in i SH nr 2, 2011 15 Karin Ann Bobbo Ira Hanne Per-Olof Tone
3 Handhygien: Lösningen sitter i fingertopparna Ian Mason, fil.dr i yrkesmedicin och medicinsk författare Modern handhygien kräver ett effektivt antiseptiskt medel med brett aktivitetsspektrum plus långvarig och kvarstående effekt. Ian Mason undersöker bevisen för klorhexidinglukonat och hittar några överraskningar i vissa nya publikationer. En viktig årsdag passerade i tysthet 2011. För exakt 150 år sedan publicerade en okänd ungersk läkare vad som utan tvekan var en av läkarvetenskapens viktigaste böcker. Då, liksom nu, förbisågs detta bidrag, som var en vetenskaplig milstolpe, och dess författare tvångsintogs på ett mentalsjukhus där han dog av blodförgiftning endast 47 år gammal. Läkaren var naturligtvis Ignaz Philipp Semmelweis (1818 1865). Hans bok Die Aetiologie, der Begrif und die Prophylaxis des Kindbettfiebers (Barnsängsfeberns etiologi, begrepp och profylax) som publicerades 1861 lade grunden till modern antiseptisk praxis. Semmelweis hade upptäckt att förekomsten av barnsängsfeber drastiskt kunde minskas genom användning av handdesinfektion på obstetriska kliniker. Den lösning som han lade fram handtvätt med klorkalk (kalciumhypoklorit) reducerade kraftigt mödradödligheten, men lyckades inte finna nåd inför läkarkollegorna, av vilka många kände sig kränkta av förslaget att de skulle tvätta händerna! Ett problem var att Semmelweis inte kunde förklara sina fynd, som förblev ett mysterium tills senare forskare såsom Louis Pasteur bekräftade bakterieteorin. Även om vi nu känner till hela den mikrobiologiska historien och accepterar att handhygien är en av de viktigaste åtgärderna för att förhindra nosokomiala (vårdrelaterade) infektioner, är märkligt nog vårdpersonalens efterlevnad av handhygieniska åtgärder fortfarande notoriskt dålig 1. Handhygien kanske skulle tas på större allvar om all vårdpersonal kom ihåg sina personliga mikrobpassagerare. Människokroppen, som innehåller omkring 10 3 celler, hyser normalt omkring 10 14 bakterier, varav omkring 10 3 finns på underarmar och händer 2. De flesta av dessa mikroorganismer lever i de ytliga skikten av stratum corneum (hornhuden) och i de övre delarna av hårsäckarna. Vissa bakterier finns dock i de djupare delarna av hårsäckarna och är utom räckhåll för vanliga desinfektionsåtgärder. Dessa bakterier bildar en reservoar för återkolonisering efter att ytbakterier har avlägsnats. Oavsett hur länge du tvättar dig, kommer dessa gömda bakterier att så småningom dyka upp igen från utrymmen under naglar, från svettkörtlar, hårsäckar och hudveck och frodas på nytt. Hur problemet motverkas Som kirurgiskt tvättmedel har klorhexidinglukonat visat sig ha ett brett antimikrobiellt aktivitetsspektrum med långvarig och kvarstående effekt i upp till sex timmar. Detta har varit känt i tre decennier, alltsedan klorhexidin första gången visade sig vara effektivare än povidonjod eller hexaklorofen 3 för antiseptisk handtvätt. Tidigare detta år återkom en stor litteraturstudie till frågan om varför klorhexidinglukonat är likvärdigt eller bättre än användning av povidonjod vid kirurgisk handtvätt. Författarna drog slutsatsen att även om båda medlen minskade bakterieantalet efter tvätt, var effekten av klorhexidin både grundligare och långvarigare 4. De noterade att deras fynd får större trovärdighet av resultaten från en ny meta-analys av över 5 000 patienter, hos vilka klorhexidin som antiseptiskt hudrengöringsmedel var förknippat med signifikant färre infektioner på operationsstället vid ren-kontaminerad kirurgi 5 (jämfört med povidonjod). Intuitivt skulle man tycka att en långvarig och kvarstående antibakteriell effekt skulle vara en fördel, särskilt i miljöer där eventuella patogener sannolikt dyker
4 upp igen från djupare strukturer såsom hårsäckarna på händerna eller där barriärskyddet kan svikta såsom ett hål på en operationshandske, vilket exponerar antingen kirurg eller patient för bakterier. Uppenbarligen skulle skyddet maximeras om det desinfektionsmedel som används blir kvar på huden efter användning. Med detta i åtanke tittade dr Robert Hill, föreläsare och klinisk forskare inom medicinsk mikrobiologi vid Health Protection Agency och King s College, London, på antiseptisk halveringstid på ett helt nytt sätt 6. Liksom andra konstaterar han den dåliga efterlevnaden av handtvätt och hygienisk handdesinfektion. Han konstaterar också att vårdpersonal omöjligen kan vara medveten om alla handkontakter de har under en hektisk arbetsdag. Dr Hill antar därför att det finns behov av en allmän profylaktisk åtgärd för att täcka bristerna. För att uppnå detta föreslår han att man använder ett långverkande antiseptikum som har en halveringstid på minst 15 minuter och med detta menar han ett som förblir aktivt på huden under den tiden, trots åtskilliga kontakter med andra ytor (eftersom varje beröringskontakt överför en del av medlet till den yta som vidrörts). I en laboratoriemodell visar han att Hibisol (ett alkoholhaltigt handtvättmedel som innehåller klorhexidin) som applicerats på fingertopparna förhindrar överföring av ett inympningsämne med 25 kolonibildande enheter (cfu) av Streptococcus aureus, förblir 100 procent aktivt i 15 minuter och överlever 30 kontakter, medan en alkoholgel i samma modell varar i två minuter. Dr Hills resultat är värda att lägga på minnet med hänsyn till en annan ny publikation 7 som visar att nosokomiala patogener kan förbli stabila på vanligt papper i upp till 72 timmar och fortfarande vara odlingsbara efter sju dagar. Testorganismer överfördes till papper, överlevde på det och överfördes tillbaka till händer. Hur ofta under en arbetsdag måste inte vårdpersonal vidröra papper? Referenser: 1 Erasmus V, Brouwer W, et al A qualitative exploration of reasons for poor hand hygiene among hospital workers: lack of positive role models and of convincing evidence that hand hygiene prevents cross-infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 May;30(5):415-9. 2 Charles Patrick Davis. Chapter 6 Normal Flora, in Baron S, editor. Medical Microbiology. 4th edition. Galveston (TX): University of Texas Medical Branch at Galveston; 1996. Bookshelf ID: NBK7617PMID: 21413249 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk7617/ 3 Peterson AF, Rosenberg A, Alatary SD. Comparative evaluation of surgical scrub preparations. Surg Gynecol Obstet. 1978 Jan;146(1):63-5. 4 Jarral OA, McCormack DJ, et al Should surgeons scrub with chlorhexidine or iodine prior to surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 Jun;12(6):1017-21. Epub 2011 Mar 1. 5 Noorani A, Rabey N, Walsh SR, Davies RJ. Systematic review and meta-analysis of preoperative antisepsis with chlorhexidine versus povidone-iodine in clean-contaminated surgery. Br J Surg. 2010 Nov;97(11):1614-20. 6 Hill RLR Infection Control & Epidemiology Antiseptic half-life: A smart solution to ameliorate hand hygiene chaos. Business Briefing Glbal Healthcare. Advanced Medical Technologies, 2004 pages 39-42 7 Hübner NO, Hübner C, Kramer A, Assadian O. Original Research: Survival of Bacterial Pathogens on Paper and Bacterial Retrieval from Paper to Hands: Preliminary Results. Am J Nurs. 2011 Dec;111(12):30-34.
5 Kirurgisk handdesinfektion, Norge Gunnar Angeltveit I Norge finns en Nationell vägledning för handhygien 1, men den har inte reviderats sedan den kom ut 2004. De flesta sjukhus har använt denna som utgångspunkt när de har skapat sina egna riktlinjer, men till exempel Rikshospitalet har strängare krav för att säkerställa optimalt skydd vid långvariga ingrepp. På sjukhuset i Tønsberg utgick de från den nationella vägledningen då de skapade sina egna riktlinjer, berättar hygiensjuksköterskan Marianne Haug Pedersen. För kirurgisk handdesinfektion har vi valt produkter som uppfyller standarden EN 127912 och det betyder att vi i praktiken har en produkt med isopropylalkohol och klorhexidinglukonat och en produkt med isopropanol och n-propanol. Extra åtgärder vid långvariga ingrepp Hon berättar att sjukhuset har valt att differentiera rutinerna så att det vidtas extra åtgärder vid ingrepp som varar mer än tre timmar. När ett ingrepp varar mer än tre timmar tillsätts komponenten klorhexidin bara för att förlänga alkoholens effekt på den normalflora som alltid finns. Därför rekommenderar vi tillsättning av klorhexidinglukonat, säger Pedersen. Den nationella vägledningen säger också att man vid kirurgiska ingrepp som varar mer än tre timmar bör använda desinfektionsmedel som har förlängd effekt och det visas här: Alkoholpreparat i kombination med klorhexidin (t.ex. 70 % isopropanol med 0,5 % klorhexidin) Alkoholpreparat i kombination med andra desinfektionsmedel I vägledningen påpekas att vissa alkoholbaserade produkter i gelform har visat sig ha sämre mikrobiologisk effekt än mer flytande produkter. Klorhexidin har inte lika god mikrobiologisk effekt som alkohol, men det påverkas i mindre grad av närvaro av organiskt material än alkohol. Inte nagelborste På sjukhuset i Tønsberg använder de inte nagelborste vid synbart rena händer, men naglarna rengörs på vanligt sätt. Detta är också i överensstämmelse med vägledningen där det påpekas att det numera anses vara onödigt att använda borste och svamp. I vägledningen hänvisas till många studier som visar att användning av borste och svamp är onödigt för att få en tillfredsställande reduktion av bakterieantalet, speciellt vid användning av desinfektionsmedel med alkohol. Användning av borste kan också ge problem med uttorkning och skador på huden, vilket kan leda till en ofördelaktig förändring av mikrofloran på händerna. Prevalensundersökningar avseende postoperativ sårinfektion Prevalensundersökningar ger en ögonblicksbild av status för detta område och det är ett bra verktyg när det gäller att se trender på sitt eget sjukhus, tycker hygiensjuksköterskan Michaela Marie Lelek vid Michaela Marie Lelek Oslo universitetssjukhus, Aker. Hon berättar att man i Norge gör minst två prevalensundersökningar per år, men att de flesta sjukhus gör detta fyra gånger per år. Dessutom ska även andra typer av institutioner göra registreringar. Alla ska göra prevalensundersökningar som omfattar de fyra stora infektionstyperna urinvägsinfektioner, postoperativa sårinfektioner, nedre luftvägsinfektioner och septikemier och rapportera detta till FHI (Folkehelseinstituttet), säger Lelek. Vissa, såsom vi på Aker, registrerar alla sjukvårdsförvärvade infektioner. Dessutom har vi också NOIS (Norsk Overvåkningssystem for Infeksjoner i Sykehustjenesten) som tar hand om postoperativa sårinfektioner, men i form av internövervakning av utvalda patientgrupper såsom aortacaronar bypass, kejsarsnitt, insättning av höftledsproteser, cholecystektomier och delar av kolonkirurgi. Resultaten från prevalensundersökningen från hösten 2011 finns att läsa på Folkehelseinstituttets hemsida 3. Nationella riktlinjer för infektionsregistrering Genom föreskriften om insamling och behandling av hälsoupplysningar i NOIS (Norsk Overvåkningssystem for Infeksjoner i Sykehustjenesten) har det skapats en rättslig grund för insamling av data från sjukhusens övervakning av sjukvårdsförvärvade infektioner till ett nationellt register, berättar Lelek. I Norge har vi koncentrerat oss på prospektiv övervakning av postoperativa
6 sårinfektioner. Såvitt jag vet har den sitt ursprung i IPSE (Improving Patient Safety in Europe). Infektionsfrekvenserna på sjukhus de senaste 10 åren Lelek berättar att man i Norge har god överblick över infektionsfrekvenserna på norska sjukhus och det kan man också läsa om på Folkehelseinstittutets hemsida 4. Aker sjukhus en pionjär På Aker sjukhus, där jag arbetar, har vi haft kontinuerlig internövervakning av postoperativa sårinfektioner sedan den första januari 1990 och vi är de som har gjort det längst i Norge, berättar en stolt Michaela Marie Lelek. Vi har under alla år registrerat alla operativa ingrepp (med kniv) hos inlagda patienter, och inte bara utvalda grupper, såsom NOIS nu ålägger oss. NOIS har potential att få bättre kvalitet än vår registrering, om återkopplingen fungerar bra. Den nationella internregistreringen började 2005 då man registrerade under en tremånadersperiod (01.09 30.11) Detta har upprepats varje höst sedan dess. Det var meningen att man skulle börja med registrering hela året fr.o.m. 01.01.2012, men detta har skjutits fram till hösten. Främst för att de flesta inte har system och resurser för att hantera det. Preoperativ dusch/kroppstvätt I Norge finns det inga nationella riktlinjer för patienter som ska opereras när det gäller den personliga hygienen. Hälsoföretagen och de olika avdelningarna har egna rutiner för preoperativa förberedelser beroende på vilka ingrepp som ska göras. Exempelvis har Helse SørØst på sin egen hemsida Infeksjonskontroll.no 5 följande rutiner: Duschning/(kroppstvätt): Vid planerade (elektiva) ingrepp ska patienten duscha (eller få hjälp att utföra helkroppstvätt) före operationen. Eventuell hårborttagning sker före duschningen och så nära operationstidpunkten som möjligt. Vanlig tvål ska användas och håret ska tvättas med schampo. Patienter som inte klarar det själva måste få hjälp, antingen med att duscha eller med ordentlig tvättning i sängen. Se till att tvålrester sköljs bort ordentligt, eftersom de inaktiverar den klorhexidinsprit som används för huddesinfektion. Patienter som ska till ortopediska operationer med insättning av främmande föremål (proteser, skruvar, plattor osv.) tvättar hud och hår med antiseptiskt rengöringsmedel; Hibiscrub. För intensivvårdspatienter kan alternativt DesCutan-svamp användas på huden (följ bruksanvisning/tvättinstruktion). Patienten bör duscha både kvällen före operation och operationsdagen. (Det behövs två intvålningar för att få bäst effekt av klorhexidin.) Klorhexidin får inte komma in i ögon och öron. När det gäller preoperativ användning av klorhexidintvål tror jag att praxis är lite olika vid de olika sjukhusen. Jag vet faktiskt inte hur många som praktiserar detta. Såvitt jag vet har man inga bra undersökningar som bevisar att detta är fördelaktigt och därför måste varje enskilt sjukhus själv välja vad man vill göra, säger Lelek. De sjukhus som kräver detta av patienterna har i senare tid upptäckt att det inte fungerar optimalt om patienten ska göra detta själv. Denna typ av patienter är ofta ganska gamla människor och de klarar inte av att göra detta på egen hand hemma. Därför föreslår vissa att de ska genomgå en helkroppstvätt på mottagningen innan de opereras, om operationen ska ske samma dag, avslutar Lelek. För att få effekt rekommenderas följande tider: TYP AV INGREPP metod medel TIDER Ingrepp < 3 timmar Handdesinfektion Vanligt 3 minuter Långvarigt ingrepp > 3 timmar Handdesinfektion 3 minuter Kortvariga och långvariga ingrepp Handtvätt Tvål med tillsatt antiseptiskt medel 5 minuter Källa: Nasjonal veileder for håndhygiene, Smittevern 2004:11 Nasjonalt folkehelseinstitutt, sidan 68. Referenser: 1 Nasjonal veileder for håndhygiene, Smittevern 2004:11 Nasjonalt folkehelseinstitutt. http://www.fhi.no/dokumenter/a670b7f77d.pdf 2 EN 12791 Chemical disinfectants and antiseptics. Surgical hand disinfection. Test method and requirement. 3 Prevalensundersøkelse høsten 2011, Folkehelseinstituttet. http://www.fhi.no/dokumenter/2272102e89.pdf 4 Prevalensundersøkelser av helsetjenesteassosiete infeksjoner og antibiotikabruk (PIAH), Folkehelseinstituttet. http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=233&trg=mainar ea_5661&mainarea_5661=5631:0:15,3421:1:0:0:::0:0 5 Regionalt kompetansesenter for smittevern Helse Sør-Øst Skrevet av: Hygienesykepleier Ylva Sandness,07.04 2009. www.infeksjonskontroll.no
Kirurgisk handdesinfektion i Danmark Av Gunnar Angeltveit Säkra Händer har talat med Jette Holt, som är hygiensjuksköterska och cand.pæd.pæd vid Statens Serum Institut i Köpenhamn, om riktlinjer, rutiner och praxis vid kirurgisk handdesinfektion i Danmark. För det första ska nagelborste och nagelpetare bara användas om händer och naglar är så kraftigt förorenade att vanlig handtvätt inte avlägsnar föroreningen. Nagelborste och nagelpetare ska vara gjorda av mjukt engångsmaterial så att naglar och hud inte skadas. Före dagens första invasiva ingrepp genomförs handtvätt med hjälp av handtvål, Jette Holt följt av desinfektion med ett handdesinfektionsmedel. Om händer, handleder eller underarmar förorenas med blod, sekret, exkret eller annat biologiskt material mellan två på varandra följande invasiva handgrepp ska kirurgisk handdesinfektion upprepas. Metod Rutinen för kirurgisk handtvätt och desinfektion beskrivs så här: Händer, handleder och underarmar ska sköljas med vatten upp till armbågarna. Därefter tvättas detta område med handtvål. Handtvålen ska fördelas på varje finger, mellan fingrarna, på handryggarna, på handflatorna, runt handleder och underarmar upp till armbågarna. Därefter ska området bearbetas mekaniskt. Därefter ska tvålen noggrant sköljas av under rinnande, tempererat vatten från händer till armbågar. För torkning av det aktuella området ska engångshandduk eller flergångshandduk för engångsbruk användas. Kirurgisk handdesinfektion ska därefter utföras på synlig, ren och torr hud. Det ska tillföras så mycket handdesinfektionsmedel att huden hålls fuktig av detta i minst två minuter. Vilken typ av alkohol används i Danmark och varför? För kirurgisk handdesinfektion rekommenderas medel som innehåller 70 85 % v/v etanol med tillsatt aktivt innehållsämne som ger dokumenterat förlängd desinficerande effekt (t.ex. klorhexidin 0,5 %), och som innehåller ett hudvårdsmedel, men detta är inte något krav. För hygienisk handdesinfektion säger riktlinjerna att man ska använda ett handdesinfektionsmedel som innehåller 70 85 % v/v etanol och dessutom får det innehålla ett hudvårdsmedel. Handdesinfektionsmedel med alkohol dispenserad i form av gel ska innehålla 80 85 % v/v etanol och ett hudvårdsmedel. Handdesinfektion med handdesinfektionsmedel som inte är alkoholbaserade, men som utvärderats och befunnits vara lämpliga av Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut, och som utförs enligt tillverkarens och infektionshygienorganisationens anvisningar, kan också användas. Skiljer det mellan korta och långa ingrepp, t.ex. under och över tre timmar, när det gäller alkohol med tillsatsmedel för långtidseffekt? Nej, det finns ingen sådan rekommendation från centralt håll, men ett av de sjukhus som jag har pratat med säger att de har olika rutiner beroende på ingreppets längd. Vid läckage ska man byta handskar och genomföra ny handdesinfektion. Medicinska engångshandskar ska tas av omedelbart efter avslutad åtgärd och kasseras. I Danmark har vi inga nationella rekommendationer när det gäller byte av operationsrockar om manschetterna eller rocken är kontaminerad. Hur intresserade är ni av den djupare normalfloran i huden? Det har inte varit något speciellt fokus på denna problemställning här i Danmark. Genomför ni årliga prevalensstudier i Danmark? Ja, det genomförs prevalensstudier en gång i halvåret här i Danmark. Dessa undersökningar görs på frivillig basis och de enskilda verksamheterna bestämmer på lokal nivå om de vill delta och i vilken utsträckning de vill delta. Det upprättas ett nationellt protokoll som dokumenterar resultaten i de studier som genomförs. Har ni nationella riktlinjer (regler) för infektionsregistrering? I Danmark finns det inte sådana riktlinjer eller regler. I en av de standarder som sjukhus använder för ackreditering enligt Den Danske Kvalitets Modell heter det emellertid att det ska genomföras infektionsövervakning, men utan närmare definition av vad denna bör innehålla. Finns det tillgång till infektionsfrekvenser från varje sjukhus eller hälsoföretag? Det har ingåtts avtal med den enskilda hygienorganisationen om att data bara ska publiceras på nationell nivå. Den enskilda verksamheten bestämmer helt och hållet själv om den vill publicera sina egna data. Använder ni preoperativ helkroppstvätt av patienterna med tvål med tillsatt klorhexidin? Det finns inga nationella rekommendationer här i Danmark. Hur har infektionsfrekvensen varit på sjukhusen de senaste tio åren har ni någon nationell översikt? Vi har prevalensdata från 2003 och halvårsdata från 2008. Senaste data finns på: http://www.ssi.dk/smitteberedskab/~/ media/indhold/dk%20-%20dansk/smitteberedskab/infektionshygiejne/pdf/praevalensundersogelser/foraar%202011/ Landsprævalensundersøgelsen%20forår%202011.ashx Arbetar man med nya riktlinjer för kirurgisk handdesinfektion? Vi har nyligen reviderat och gett ut DS 2450-2 som nämner detta och man arbetar med att utveckla nationella infektionshygieniska riktlinjer på samma tema. 7
8 Alkoholer för antiseptiskt bruk EGIL LINGAAS, AVDELNINGSÖVERLÄKARE, AVDELNINGEN FÖR SJUK- HUSHYGIEN, RIKSHOSPITALET- RADIUMHOSPITALET, OSLO, NORGE Alkoholerna sägs ha fått sitt namn från antikens Egypten och är avlett från arabiskans al (det) och kohl (antimonpulver [Sb 2 S 3 ] som användes till att färga ögonbryn, kahala: att färga eller måla). Det ska också ha använts till att behandla ögoninfektioner hos nyfödda. En annan förklaring hänvisar till Koranen, som i vers 37:34 använder ordet al-ghawl, som betyder ande eller demon. Den schweiziska läkaren och alkemisten Paracelsus (Theophrastus Bombastus von Hohenheim, 1493-1541), som räknas som grundaren av den medicinska och farmaceutiska kemin, använde beteckningen al-kool om de antiseptiska egenskaperna hos vin. Alkohol är kanske vårt äldsta antiseptikum. Det rekommenderades för sårbehandling redan av Claudius Galenos (130 203 e.kr.), som är en av giganterna i medicinens historia. 1875 publicerade Buchholtz det som troligen är de första vetenskapliga undersökningarna av de antimikrobiella egenskaperna hos alkohol (etanol) och som antydde att det kunde ha en potential som antiseptikum. Men på grundval av studier av sporer av Bacillus anthracis drog Koch (1881) slutsatsen att etanol inte hade någon antiseptisk effekt. Alkohol togs i bruk som preoperativ huddesinfektion i slutet av det 1800-talet och 1888 rekommenderade Fübringer alkohol för kirurgisk handdesinfektion. Även om alkoholer nu är erkända som effektiva antimikrobiella medel, har deras användning för antiseptik, desinfektion och sterilisering historiskt sett varit omdiskuterad på grund av skenbart motstridiga resultat. Frågor beträffande antimikrobiellt verkningsspektrum, koncentrationer, verkningstid och blandningsförhållanden har regelbundet debatterats i litteraturen, och den praktiska användningen har varierat betydligt. Detta har i hög grad berott på olikheter i de metoder som har använts. En närmare förklaring av detta och en översikt över tidigare forskning om den antimikrobiella effekten av alkoholer har beskrivits av Ali och medarbetare (2001). De senaste 10 åren har man i Europa gradvis enats om europeiska standarder för testning av antiseptika och desinfektionsmedel, däribland alkoholer, och arbetet med flera pågår fortfarande. Några av de standarder som är relevanta för hälso- och sjukvården listas i tabell 1. Tabell 1: Europeiska standarder för testning av och krav på antiseptika och desinfektionsmedel Standard Titel ICS 07.100.01 Mikrobiologi: allmänt EN 12353 Chemical disinfectants and antiseptics Preservation of microbial strains used for determination of bactericidal and fungicidal activity ICS 11.080.20 Desinficeringsmedel och antiseptika EN 1040 Chemical disinfectants and antiseptics Basic bactericidal activity - Test methods and requirements (phase 1) EN 1275 Chemical disinfectants and antiseptics Basic fungicidal activity - Test methods and requirements (phase 1) EN 1499 Chemical disinfectants and antiseptics Hygienic handwash - Test methods and requirements (phase 2/step 2) EN 1500 Chemical disinfectants and antiseptics Hygienic handrub - Test methods and requirements (phase 2/step 2) EN 12791 Chemical disinfectants and antiseptics Surgical hand disinfection - Test methods and requirements (phase 2/step 2) EN 14476 Chemical disinfectants and antiseptics Virucidal quantitative suspension test for chemical disinfectants and antiseptics used in human medicine Test methods and requirements (phase 2, step 1) ICS 71.100.35 Kemikalier för desinficering inom hushåll och industri EN 1276 Chemical disinfectants and antiseptics Quantitative suspension test for the evaluation of bactericidal activity of chemical disinfectants used in food, industrial, domestic and institutional areas Test methods and requirements (phase 2, step 1) EN 1650 Chemical disinfectants and antiseptics Quantitative suspension test for the evaluation of fungicidal activity of chemical disinfectants used in food, industrial, domestic and institutional areas Test methods and requirements (phase 2, step 1) EN 13697 Chemical disinfectants and antiseptics Quantitative non-porous surface test for the evaluation of bactericidal and/or fungicidal activity of chemical disinfectants used in food, industrial, domestic and institutional areas Test methods and requirements without mechanical action (phase 2, step 2) EN 13704 Chemical disinfectants Quantitative suspension test for the evaluation of sporicidal activity of chemical disinfectants used in food, industrial, domestic and institutional areas Test methods and requirements (phase 2, step 1) EN 14347 Chemical disinfectants and antiseptics Basic sporicidal activity Test methods and requirements (phase 1, step 1)
Den viktigaste standarden för handdesinfektion med alkoholhaltiga desinfektionsmedel är EN 1500. Denna standard beskriver hur desinfektionsmedel ska testas vid så kallad hygienisk handdesinfektion (hygienic handrub) som alltså är desinfektion utan användning av vatten. (EN 1499 är också en standard för hygienisk handtvätt, dvs. tvätt med ett handtvättmedel som innehåller en bakteriedödande substans.) Enligt EN 1500 ska testet utföras på 12 15 personer med frisk hud. Testpersonerna ska först tvätta händerna med tvål och vatten. Därefter påförs testbakterien Escherichia coli K12 genom att fingrarna doppas i 5 sekunder i en lösning med denna bakterie. När fingrarna är förorenade ska de torka i 3 minuter innan det tas ett prov från fingrarna genom att de gnids mot botten av en petriskål med odlingsmedium för att ta reda på hur många bakterier som frigörs från fingrarna innan desinfektionen utförs. Alla desinfektionsmedel som testats enligt EN 1500 ska jämföras med propan-2-ol (isopropanol) 60 % v/v. Desinfektionen med isopropanol utförs genom att 3 ml desinfektionsmedel gnids in i händerna i 30 sekunder 2 gånger efter varandra på ett standardiserat sätt. Slutligen sköljs fingrarna under rinnande vatten i 5 sekunder. Omedelbart därefter tas prov på fingrarna på samma sätt som före desinfektionen. Det desinfektionsmedel som ska testas påförs händerna på samma sätt som isopropanol och verkningstiden kan vara antingen 30 eller 60 sekunder. Därefter sköljs fingrarna i 5 sekunder med vatten innan prover tas för bakterieräkning. Alla testpersoner ska desinficera händerna med både referensmedlet propan-2-ol och den produkt som ska testas. För att det testade desinfektionsmedlet ska godkännas får reduktionen av bakterietalet inte var statistisk signifikant mindre än den reduktion som propan-2-ol ger. Det är viktigt att komma ihåg att EN 1500 endast utgår från verkan på E. coli. Inga andra bakterier testas, inte heller virus. Därför finns det ingen garanti för att ett medel som passerar testet är lämpligt för alla situationer där det är nödvändigt att desinficera händerna. EN 1500 kräver inte heller något test av hudvänlighet eller andra bruksegenskaper. Därför finns det ingen garanti för att ett medel som har uppfyller kraven enligt EN 1500 är ett bra desinfektionsmedel. Alkoholerna har som grupp en rad intressanta och attraktiva egenskaper som antiseptika, desinfektionsmedel och konserveringsmedel, men bara ett fåtal har tagits i praktiskt bruk inom hälso- och sjukvården. Kemi och terminologi Alkohol är ett samlingsnamn för organiska molekyler som har en (-OH) som är kovalent bunden till en kolatom. Det finns flera sätt att namnge alkoholer på. Den metod som oftast rekommenderas har hämtats från International Union of Pure and Applied Chemistry (IUPAC). Alkoholen benämns då efter antalet kolatomer i den längsta kolkedjan och får ändelsen ol, som visas i tabell 1. Vidare anger namnet med hjälp av sifferangivelse(r) vilka/vilken kolatom i kedjan som OH-gruppen är bunden till och antalet OHgrupper. När det exempelvis finns 3 kolatomer (propanol) kan OH-gruppen vara bunden till änden (propan-1-ol) eller till den mittersta kolatomen (propan-2-ol). Det finns tre huvudgrupper av alkoholer, primära (1 ), sekundära (2 ) och tertiära (3 ) beroende på om den hydroxylbundna kolatomen är bunden till en, två eller tre kolatomer. Metanol CH3OH är den enklaste primära alkoholen, isopropanol (CH 3 ) 2 CHOH (IUPAC: propan-2-diol) är den enklaste sekundära alkoholen och den enklaste tertiära alkoholen är tertbutanol (CH 3 ) 3 COH (IUPAC: 2-metyl-2-propanol). Alkoholer med en OH-grupp kallas envärda, och de med fler än en OH-grupp kallas flervärda alkoholer, t.ex. tvåvärda och trevärda (se nedan). Om alkoholen består av en ogrenad kedja, används förstavelsen normal = n, och om den är grenad används förstavelsen iso. Exempel på envärda alkoholer: Alkohol Antal kolatomer HMetanol 1 Etanol 2 Propan-1-ol (n-propanol) * 3 Propan-2-ol (isopropanol) * 3 Butan-1-ol (n-butanol) 4 Pentan-1-ol (amylalkohol) 5 Hexan-1-ol 6 Heptan-1-ol 7 Oktan-1-ol 8 * Det finns två propanoler som har samma kemiska formel, men olika strukturformel och molekyluppbyggnad (isomerer). På grund av olikheterna i uppbyggnad har de två vätskorna olika kokpunkt (tabell 2). Det korrekta namnet på de två föreningarna är enligt IUPAC propan-1-ol och propan-2-ol, men i dagligt tal används oftast beteckningen n-propanol och isopropanol beroende på vilken kolatom OH-gruppen är bunden till. Glykol och glycerol är exempel på flervärda alkoholer. Glykol (etandiol, etylenglykol) är en alkohol med två OH-grupper. Den tillhör därmed gruppen dioler (tvåvärd alkohol). Glykol är giftig och har den kemiska formeln C 2 H 4 (OH) 2. I ren form är glykol en lukt- och färglös vätska med söt smak. Utöver att vara ett lösningsmedel används den som frostvätska i bilar. Glycerol (också känt som glycerin eller propan- 9
10 triol) är en trevärd alkohol. Det en hygroskopisk vätska som absorberar vatten från luften, och används ofta som en fuktighetsbevarande komponent i handdesinfektionsmedel. Den har en stark söt smak och är en färglös tjockflytande vätska. Det används som lösningsmedel i sötningsmedel, i kosmetikatillverkning, tvålar, sötsaker, antifrysvätska, antibiotika och andra läkemedel. Fysikalisk-kemiska egenskaper Molekylens längd och eventuell förgrening påverkar alkoholernas fysikalisk-kemiska egenskaper. Med ökande längd avtar lösligheten i vatten, medan lösligheten i lipider ökar. Alkoholer med upp till tre kolatomer är mycket lättlösliga i vatten. Butanol, som har 4 kolatomer, är måttligt vattenlösligt, medan alkoholer med 5 eller flera kolatomer är svårlösliga i vatten. Om kolkedjan är grenad förbättras lösligheten. I tabell 2 redovisas några fysikalisk-kemiska egenskaper för några alkoholer. Alkoholkoncentrationen kan anges som både viktprocent och volymprocent. På grund av temperaturens betydelse för volymen och på grund av volymändringar vid blandning är det bäst att använda viktprocent, men oftast är det praktiskt enklare att använda volymprocent. En jämförelse mellan viktprocent och volymprocent för några alkoholer redovisas i tabell 3 och 4. Antimikrobiell effekt Alkoholernas verkningsmekanism är inte fullständig kartlagd, men den viktigaste mekanismen förefaller vara denaturering/koagulering av proteiner. Koaguleringen av proteiner är koncentrationsberoende. Denatureringen påverkas av vatten, och i frånvaro av vatten minskar denatureringen. Detta är förklaringen till att absolut etanol har svagare baktericid effekt än blandningar av vatten och etanol. Men det bidrar också till att alkoholers effekt minskar i närvaro av organiskt material. 1903 undersökte Harrington bomullstrådar som impregnerats med gula stafylokocker och utsatts för spritdesinfektion under torra och fuktiga förhållanden. Som framgår av bild 1 och 2 var det stor skillnad med hänsyn till alkoholens bakteriedödande effekt. Alkoholen hade starkare effekt på fuktiga trådar än på torra trådar. Både molekylens längd och eventuella förgrening påverkar den antimikrobiella effekten. Generellt kan den baktericida effekten graderas (från bäst till sämst) på följande sätt: n-primära alkoholer > iso-primära > sekundära > tertiära. Den baktericida effekten ökar med ökande molekylvikt hos alifatiska (ogrenade) alkoholer (metyl, etyl, propyl, butyl, amyl och hexyl) upp till 6 kolatomer (utom hos tertiära alkoholer), medan en ytterligare ökning av längden reducerar effekten. Verkan på vegetativa bakterier Metanol har baktericid effekt vid koncentrationer över 50 %, men den har sämre effekt än etanol och isopropanol. Metanol används därför inte till antiseptik. Etanol har bakteriostatisk effekt i 10 % (vol/vol) koncentration och baktericid vid 30 % och högre. Koncentrationer på 90 % och däröver har emellertid Tabell 2 Alkohol Molekylvikt Kokpunkt ( C) Löslighet i Flampunkt ( C) Självantändningsvatten vid 20 C temperatur ( C) Metanol 32,04 64,7 Obegränsad 11 385 Etanol 46,07 78,4 Obegränsad 13 363 Propan-1-ol 60,10 97,2 Obegränsad 15 410 Propan-2-ol 60,10 82,0 Obegränsad 12 399 Tabell 3 Vikt (% g/g) Volymkoncentration (% ml/ml) vid 20 C Alkohol Etanol Propan-2-ol Propan-1-ol 50 57,8 57,0 56,5 60 67,7 67,2 66,2 70 76,9 76,5 76,1 80 85,4 85,0 84,4 90 93,2 93,8 93,5 Tabell 4 Volym vid 20 C Vikt (% g/g) (% ml/ml) Etanol Propan-2-ol Propan-1-ol 50 42,6 43,0 43,4 60 52,1 53,7 53,9 70 62,6 62,8 63,5 80 73,4 73,5 74,5 90 85,8 86,0 86,0
sämre effekt än lägre koncentrationer. Isopropanol och n-propanol har bättre effekt på bakterier än etanol, men isopropanol har mindre olägenheter än n-propanol vad gäller lukt. Verkan på bakteriesporer Alkoholerna har liten effekt på bakteriesporer. Sporer av Bacillus subtilis kan överleva i 95 % etanol i många år. Desinfektionssprit som inte är sterilfiltrerad kan faktiskt innehålla bakteriesporer. Men förmågan att överleva exponering för alkohol varierar från art till art. Det har exempelvis visats att Bacillus anthracis inaktiveras på 48 timmar i etanolkoncentrationer mellan 42 % och 100 %. Isopropanol har bättre effekt än etanol, och har visat sig kunna inaktivera sporer av B. anthracis på 2 5 minuter vid 30 40 % koncentration. Verkan på svamp Etanol har god effekt på jästsvamp som Candida albicans och på Aspergillus. Minsta effektiva koncentration är 35 % med en minuts verkningstid. Dermatofyter är mindre känsliga och kräver 50 85 % koncentration i 5 30 minuter för inaktivering. Metanol har sämre effekt medan propanolerna har bättre effekt än etanol. Tabell 5. Korta alkoholers verkan på virus som ger magtarminfektion Lägsta effektiva koncentration (%) Alkohol Rotavirus Astrovirus Echovirus Metanol > 50 90 76 Etanol 90 76 Propan-1-ol 40 Ingen effekt Ingen effekt Isopropanol 40 Ingen effekt Ingen effekt Butan 2 ol 30 Ingen effekt Ingen effekt Tabell 6. Virucid effekt av etanol och isopropanol på virus Lägsta koncentration som inaktiverar på 10 minuter Etanol Isopro- Lipid- Lipo- Virus panol membran filt Poliovirus typ 1 70 % 95 % inaktivt Coxsacke B-1 60 % 95 % inaktivt ECHO 6 50 % 90 % Adenovirus typ 2 50 % 50 % + Herpes simplex 30 % 20 % + + Vaccinia 40 % 30 % + + Influensa A 30 % 30 % + + Verkan på virus Lipofila virus är lättare att inaktivera med alkoholer än hydrofila (nakna) virus. Rangordningen av alkoholernas effekt på lipofila virus är densamma som för vegetativa bakterier: metanol < etanol < isopropanol < propan-1ol och liknande. När det gäller nakna virus har etanol bättre effekt än alkoholer med högre molekylvikt. Några exempel visas i tabell 5 och 6. Handdesinfektion och mikroorganismer som har nedsatt känslighet för alkoholer Sedan handdesinfektion med alkoholhaltiga desinfektionsmedel har blivit den primära metoden för handhygien inom hälso- och sjukvården, återstår det att lösa problemen vad gäller dekontaminering av händer som förorenats med sporbildande bakterier och virus utan membran. Etanol har generellt bättre effekt på nakna virus än isopropanol och n-propanol, men inte heller traditionella handdesinfektionsmedel med 70 % etanol har tillräcklig effekt på dessa mikrober. Många rekommenderar därför att handdesinfektion ersätts med handtvätt vid utbrott av norovirus eller rotavirus eller andra nakna virus samt vid infektioner med Clostridium difficile. De senaste åren har det emellertid utvecklats nya produkter som ser ut att ha en något bättre effekt på virus utan membran. 2005 publicerade Kampf och medarbetare en studie av effekten av tre produkter med 95 %, 80 % respektive 75,1 % etanol (varav den sista tillsammans med 0,1 % 2-bifenylol) på felint calicivirus (FCV) som används som ett surrogat för norovirus. Försöken utfördes som en simulering av en reell förorening av händerna genom att viruset påfördes fingertopparna tillsammans med en filtrerad lösning av 10 % avföring. De fann att 70 % etanol hade en signifikant bättre effekt än 70 % propan-1-ol och att de högre koncentrationerna av etanol hade något bättre effekt än 70 % etanol (inte signifikant). Trots det var reduktionen av virusmängden måttlig, med en reduktionsfaktor på 2,17 log 10 med 95 % etanol som bästa resultat. 2006 publicerade Kramer och medarbetare resultat från en studie där de testade en kombination av 55 % etanol, 10 % propan-1-ol, 5,9 % propan-1,2-diol, 5,7 % butan-1,3-diol och 0,7 % fosforsyra. Denna kombination hade en antiviral bredspektrumeffekt mot både lipofila virus och virus utan membran (hepatit A-virus, poliovirus, rotavirus och felint calicivirus) och var signifikant bättre än 70 % etanol och 70 % isopropanol mot FCV. Reduktionsfaktorn för FCV var 2,38 + 1,24 log 10 på 30 sekunder vid test på fingertoppar i närvaro av protein, jämfört med 0,68 log 10 med 70 % etanol. Denna undersökning visade också betydelsen av att testa desinfektion på ett sätt som så bra som möjligt simulerar en reell 11
12 Bild 1: Avdödning av S. aureus med etanol på torra trådar (modifierad efter Harrington). Tid (minuter) 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 15 20 25 30 40 50 60 70 75 80 85 90 94 Koncentration (%) Bild 2: Avdödning av S. aureus med etanol på fuktiga trådar (modifierad efter Harrington). Tid (minuter) 35 30 25 20 15 10 5 0 40 50 60 70 75 80 85 90 Koncentration (%) klinisk situation. När virus applicerades på fingertopparna hos friska, frivilliga personer och därefter exponerades för desinfektionsmedel var effekten sämre än när testet gjordes i suspension in vitro. Exempelvis var reduktionsfaktorn för FCV högre än 4 log 10 på 30 sekunder i suspension, men alltså bara 2,38 log 10 på fingertopparna. Vid test i suspension var adenovirus typ 2 det mest resistenta viruset mot denna alkoholblandning och krävde 3 minuters exponering för fullständig inaktivering i närvaro av protein. Även om preparat visar god effekt i laboratorietester, är det först efter en noggrann utprovning i klinisk praxis möjligt att avgöra om ett handdesinfektionsmedel kan användas som ett effektivt infektionsförebyggande medel. Om medlet inte är tillräckligt skonsamt för huden, och ger upphov till torr hud och dermatit på händerna, kan det i värsta fall öka risken för kolonisering med patogena bakterier. Därför är grundlig användartestning en viktig del av utprovningen av nya desinfektionsmedel och vid valet av produkter till handhygien, vilket Larson och medarbetare beskrev 2006. Konflikten mellan effekten på nakna virus och skonsamhet mot huden har ännu inte funnit någon lösning och uppgiften att hitta det idealiska medlet för hygienisk handdesinfektion kvarstår. Därför behövs fortsatt forskning om antiseptik och handdesinfektion med alkoholer. Ordlista Petriskål: Petriskål är en cylindrisk grund glas- eller plastskål som används i laboratorier. Laboratioriepersonalen använder den till att odla olika kulturer av celler eller andra mikroorganismer (1). Viktprocent: Viktprocent är ett sätt att ange blandningsförhållandet mellan olika ämnen i en blandning. Det är de ingående ämnenas viktandel av blandningens totalvikt som anges. Viktprocent är lämpligt sätt att ange blandningsförhållanden för ämnen i form av pulver, gas eller granulerad form eftersom dessa ämnens volym beror på hur hårt de packas (1). Volymprocent: Volymprocent betecknar en hundradel av en volym. Används till vardags för att ange blandningsförhållandet mellan olika ämnen i vätskeblandningar, bland annat för att ange alkoholhalten i drycker (1). Lipofil: En hydrofob är en molekyl eller molekyldel som tenderar att inte komma i kontakt med vatten. Detta kan yttra sig till exempel som att de inte löses i vatten. En hydrofob kan också kallas lipofil, som snarare anger att den tenderar att befinna sig i kontakt med fett (1). Hydrofil: Hydrofil betyder ungefär "vattenälskande", och är till exempel en molekyl eller ett protein som gärna löser sig i vatten. Motsatsen till hydrofil är hydrofob (1). Vegetativa: Sporbildande bakterier är en stor grupp mikroorganismer som under bra livsbetingelser är vegetativa bakterier, men under sämre livsbetingelser går de in i en vilofas som sporer (2). Referenser: 1. http://sv.wikipedia.org 2. www.faktasamlingcbrn.foi.se Referenser Ali Y, Dolan MJ, Fendler EJ, Larson EL. Alcohols. I: Block SS. Disinfection, Sterilization and Preservation, 5th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2001. Buchholtz L. Antiseptica und Bakterien. Arch Exp Pathol 1875;4:1-5. Fürbringer P. Untersuchungen und Vorschriften über die Desinfektion der Hande des Artzes nebst Bemerkungen über den Bakteriologischen Chakter des Nagelschmutzes. Wiesbaden,Tyskland: J.F Bergmann 1888 Harrington C, Walker H.The germicidal action of alcohol.boston Med Surg J 1903;148:546. Kampf G, Grotheer D, Steinmann J. Efficacy of three ethanol-based hand rubs against feline calicivirus, a surrogate viirus for norovirus. J Hosp Infect 2005;60:144. Koch HA, Koch Y. Zur wirkung von Desinfektionsmitteln auf Schimmelpilze, Dermatophyten und Hefen.Wiss. Z. Humboldt Univ. Bel. Math. Naturwiss. Reihe 18,1157. Koch R 1881. Ûber Desinfektion, Mitt Kaiserlich, Gesundheitsam 1969;1:234 Kramer A et al. Virucidal activity of a new hand disinfectant with reduced ethanol content: comparison with other alcohol-based formulations. Larson E, Girard R, Pessoa-Silva CL, Boyce J, Donaldson L, Pittet D. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;34:627 Denna artikel har tidigare publicerats i Säkra Händer nummer 1, 2007, 9-13.
Antiseptisk sjampo reduserer infeksjonsrisikoen ved nevrokirurgi Postoperativ infeksjon er en av de mest fryktede komplikasjonene ved nevrokirurgi. På tross av forholdsregler er slike infeksjoner langt fra sjeldne: en progressive studie som nylig er publisert (1) fant at det forekom totalt 31 infeksjoner på operasjonsstedet blant 503 tilfeller (6,2 %) på en klinikk vid over neurokirurgi en ettårsperiode. Alle pasienter ble fulgt i minimum 2 uker etter operasjonen og alle infeksjoner ble rapportert for å finne Postoperativ de førende infektion risikofaktorene är av de for mest infeksjon. fruktade komplikationerna var vid økt neurokirurgi. ved alder, operasjonstype Trots försiktighetsåtgärder slik som Risikoen shunt-operasjoner, är sådana infektioner forekomst långt ifrån sällsynta. av fremmedlegeme, I en prospektiv diabetes studie 1 mellitus fann man og totalt behov 31 infektioner for overvåkning i operationsområdet bland 503 trykk. fall (6,2 procent) som följdes upp vid av intrakranielt en Mikroorganismene klinik under ett år. som var ansvarlige for disse Alla patienterna följdes upp under minst 2 veckor infeksjonene på operasjonsstedet var Staphylococcus efter operationen och alla infektioner registrerades för att aureus (71,0 % av infeksjonene), Acinetobacter hitta de viktigaste riskfaktorerna för infektion. Risken baumanii ökade med (16,1 ålder, %), typ and av Staphylococcus operation, förekomsten epidermidis av en (12,9 främmande %). kropp, diabetes mellitus och behovet av intrakraniell Det er klart tryckövervakning. at infeksjon på operasjonsstedet fortsatt er De et mikroorganismer viktig problem i som nevrokirurgien. svarade för dessa Alle infektioner tas i operationsområdet for å redusere forekomsten var Staphylococcus av slike aureus infek-(71,sjoner %), Acinetobacter vil forbedre pasientpleien baumanii (16,1 og %) kan och senke Staphylococ- døde- tiltak som lighet, cus epidermidis sykelighet (12,9 og helsekostnader %). for nevrokirurgiske pasienter. Det står klart att infektioner i operationsområdet förblir ett allvarligt problem inom neurokirurgin och att alla steg som kan tas för att minska antalet sådana infektioner Sjampostudien kommer att hjälpa läkarna att förbättra patientvården Hodebunnen och kan minska er en mortaliteten, hovedkilde morbiditeten for den bakterien och hälsosom och er sjukvårdkostnaderna ansvarlig for postoperative för neurokirurgipatienterna. nevrokirurgiske infeksjoner, inkludert shunt-infeksjoner i cerebrospinalvæsken. Hårtvättstudie En enkel, men høyst effektiv metode Skalpen til är å en redusere huvudkälla nevrokirurgiske till de bakterier sårinfeksjoner som svarar er för å skrubbe de postoperativa hodebunnen neurokirurgiska med klorhexidin-sjampo infektionerna, før däribland inngrepet, shuntinfektioner i følge en studie vid utført shuntning ved av Avdeling cerebrospinalvätska. nevrokirurgi, En enkel Children's men mycket Hospital, effektiv Boston, metod för att for Massachusetts minska infektioner (2). i det neurokirurgiska operationsområdet Den är prospektive att tvätta/schamponera studien ble skalpen utformet med for klorhexidintvål före operationen, enligt en studie som utförts å vurdere effekten av preoperativ antiseptisk sjampo på vid Department of Neurosurgery, Children s Hospital, fremkomsten av gjenværende hodebunnflora under Boston,Massachusetts,USA 2. inngrepet Den og prospektiva påfølgende studien smitte var i utformad såret. för att bedöma effekten Totalt 151 av preoperativ nevrokirurgiske antiseptisk tilfeller hårtvätt (pasienter på uppkomsten av en resident måned skalpflora til 36 år under flertallet operation 4 6 och år efterföl- gamle) i alderen ble jande tilfeldig sårkontamination. plassert i fire grupper for studien: Preoperativ Totalt 151 sjampo neurokirurgiska med klorhexidin förfaranden og (patienter kirurgiski hodebunnpreparering åldern 1 månad till 36 år med varav klorhexidin. majoriteten i åldrarna Ingen sjampo, kirurgisk preparering med klorhexidin. Antiseptisk schamponering minskar infektionsrisken Sjampo med jodofor, kirurgisk preparing med jodofor. Ingen sjampo, kirurgisk preparering med jodofor. Sjamponering ble utført på avdelingene av sykepleiere som stelte pasientene. Pasientens hodebunn ble fuktet med varmt vann og så vasket i to minutter med 15 ml av det utpekte antiseptiske middelet, skylt i varmt vann i ett minutt og så tørket med et håndkle. 4 6 år) delades Tilfeldig slumpmässigt utvalgte pasienter in i fyra studiegrupper: fikk to sjamponeringer Preoperativ hårtvätt med minst med klorhexidintvål en time i mellom 4% och med start förberedelse 2 til 24 timer av skalpen før inngrepet. inför operation med klorhexidintvål 4% ble klargjort for inngrep på Hodebunnen operasjonssalen Ingen hårtvätt, ved förberedelse å klippe håret inför operation med elektrisk med klippemaskin, klorhexidintvål fukte 4% hodebunnen med det utvalgte Hårtvätt med jodofor 7,5%, förberedelse inför operation med jodofor 7,5% antiseptiske regimet, barbere med en barbermaskin, vaske med det utvalgte middelet i minimum fem Ingen hårtvätt, förberedelse inför operation med minutter jodofor og 7,5% klappe tørt med et sterilt håndkle. Operasjonsdrape Hårtvätten utfördes ble på brukt avdelningarna til å dekke av de snittstedet sjuksköterskor pasienter. som hade hand om patienterna. Patientens skalp på alle sköljdes Kvantitative med varmt kulturer vatten fra och hodebunnen skrubbades sedan ble samlet i två før minuter operasjonen med 15 ml og av ved det avslutningen specificerade antiseptiska av inngrepet, og medlet, kvalitative sköljdes sårkulturer med varmt ble vatten tatt i før en minut såret ble och lukket. torkades därefter med en handduk. På slumpmässigt utvalda 13 9
G HENDER 2005 säkra händer nr1, 2012 14 patienter tvättades håret två gånger med åtminstone en timmes mellanrum med början 2 till 24 timmar före operationen. Skalpen förbereddes för operation i operationssalen genom att håret kortades med en elektrisk hårkortningsmaskin, skalpen sköljdes enligt den anvisade antiseptiska metoden, rakades med en rakapparat, tvättades med det anvisade medlet i minst fem minuter och torkades torr med en steril handduk. En tillslutande, vidhäftande plastduk (Steri-Drape) användes för att täcka incisionsstället på alla patienter. Bakterieodlingar av skalpen togs före operation och i slutet av operationen och sårodlingar togs innan såret tillslöts. Resultat Den första gruppen (preoperativ hårtvätt med klorhexidin plus förberedelse av skalpen inför operation med klorhexidin) hade den lägsta koncentrationen av bakterier på skalpen, både preoperativt och postoperativt (medianintervall = 30 [0 5,7 x 10 5 ] respektive 0 [0 2,5 x 10 3 ]). Gruppen A med dubbel klorhexidinbehandling hade också signifikant färre positiva postoperativa skalpodlingar (29 %) än de övriga tre grupperna (B 51 %, C 58 % och D 53 %) (p<0,05), liksom färre positiva sårodlingar (20 % mot 25 %, 42 % respektive 30 %). Författarna av studien tror att den förlängda kvarvarande effekten av klorhexidin i kombination med dess bredverkande antiseptiska egenskaper svarar för framgången med denna metod i den här studien. Jodoforer verkar snabbt bakteriedödande både på den grampositiva och gramnegativa hudfloran. Deras kvarvarande aktivitet försvinner dock snabbt när de fria jodradikalerna reduceras efter torkning. Den normala skalpen är tätt koloniserad av aeroba bakterier. I den rapporterade studien gav en bakterietäthet på skalpen som var större än 102/4 cm 2 den bästa förutsägelsen om förekomst av bakterier i såret. Omkring 90 % av skalpbakterierna är koagulasnegativa stafylokocker. Dessa organismer är fördelade över det yttersta skiktet av överhuden, stratum corneum. Denna yta, som består av skikt av fragmenterat dött epitel, är långt ifrån jämn. Djupa instjälpningar som skapats av kraterliknande follikulära kanaler utgör tillflyktsorter dit bakterier kan fly undan kemiska och mekaniska rengöringsmetoder, konstaterar författarna. Följaktligen finns det ett behov av ett antiseptiskt medel med överlägsen kvarvarande aktivitet, såsom den klorhexidinmetod som utvärderades. Författarna konstaterar: Vi har visat att preoperativ antiseptisk hårtvätt undertrycker uppkomsten av resident flora på skalpens yta under neurokirurgiska förfaranden. Preoperativ helkroppsdesinfeksjon et våpen i kampen mot postoperative sårinfeksjoner Denna artikel har tidigare publicerats i Säkra Händer nummer 1, 2005, 9-10. Referenser: 1 Erman T et al,risk factors for surgical site infections in neurosurgery patients with antibiotic prophylaxis. Surg Neurol. 2005 feb;63(2):107-112. 2 Leclair JM et al, Effect of preoperative shampoos with chlorhexidine or iodophor on emergence of resident scalp flora in neurosurgery. Infect Control. 1988 jan;9(1):8-12.
Gunnar Angeltveit, Angeltveit & Gangdal AS, Oslo Rådgivare Ett litet stick är allt som behövs för att vända upp och ned vandrande hot för de patienter du arbetar med, säger operatio Elisabeth Gisvold allvarligt. Hepatit C är ett allvarligt hot mo salen och det är därför viktigt att var och en skyddar sig optim nerna vid stick, understryker hon. säkra händer nr1, 2012 berättade det därför fö sjuksköterskor, unders städpersonal. Inger Elisabeth Gisvold Rättelse in i SH nr 2, 2011 2 2011 SÄKRA HÄNDER NYHETSBREV OM INFEKTIONSPREVENTION När arbetsgivarna inom vårdsektorn överväger sin strategi för att uppfylla EU-direktivet om skär- och stickskador och behovet av att införa ändamålsenliga och lämpliga kontrollåtgärder så att arbetsgivarna ska kunna uppfylla sina lagstadgade förpliktelser, bör de ta hänsyn till de evidensbaserade fördelarna med dubbla handskar i de miljöer där risken för yrkesexponering är hög. Efter 42 år i yrket trivdes Inger Elisabeth Gisvold väldigt bra som operationssjuksköterska på S:t Olavs sjukhus i Trondheim. Det var en helt vanlig dag på jobbet när hon en dag 2008 assisterade en kirurg med att sy ihop en buk. Plötsligt kände hon ett stick i ett finger. Tusan också, tänkte hon medan hon avslutade jobbet, följde rutinerna, skrev rapport och rutinmässigt tog ett blodprov. Därefter tänkte hon inte mycket mer på händelsen. En tickande bomb i många år Fjorton dagar efter sticket kallades Inger Elisabeth Gisvold in till företagsläkaren och livet vändes upp och ned: Du har hepatit C, men det är inte patienten du stack dig på nyligen som är smittkällan. Han har inte hepatit C, så här måste vi försöka ta reda på när och hur du blev smittad, var beskedet. Som tur var hade hon rutinmässigt tagit ett blodprov efter hepatit C-vaccination 1997 och detta blodprov hämtades fram och testades på nytt. Svaret var kristallklart: smittad med hepatit C, men när och hur är det idag omöjligt att ta reda på. Jag fick helt enkelt en chock, berättar Inger Elisabeth Gisvold stilla. Det var tre frågor som genast dök upp i mitt huvud: För det första, hur blir mitt liv nu, kan jag fortsätta att jobba på denna avdelning som jag tycker så bra om och kan jag ha utsatt patienterna för fara under alla dessa år? Öppenhet Stort stöd från avd 15 Stödet från avdelni måste naturligtvis följa borttagen från operation det lite tråkigt att behöv som jag tyckte så bra om ha dagskift och jobba m ningen. Senare har jag fö jag fick fortsätta på avdel fast punkt när biverkning på allvar. Hur ska man behan Med en klar, men en samtidigt en känsla av att betänketid när det gällde e information och det var ko mig så frisk nu skulle påbö göra mig sjuk. Jag visste oc ranti för att behandlingen s är 30 till 80 procent, men m hade är det bara 30 40 pr Om man inte blir virusfr kan utveckla levercirros och tation. Dessutom ökar riske hela tiden runt som en smitt För att bli säker på mitt inte tog jag kontakt med en samma diagnos, och han gav Om du tar behandling ko till dig själv att du har gjo Om du inte tar behandlin med dig själv, tänk om Behandlingen startade därför d blev början på en mycket svår Det var ett beslut jag fattade med en gång, för att undvika tissel och tassel och att kollegorna skulle bli osäkra ville jag vara öppen om diagnosen från första dagen. Jag Tuff och misslyckad beh Behandlingen var stenhård: sex tabletter varje dag i 48 veck antiviralt medel. Biverkningarn I första artikeln på sidan 3 Hepatit C: Ett underskattat hot mot vårdpersonal och patienter har det blivit en felskrivning. På sjunde raden i andra stycket En tickande bomb i många år ska det stå ett blodprov efter hepatit B-vaccination 1997 Vi ber om ursäkt!
Returadress: Sverige Marknad Mölnlycke Health Care Box 130 80 402 52 Göteborg Alf Malmberg Säljchef och marknadsansvarig handskar - Sverige alf.malmberg@molnlycke.com Mobiltele: 070-377 58 71 Mölnlycke Health Care Box 130 80, SE-402 52 Göteborg Roger Allansson Produktspecialist - Operation roger.allansson@molnlycke.com Mobiltele: 073-316 70 88 Distrikt: Skåne, Kronoberg, Blekinge samt Halland Stina Jansson Produktspecialist - Operation stina.jansson@molnlycke.com Mobiltele: 070-819 92 03 Distrikt: V.Götaland samt Värmland Karin Mattsson Produktspecialist - Operation karin.mattsson@molnlycke.com Mobiltele: 070-378 0443 Distrikt: Stockholm och Gotland med ansvar för Biogel samt Hibi Antiseptics Henrik Rapp Produktspecialist - Operation henrik.rapp@molnlycke,com Mobiltele: 070-350 68 15 Distrikt: Östergötland, Jönköping, Kalmar samt Dalarna Annika Thulin Produktspecialist Procedure Pak samt BARRIER. Ansvarig för dessa produktgrupper i Sörmland, Västmanland,Örebro samt Uppsala annika.thulin@molnlycke.com Mobiltele: 070-670 57 08 Du kan även finna Säkra Händer på nedanstående webbadresser: www.molnlycke.com www.seorna.com Glenn Lundberg Produktspecialist - Operation glenn.lundberg@molnlycke.com Mobiltele: 070-536 18 14 Distrikt: Gävleborg, Västernorrland, Jämtland, Västerbotten samt Norrbotten Eva Brunzell Produktspecialist ProcedurePak samt BARRIER. Ansvarig för dessa produktgrupper i Stockholm samt Gotland eva.brunzell@molnlycke.com Mobiltele: 070-222 3009 Fredrik Wallefors Marknadschef - Sverige fredrik.wallefors@molnlycke.com Tele: 031-722 33 41 Ann Folin C1inical Nurse Co-ordinator, Region North ann.folin@molnlycke.com Mobiltele: 070-602 56 09 Bobbo Hedblom Product Manager, Region North bobbo.hedblom@molnlycke.com Tele: 031-722 32 21 MÖLNLYCKE HEALTH CARE, 2012 EN säker hand 1/12 1,5K production JOE BRIG ART AB PRINTED BY www.zetterqvisttryckeri.se, GÖTEBORG 2012