Toxisk reaktion utlöst av lokalanestetika (LAST)

2016-12-27 18988 1 (5) Toxisk reaktion utlöst av lokalanestetika (LAST) Sammanfattning Toxiska reaktioner utlösta av lokalanestetika kan ge livshotande CNSsymtom och kardiovaskulära symtom som skiljer sig från allergiska reaktioner mm. Tidig diagnos och behandling är av stor vikt. Förutom att stödja livsviktiga funktioner så som syresättning och cirkulation kan man även bryta de toxiska effekterna med infusion av fettemulsion, intravenös lipidbehandling (ILE). Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 1 LAST Local Anesthetic Systemic Toxicity... 1 Farmakologi... 2 Toxikologiska data över lokalanestesimedel... 3 Genomförande... 3 Behandling av LAST... 3 ILE - intravenös lipidbehandling... 4 ILE i praktiken 70 kg vuxen patient... 4 Dokumentinformation... 4 Referensförteckning... 5 Förutsättningar LAST Local Anesthetic Systemic Toxicity I engelskspråkig litteratur benämns toxiska reaktioner utlösta av lokalanestetika för LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity). En toxisk reaktion kan ge en kraftig påverkan av patientens tillstånd, i uttalade fall kan reaktionen vara livshotande. Tidig diagnos och behandling är av stor vikt. Dominerande symtom vid en toxisk reaktion är CNS-symtom och kardiovaskulära symtom, i uttalade fall kardiovaskulär kollaps och hjärtstopp. Symtom långsamt sluddrigt tal, svårighet att artikulera berusningska nsla cirkumoral parestesi

2016-12-27 18988 2 (5) domningar i tungan hyperakusi, tinnitus synsto rningar illamående muskelryckningar, tremor psykomotorisk oro generaliserade kramper medvetslöshet bradykardi, asystoli. LAST ska skiljas från allergiska reaktioner, vasovagala reaktioner och biverkan av adrenalintillsatser. Farmakologi Lokalanestesimedel är relativt fettlösliga och passerar lätt över blodhjärnbarriären. Centralnervösa och systemtoxiska effekter uppträder vanligen inom få minuter efter en accidentell intravasal injektion. Höga plasmakoncentrationer beror ofta på accidentell intravasal injektion, överdosering eller snabb absorption från rikt vaskulariserade vävnader. Snabb absorption till blodbanan uppkommer vid infiltrationsanestesi, framför allt om injektionen sker i ansiktet kring ögon, i munhålan, i näsan eller i svalget. Absorptionen till blodbanan vid nervblockad varierar med typen av blockad. Högst är den vid interkostalblockad följt av epiduralblockad, plexusblockad och femoralisblockad. Adrenalintillförsel i lokalanestesimedel ger upphov till en lokal vasokonstriktion, vilket bromsar upptaget och minskar risken för systemtoxisk reaktion. Risken för en toxisk reaktion ökar om bolusdoser ges ovanpå en kontinuerlig infusion. Detta gäller särskilt kontinuerlig infusion av bupivakain, som har en relativt lång halveringstid. ILE, intravenös lipidbehandling, bygger på att infusion av fettemulsion bildar liposomer i blodet i vilka lipofila läkemedel, såsom lokalanestestika, löser sig så att plasmakoncentrationen reduceras. En tillräcklig dos lipid skapar en diffusionsgradient mellan blodbanan och effektorcellerna i myokardiet och CNS, den aktiva koncentrationen sänks och symptomen reverseras.

2016-12-27 18988 3 (5) Toxikologiska data över lokalanestesimedel mepivakain (Carbocain) lidokain (Xylocarin) ropivakain (Narop) Toxicitet Låg Låg Intermediär Hög Duration Kort-medellång Kort Lång Lång Max-dos Engångsblockad (4 h) bupivakain (Marcain) 400 mg 400 mg 300 mg 150 mg Max-dos mg/kg 5 mg 4 mg 3 mg 2 mg Maximal dygnsdos Halveringstid (t1/2h) 1 000 mg 1 200 mg 800 mg 400 mg 1,9 1,6 1,8 2,7 Genomförande Behandling av LAST Avbryt, om möjligt, tillförseln av lokalanestesimedel. Undvik hypoxi och acidos eftersom detta förvärrar LAST och ökar risken för arytmier och cirkulationsstillestånd. Ge syrgas! Reservoirmask med 15 L/min och vid behov säkra luftväg med intubation och assisterad ventilation. Säkra venvägar. Vid snabb progress av symtom och risk för kardiovaskulär kollaps kan intravenös lipidbehandling (ILE) övervägas, se nedan. Vid persisterande kramper ges tiopental 1-3 mg/kg i.v. (50-100 mg) alternativt små doser propofol 10-60 mg långsamt intravenöst. Injektion av muskelrelaxantia, t ex suxameton (Celocurin) 1 mg/kg kan övervägas vid svårigheter att ventilera patienten (fortsatt muskulär krampaktivitet förvärrar hypoxi och acidos). Natriumbikarbonat (50-100 ml, 60-120 mmol) ges vid acidos på liberal indikation. Vid hypotoni ges en vasopressor/inotropi i titrerade doser, t ex fenylefrin 0,2 mg eller adrenalin 0,05-0,1 mg. Sätt artärnål och monitorera om möjligt blodtrycket invasivt. Vid cirkulationsstillestånd startas AHLR och lipidbehandling (ILE) ska nu ges om det inte getts tidigare.

2016-12-27 18988 4 (5) ILE - intravenös lipidbehandling Fettemulsionslösning i form av t.ex. sojaolja raffinerad (Intralipid) 20 % ges som bolusdos under 1 minut, 1,5 ml/kg. Direkt därpå kopplas infusion med 0,25 ml/kg/min. Vid hjärtstillestånd fortsätt hjärtkompressioner sojaolja (Intralipid ska cirkuleras). Upprepa bolus 1-2 gånger tills ROSC (Return of Spontaneous Circulation). Fortsätt lipidinfusionen tills de toxiska symptomen avklingar. Om inte hemodynamisk stabilitet är uppnådd, eller om uppenbara CNS-symtom kvarstår, bör behandlingen fortsätta. Om blodtrycket faller, eller om mer allvarliga CNS-symtom uppstår, ökas infusionen till 0,5 ml/kg/min. Rekommenderad maxdos 8 ml/kg. ILE i praktiken 70 kg vuxen patient Ta en påse med 500 ml sojaolja (Intralipid 20 % och en 50 ml spruta). Dra upp 50 ml och ge iv x 2. Koppla sedan intralipidpåsen till infusionsaggregrat och ge resten iv över 15 min. Upprepa iv bolus som mest 2 ggr ytterligare om inte ROSC. Dokumentinformation För innehållet svarar Nina Widfeldt, Överläkare, anestesikliniken, SÄS Borås Dokumentet initialt skapat av Malin Bartos, ST-läkare, anestesikliniken, SÄS Borås Remissinstanser Kai Knudsen, Överläkare och Docent, AnOpIVA SU/Sahlgrenska Göteborg Fastställt av Anki Snygg, verksamhetschef, anestesikliniken, SÄS Borås Nyckelord Toxisk reaktion, lokalanestetika, LAST

2016-12-27 18988 5 (5) Referensförteckning 1. Weinberg, G.L., VadeBoncouer, T., Ramaraju, G. A., et. Al. (1998). Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology, 88(4), 1071-5 2. Cave, G., Harvey, M. & Graudins, A. (2011). Review article: Intravenous lipid emulsion as antidote: A summary of published human experience. EMA, 23, 123-41. 3. Bartos, M. & Knudsen, K. (2013). Use of intravenous lipid emulsion in the resuscitation of a patient with cardiovascular collapse after a severe overdose of quetiapine. Clinical toxicology, 51(6), 501-4. 4. Widfeldt, N. & Kolmodin, L. (2014). CNS-symptom av ropivakain i blodtiomt fält försvann med Intralipid. Läkartidningen, 111:CSAT (16-17/2014)