Smärtbehandling till barn vid procedurer Stefan Lundeberg Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm
https://lakemedelsverket.se/procedursmarta-barn
Procedurerna kan vara både smärtsamma och för barn ofta skrämmande, och få konsekvenser för barnets sätt att hantera smärta även framöver.
Obehandlad procedursmärta - myter barn tål smärta och obehag bättre än vuxna barn inte kan uppleva smärta på samma sätt som vuxna eftersom deras nervsystem är omoget små barn inte har något smärtminne och att det inte finns några skadliga långtidseffekter smärta är karaktärsdanande och att det har en härdande effekt att klara av smärta många läkare anser att procedurer som utförs inom andra specialområden än deras eget är mer smärtsamma och mindre väl hanterade
Varför behandla?? Finns det evidens?? minimera smärta är humanitärt medicinska skäl att behandla smärta
perception hjärnstamsreflexer motorreflexen smärtreceptor
Procedursmärta till stor del A delta medierad Generellt mer svårbehandlad smärta än c-fibersmärta
perception limbiska systemet Nociceptor 9
FEAR Rädsla förstärker smärta Rädsla - ökar nociceptivt inflöde
Barn har ett känsligare smärtsystem och tål smärta sämre än vuxna Smärtminne finns redan hos det nyfödda barnet
Behandlingsstrategi och analgetikabehandling, vid akut smärta och procedursmärta
Riskbedömning Kommunicera med patient och familj om proceduren. Smärtskattning Behandlingsplan Utrustning Personal Övervakning Läkemedelsadministrering Dokumentation Övervakning Utvärdering Hemgång street fitness, råd
Smärtupplevelsen är individuell och målet med behandlingen är att uppnå en för individen godtagbar smärtnivå med så få biverkningar som möjligt. Bäst effekt uppnås oftast genom användning av kombinationer av analgetika och/eller andra metoder multimodal behandling Analgetikaval efter typ av procedur
Pyramid för behandling av barn vid procedurer Utökad farmakologisk behandling Distraktion/ fysikaliska metoder Se film, läsa saga Blåsa såpbubblor Värme-kyla Grundläggande behandling Förberedelse: Individuell och åldersanpassad Hudbedövning/topikal anestesi Nyfödda och späda barn: Vara mätt, napp, söta lösningar, hud mot hud, stödjande sammanhållning Planering Analys: Risk/fördel med proceduren Barnets tidigare erfarenheter Personal- och materiella resurser Anpassa proceduren till barnets sov-/mattider 16
Säkerhet & fartblindhet Ålderskillnader i farmakokinetik, dynamik, sidoeffekter..
Analgetika lokalbedövning/topikal analgesi paracetamol cox-hämmare (NSAID) alfa-2 agonister s-ketamin, ketamin opioider
Omläggning av sårskada
buffring av lokalanestetika - lidokain vid topikal (ytanestesi) subkutana injektioner, ledningsanestesi mindre smärta & snabbare effekt 2 ml NaBic (natriumbikarbonat) 0.6 mmol/ml till 10 ml lidokain (Xylocain)
Rapydan Snabbverkande topikalt anestesi plåster Rapydan kombinerar två potenta lokalanestetika, tetrakain och lidokain, med tillägg av en svag värmeeffekt
Värme
Lidokain Adrenalin Tetrakain LAT
Paracetamol och Cox hämmare (NSAID) har en måttlig analgetisk effekt vid procedurer 2 timmar till maximal analgetisk effekt vid po administrering Paracetamol ges som en högre laddningsdos
paracetamol koncentration intravenös oral rektal tid
Alfa-2 (-adrenoreceptor)-agonister måttlig till god analgetisk effekt vid procedursmärta sederande utan egen andningsdeprimerande effekt klonidin dexmedetomidine per oralt eller intravenöst använts kliniskt till barn under lång tid intranasalt (alt buccalt) mer selektiv alfa-2 agonist inte till barn med känd hjärtarytmi eller till cirkulatoriskt instabila barn OBS blanda inte klonidin och dexmedetomidine
alfa-2 agonister (klonidin, dexmedetomidin) Vakenhetscentrum sedation, anxiolys Vasomotorcentrum dämpat sympatikusutflöde vasodilatation hjärtfrekevens Ryggmärg aktiverar smärttransmissionen alfa-2 receptorer pre/postsynaptiskt
Opioider god analgetisk och sederande effekt och bör användas vid procedurer där en svårare grad av smärta förväntas andningsdepression kan förekomma kontinuerlig övervakning och beredskap för andningsunderstöd störst risk vid opioider med snabbt tillslag och intravenös tillförsel
Opioider medellångverkande preparat bör väljas (morfin, oxikodon, ketobemidon) intravenös och nasal spray kräver rätt kompetens per oral tillförsel ett användbart alternativ
Opioider Morfin peroralt (tabletter, mixtur) max effekt 30 40 minuter < 1 månad 0,075 mg/kg (75 mikrogram/kg) 1 3 månader 0,075 0,15 mg/kg (75 150 mikrogram/kg) 3 månader 0,15 0,25 mg/kg (150 250 mikrogram/kg) Oxikodon peroralt (tabletter, mixtur) max effekt 30 minuter 1 3 månader 0,05 0,1 mg/kg (50 100 mikrogram/kg) > 3 månader 0,1 0,2 mg/kg (100 200 mikrogram/kg)
Opioider som inte ska användas! kodein tramadol
S-ketamin, ketamin måttlig till god smärtlindrande och sederande effekt utan andningsdepression nasal tillförsel för barn < 15 kg, max effekt 20-30 min oral tillförsel, max effekt 40-50 minuter intravenös injektion ska inte ges vid procedurbehandling
Ketamin oralt vs intravenöst perceptionella störningar hallucinationer
Nasal spray snabbare effekt jämfört med droppar lägre dos kan användas
Nasal spray fentanyl sufentanil naloxon s-ketamin (Ketanest), ketamin (Ketalar) dexmedetomidin (Dexdor)
iv morphine (n 34) intranasal fentanyl (n 33) 0.1 mg/kg vs 1.7 microg/kg
Pharmacokinetics after a single dose of naloxone administered as a nasal spray in healthy volunteers. Acta Anaesthesiol Scand. 2017 Vanky E, Hellmundt L, Bondesson U, Eksborg S, Lundeberg S.
Timing av procedur kontra sedativ effekt taktil stimulering sömn
snabb effekt kort duration analgesi sedativ >3-4 års ålder
Lustgas som metod analgetika distraktion & lugn miljö patient kontroll titrering 20-50 % eller fast blandning 50 % fungerande behandlande läkare på plats
Lustgas i kombination med andra analgetika ur säkerhetssynvinkel S-ketamin (Ketanest) klonidin/dexmedetomidin opioider
Titrering av lustgas eller fast blandning med 50% i syrgas? Destruktor // arbetsmiljö
Sedering av barn vid procedurer aldrig utan smärtlindring vid smärtsamma ingrepp