Omvårdnad vid hematologiska maligniteter - Vuxna patienter

R E G I O N A L A V Å R D P R O G R A M 2 0 0 5 Omvårdnad vid hematologiska maligniteter - Vuxna patienter ONKOLOGISKT CENTRUM VÄSTRA SJUKVÅRDSREGIONEN

Här finner ni aktuella vårdprogram, riktlinjer och rapporter: Onkologiskt centrum Västra sjukvårdsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhus 413 45 GÖTEBORG Tfn 031 343 90 60 Fax 031 20 92 50 E-post Hemsida mail@oc.gu.se www.oc.gu.se Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen ISSN: 1652-4977 5 Onkologiskt centrum Göteborg 2004

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning... 3 Cytostatikabehandling... 4 Omvårdnadsåtgärder med fokus på cytostatikabehandling...5 Patientinformation...6 Cytostatikabiverkningar... 7 Omvårdnadsåtgärder med fokus på...9 Cytostatikabiverkningar...9 Patientinformation...11 Nutrition...12 Omvårdnadsåtgärder med fokus på nutrition...13 Patientinformation...14 Förebyggande hygienrutiner...15 Omvårdnadsåtgärder med fokus på infektionskänsliga patienter på avdelning...16 Patientinformation vid infektionskänslighet...17 Patientinformation vid hemgång...18 Munvård...19 Omvårdnadsåtgärder med fokus på munvård...20 Patientinformation...21 Aktivitet...22 Omvårdnadsåtgärder med fokus på aktivitet...23 Patientinformation...23 Smärta...24 Omvårdnadsåtgärder med fokus på smärta...26 Psykosociala aspekter...27 Omvårdnadsåtgärder med fokus på psykosociala aspekter...27 Patientinformation...27 Sexualitet...28 Omvårdnadsåtgärder med fokus på sexualitet...29 Patientinformation...29 Palliativ vård...30 Omvårdnadsåtgärder med fokus på palliativ vård...30 Centrala infarter...31 Omvårdnadsåtgärder med fokus på centrala infarter...32 Patientinformation...39 Transfusioner...40 Omvårdnadsåtgärder med fokus på transfusion...40 Omvårdnad vid stamcellstransplantation...42 Utskrivning efter stamcellstransplantation...45 Omvårdnadsåtgärder med fokus på stamcellstransplantation...47 Patientinformation...47 Referenslista...48 Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 1

Arbetsgruppens medlemmar: Bengt Andersson Dagmar Berntsson Elisabet Blixt Lisbeth Blomqvist Seija Brundin (v.ordf.) Annela Böge Charlotte Fransson (v.ordf.) Carina Hellström Jeanette Jarl Britt Karlsson Ulrika Lindgren Susanne Lysell Maria Miemois Svanberg Christine Sürer Anna Söderstrand (ordf.) Anna Villman Hematologimottagningen, Kärnsjukhuset i Skövde Avd 5A, Sjukhuset i Varberg Avd 53, Kärnsjukhuset i Skövde Hematologimottagningen avd 238, SU/Mölndal Sektionen för Hematologi och Koagulation, SU/Sahlgrenska, Göteborg Hematologimottagningen /avd 7, Sjukhuset i Lidköping Hematologimottagningen SU/Östra sjukhuset, Göteborg Avd 14 hematologi, Uddevalla sjukhus Med avd 1, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås Avd 7, Sjukhuset i Lidköping Med avd 1, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås Sektionen för Hematologi och Koagulation, SU/Sahlgrenska, Göteborg Avd 14 hematologi, Uddevalla sjukhus Avd 5A, Sjukhuset i Varberg Sektionen för Hematologi och Koagulation, SU/Sahlgrenska, Göteborg Sektionen för Hematologi och Koagulation, SU/Sahlgrenska, Göteborg Författare till de reviderade kapitlen 2004 Cytostatikabehandling Seija Brundin Charlotte Fransson Cytostatikabiverkningar Seija Brundin Charlotte Fransson Nutrition Anna Villman Susanne Lysell Förebyggande hygienrutiner Jeanette Jarl Ulrika Lindgren Munvård Carina Hellström Maria Miemois Svanberg Aktivitet Carina Hellström Maria Miemois Svanberg Smärta Annela Böge Britt Karlsson Elisabet Blixt (myelomavsnittet) Psykosocial aspekter Dagmar Berntsson Christine Sürer Sexualitet Christine Sürer Dagmar Berntsson Palliativ vård Bengt Andersson Elisabet Blixt Centrala infarter Seija Brundin Lisbeth Blomqvist Transfusioner Bengt Andersson Omvårdnad vid stamcellstransplan tation Anna Söderstrand Susanne Lysell Mats Brunö Granskning av Vårdprogrammet Per-Ola Andersson Hematologen SU/Sahlgrenska Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 2

Inledning Inledning I Västra sjukvårdsregionen diagnostiseras årligen ca 650 patienter med hematologisk sjukdom på åtta olika enheter i Borås, Göteborg, Mölndal, Lidköping, Skövde, Uddevalla och Varberg. Beroende på diagnos och behandlingsregim omhändertas patienterna både på sjukhusens öppenvårds- och slutenvårdsenheter. Det är dessutom vanligt att samma patient under perioder vårdas på olika enheter i regionen, t.ex. vid vissa cytostatikabehandlingar, stamcellsinsamling eller transplantation. Att drabbas av en hematologisk sjukdom är ofta omvälvande och berör patienten på många plan, fysiskt, psykiskt och socialt, vilket ställer stora krav på omvårdnaden. Syftet med detta vårdprogram är att med regionalt gemensamma rutiner befrämja god hematologisk omvårdnad och därmed trygghetskänsla hos patienten. Det är också viktigt att befrämja kontinuitet i omvårdnadsutförandet dels mellan öppenvård och slutenvård och dels mellan enheterna. Detta leder i sin tur till en ökad kvalitetssäkring på omvårdnaden. Målet med vårdprogrammet blir följaktligen att förena omvårdnadsrutinerna inom hematologienheterna i Västra sjukvårdsregionen. Detta uppnås genom att erbjuda ett arbetsredskap med omvårdnadsåtgärder till hjälp i det dagliga vårdarbetet samt en överblick vid t.ex. introduktion av nyanställd personal. Det regionala vårdprogrammet inom hematologisk vård och omvårdnad har funnits sedan några år tillbaka. I denna reviderade upplaga har en ny utformning anammats med omvårdnadsåtgärder och skriftlig patientinformation kopplat till de flesta avsnitt. Detta för att göra innehållet mer lättillgängligt i det praktiska vårdarbetet. Det ges däremot inga större fördjupningar i respektive kapitel utan läsaren hänvisas till referenslitteraturen och i vissa fall till internet-adresser. Kapitlet med omvårdnad i samband med stamcellstransplantation är nytillkommet. Trots att stamcellstransplantationer enbart utförs på SU/Sahlgrenska ansågs det viktigt att ha med eftersom det som ovan nämnts ofta förekommer att patienter påbörjar transplantationsförberedande behandling eller fortsätter vården i efterförloppet på någon av de regionala enheterna. Kapitlena om förebyggande hygienrutiner och centrala infarter har arbetats fram i samarbete med sjukhushygienavdelningarna i Västra sjukvårdsregionen. Hematologisk omvårdnad kräver speciella kunskaper hos sjuksköterskan och kontinuerlig fortbildning är nödvändig. Under 2004 har ett arbete påbörjats med ett nationellt program för kompetensutveckling för sjuksköterskor inom hematologisk verksamhet och beräknas var klart 2005. 2001 startade en studie på Sektionen för Hematologi och Koagulation SU/Sahlgrenska med syfte att utvärdera patienters hälsorelaterade livskvalitet efter en stamcellstransplantation. 200 patienter har inkluderats i studien och de följs under det första året efter transplantationen. Studien beräknas vara avslutad 2005. Utifrån resultaten får vi ökad kunskap och förståelse om denna patientgrupp och sjuksköterskor kan därmed förbättra omvårdnaden och öka patientens livskvalitet. Arbetsgruppen som har utarbetat vårdprogrammet är sjuksköterskor representerande hematologisektionerna inom Västra sjukvårdsregionen. Varje deltagare är ansvarig att inom sin verksamhet implementera vårdprogrammet. Detta vårdprogram ska revideras 1 gång/år. Omvårdnad av hematologiska maligniteter - Vuxna patienter 3

Cytostatikabehandling Cytostatikabehandling Inledning Cytostatika betyder cellhämmare och är ett samlingsnamn för flera olika läkemedel som dödar eller hindrar cellen att dela sig. De flesta cytostatika verkar på celler som delar sig snabbt och detta drabbar också normala celler men dessa har nästan alltid bättre förmåga att återhämta sig. Ordinär cytostatikabehandlingen är en avvägning mot att ge tillräcklig kraftig behandling så att tumörcellerna dödas, men samtidigt inte så mycket att patienten inte kan tåla behandlingen. Ofta kombineras olika cytostatika för att angripa tumörceller i olika faser men även för att sprida biverkningarna. Man vill också reducera risken för uppkomst av resistens hos tumören. Kurativ behandling med syfte att bota patienten kan delas in i två delar: Induktionsbehandling som syftar till komplett remission. Konsolideringsbehandling som syftar till ökad botfrekvens eller förlängd remissionslängd. Symtomlindrande behandling ges vid många hematologiska sjukdomar som är kroniska och inte kan botas. Palliativ behandling kan ges i ett sent skede av sjukdomen för att lindra symtom. Arbete med cytostatika finns reglerat I Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling AFS 1999;11 cytostatika och andra läkemedel med bestående toxiska effekter. Det är viktigt att patienten är väl förberedd inför sin cytostatikabehandling. Det bästa är om den sjuksköterska som skall ge behandlingen träffar patienten och helst tillsammans med en anhörig, dels för att kunna ge patienten stöd men det är också viktigt att få samma information som patienten. Extravasering De flesta cytostatika är kärlretande och kan ge vävnadsskador med svåra nekroser. Det är därför mycket viktigt att sjuksköterskan känner till de olika preparatens egenskaper och vilka åtgärder som ska vidtas om extravasering inträffar. Symtom vid extravasering Sveda och smärta vid injektionsstället, det viktigaste och tidigaste symtomet. Lokal svullnad kan noteras beroende på mängden extravaserad vätska. Inflammationssymtom som rodnad, svullnad och ömhet kan uppträda efter ett tag. Missfärgning kan förekomma om färgat preparat givits. Om inga åtgärder vidtas kan det under 1-14 dagar utvecklas blåsbildningar med efterföljande sår med tecken på nekrotisering av såväl hud som underliggande vävnader. Åtgärder vid extravasering se omvårdnadsåtgärder. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 4

Cytostatikabehandling Omvårdnadsåtgärder med fokus på cytostatikabehandling Information Ta reda på vad patienten vet om cytostatika och eventuella frågor som finns inför behandling. Förklara hur behandlingen går till exempelvis gällande tid och längd. Informera om eventuella biverkningar och vilka mediciner som finns för att förebygga dessa. Upplys om vikten av rikligt med vätskeintag för att upprätthålla en hög urinproduktion. Informera om att cytostatika kan missfärga urinen. Ge även information i skriftlig form. Kanylval/Venval Vid administrering av cytostatika skall patienten ha en väl fungerande infart som CVK, subkutan venport eller PVK. Vid PVK, använd helst blå med storlek 0,9 x 25 mm. Använd i första hand stora mjuka vener i underarmen. Undvik kärl nära leder och senor, som på handled och handrygg. Koppla alltid till en lång minst 7 cm 3-vägskran. Skyddskläder Använd handskar (enligt lokala anvisningar). Använd plastförkläde /skyddsrock med långa ärmar eller armskydd. Använd plastat underlägg under 3-vägskranen och över patientens hud som ett skydd mot ev. spill. Använd ett slutet system. Byt skyddsrock efter varje administrering. Administrering Behandlingen bör ges av en erfaren sjuksköterska som har goda kunskaper inom området. Identitetskontroll Kontrollera att aktuella blodprovssvar och ev. EKG är bedömda inför behandlingen. Kontrollera att ordinationen stämmer med blandad infusion /injektion (helst av två personer) och att dosen är rimlig. Koppla alltid spoldropp. Kontrollera alltid backflödet före start och vid varje injektion /infusionsbyte. Om backflöde saknas i central infart ska läkare alltid kontaktas för vidare åtgärder. Vid avsaknad av backflöde i perifer venkateter byt insticksställe till ovanför det gamla eller till andra armen. Ge läkemedel mot illamående enligt ordination. Ge alltid det mest vävnadsretande preparatet först. Observera patienten regelbundet under behandlingen och se till att tillgång till ett larm finns. Spola igenom infarten efter avslutad behandling ordentligt och dra helst ut PVK om sådan använts. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 5

Cytostatikabehandling Omedelbara åtgärder vid extravasering Avbryt omedelbart droppet vid extravasering eller misstanke om sådan. Kontakta ansvarig läkare Låt kanylen sitta kvar tillsvidare Försök att aspirera ur kanylen Vilka åtgärder som skall vidtas beror på vilket cytostatika som hamnat extravasalt. (se FASS under respektive preparat) Dokumentera noggrant det inträffade. Skriv alltid en avvikelserapport med noggrann dokumentation, även vid händelse med preparat med låg risk. Omhändertagande av utsöndringar från cytostatikabehandlade patienter Utsöndringar av blod, kräkningar urin och avföring från patienter som fått cytostatika skall betraktas som riskavfall! Låt urin svalna innan det hälls ut. Använd alltid plastförkläde /skyddsrock med långa ärmar eller armskydd och handskar. Om möjligt låt patienten mäta och spola ner sin urin i toaletten själv. Informera annan personal exempel hemtjänst och hemsjukvård om eventuella utsöndringar vid skötsel av patienten! Avfall Lägg engångsmaterial i en sluten påse exempelvis i en Pacto-Safe eller i en plastlåda/kartong märkt RISKAVFALL (cytostatikaavfall m.m. enligt AFS 1999:11 ) Åtgärder vid spill Chemoprotect spill box bör finnas på varje enhet som hanterar cytostatika, används vid större spill. Använd alltid plastförkläde/skyddsrock med långa armar eller armskydd och handskar Vid spill på ytor, torka genast upp med absorberande material och torka rikligt med ytdesinfektionsmedel. Textilier som kontaminerats bytes omedelbart och hanteras enligt lokala rutiner. Vid cytostatikastänk i ögonen, skölj genast i minst 15 minuter med vatten eller NaCl. Använd helst ögondusch ev. kontakt med ögonläkare. Vid spill på huden skölj omedelbart i minst 5 minuter med vatten och sedan tvål. Vid patienttillbud skrivs alltid en avvikelserapport och vid tillbud som berör personalen. görs en arbetsskadeanmälan. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 6

Cytostatikabehandling Patientinformation Skriftlig information till patienter finns: Cancerfonden: Cytostatikabehandling www.cancerfonden.se/cytostatika Glaxo Smith Kline: Frågor kring cytostatikabehandling. En webbaserad information för patienter som just fått veta att de ska få behandling med cytostatika www.glaxosmithkline.se Bilaga 1 Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt, AFS 1999:11 Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 7

Cytostatikabiverkningar Cytostatikabiverkningar Alla kroppens celler, både friska och sjuka, påverkas av cytostatika. Hur stora biverkningar patienten får beror till stor del på kombinationen av olika cytostatika samt dosstorlek. Det är dock viktigt att veta att det kan vara skillnad mellan olika patienters biverkningar trots att de fått exakt likadan behandling. Sjuksköterskans arbete bör inriktas mot att förebygga och minimera biverkningar av cytostatikabehandlingen. Benmärgspåverkan Neutropeni Risken för infektioner är ofta ökad hos patienter med maligna blodsjukdomar. Detta beror på att defekter i immunförsvaret kan vara en del av sjukdomen. Dessutom medför cytostatikabehandlingen att immunförsvaret ytterligare försvagas. Ju mer aggressiv behandlingen är desto mer ökar risken för infektion. Den lägsta granulocytnivån ses vanligtvis 1-2 veckor efter behandlingen. Det är viktigt att målmedvetet arbeta för att förhindra infektioner och vidta rätt åtgärder. De flesta infektioner som uppkommer kommer från patienten själv men spridning från anhöriga, andra patienter och från personal vid enheten är också vanligt. För att förebygga denna spridning inom enheten är noggrann handhygien viktig. Det är viktigt att sjuksköterskan målmedvetet arbetar för att förhindra nya infektioner och vidtar rätt omvårdnadsåtgärder. Vara uppmärksam på symtom vid sepsis chock. Påverkat allmäntillstånd Frossa, temperatur stegring Lågt blodtryck, hög puls Hög andningsfrekvens Minskad urinproduktion Trombocytopeni Brist på trombocyter efter cytostatikabehandling gör att risken för blödningar ökar. De vanligast förekommande blödningarna är petekier, hematom, samt slemhinneblödningar från tandkött, näsa, tarm, urinvägar och ögonvitor. Intrakraniella blödningar eller inre blödningar till exempel från mag- tarmkanalen kan förekomma i enstaka fall. Anemi Vilken Hb-nivå som förknippas med god livskvalitet skiljer sig från patient till patient. Äldre patienter med hjärt- kärlsjukdomar behöver t.ex. ofta ha en högre Hb-nivå än övriga för att uppleva en god livskvalitet. Hår Hårförlust är en vanlig biverkning på grund av att cellbildningen i hårsäckarna skadats. Detta inträffar vanligtvis 2-3 veckor efter första kuren. Håret blir successivt tunnare och faller av i tussar vilket kan leda till att hårbotten blir öm. Även ögonbryn, ögonfransar och övrig kroppsbehåring kan falla av. Graden av håravfall är individuell och beroende på dos och cytostatikapreparat. Efter avslutad behandling växer håret snart tillbaka, det kan då ha en förändrad kvalitet eller färg. Den hårtillväxt man ibland kan se under behandlingsperioden kan förklaras med att hårcellerna befann sig i en vilande fas då behandlingen påbörjades. För många är håravfallet en stor psykisk påfrestning. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 8

Cytostatikabiverkningar Hud Flebit, urtikaria, smärta, hudrodnad, missfärgning av vener kan ibland ses efter cytostatikabehandling. Naglar, tänder och tandkött kan få färgförändringar och huden kan bli torr. I svåra fall kan vävnadsnekros uppstå efter extravasering av vissa cytostatika. Urinvägar Det finns risk för njurskador i samband med cytostatikabehandling därför är adekvat vätsketillförsel och urinproduktion viktig för att undvika skador. Urinens färg och lukt kan förändras. Hemorragisk cystit kan uppstå i samband med behandling med cyklofosfamid eller ifosfamid om vätsketillförseln inte är tillräcklig (för att förebygga detta ges även mesna). Mag- tarmkanalen Diarré Diarré drabbar många patienter. Orsaken är en toxisk påverkan på epitelcellerna i magtarmkanalen och på tarmperistaltiken. Förstoppning Vissa cytostatika, som till exempel vincaalkaloider, kan framkalla förstoppning. Andra faktorer kan spela en stor roll, varav de största faktorerna är läkemedel mot illamående och smärtstillande medel, men även minskad aktivitet och ändrade kostvanor bidrar. Neurologiska biverkningar Vid användning av vincaalkaloider, till exempel Vincristin kan domningar i fingrar och tår uppkomma. Besvären kan bli så uttalade att patienten inte kan stå på hälarna, svårt att gå i trappor eller får svårt med finmotoriken i fingrarna. Det går dock oftast tillbaka efter avslutad behandling. Det är viktigt att vara observant på om patienten upplever dessa besvär redan innan varje påbörjad behandling. Besvären skall rapporteras till läkare för ställningstagande till om dosen ska sänkas eller behandlingen avslutas. Vissa andra cytostatika kan ge stickande och brännande känsla i huden, muskelsvaghet, även mag- tarmkanalens nerver kan skadas vilket leder till förstoppning. Illamående och kräkning Illamående och kräkningar upplevs av patienterna som den mest påfrestande biverkningen. Illamående utlösta av cytostatikabehandling kan delas in i tre olika faser. Akut illamående, uppstår inom 24 timmar Fördröjt illamående, uppstår inom 16-24 timmar efter cytostatikabehandlingen, kan kvarstå ända upp till en vecka efter avslutad behandling, i sällsynta fall ända fram till nästa behandling. Betingat illamående, som kan utlösas om patienten har upplevt illamående vid tidigare cytostatikabehandlingar. Man kan börja må illa innan behandlingen påbörjas. Detta kan även utlösas flera år efter avslutad behandling. Faktorer som ökar risken för illamåendes uppkomst och omfattning Kön (kvinnor drabbas oftare än män) Ålder (yngre patienter drabbas oftare) Tidigare besvär av illamående vid graviditet, åksjuka, sjösjuka, ångest eller oro Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 9

Cytostatikabiverkningar Trötthet Se kapitel Aktivitet Sexualitet och infertilitet Se kapitel Psykosociala aspekter Se kapitel Nutrition Mun och svalg Se kapitel Munvård Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 10

Cytostatikabiverkningar Omvårdnadsåtgärder med fokus på cytostatikabiverkningar Benmärgspåverkan Neutropeni Se kapitel Förebyggande hygienrutiner angående infektionskänsliga patienter. Trombocytopeni Inspektera patientens hudkostym och munslemhinnor Informera patienten om: - Den ökade blödningsrisken. - Att använda mjuk tandborste, ej använda tandtråd eller tandstickor. - Försiktighet vid nagelvård, ej använda vassa föremål. - Att undvika rakhyvel. - Att undvika förstoppning. - Att patienter som vistas i hemmet mellan cytostatikabehandlingarna ska höra av sig till behandlande enhet vid blödning. - Att pågående näsblödning kan lokalbehandlas med kyla till exempel med isbitar eller med Spongostan för att försöka stoppa blödningen. - Att trombocyttransfusion kan bli aktuellt. Anemi Informera patienten om de symtom som kan uppstå vid anemi till exempel yrsel, trötthet, blekhet, andnöd, hjärtklappning, svimningskänsla, huvudvärk. Blodtransfusion kan bli aktuell. Hår Informera om peruk, vart man vänder sig och kostnader. Utprovning av peruk bör ske i ett tidigt skede, helst innan patienten tappat håret. Skydda huvudet mot starkt solljus och kyla Använd milt schampo Smörj in huvudet med mjukgörande kräm om allt eller nästan allt hår har fallit av. Hud Smörj in torr hud med en mjukgörande salva. Skydda huden mot solen under pågående cytostatikabehandling. Informera patienten att vara uppmärksam på eventuella utslag och sår och i förekommande fall kontakta läkare eller sjuksköterska. Inspektera huden dagligen. Angående torra slemhinnor i underlivet, se kapitel Sexualitet. Urinvägar I samband med cytostatikabehandling informera patienten om: Vikten av rikligt vätskeintag. Att en del cytostatika kan förorsaka färgförändringar i urinen till exempel doxorubicin ger en klar rödfärgad urin. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 11

Cytostatikabiverkningar Mag- tarmkanalen Diarré Tag reda på orsaken till diarrén. Rikligt med klara drycker som vatten, svagt te och klara buljonger. Stoppande livsmedel t ex morotssoppa, blåbärssoppa, kex, vitt bröd, banan, ris och pasta Undvik kaffe, mjölkprodukter, bönor, färsk eller torkad frukt, råa grönsaker, starka kryddor samt sötsaker. Vid måltider, små portioner men ofta och minskad mängd fibrer i kosten. Om patienten vistas hemma mellan kurerna informera om vikten av att ta kontakt med sin behandlande enhet vid diarré, feber, blodig avföring eller smärta i samband med diarré. Vid långvarig diarré ges vätska intravenöst enligt läkarordination. Var uppmärksam på eventuella sår runt ändtarmen risk för infektion. Noggrann stjärtvård, tvätta med ljummet vatten och mild tvål, smörj in med salva, använd mjukt toalettpapper. Se även kapitel Förebyggande hygienrutiner Förstoppning Tag reda på orsaken till förstoppningen. Rikligt med dryck, varma drycker som vatten, kaffe eller örtte. Regelbundna måltider, små portioner ofta. Fiberrik kost, OBS vid morfinbehandling kan fibrer få motsatt effekt. Lösande kost t.ex. torkad frukt, katrinplommondryck eller 1 msk linfrö blötlagt i ett litet glas vatten. Regelbundna toalettvanor. Uppmuntra till regelbundna promenader. Informera patienten att vid förstoppning rådfråga innan laxermedel tas. Se även kapitel Förebyggande hygienrutiner Neurologiska biverkningar Informera patienten om att han ska vara uppmärksam på stickningar och domningar i fingrar och tår och tala om detta för vårdpersonalen vid nästa behandlingstillfälle Illamående och kräkning. Ge läkemedel mot illamående innan behandlingsstart. Kostråd, små täta måltider under dagen. Kall mat, undvik söta och friterade maträtter och för fet mat. Undvik favoritmat för att inte vid senare tillfälle förknippas med illamående. Uppmana patienten att tala om eventuellt illamående och inte vänta och tro att det går över. Vid illamående kan salta kex, skorpa, rostat bröd och te hjälpa. Patienten skall ha tillgång till läkemedel mot illamående. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 12

Cytostatikabiverkningar Patientinformation Skriftlig information till patienter finns: Cancerfonden: Cytostatikabehandling www.cancerfonden.se/cytostatika Mat vid cancer www.cancerfonden.se/matvidcancer Glaxo Smith Kline Frågor kring cytostatikabehandling En informationsbroschyr för patienter som just fått veta att de ska få behandling med cytostatika www.glaxosmithkline.se Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 13

Nutrition Nutrition Inledning Hematologipatienter är en riskgrupp när det gäller malnutrition. Undernäring utvecklas till följd av ökad ämnesomsättning och minskat energiintag. Orsaken till ökad ämnesomsättning vid maligna sjukdomar är inte känd. Ett adekvat och balanserat näringsintag är viktigt för kroppen. Glukos, fett och proteiner kan alla metaboliseras under bildande av energi som cellen kan använda. I många fall behövs (total) parenteral nutrition, (T)PN, sättas in för att tillgodose patientens energi och näringsbehov, under delar av vårdtiden. Ett sätt att bedöma hur mycket och när (T)PN ska sättas in är att använda sig av parametrarna viktminskning under tid samt Body Mass Index (BMI): vikt(kg)/längd 2 (m), ett normalt BMI värde är mellan 20-25. Nutritionsövervakning Efter kostanamnes formuleras patientens eventuella nutritionsproblem. En metod som kan användas för att göra en nutritionsskattning är SGA (Subjective Global Assessment of Nutritional Status). Syftet med kostregistrering är att observera uppkomst av negativ trend i energibalansen och i god tid identifiera riskpatienten. Hos riskpatienter bör kostregistrering ske dagligen, se bilaga 2. På andra patienter sker registreringen om behov uppstår och/eller på läkarens eller dietistens ordination. Nutritionsövervakning med stapeldiagram på näringsintag/tidsenhet ger bra överblick över en definierad tidsperiod och kan vara till stor hjälp vid utvärdering av insatt nutritionsåtgärd. Det kan även förekomma att patienter behöver gastroenteralsond. Nutritionsproblem kan behöva beskrivas mera detaljerat i dokumentationen och en möjlig uppdelning kan vara: Sjukdomsrelaterade nutritionsproblem, inklusive effekter av behandling, t ex illamående, aptitlöshet, kräkning, sväljningsproblem och smärta. Matrelaterade nutritionsproblem, t ex diet, allergi, smaklös mat och olämplig konsistens. Miljörelaterade nutritionsproblem, t ex främmande miljö, sängläge, lukter och medpatienter. Kostrestriktioner Kostrestriktioner är nödvändiga på avdelningen på grund av patienternas ökade infektionsrisk som följd av grundsjukdom och behandling. Det är viktigt att i ett tidigt skede identifiera risk patienter och följa nutritionsstatus under hela sjukdomsförloppet. Hygien vid handhavande av livsmedel är av största vikt: Noggrann handhygien och rena redskap. Livsmedel som hanteras upprepade gånger löper större risk att bli förorenat av mikroorganismer. De flesta livsmedel kan förtäras utan risk om de tillagas genom upphettning till minst 72 0 i två minuter. Maten ska kylas snabbt om den ska sparas. Bakterier i maten börjar växa så fort man tar fram den i rumstemperatur. Pastöriserade mejeriprodukter som är öppnade är hållbara 2 dygn i kylskåp och 4 timmar i rumstemperatur. Kasseras alltid efter uttag ur kylskåp. Buffémat får stå framme i rumstemperatur högst 4 timmar och kasseras därefter. Allmänt om livsmedelshantering, se bilaga 2 Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 14

Nutrition Det är tillåtet att dricka alkohol, men i måttliga mängder. Då många läkemedel ej bör kombineras med alkohol är det bra om patienten rådfrågar läkare. Alla patienter som genomgår transplantation bör ses som riskpatienter vad det gäller nutrition. Kosttillägg Om patienten kan försörja sig peroralt men inte täcker sitt energi- och näringsbehov bör förstärkning ske med hjälp av kosttillägg och /eller berikning av maten. På marknaden finns en rad olika former av kosttillägg och vi hänvisar till sortimentet på respektive sjukhus. Fast föda kan berikas med grädde, smör och socker. Man kan också berika flytande föda med berikningspulver. Patienterna kan fortsätta med dessa former av energiförstärkning i hemmet. Under perioder av illamående eller smakförändring, var försiktig med att erbjuda kosttillägg då detta kan skapa en aversion som ej försvinner. Total parenteral nutrition TPN TPN syftar till att bevara kroppcellsmassan eller återuppbygga förlorad kroppcellsmassa vid undernäring. Indikationer för TPN Svårt att tillgodose energibehov peroralt. Kraftig viktnedgång. Patienter med svåra biverkningar i samband med cytostatika terapi och stamcells transplantation. Kliniska studier har även visat att tillsatser av aminosyran L-glutamin (Dipeptiven/Fresenius Kabi) har gett positiva effekter till de stamcellstransplanterade patienterna. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 15

Nutrition Omvårdnadsåtgärder med fokus på nutrition Patientens längd/vikt/bmi Tidigare normalvikt Frågor att ställa - Har patienten besvär som påverkar matintaget t.ex. aptitlöshet, illamående, kräkning, förstoppning, diarré, smärta, tugg- och sväljproblem, nedstämdhet, oro eller ångest? - Finns det maträtter eller livsmedel som patienten inte kan äta? - Besväras patienten av viss mat, dofter eller av smakförändringar? - Har patienten önskemål om speciella mattider eller maträtter? - Hur fungerar matsituationen hemma? Lagar patienten eller någon anhörig maten? Hur fungerar matinköpen? Nutritionsövervakning Kosttillägg, näringsdryck, berikning av mat TPN, se ordination på patientens läkemedelslista. Dela ut informationsmaterial till patient vid hemgång t.ex.: Säker mat på eget fat. Dietistkontakt vid behov. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 16

Nutrition Patientinformation Skriftlig information till patienter finns: Säker mat på eget fat: www.slv.se Riktlinjer för kost och livsmedelshantering: www.sahlgrenska.se/upload/su/omrade_medot/labmed/baktlab/infektionshygien/kostrestriktione r.pdf Vid önskemål om broschyr med kostinformation efter stamcellstransplantation, kontakta dietist Cecilia Weznaver eller sjuksköterska Elin Gunnarsmo på Sektionen för Hematologi och Koagulation på SU/Sahlgrenska PM för kostregistrering samt GVH-kost är under revidering hösten-04. För mer information kontakta dietist Cecilia Weznaver eller sjuksköterska Elin Gunnarsmo på Sektionen för Hematologi och Koagulation på SU/Sahlgrenska. Bilaga 2 Mat och näringsinformation för dig som har nedsatt immunförsvar. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 17

Förebyggande hygienrutiner Förebyggande hygienrutiner Inledning Många patienter som behandlas för maligna blodsjukdomar är under vissa perioder infektionskänsliga. Detta kan vara orsakat av sjukdomen eller av den behandling som patienten erhållit för sin sjukdom. Om patienten är infektionskänslig eller ej är en medicinsk bedömning och avgörs av läkare. Infektioner kan vara endogena eller exogena. Hos de infektionskänsliga patienterna är de endogena infektionerna vanligast, vilket innebär att de härrör från den egna normalfloran. Orsaken till infektioner kan vara bakterier, virus, svampar och protozoer. Dessa mikroorganismer kan spridas via kontaktsmitta, luftburen smitta, blodburen smitta eller fekal- oral smitta. Hos immundefekta patienter ter sig inte infektioner alltid likadant som hos andra patientgrupper: Vanligt med opportunistiska infektioner dvs. lågpatogena mikroorganismer från patientens omgivning eller endogena flora som orsakar sjukdom. Oftare reaktivering av latenta till synes utläkta infektioner Infektioner kan få ett häftigare eller mer långdraget förlopp Ofta krävs intensivare och mer långvarig behandling av infektioner än hos patienter med normalfungerande infektionsförsvar. Viktigt att förebygga infektioner som orsakas av Legionella och Aspergillus/ mögelsporer. Den viktigaste åtgärden för att förebygga smittspridning i vårdarbetet är att tillämpa basala hygienrutiner! I vissa lägen kan det vara aktuellt att skyddsisolera patienten för att skydda från exogen smitta. Härigenom minskar man antalet personer som kommer i kontakt med patienten samt risken för infektioner orsakade av Aspergillus /mögelsporer som bland annat finns i höga halter vid byggarbetsplatser och exempelvis i wellpappkartonger (tillverkas av återvunnet papper som ofta förvaras fuktigt). Endogena infektioner förebyggs bäst genom att bevara en hel hudkostym och därigenom hindra mikroorganismer att tränga igenom vävnaden och orsaka infektioner. Stor vikt bör läggas vid mun- och stjärtvård då det i dessa områden normalt förekommer mycket bakterier. Munvård Se kapitel Munvård Kost Se kapitel Nutrition Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 18

Förebyggande hygienrutiner Omvårdnadsåtgärder med fokus på infektionskänsliga patienter på avdelning Personal Minimera antalet personer som arbetar med patienten, om möjligt undvik storrond och studiebesök. Personal med pågående infektion skall ej vårda patienten. Arbeta efter basala hygienrutiner. Byt arbetskläder dagligen. Om du passerar förbi byggområde använd skyddsrock som därefter läggs till tvätt, eller byt arbetskläder efteråt. Anhöriga Begränsa antalet besök Noggrann handtvätt med tvål och vatten (handsprit behövs ej) innan anhöriga går in till skyddsisolerad patient. Personer med pågående infektion skall ej vistas hos patienten. Inga ytterkläder på patientrummen i slutenvården. Var noga med att informera anhöriga. Rummet Patienten isoleras på enkelrum med egen dusch och toalett och om möjligt med sluss och specialventilation om LPK alt neutrofila går under ett visst värde (lokala rutiner). Snittblommor och krukväxter får ej förekomma på patientrum/avdelning. Undvik även eterneller och sidenblommor - samlar damm. Blodtrycksmanschett, stetoskop, ficklampa och termometer skall vara rumsbundna. Bordsfläktar skall ej användas (svåra att rengöra och sprider därför damm). Legionella förebyggande åtgärder enligt lokala föreskrifter Städning Golven fuktmoppas dagligen. Toalett och handfat rengörs noga dagligen. Patientbord våttorkas dagligen och alla ytor i rummet 1gång/vecka. Sängarna rengörs 1-2 ggr/vecka. Säng från sängförråd eller annan avdelning städas innan den tas in på avdelningen/rummet. Renbäddning 2 ggr/vecka + vb Patientvård Informera patienten om: Dusch varje dag med mild tvål och insmörjning av kroppen med hudlotion efteråt. Dagligen byte av underkläder. Ej gå barfota, använd inneskor. Omsorgsfull skötsel av naglar och nagelband. Rakhyvel får ej användas. Rektaltemp eller stolpiller får ej användas. Vikten av att tarmen sköter sig regelbundet. Mjukt toalettpapper skall användas. Patienten skall efter varje avföring tvätta stjärten med mild tvål och vatten och smörja runt ändtarmen med mjukgörande salva. Daglig kontroll av vad gäller blåmärken, utslag, sprickor, ödem, rodnad eller ömhet: - Hudkostym, ljumskar och armhålor, - instickställen, - ändtarmsöppning, Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 19

Förebyggande hygienrutiner - munslemhinna. Sköterskan får från fall till fall beroende på patientens förmåga och önskemål avgöra om han/hon skall göra detta själv eller överlåta kontrollen till patienten. Information inför utskrivning enligt patientinformation vid hemgång se nedan. Patienttransport Undvik om möjligt transportvägar förbi byggarbetsplatser och liknande Gör tiden utanför avdelningen så kort som möjligt t.ex. genom att meddela röntgen att patienten är på väg. Om transport förbi byggarbetsplats ej kan undvikas skall patienten använda filtrerande munskydd och sängen vara täckt med lakan. Gods Wellpappkartonger får inte rivas sönder inne på avdelningen. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 20

Förebyggande hygienrutiner Patientinformation vid infektionskänslighet Vid hematologisk sjukdom är man under vissa perioder mer infektionskänslig än andra, orsaken kan vara både din sjukdom och behandlingen du erhållit. Det är vanligt att de bakterier som tillhör kroppens normalflora orsakar infektioner hos den som är extra infektionskänslig. En viktig princip för att undvika infektioner är att bevara huden hel. Då hindrar man bakterier och andra mikroorganismer att tränga igenom huden och orsaka en infektion. Därför är det bra om du: Dagligen duschar med mild tvål och därefter smörjer in kroppen med hudlotion. Byter underkläder varje dag. Använder innetofflor. Använder rakapparat istället för rakhyvel. Använder muntermometer istället för rektaltemp. Undviker vassa föremål att peta med vid nagelvård eller klipper naglarna för långt ner. Sköter dina tänder och din mun enligt speciella skötselråd, du får separat information om detta. Använder mjukt toalettpapper. Tvättar med mild tvål och smörjer med mjukgörande salva runt ändtarmsöppningen efter varje gång du haft avföring. Detta för att minska risken för sprickor runt ändtarmen. Det finns normalt extra mycket bakterier i området och därmed större risk för infektioner. Säg till personalen om du blir lös i magen eller förstoppad då detta kan leda till sprickor och sår runt ändtarmen som i sin tur kan leda till infektioner. Meddela personal om du noterar kroppsliga förändringar t.ex. smärta, feber, sår, rodnader eller utslag. Rådfrågar personal om vad som går bra att äta. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 21

Förebyggande hygienrutiner Patientinformation vid hemgång När du nu lämnar sjukhuset behöver du inte följa de strikta rutiner som gällt på avdelningen. Det är ändå några saker du bör tänka på så länge som du är infektionskänslig efter samråd med din behandlande läkare. Fortsätt att vara uppmärksam på en ev. infektion t.ex. smärta, rodnad, svullnad, feber över 38 0. Kontakta då alltid ditt sjukhus. Fortsätt vara noga med din dagliga hygien och använd inte rektaltemp eller stolpiller. Umgås gärna med familj, vänner och bekanta som tidigare, men undvik stora folksamlingar, och människor som bär på infektioner t.ex. förkylning, influensa eller vattkoppor. Undvik att använda kollektiva färdmedel samt att gå i affärer vid rusningstid. Undvika trädgårdsarbete, svampplockning, byggarbetsplatser och liknande. Detta för att det i jord, komposthögar och i byggmaterial finns bakterier och svamporganismer som kan orsaka allvarliga infektioner hos dig som är infektionskänslig. Kontakta din behandlande enhet vid problem eller om du har några frågor. Tänk på att hellre ringa en gång för mycket än en gång för litet. Telefonnummer: Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 22

Munvård Munvård Inledning Patienter med hematologiska sjukdomar kan drabbas av infektioner och slemhinneskador. Orsaker kan vara sjukdomen, cytostatika och strålbehandling. Munslemhinneskador kan orsaka lidande för patienten, risk finns för såväl nutritionsproblem som bakteremi och sepsis. En god munhygien reducerar svårighetsgraden och tidslängden av komplikationer från munhålan. Därför spelar sjuksköterskan en central roll när det gäller att förebygga och identifiera komplikationer från munhålan. Läkare bedömer om sjukhustandvårdens insatser behövs i det enskilda fallet. Ett odontologiskt omhändertagande av dessa patienter är en viktig del av den hematologiska vården. Komplikationer från munnen hos den neutropena patienten Infektioner Risken att drabbas av infektioner i munhålan är störst vid granulocyter < 0,5. Generellt löper alla cytostatikabehandlade patienter en ökad risk att få besvär från munhålan. Det är viktigt att tidigt upptäcka småsår och andra slemhinneskador som lätt kan orsaka bakteriella infektioner som i sin tur kan leda till sepsis. Genom noggrann inspektion och adekvata omvårdnadsåtgärder minskas risken. Svampinfektioner kan se ut som små gula eller vita prickar i mun och svalg. På tungan ses oftast en vitaktig beläggning som inte går att sköljas bort. Patienten upplever ofta smakförändringar, illamående och sväljningssvårigheter. Virusinfektion orsakat av Herpes simplex yttrar sig som små smärtsamma blåsor på läpparna och/eller i munnen. Mucosit Mucosit kan uppkomma som en toxisk effekt efter strålning eller cytostatika. Mucosit följer i regel LPK-värdet, dvs. besvären minskar när LPK-värdet normaliseras. Tidiga tecken är rodnad och smärtsamma sår i slemhinnan, som lätt kan sekundärinfekteras. Mucosit är smärtsamt och behandlingen utgörs av lokal smärtlindring, men ofta behövs generell analgetika samt antibiotika. Vid svåra mucositer kan parenteral näringstillförsel ibland bli nödvändig. (se kapitel Nutrition) Blödning En ökad blödningsrisk från munslemhinnan kan förekomma i samband med sjunkande trombocyttal efter cytostatikabehandling eller av sjukdomen i sig. Trombocytvärdet bör därför beaktas vid tandborstning, samt vid åtgärder av tandläkare eller tandhygienist. Störst är risken för blödning vid TPK < 30. Vid trombocytopeni kan blödningar visa sig i form av petekier eller som större blödningar under slemhinnan. Muntorrhet Cytostatika och strålning kan orsaka muntorrhet men även andra läkemedel bidrar till detta. Muntorrhet upplevs ofta som besvärande för patienten. Torra munslemhinnor minskar välbefinnandet, försvårar matintaget och inverkar på talet samt ökar risken för sår, infektioner och karies. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 23

Munvård Tugg- och sväljningssvårigheter Tuggbesvär kan förekomma vid slemhinneskador, speciellt om patienten använder tandprotes. Sväljningssvårigheter kan bero på strålskada, svampinfektion eller tryck mot matstrupen. Smärta De flesta av tidigare nämnda komplikationer orsakar smärta av varierande grad. Därför är det viktigt att genomföra en noggrann smärtanalys så att adekvat behandling kan ges. Se kapitel smärta. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 24

Munvård Omvårdnadsåtgärder med fokus på munvård Sjuksköterskan inspekterar dagligen patientens munhåla och frågar patienten om eventuella problem. Finns tecken på infektion, svamp, blåsor, sår eller någon blödning? Munstatus dokumenteras i patientjournalen. Ombesörj adekvat smärtlindring. Räcker lokalbehandling eller behövs generell smärtlindring? Målet med smärtlindringen är att patienten ska kunna försörja sig per os i möjligaste mån samt optimalt välbefinnande. Tandborstning 2ggr/dag med mjuk tandborste. Tänk på att byta tandborste ofta. Klorhexidinsköljning kan vara ett komplement till - eller helt ersätta tandborstning, dock endast på ordination. Vid svåra mucositer kan munvården ibland komma att bestå i enbart munsköljning med vatten pga smärtan. Tandtråd eller tandstickor får ej användas pga blödnings- och infektionsrisken. Läppar smörjes med mjukgörande salva eller läppbalsam. Munhålan sköljs frekvent med mineralvatten, vanligt vatten eller koksalt för att hålla slemhinnan fuktig och minska muntorrhet. Använd salivstimulerande och saliversättande medel vid behov. Tandprotes används så lite som möjligt, helst endast i samband med måltider. Piercing i tunga, läppar och munhåla utgör en stor infektionsrisk och kan orsaka skador på tandemalj och slemhinnor. Bör tas bort. Anpassa matens konsistens, smak och temperatur. Informera patienten och anhörig om vikten av en god munhygien och instruera patienten i vad han/hon själv kan göra för att förebygga eller minska symtom från munhålan. Hjälp patienten att utföra sin munvård om patienten inte klarar det själv. Tänk på att munvård förebygger infektioner, speciellt viktigt efter måltider. Informera alltid ansvarig läkare om sjukliga förändringar. Vid behov, kontakta sjukhustandvården. De läkemedel som används vid munvård skall alltid ordineras av läkare eller via generella ordinationer och dokumenteras i patientjournalen. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 25

Munvård Patientinformation Munvård under/efter cytostatikabehandling God munvård kan lindra besvär i form av irritation, torrhetskänsla, slemhinneskada och smärta. Borsta tänderna försiktigt 2 ggr/dag med mjuk tandborste. Om det blöder från tandköttet kontakta sjuksköterska eller läkare. Undvik tandtråd och tandstickor. Skölj munnen ofta med vanligt vatten eller mineralvatten för att hålla slemhinnan fuktig. Använd läppbalsam. Om du använder tandprotes och besväras av denna, använd då protesen endast till måltiderna. Är du piercad i tunga, läppar eller munhåla bör du ta bort denna, då den kan orsaka infektioner och skador på tandemalj och slemhinna. Kontakta sjuksköterska eller läkare om du får besvär från munnen. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 26

Aktivitet Aktivitet Människan har ett behov av att vara aktiv. Miljön runt omkring förhindrar eller ger möjlighet till aktivitet. Vid sjukdom är risken stor att patienten överlämnar sig i sjukvårdens händer och intar en passiv roll. Omgivningen känns främmande och det är lätt att ta sin tillflykt till sängen. En patient med hematologisk sjukdom vistas ofta och ibland länge på sjukhus. Periodvis är patienten även skyddsisolerad, vilket ytterligare inskränker möjligheten till fysisk aktivitet. Patientens egen aktivitet och förmåga att mobilisera den egna inre styrkan är viktig för överlevnaden, rehabiliteringen och för graden av komplikationer. Det är alltså viktigt att uppmuntra patienten att hitta sina egna copingstrategier och undervisa dem i hur de på rätt sätt kan använda sig av dem. Att stötta och motivera patienten och familjen runt omkring till realistiska förväntningar och realistiska mål är en betydelsefull uppgift för vårdpersonalen. Samarbete med sjukgymnast, arbetsterapeut och kurator breddar förutsättningarna för en optimal aktivitet på lämplig nivå. Möjlighet till vilostund under dagen och sammanhängande nattsömn främjar möjlighet till aktivitet. Inaktivitetskomplikationer Fysiska Försämrad lungventilation Försämrad blodcirkulation Minskad muskelmassa Förstoppning Ledstelhet Urkalkat skelett Sänkt konditionsnivå Försämrad aptit Psykiska Försämrad möjlighet till sociala kontakter Känslomässig och social isolering Risk för depression Vilja men inte orka Försämrad kognitiv förmåga Försämrat minne Känsla av hopplöshet Det är viktigt som vårdpersonal att motivera patienten till eget ansvar, men vi bör vara medvetna om att för stort patientansvar kan leda till skuldkänslor hos patienten om/när komplikationer ändå uppstår. Viktigt är därför att se till den enskilde patientens resurser. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 27

Aktivitet Omvårdnadsåtgärder med fokus på aktivitet Informera patienten och anhörig om vikten av fysisk och psykisk aktivitet under sjukhusvistelsen och även hemma, i syfte att undvika inaktivitetskomplikationer. Motivera patienten att vara delaktig och att själv ta ansvar för sin dagliga aktivitet. Inventera patientens egna resurser för att klara sin dagliga aktivitet. Behövs hjälpmedel? Kontakta arbetsterapeut eller sjukgymnast. Sjukgymnasten utformar individuella träningsprogram på rätt nivå. Motivera patienten att sköta sin egen kroppshygien i syfte att undvika infektioner. Motivera patienten till djupandning flera gånger varje dag i syfte att motverka slemstagnation, atelektaser, lunginflammation etc. Uppmuntra patienten att stå, gå, göra benrörelser och tåhävningar i syfte att aktivera muskelpumpen. Förslag om hur patienten själv kan motverka inaktivitet t.ex. gå till toa istället för att använda urinflaska eller bäcken. Sitta i fåtölj istället för i sängen. Bädda sängen och plocka i ordning på rummet själv. Hämta och lämna sin matbricka etc. Uppmuntra till korridor- och utomhuspromenader om patienten orkar. Informera om möjligheter till förströelse och sysselsättning t.ex. böcker, talböcker, korsord, musik, video, dator etc. Ge möjlighet till vila under dagen. Ombesörj tillgång till avslappningsband om behov av det finns. Sörj för en god nattsömn, se till att miljön underlättar vila och sömn. Tänk på att det är patientens allmäntillstånd och blodvärden som styr aktivitetsnivån. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 28

Aktivitet Patientinformation En sjukhusvistelse innebär i regel att möjligheterna till fysisk och psykisk aktivitet minskas. Nedan följer förslag på åtgärder som kan hjälpa dig att vara så aktiv som möjligt under din sjukhusvistelse. Du får gärna gå på utomhuspromenader om du orkar annars är det bra om du försöker att vara uppegående så mycket som möjligt på rummet eller i korridoren. Sitt i fåtöljen när du äter, umgås och tittar på TV. Undvik sängen för dessa ändamål. Gå till toaletten i stället för att använda urinflaska eller bäcken. Du får gärna bädda din säng själv och plocka i ordning på rummet. Du får gärna hämta din matbricka själv om du orkar. Försök att få vila ostört någon gång under dagen. Gör oss uppmärksamma på om du inte sover gott om natten. Bilaga 3 Sjukgymnastik Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 29

Smärta Smärta Cancerrelaterad smärta är ett vanligt problem och hematologiska patienter drabbas också av smärta av olika ursprung. Förutom att smärta orsakar stort fysiskt lidande, kan den också ha psykiska, sociala och existentiella konsekvenser. Emotionella komponenter såsom oro, ångest och depression förstärker smärtupplevelsen och sänker smärttröskeln. Dålig smärtkontroll förhindrar ett normalt familjeliv, påverkar roller och relationer inom familjen och blir därigenom ett hinder för socialt välbefinnande. Smärta kan av den enskilde tolkas som ett tecken på att sjukdomen förvärras vilket kan väcka en rädsla för en nära förestående död. Andra existentiella frågor kan också dyka upp och påverka smärtupplevelsen. Mucosit Mucosit, är ett tillstånd som beskrivs som en diffus inflammation av slemhinnor i mun, svalg och mag-tarmkanalen. Problemet är mycket vanligt hos hematologipatienter. Behandling Smärtlindring med lokalbehandling, t.ex. Lidocain, Benzydaminklorid eller cortisontabletter upplösta i vatten. Läkarordination krävs även för lokalbehandling. Smärtlindringen bör vara så effektiv som möjligt och opiater kan ibland vara enda tillräckliga alternativet, oftast i kombination med lokalbehandling. En god munhygien kan reducera svårighetsgraden och längden av orala komplikationer. Vid svår mucosit är risken för svampinfektion särskilt stor. Se också kapitel munvård. Enligt beprövad erfarenhet kan paracetamol blandat i grädde ge en god smärtlindring vid mucosit. Lymfom Smärta vid lymfom beror ofta på stor tumörmassa i buken, skelettengagemang eller påverkan på nervbanor. Flödet från t.ex. gallvägar, urinvägar och tarm kan hindras av tumörväxt. Lymfom kan förorsaka både nociceptiv och neurogen smärta. Behandling Den nociceptiva smärtan svarar bra på en kombination av perifert och centralt verkande analgetika. Vid neurogen smärta ses ofta en god effekt av tilläggsbehandling med antidepressiva eller antiepileptiska preparat. Kortison är ett behandlingsalternativ genom att det har en inflammationsdämpande effekt och dessutom verkar tumörhämmande. Cytostatika i palliativt syfte har en smärtlindrande effekt genom volymminskning av tumören och antiinflammatorisk påverkan. Strålbehandling kan användas vid lokal tumörväxt med smärtsymtom. Syftet med strålningen är då att minska tumörmassan och därmed minska trycket på omgivande vävnad. Leukemi Det finns många källor till smärta vid akuta leukemier: Skelettsmärta p.g.a. infiltration. Ledsmärta delvis beroende på uratutfällning. Buksmärtor. Behandlingsrelaterade smärtor från leder, muskler och slemhinnor. Infektionsrelaterade smärtor. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 30