Hjälpmedel på lika villkor. Kartläggning av landstingens och regionernas tillhandahållande av hjälpmedel

Hjälpmedel på lika villkor Kartläggning av landstingens och regionernas tillhandahållande av hjälpmedel

Hjälpmedelsinstitutet (HI), 2012 Författare: Kontigo AB: Jenny Halldén, Göran Hallin, Johanna Jupiter, Therese Olmsäter Ansvarig handläggare vid Hjälpmedelsinstitutet: Nina Lindqvist URN:NBN:se:hi-2012-12348-pdf Artikelnummer: 12348-pdf Publikationen är endast utgiven i elektronisk form och kan hämtas som ett pdf-format på Hjälpmedelsinstitutets webbplats, www.hi.se.

Förord Jämlikheten inom hälso- och sjukvården är en fråga som ofta diskuteras. Vem får hjälpmedel och vem får inte? Ser villkoren för hjälpmedel likadana ut om man bor i Kiruna eller Malmö? Är regionala skillnader rimliga, eller behövs det nationella riktlinjer för hjälpmedel? De här frågorna har vi tagit fasta på och kommer att diskutera under det kommande året. Tanken är att den här undersökningen ska ligga till grund för samtal och fortsatt arbete kring tillgången till hjälpmedel i framtiden. Vi startar diskussionerna med temat Vart är vi på väg på våra seminarier under årets almedalsvecka i Visby. Undersökningen som presenteras i den här rapporten har genomförts av Jenny Halldén, Göran Hallin, Johanna Jupiter och Therese Olmsäter vid företaget Kontigo, som arbetar med kvalificerade analyser och utvärderingar inom de flesta politikområden. De har kartlagt regionala variationer för i tillgången till hjälpmedel. Resultatet visar på förhållandevis stora regionala skillnader när det gäller såväl villkor för att få hjälpmedel som kostnaderna för individen. Rapporten utgår från två fallbeskrivningar en sjuttonårig pojke med ADHD och en 45-årig kvinna med progredierande synskada - och deras hjälpmedelsbehov. Vi hoppas på många intressanta samtal om hjälpmedelsförsörjningen i landet! Sundbyberg, juni 2012 Hjälpmedelsinstitutet Jan Grönlund Direktör

Inledning Målet för hälso- och sjukvården är god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Vård och behandling ska erbjudas på lika villkor med likvärdigt bemötande till alla oavsett bostadsort, ålder, kön, funktionsnedsättning, utbildning, social ställning, födelseland, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning. Ändå finns det enligt Socialstyrelsen betydande regionala skillnader såväl som olika typer av sociala skillnader i både hälsa och vård. Hjälpmedel tillhandahålls idag av olika aktörer. För hjälpmedel som förskrivs inom ramen för hälso- och sjukvården ansvarar landstingen (regioner). Skolorna är ansvariga för att anpassa lärsituationen och köpa in de hjälpmedel som behövs. Gränsdragningen kan emellertid se olika ut beroende på vilka överenskommelser som finns mellan kommuner och landsting. Arbetshjälpmedel tillhandahålls av Arbetsförmedlingen eller Försäkringskassan beroende på om personen är arbetslös eller har ett arbete. Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan omfattas av nationella regelverk. Hjälpmedelsinstitutet har låtit göra en undersökning av hur reglerna ser ut i landstingen och om människor får de hjälpmedel de behöver. Komplexiteten i systemet innebär svårigheter att mäta och analysera villkoren. Undersökningen har därför haft två syften. Det första har varit att kartlägga regionala variationer vad gäller regler och avgifter för hjälpmedel i de olika landstingen. Det andra har varit att testa och utveckla en metod för att analysera villkoren i landstingen. Undersökningen utgår från två fiktiva fallbeskrivningar. Den första fallbeskrivningen handlar om en pojke på 17 år, med ADHD, dyslexi, koncentrations- och sömnsvårigheter. Han har behov av en avancerad elektronisk almanacka samt tyngdtäcke och ordbehandlingsprogram med inbyggd talsyntes. Den andra fallbeskrivningen handlar om en 45-årig kvinna med progredierande synskada och tilltagande problem med orientering i främmande miljöer. Hennes behov är ett elektroniskt orienteringshjälpmedel (GPS). För undersökningen anlitades företaget Kontigo AB. Resultatet från undersökningen kommer att diskuteras vid ett av våra seminarier under almedalsveckan i Visby 2012.

Resultat Kartläggningen visar att det är förhållandevis stora regionala skillnader i villkoren för att få hjälpmedel. Reglerna för förskrivning är inte likadana överallt, avgifterna som tas ut av hjälpmedelsanvändarna är olika i de olika landstingen och landstingen bestämmer själva vad de ska prioritera. Kartläggningen visar också att hjälpmedelssystemet inom Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är komplext. Reglerna och informationen om reglerna varierar mellan landstingen. För individen gör det skillnad om ett hjälpmedel är möjligt att förskriva eller inte. Drygt hälften av landstingen kan förskriva de flesta av hjälpmedlen i fallbeskrivningarna. I övriga landsting är det inte möjligt att förskriva något eller några av dessa hjälpmedel. För den 17-åriga pojken visar kartläggningen att kostnaden är mellan 0 kronor och 25 000 kronor beroende på i vilket landsting han bor. Kostnaden varierar främst beroende på hur många och vilka hjälpmedel pojken måste köpa själv. För kvinnan med en synskada varierar kostnaden mellan 0 kronor och 12 500 kronor i de olika landstingen. Skillnaden beror på om hjälpmedlet är förskrivningsbart eller inte. Det tycks finnas ett geografiskt mönster där storstadsregioner och andra tillväxtområden är mer generösa än mindre regioner. I kartläggningens båda fallbeskrivningar var det lättare att få hjälpmedel förskrivna i storstadsregionerna än i de allra minsta landstingen. Det visade sig även att avgifterna som individen betalar för besök och utprovning samt för att få tillgång till själva hjälpmedlet skiljer sig åt mellan landstingen. Om det finns ett högkostnadsskydd som täcker hjälpmedel eller inte har betydelse för variationen. Kartläggningen visade på ojämlika förutsättningar till information, då transparensen i många landstings villkor inte var optimal. Genomgången av information om hjälpmedel på landstingens webbplatser visade att villkoren som stod angivna för hjälpmedelssortimenten ofta inte stämde när uppgifterna sedan kontrollerades. Bland annat visade det sig att förskrivningsmöjligheterna var oklara. I många fall går det till exempel att efter särskild prövning, få förskrivet ett hjälpmedel som inte ingår i det upphandlade

sortimentet. I vissa fall råder också olika tolkningar av ansvarsfördelningen mellan landstingen och kommunerna (skolan). Diskussion Det kan finnas olika förklaringar till att landstingen inte hanterar villkoren för hjälpmedel på samma sätt. Det är dock viktigt att komma ihåg att vi i den här undersökningen har valt att undersöka en av delarna i kedjan för hjälpmedel och habilitering/rehabilitering. Vi har begränsat undersökningen till två fallbeskrivningar. Valet av metod gör att vi i den här undersökningen inte kan rangordna landstingen. Däremot visar den tydligt att vilka hjälpmedel som tillhandahålls och priset som en individ får betala för dessa varierar stort beroende på var i landet hon eller han bor. För att kunna göra jämförelser mellan landsting behöver man ta hänsyn till vad som är förskrivningsbart, kostnader och gränsdragningar gentemot andra aktörer som exempelvis skola och arbetsliv. Det finns andra aspekter som kan påverka vilka hjälpmedel som är förskrivningsbara och vad som förskrivs, utöver det som kom fram i undersökningen. Olika förskrivare kan tolka och bedöma behov på olika sätt. Det kan också vara så att insatser inom habilitering/rehabilitering kan förstärka likaväl som motverka beslut om hjälpmedel. I intervjuer med företrädare för landstingen nämns att olika intresseorganisationer kan vara olika starka i olika delar av landet, att det i de små landstingen kan ha saknats efterfrågan av de studerade hjälpmedlen eller att vissa hjälpmedel är mer användbara i vissa miljöer. Det komplexa systemet tillsammans med bristen på tydlighet kan få till konsekvens att tillgången till hjälpmedel blir än mer ojämlik för dem med sämre resurser att efterfråga, skaffa information och ställa krav. Det geografiska mönstret med storstadsregioner och landsting i tillväxtområden är intressant och det behövs mer kunskap och analyser om detta.

Förslag För att få en mer detaljerad och rättvisare bild av regionala variationer när det gäller tillgång till hjälpmedel föreslår författarna att modellen med behovsbedömda fallbeskrivningar utvecklas och utvidgas. Genom att analysera villkoren för ytterligare åtta till tio fallbeskrivningar kan man få fram ett mer tillförlitligt underlag. Med ett sådant förfarande skulle eventuella snedvridande effekter av enstaka hjälpmedel försvinna. Vi skulle få en mer samlad bild av kostnadsvariationen och lättare att jämföra landstingen. Hjälpmedelsinstitutet avser att fortsätta uppmärksamma och diskutera dessa frågor under hösten 2012. Bilaga På följande sidor presenteras undersökningen i sin helhet.

Hjälpmedel på lika villkor? Kartläggning av landstingens och regionernas tillhandahållande av hjälpmedel Stockholm 20 juni 2012 Jenny Halldén, Göran Hallin, Johanna Jupiter, Therese Olmsäter

Sammanfattning Frågan om jämlikhet inom hälso- och sjukvården är på nytt aktuell. Tillgängligheten till hjälpmedel är en viktig del i denna fråga. Villkoren för att få de hjälpmedel vi behöver varierar enligt tidigare studier mellan olika sjukvårdshuvudmän (hädanefter benämnda landsting). Variationen i villkoren skapas både genom medvetna skillnader (i förskrivningsregler, prioriteringar och avgifter) och genom en omedveten variation i hur reglerna tolkas i förskrivningsprocessen. I denna rapport har vi fokuserat på den delen i den regionala variationen som har sitt ursprung i regler och avgifter. Kontigo har haft Hjälpmedelsinstitutets uppdrag att kartlägga den regionala variationen i villkor vad gäller tillgången till hjälpmedel. Uppdraget har genomförts genom att utgå från två fiktiva personbeskrivningar och deras bedömda hjälpmedelsbehov (i rapporten kallade fallbeskrivningar). Uppdragets syfte har varit att skapa en nationell bild över den regionala variationen utifrån dessa två fallbeskrivningar. Ett ytterligare syfte har varit att bidra till att utveckla en metod för att analysera och mäta de regionala skillnaderna i villkoren när det gäller hjälpmedel. Undersökningen har genomförts i olika steg. I ett första steg har de två fallbeskrivningarna utformats i samråd med uppdragsgivaren. Därefter har information från alla landsting sökts via tillgängliga webbplatser om möjligheterna och villkoren för att förskriva de hjälpmedel som slagits fast som behov i fallbeskrivningarna. Insamlad data har därefter presenterats för kontaktpersoner vid samtliga landsting som har gått igenom, korrigerat och kvalitetssäkrat de nätbaserade uppgifterna. Denna procedur ledde till att flera av de ursprungligen insamlade uppgifterna kunde revideras och kompletteras. I kartläggningen har vi för det ena fallet en pojke på 17 år, med ADHD, dyslexi, koncentrations- och sömnsvårigheter och i behov av Elektronisk almanacka avancerad, typ Handi, Tyngdtäcke och Ordbehandlingsprogram med inbyggd talsyntes kunnat konstatera en regional variation på mellan 0 kronor och drygt 25 000 kronor. För det andra fallet en 45-årig kvinna med progredierande synskada med tilltagande problem med orientering i främmande miljöer och som sedan tidigare har flera hjälpmedel kan vi konstatera att variationen är mellan 0 kronor och knappt 12 500 kronor. Med andra ord så visar studien på förhållandevis stora regionala skillnader i villkoren för att komma åt hjälpmedlen. De stora skillnaderna förklaras till övervägande del av huruvida det är möjligt att förskriva olika hjälpmedel eller inte. Om detta inte är möjligt har kostnaden för att skaffa in hjälpmedlet räknats som en kostnad för individen. Drygt hälften av landstingen kan förskriva de flesta av hjälpmedlen för de två fallbeskrivningarna. I övriga landsting är det inte möjligt att förskriva något eller några av de bedömda behövda hjälpmedlen. Hjälpmedel på lika villkor? 2 (31) Kontigo AB 2012.06.27

Skillnader i villkoren skapas, om än i betydligt mindre grad, också av olika avgifter, såsom avgifter för besök och utprovning, men även avgifter för att få tillgång till själva hjälpmedlet. Här har frågan om huruvida det finns ett högkostnadsskydd som täcker hjälpmedel betydelse för variationen. Kartläggningen av de två fallbeskrivningarna indikerar att det i dessa fall är lättare att få hjälpmedel förskrivna i storstadsregionerna än i de allra minsta landstingen. Olika förklaringar kan finnas till landstingens olika hanteringar av villkoren för hjälpmedel, några som nämns i intervjuerna är bl.a. att olika intresseorganisationer kan vara olika starka i olika delar av landet, att det i de små landstingen kan ha saknats en efterfrågan av de studerade hjälpmedlen eller att vissa hjälpmedel är mer användbara i vissa miljöer. Studien visar också på att transparensen i villkoren inte är optimal. I ett stort antal fall stämde inte hjälpmedelssortimenten på hemsidan med de villkor som slutligen visade sig gälla. Bland annat är frågan om förskrivningsmöjligheterna oklar, då man i många fall kan få en förskrivning efter enskild prövning även av hjälpmedel som inte ingår i det upphandlade sortimentet. I vissa fall råder också olika tolkningar av ansvarsfördelningen mellan landstingen och kommunerna (skolan). En bristande tydlighet kan få konsekvenser i form av att tillgången till hjälpmedel blir än mer ojämlika beroende på individernas resurser att efterfråga, skaffa information och ställa krav. För att få en mer detaljerad och också rättvisare bild av den regionala variationen i villkoren för tillgång till hjälpmedel föreslår Kontigo att modellen med fiktiva personbeskrivningar och deras bedömda hjälpmedelsbehov utvecklas och utvidgas. Genom att analysera villkoren för ytterligare 8 10 sådana fallbeskrivningar skulle ett underlag kunna skapas som möjliggör att räkna ut den genomsnittliga åtkomstkostnaden för hjälpmedel i de olika landstingen. Genom detta förfarande skulle vi få en mer samlad bild av kostnadsvariationen som bättre låter sig jämföras landstingen emellan. Hjälpmedel på lika villkor? 3 (31) Kontigo AB 2012.06.27

Innehåll Sammanfattning...2 Innehåll...4 1 Inledning...6 1.1 Bakgrund... 6 1.2 Kontigos uppdrag...7 1.2.1 Metod och materialinsamling...7 1.2.2 Internetbaserad kartläggning... 8 1.2.3 Kvalitetssäkring av data... 9 1.2.4 Lärseminarium och avstämning med Hjälpmedelsinstitutet... 9 1.3 Avgränsningar och förtydligande av uppdrag...10 1.3.1 Fallbeskrivningar där landstinget bär ansvar för förskrivning...10 1.3.2 Kort om behovsbedömning...10 1.3.3 Avgränsningar kopplade till förskrivningsprocessen... 11 1.4 Tidigare utredningar och kartläggningar inom området...12 1.5 Disposition...13 2 Kartläggning...14 2.1 Fallbeskrivning 1: pojke 17 år...14 2.1.1 Förskrivning av de tre hjälpmedlen...14 2.1.2 Kostnader för pojken och hans föräldrar...15 2.1.3 Sammanställning av fallbeskrivning 1...16 2.2 Fallbeskrivning 2: kvinna 45 år...18 2.2.1 Förskrivning av hjälpmedlet...18 2.2.2 Kostnader för kvinnan...19 2.2.3 Något mer om hjälpmedelsavgifterna...19 2.2.4 Sammanställning av fallbeskrivning 2... 20 3 Regionala skillnader i förskrivning av hjälpmedel... 23 3.1 Möjligheten att förskriva hjälpmedel skapar störst skillnad... 23 3.2 Hjälpmedelsavgifternas konstruktion och storlek liksom högkostnadsskyddet medför skillnader... 25 3.3 Betydelsen av tydlig information och en rättvis tolkning av reglerna... 26 3.4 Geografiska mönster utifrån kartläggningen... 26 4 Avslutande reflektioner... 28 4.1 En liten kartläggning inom ett komplext område... 28 4.2 Metod för analys och mätning av förskrivning av hjälpmedel... 28 4.2.1 Ett typkostnadsindex... 29 Hjälpmedel på lika villkor? 4 (31) Kontigo AB 2012.06.27

Bilaga 1. Litteraturförteckning... 31 Hjälpmedel på lika villkor? 5 (31) Kontigo AB 2012.06.27

1 Inledning 1.1 Bakgrund Den senaste tiden har frågan om jämlikhet inom hälso- och sjukvården aktualiserats på nytt (se t.ex. Socialstyrelsen Ojämna villkor för hälsa och vård, 2011 12 30). Inom området har bl.a. regionala skillnader uppmärksammats, men också skillnader i hälsa och tillgången till hälso- och sjukvård mellan olika grupper av människor. Frågan om hjälpmedel är en särskild del av denna problematik och även den har studerats i flera olika sammanhang (se t.ex. SOU 2011:77, Hjälpmedelsinstitutet 2011, Förändring av landstingens regelverk för hjälpmedel, en kartläggning.). Frågan om hjälpmedel är komplex och avgörs av flera olika faktorer: Nationella lagar, förordningar och föreskrifter Regionala regler och prioriteringar Individuella bedömningar och tolkningar av regelverken Hjälpmedel ska enligt Hjälpmedelsinstitutet: Förebygga framtida förluster av funktion eller förmåga Förbättra eller bevara funktion eller förmåga Kompensera försämrad eller förlorad funktion och förmåga att klara det dagliga livet. I Sverige idag använder närmare 10 procent av befolkningen hjälpmedel för att kompensera en funktionsnedsättning. Vid behov av hjälpmedel vänder sig patienten till vårdcentral eller förskrivare. Villkoren för att komma åt de hjälpmedel man behöver varierar både som en följd av regler och prioriteringar mellan de enskilda landstingen 1 och som en följd av att olika förskrivningsansvariga tolkar regelverken olika. Variationer kan även uppstå till följd av olika tolkning kring ansvarfördelning mellan kommuner och landsting. I figuren nedan illustrerar vi de tre led som producerar regionala skillnader i tillgången till hjälpmedel: för det första i skillnader i regelverken över vilka hjälpmedel som kan förskrivas och vilka förutsättningar som gäller för förskrivning, (vid olika behov och/eller diagnoser), för det andra en behovsbedömning inom förskrivningsprocessen och för det tredje av landstingen beslutade taxor, avgifter och avgiftsbegränsningar. I regelverken och taxorna finns en medveten eller avsiktlig variation landstingen emellan, medan bedömningarna inom förskrivningsprocessen (i den mån här finns en variation) är både oavsiktlig och oönskad. Tillsammans skapar dessa tre faktorer en regional variation i villkoren för tillgång till hjälpmedel. 1 Vi använder i denna rapport benämningen landsting som samlat namn för sjukvårdshuvudmännen (landsting och regioner) Hjälpmedel på lika villkor? 6 (31) Kontigo AB 2012.06.27

Figur 1: Regionala skillnader i hjälpmedelstillgång i tre led I dagsläget har många landsting infört, eller är på gång att införa, beslutsstöd som ett led i att ge förskrivarna instrument för mer likvärdiga bedömningar på individnivå. Beslutstödet underlättar behovsbedömningen av ett hjälpmedel och som förskrivare kan beslutstödet användas som ett verktyg för att bedöma behov av och fatta beslut om hjälpmedel. Förhoppningen är att genom införandet av beslutstöd skapa ökade förutsättningar för att i den enskilda behovsbedömningen ha samma grund för beslut i de olika landstingen. 1.2 Kontigos uppdrag Utifrån denna bakgrund har Hjälpmedelsinstitutet anlitat Kontigo AB för att genomföra en kartläggning av variationen i villkor när det gäller tillgängligheten till hjälpmedel mellan olika delar av landet. I uppdragets förutsättningar ingick att utgå från fallbeskrivningar av fastställda diagnoser och bedömda hjälpmedelsbehov, dvs. utifrån det som i figuren ovan beskrivs som den avsiktliga variationen. Fallbeskrivningarna har utarbetats av Hjälpmedelsinstitutet och presenteras i kapitel 2. Uppdragets syfte har således varit att kartlägga den regionala variationen i villkoren för att få tillgång till hjälpmedel. En viktig del i syftet har varit att få en nationellt heltäckande bild av variationen, dvs. att villkoren för samtliga landsting skall granskas. Inom ramen för de tillgängliga resurserna (tid och medel) har detta vägts mot hur många fall som har varit möjliga att analysera. Strävan efter att täcka in alla landsting innebar att vi var tvungna att begränsa oss till två fall, inom ramen för denna rapport. Ett ytterligare syfte har varit att bidra till att utveckla en metod för att analysera och mäta de regionala skillnaderna i villkoren när det gäller hjälpmedel. 1.2.1 Metod och materialinsamling Uppdraget inleddes genom en diskussion mellan Kontigo och uppdragsgivaren. I dessa diskussioner betonades som nämnts uppdragsgivarens önskan om en nationellt heltäckande kartläggning. Här diskuterades också andra begränsningar av uppdraget och hur de olika fallbeskrivningarna skulle se ut och skapas. I detta skede deltog även flera experter inom uppdragsgivarens organisation. Hjälpmedel på lika villkor? 7 (31) Kontigo AB 2012.06.27

1.2.2 Internetbaserad kartläggning Utifrån de framtagna fallbeskrivningarna genomförde sedan Kontigo internetsökningar som stöd för en inventering av villkoren i alla landsting. Inventeringen syftade till att undersöka ett antal parametrar gällande villkoren för åtkomsten av hjälpmedlen i de olika landstingen. Inventeringen syftade till att för de båda fallbeskrivningarna besvara följande frågor i samtliga landsting: Är det möjligt att förskriva de föreslagna hjälpmedlen? Utgår det en besöksavgift? Finns det ett högkostnadsskydd avseende besök inom hälso- och sjukvården? Utgår det någon hjälpmedelsavgift för att få tillgång till det förskrivna hjälpmedlet? Finns det något högkostnadsskydd för hjälpmedel? Om något/några av hjälpmedlen inte är möjliga att förskriva i landstinget, hur mycket skulle det kosta för patienten att själv bekosta inköp av motsvarande hjälpmedel i handeln? Vilken är den totala kostnaden för patienten? Det kan här vara viktigt att lite tydligare beskriva vad en hjälpmedelsavgift kan bestå av. En hjälpmedelsavgift kan i vissa fall utgå för hyra av hjälpmedel under en begränsad tid. Efter detta återlämnas hjälpmedlet. I de fallexempel som denna studie baseras på är dock alla förskrivna hjälpmedel bedömda såsom varaktiga behov. Därmed förskrivs inte hjälpmedlen för en begränsad period. Avgifter kan emellertid ändå finnas. Det kan handla om rena avgifter för att tillhandahålla hjälpmedel. Ofta fortsätter då hjälpmedlet att ägas av landstinget och hjälpmedlet ses som ett lån. I andra fall kan en avgift, motsvarande en viss del av hjälpmedlet, utgå. Ofta övergår då sedan hjälpmedlet i patientens ägo efter leverans. I vissa fall utgår även avgifter för underhåll och reparation av hjälpmedlen löpande under åren. I beräkningarna i denna studie har vi inte inkluderat avgifter för underhåll och reparation i hjälpmedelsavgifterna, utan bara själva kostnaderna för tillhandahållande och/eller lån av hjälpmedel. Detta eftersom de föreslagna hjälpmedlen inte kan anses kräva löpande underhåll. Internetsökningarna gjordes med hjälp av ISO-nummer och ett antal sökord på landstingens och Hjälpmedelscentralernas hemsida. Möjligheten att hitta fullständig information skiljde sig åt markant mellan de olika landstingen. I vissa landsting var det relativt lätt att hitta den information som eftersöktes (framförallt Blekinge har en mycket användarvänlig hemsida). I andra landsting var det desto svårare att hitta korrekt information. I vissa landsting fanns inte fullständiga sortimentsförteckningar tillgängliga på hemsidan, i vissa landsting användes andra beteckningar än de vedertagna ISO-numren och i vissa landsting saknades lättillgänglig information om besöks- och hjälpmedelsavgifter. Sökningarna blev enklare efterhand som konsultteamet fick rutin gällande var informationen fanns att hitta, samt gällande vilka sökord som var mest funktionella i sammanhanget. Men sammantaget visade vårt arbete på Hjälpmedel på lika villkor? 8 (31) Kontigo AB 2012.06.27

stora variationer i transparens och tydlighet rörande vilka villkor som gäller för åtkomst av hjälpmedel. 1.2.3 Kvalitetssäkring av data I nästa steg kontaktades alla landsting via e-post, och konfronterades då med den internetbaserade informationen om villkoren för hjälpmedelsåtkomst. I denna kontakt inkluderades även frågor kring de uppgifter som efter internetsökningarna var oklara och kontaktpersonen ombads säkerställa korrektheten i de framtagna uppgifterna. I vissa fall besvarades frågorna per e-post och i andra fall fördes en diskussion kring fallbeskrivningarna per telefon. I vissa landsting var det enkelt för landstingen att besvara frågorna, men i andra är regelverket mer komplicerat och det krävdes en diskussion för att säkerställa att informationen blev korrekt. Som exempel kan nämnas då ett hjälpmedel ej är förskrivningsbart enligt ordinarie sortiment, men kanske ändå kan förskrivas efter en ansökan och enskild prövning. I några landsting var det även viktigt att diskutera besöksavgifterna för olika typ av sjukvårdsbesök. Ett område som särskilt uppmärksammats har varit huruvida det utgår särskilda s.k. utprovningsavgifter för hjälpmedlen eller ej. Alla landsting utom ett har besvarat och godkänt våra kostnads- och villkorssammanställningar kring de två fallbeskrivningarna. En övervägande del av landstingen har varit mycket behjälpliga i detta arbete. Flera har visat intresse för uppdraget och varit nyfikna på hur vi uppfattat den information som funnits tillgänglig t.ex. på landstingens hemsidor. Emellertid har ett fåtal landsting varit svåra att få kontakt med och har inte självmant återkommit med svar. Konsultteamet har därför i vissa fall haft något svårare att få fram korrekt information. I slutänden har vi ändå lyckats i vårt arbete att skapa en nationellt heltäckande och kvalitetssäkrad kartläggning av de två fallen, med undantag för ett landsting. I några landsting har det varit svårt att hitta rätt person att tala med gällande de efterfrågade uppgifterna och i några fall har det tagit något längre tid att få tag på uppgifter från Syncentralen, bland annat för att det i vissa landsting inte funnits tillgänglig information om synhjälpmedel på hemsidorna. Internetundersökningen och kvalitetssäkringen har genomförts i maj och juni 2012. 1.2.4 Lärseminarium och avstämning med Hjälpmedelsinstitutet Efter kartläggningsfasen sammanställdes den framtagna informationen och presenterades för några av Hjälpmedelsinstitutets experter inom området. Under mötet diskuterades de preliminära resultaten och expertgruppen gavs tillfälle att ställa frågor och utveckla resonemang. Därefter genomfördes en liknande muntlig redovisning för ytterligare representanter från Hjälpmedelsinstitutet. Redovisningen fungerade som en avstämning och som en möjlighet för deltagarna att komma med kommentarer inför författandet av slutrapport. Hjälpmedel på lika villkor? 9 (31) Kontigo AB 2012.06.27

I slutskedet har också det samlade resultatet från uppdraget presenterats för uppdragsgivaren. 1.3 Avgränsningar och förtydligande av uppdrag 1.3.1 Fallbeskrivningar där landstinget bär ansvar för förskrivning Ansvaret för att tillhandahålla hjälpmedel är fördelat på olika aktörer. Förutom landstingen har också kommunerna (bl.a. genom skolan) ett ansvar. Därtill har även arbetsgivare, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan ett ansvar. Gällande hjälpmedel som hanteras av Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan så omfattas de av nationella regelverk. Denna kartläggning utgår från två fiktiva fallbeskrivningar, där landstingen har ansvaret för förskrivning av hjälpmedel. Det betyder att vi inte har varit i kontakt med kommuner, utan bara landsting. Hälso- och sjukvårdens ansvar omfattar sådana hjälpmedel som patienten behöver för att i dagligt liv fungera i sin miljö eller för vård och behandling 2 och i båda fallen har det ordinerats hjälpmedel till hemmet. Dock finns det även inom dessa två fall vissa gränsdragningsproblem mellan aktörerna. Frågan gällande vilken huvudman som har huvudansvaret för att tillhandahålla hjälpmedlet kan då uppkomma. Exempel på gränsdragningsproblem som kan uppstå är hjälpmedel som sjukvårdshuvudmannen ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen, och i de fall skolan ska bistå med hjälpmedel till skolelever. I kartläggningen har det visat sig att gränsdragningar mellan landstingets och skolans ansvar tolkats något olika i de olika landstingen. 1.3.2 Kort om behovsbedömning För att en patient ska kunna förskrivas ett hjälpmedel måste först en behovsbedömning genomföras. I behovsbedömningen ska hälsotillståndet identifieras inför steget att ta fram en planering av hur problemet ska åtgärdas. Hjälpmedelsbehovet ska relateras till andra vidtagna eller planerade åtgärder och integreras i den samlade bedömningen. Förskrivaren ska också göra en bedömning av hur vissa omgivningsfaktorer kan påverka ett visst hjälpmedel. Det kan t.ex. handla om att det måste finnas anhöriga till stöd för att ett visst hjälpmedel skall vara möjligt att förskriva. I alla landsting finns regionala och lokala regelverk för hjälpmedelsförskrivning, som bl.a. innehåller kriterier för förskrivning. Dessa regelverk är styrande för vad som sedan kan förskrivas och är därför av stor betydelse för den enskildes möjlighet att få ta del av ett visst hjälpmedel. När behovsbedömningen är genomförd och hjälpmedel bedömts som en riktig åtgärd kan valet av väg till hjälpmedel beslutas. Det finns då olika vägar att få tillgång till hjälpmedel: Förskrivning av hjälpmedel förskrivningsprocessen påbörjas 2 Se Förskrivningsprocessen, Fritt val av hjälpmedel, Egenansvar tre olika vägar till hjälpmedel. Hjälpmedelsinstitutet, 2011 Hjälpmedel på lika villkor? 10 (31) Kontigo AB 2012.06.27

Fritt val av hjälpmedel egenvårdsbeslut i de landsting som erbjuder detta 3 Egenansvar då patientens hjälpmedelsbehov inte omfattas av hälso- och sjukvårdens ansvar är han/hon hänvisad till att själv köpa produkten inom sitt egenansvar. Detta kan ske efter rådgivning från förskrivaren I denna studie har uppdraget begränsats till att undersöka huruvida hjälpmedlen i de två fallbeskrivningarna är förskrivningsbara i landstingen, samt den totala kostnaden för patienten. 1.3.3 Avgränsningar kopplade till förskrivningsprocessen Kortfattat kan förskrivningsprocessen sägas innehålla följande steg: Bedöma behov av insatser Prova ut, anpassa och välja lämplig produkt Eventuellt specialanpassa produkten Instruera, träna och informera Följa upp och utvärdera funktion och nytta Skillnader i utfallet av hjälpmedelsvillkoren för individen kan uppkomma på flera sätt. I denna studie begränsar vi oss emellertid till sådana skillnader som beror på variationer i regelverk, regionala prioriteringar och avgifter. Uppdraget specificeras i punkterna nedan: Skillnader i landstingens regelverk, dvs. i utformningen av regionala och lokala regler och prioriteringar gällande vad som är ett förskrivningsbart hjälpmedel i landstinget (eller kommunen). Skillnader kan också uppstå genom överenskommelser och utformning av ansvarsfördelning mellan landsting och kommun. Kostnader för besöksavgifter, hjälpmedel etc. d.v.s. genom att landstingen har olika regelverk för vilka kostnader som ska belasta patienten under förskrivningsprocessen. Det kan handla om skillnader gällande besöksavgifter och högkostnadsskydd avseende besök inom hälso- och sjukvården, om huruvida en hjälpmedelsavgift tas ut av förskrivande huvudman och om det finns ett högkostnadsskydd för hjälpmedelsavgifterna, om det tas ut någon avgift för service och underhåll av hjälpmedlen och om patienten får betala för sjukresor eller inte. För att förenkla har dock avgifter för sjukresor undantagits uppdraget (detta genom instruktion från Hjälpmedelsinstitutet). 3 Fritt val av hjälpmedel är ett komplement till vanlig förskrivning av hjälpmedel. Fritt val innebär att patienten, av förskrivaren, får en rekvisition på anvisat belopp och hjälpmedel. Därefter är det patienten som inhandlar, äger och ansvarar för hjälpmedlet. Idag erbjuds Fritt val av hjälpmedel i Sörmland, Stockholm, Kronoberg och Uppsala, samt för hörapparater i Region Skåne. Se Hjälpmedelsinstitutets hemsida http://www.hi.se/frittval Hjälpmedel på lika villkor? 11 (31) Kontigo AB 2012.06.27

Andra led i förskrivningsprocessen som kan skapa skillnader är exempelvis i själva tolkningen av regelverken, vilket innebär att skillnader kan uppstå i den enskilde förskrivarens tolkning av patientens behov i relation till de regionala regelverken. 4 Under behovsbedömningen finns det en risk att förskrivaren påverkas av vissa normer och föreställningar gällande vem som ska och bör förskrivas ett visst hjälpmedel. Det kan t.ex. vara relaterat till patientens kön, ålder, etnicitet etc. En möjlighet är också att förskrivaren påverkas av personliga erfarenheter och egenskaper, vilket också kan påverka förskrivningen av hjälpmedel och skapa skillnader. Det är viktigt att betona att denna typ av skillnader, som innefattar ett tolkningsutrymme för förskrivaren, inte berörs i denna studie. Det skulle vara ett uppdrag som i sig skulle kräva en helt annan typ av materialinsamling än den som genomförts inom ramen för uppdraget. Studien tar enbart upp skillnader i villkoren som enkelt kan uttryckas i en kostnad för den enskilde. Det finns också andra typer av skillnader i villkoren för tillgången till hjälpmedel, främst i form av olika kvalitativa skillnader, såsom t.ex. vilken typ av träning i användning av hjälpmedel och uppföljning som erbjuds patienten, eller hur personal vid särskilda boenden, dagcenter och hemtjänsten medverkar till att hjälpmedlen används på rätt sätt och till att åtgärda mindre fel. Det kan också vara så att förskrivaren bedömer att andra produkter uppfyller behoven. En ytterligare kvalitativ aspekt, som ändå knyter an till kostnadsbilden, är skillnader kopplade till hur budgeten påverkar möjligheterna att förskriva hjälpmedel. I några landsting kan hjälpmedel enligt regelverken förskrivas, men det kan ändå finnas ett begränsat budgetutrymme som kan göra att många kan få vänta på sin förskrivning till budgetutrymme finns (t.ex. nästföljande år). Detta är också en kvalitativ aspekt av variationerna, som dock inte inkluderats i vår kartläggning här. Därmed kan vi med hjälp av kartläggningen inte göra anspråk på att utgöra en komplett kartbild över förskrivningens regionala variationer. Vi kan endast uttala oss om en del av de olika moment i tillgången till hjälpmedel där regionala skillnader skapas. 1.4 Tidigare utredningar och kartläggningar inom området Det har tidigare genomförts en mängd utredningar och kartläggningar gällande regionala skillnader i hjälpmedelsförskrivningar. Exempel på tidigare genomförda utredningar och kartläggningar inom området är exempelvis Förändringar av landstingens och kommunernas regelverk och förskrivning av hjälpmedel mellan åren 2006 2008, framtagen av Hjälpmedelsinstitutet. Under våren 2011 genomförde Hjälpmedelsinstitutet även en kartläggning av förändringar av landstingens regelverk rörande hjälpmedel. I denna kartläggning fick alla landsting en riktad fråga rörande trehjulig elrullstol/ scooter. Kartläggningen visade att en trehjulig elrullstol/ scooter kan förskrivas i alla landsting, förutom två. 4 Som redan nämnts har dock flera landsting infört, eller är på väg att införa, beslutstöd för att på så vis skapa ökade förutsättningar för mer likvärdiga bedömningar på individnivå. Hjälpmedel på lika villkor? 12 (31) Kontigo AB 2012.06.27

Andra rapporter som tagits fram är exempelvis Hjälpmedelscentralerna i Sverige Kartläggning av hjälpmedelscentralernas/ motsvarandes verksamhet, 2007, Hjälpmedelsinstitutet, som kartlagt hjälpmedelscentralernas verksamhet avseende organisation, omfattning, ansvarsfördelning, samt hur beslut fattas om vilka hjälpmedel som kan förskrivas. Vidare beskrivs och analyseras utvecklingen inom hjälpmedelsområdet i rapporten Hjälpmedel prioriteringar och individuella behov, 2006, Hjälpmedelsinstitutet. Under 2007 utsåg Samarbetsrådet för hjälpmedel i Västra Götalandsregionen arbetsgruppen Bidragssystem peruker att undersöka förutsättningar för att ändra förskrivning av peruker till möjligheten att ge patienten bidrag när hon eller han införskaffar peruk själv. Detta uppdrag har avrapporterats i rapporten Bidragssystem för peruker, postischer, toupéer och ögonfransar och ögonbryn, 2008, Samarbetsrådet för hjälpmedel. 1.5 Disposition Rapporten är disponerad enligt följande. I kapitel två presenteras de två fallbeskrivningarna samt resultatet av den kartläggning Kontigo genomfört i landets landsting. I kapitel tre redogörs för de regionala skillnader i förskrivning av hjälpmedel som kan påvisas utifrån de två fallbeskrivningarna i föregående kapitel. I slutkapitlet (kapitel fyra) förs ett resonemang kring vilken typ av slutsatser som kan dras utifrån kartläggningens resultat, samt hur en mer heltäckande analys och också kanske mer rättvisande bild, skulle kunna genomföras och presenteras i framtiden. Hjälpmedel på lika villkor? 13 (31) Kontigo AB 2012.06.27