Omvårdnad vid hematologiska maligniteter - Vuxna patienter

R E G I O N A L A V Å R D P R O G R A M Omvårdnad vid hematologiska maligniteter - Vuxna patienter ONKOLOGISKT CENTRUM VÄSTRA SJUKVÅRDSREGIONEN

Här finner ni aktuella vårdprogram, riktlinjer och rapporter: Onkologiskt centrum Västra sjukvårdsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhus 413 45 GÖTEBORG Tfn 031 343 90 60 Fax 031 20 92 50 E-post Hemsida mail@oc.gu.se www.oc.gu.se Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen ISSN: 1652-4977 5 Onkologiskt centrum Göteborg 2004

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning...3 Cytostatikabehandling...4 Omvårdnadsåtgärder med fokus på cytostatikabehandling...5 Patientinformation...8 Cytostatikabiverkningar...9 Omvårdnadsåtgärder med fokus på cytostatikabiverkningar...12 Patientinformation...14 Nutrition...15 Omvårdnadsåtgärder med fokus på nutrition...17 Förebyggande hygienrutiner för infektionskänsliga patienter...19 Omvårdnadsåtgärder med fokus på infektionskänsliga patienter på avdelning...20 Patientinformation vid infektionskänslighet...22 Patientinformation vid hemgång...22 Munvård...23 Omvårdnadsåtgärder med fokus på munvård...25 Patientinformation...26 Aktivitet...27 Omvårdnadsåtgärder med fokus på aktivitet...28 Patientinformation...29 Smärta...30 Omvårdnadsåtgärder med fokus på smärta...33 Psykosociala aspekter...34 Omvårdnadsåtgärder med fokus på psykosociala aspekter...34 Sexualitet...35 Omvårdnadsåtgärder med fokus på sexualitet...36 Patientinformation...37 Palliativ vård...38 Omvårdnadsåtgärder med fokus på palliativ vård...39 Centrala infarter...40 Omvårdnadsåtgärder med fokus på centrala infarter...42 Patientinformation...50 Transfusioner...51 Omvårdnadsåtgärder med fokus på transfusion...52 Omvårdnad vid stamcellstransplantation...53 Utskrivning efter stamcellstransplantation...56 Omvårdnadsåtgärder med fokus på stamcellstransplantation...58 Patientinformation...59 Referenslista...60 Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 1

Arbetsgruppens medlemmar: Elisabet Blixt Lisbeth Blomqvist Seija Brundin (v.ordf.) Annela Böge Charlotte Fransson (v.ordf.) Carina Hellström Jeanette Jarl Britt Karlsson Ulrika Lindgren Eva Magee Avd 53, Kärnsjukhuset i Skövde Hematologimottagningen avd 238, SU/Mölndal Sektionen för Hematologi och Koagulation, SU/Sahlgrenska, Göteborg Hematologimottagningen/avd 7, Sjukhuset i Lidköping Sektionen för Hematologi och Koagulation, SU/Sahlgrenska, Göteborg Avd 14 hematologi, Uddevalla sjukhus Med avd 1, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås Avd 7, Sjukhuset i Lidköping Med avd 1, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås Avd 5A, Sjukhuset i Varberg Susanne Lysell Sektionen för Hematologi och Koagulation, SU/Sahlgrenska, Göteborg Maria Miemois Svanberg Avd 14 hematologi, Uddevalla sjukhus Christine Sürer Anna Söderstrand (ordf.) Avd 5A, Sjukhuset i Varberg Sektionen för Hematologi och Koagulation, SU/Sahlgrenska, Göteborg Författare till de reviderade kapitlen 2007 Cytostatikabehandling(rev) Seija Brundin Charlotte Fransson Cytostatikabiverkningar Seija Brundin Charlotte Fransson Nutrition(rev) Susanne Lysell Förebyggande Hygienrutiner(rev) Jeanette Jarl Ulrika Lindgren Munvård(rev) Carina Hellström Maria Miemois Svanberg Aktivitet(rev) Carina Hellström Maria Miemois Svanberg Smärta Annela Böge Britt Karlsson Elisabet Blixt (myelomavsnittet) Psykosocial aspekter(rev) Eva Magee Christine Sürer Referensgrupp: Kuratorer i VGR Sexualitet(rev) Eva Magee Christine Sürer Palliativ vård Elisabet Blixt Centrala infarter(rev) Seija Brundin Lisbeth Blomqvist Transfusioner Bengt Andersson Omvårdnad vid stamcellstransplantation (rev) Anna Söderstrand Susanne Lysell Granskat av: Mats Brunö Granskning av Omvårdnadsprogrammet: Per-Ola Andersson Hematologen SU/Sahlgrenska Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 2

Inledning Inledning Inom Västra sjukvårdsregionen vårdas patienter med varierande hematologiska diagnoser på åtta olika enheter i Borås, Göteborg, Mölndal, Lidköping, Skövde, Uddevalla och Varberg. Årligen diagnostiseras det ca 650 med bland annat lymfom, leukemi och myelom. Beroende på diagnos och behandlingsregim omhändertas patienterna både på sjukhusens öppenvårds- och slutenvårdsenheter. Det är dessutom vanligt att samma patient under perioder vårdas på olika enheter i regionen, t.ex. vid vissa cytostatikabehandlingar, stamcellsinsamling eller transplantation. Att drabbas av en hematologisk sjukdom är ofta omvälvande och berör patienten på många plan, fysiskt, psykiskt och socialt, vilket ställer stora krav på omvårdnaden. Syftet med detta vårdprogram är att med regionalt gemensamma rutiner befrämja god hematologisk omvårdnad och därmed trygghetskänsla hos patienten. Det är också viktigt att befrämja kontinuitet i omvårdnadsutförandet dels mellan öppenvård och slutenvård och dels mellan enheterna. Detta leder i sin tur till en ökad kvalitetssäkring på omvårdnaden. Målet med vårdprogrammet blir följaktligen att förena omvårdnadsrutinerna inom hematologienheterna i Västra sjukvårdsregionen. Detta uppnås genom att erbjuda ett arbetsredskap med omvårdnadsåtgärder till hjälp i det dagliga vårdarbetet samt en överblick vid t.ex. introduktion av nyanställd personal. Regionalt vårdprogram inom hematologisk vård och omvårdnad har funnits sedan 1998. Denna reviderade upplaga följer samma utformning som antogs 2005 med omvårdnadsåtgärder och patientinformation kopplat till de flesta avsnitten för att göra innehållet lättillgängligt i det praktiska vårdarbetet. Liksom tidigare ges det inga större fördjupningar i respektive kapitel utan läsaren hänvisas till referenslitteraturen och i vissa fall till internetadresser. Vårdprogrammet inriktas dessutom huvudsakligen på specifik hematologisk omvårdnad och utelämnar allmänonkologiska omvårdnadsaspekter. Hänvisning gällande detta görs i stället i möjligaste mån till vårdprogrammet Understödjande cancervård/supportive care - Vuxna patienter i Västra sjukvårdsregionen Kapitlen om förebyggande hygienrutiner och centrala infarter har arbetats fram i samarbete med sjukhushygienavdelningarna i Västra sjukvårdsregionen. Hematologisk omvårdnad kräver speciella kunskaper hos sjuksköterskan och kontinuerlig fortbildning är nödvändig. Under 2006 har en nationell kompetensbeskrivning och förslag till utbildning för sjuksköterskor inom hematologisk verksamhet utarbetats. Diskussioner pågår nationellt hur detta ska kunna inkorporeras i befintliga specialistutbildningar. 2001 startade en studie på Sektionen för Hematologi och Koagulation SU/Sahlgrenska med syfte att utvärdera patienters hälsorelaterade livskvalitet efter en stamcellstransplantation. 200 patienter har inkluderats i studien och följts under det första året efter transplantation. Inklusionen avslutades 2004 och bearbetning och analys pågår för närvarande. Utifrån resultaten erhålls ökad kunskap och förståelse om denna patientgrupp och sjuksköterskor kan därmed förbättra omvårdnaden och öka patientens livskvalitet. Under 2006 genomfördes en enkät för att undersöka tillämpningen av vårdprogrammet i regionen. Arbetsgruppen som har utarbetat vårdprogrammet är sjuksköterskor representerande hematologisektionerna inom Västra sjukvårdsregionen. Varje deltagare är ansvarig att inom sin verksamhet implementera vårdprogrammet. Detta vårdprogram ska revideras 1 gång/år. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 3

Cytostatikabehandling Cytostatikabehandling Inledning Cytostatika betyder cellhämmare och är ett samlingsnamn för flera olika läkemedel som dödar eller hindrar cellen att dela sig. De flesta cytostatika verkar på celler som delar sig snabbt och detta drabbar också normala celler men dessa har nästan alltid bättre förmåga att återhämta sig. Ordinär cytostatikabehandlingen är en avvägning mot att ge tillräcklig kraftig behandling så att tumörcellerna dödas, men samtidigt inte så mycket att patienten inte kan tåla behandlingen. Ofta kombineras olika cytostatika för att angripa tumörceller i olika faser men även för att sprida biverkningarna. Man vill också reducera risken för uppkomst av resistens hos tumören. Kurativ behandling med syfte att bota patienten kan delas in i två delar: Induktionsbehandling som syftar till komplett remission. Konsolideringsbehandling som syftar till ökad botfrekvens eller förlängd remissionslängd. Symtomlindrande behandling ges vid många hematologiska sjukdomar som är kroniska och inte kan botas. Palliativ behandling kan ges i ett sent skede av sjukdomen för att lindra symtom. Arbete med cytostatika finns reglerat I Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling AFS 2005:5 cytostatika och andra läkemedel med bestående toxiska effekter. Det är viktigt att patienten är väl förberedd inför sin cytostatikabehandling. Det bästa är om den sjuksköterska som skall ge behandlingen träffar patienten och helst tillsammans med en anhörig, dels för att kunna ge patienten stöd men det är också viktigt att få samma information som patienten. Extravasering De flesta cytostatika är kärlretande och kan ge vävnadsskador med svåra nekroser. Det är därför mycket viktigt att sjuksköterskan känner till de olika preparatens egenskaper och vilka åtgärder som ska vidtas om extravasering inträffar. Symtom vid extravasering Sveda och smärta vid injektionsstället, det viktigaste och tidigaste symtomet. Lokal svullnad kan noteras beroende på mängden extravaserad vätska. Inflammationssymtom som rodnad, svullnad och ömhet kan uppträda efter ett tag. Missfärgning kan förekomma om färgat preparat givits. Om inga åtgärder vidtas kan det under 1-14 dagar utvecklas blåsbildningar med efterföljande sår med tecken på nekrotisering av såväl hud som underliggande vävnader. Åtgärder vid extravasering se omvårdnadsåtgärder. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 4

Cytostatikabehandling Omvårdnadsåtgärder med fokus på cytostatikabehandling Information Ta reda på vad patienten vet om cytostatika och eventuella frågor som finns inför behandling. Förklara hur behandlingen går till exempelvis gällande tid och längd. Informera om eventuella biverkningar och vilka mediciner som finns för att förebygga dessa. Upplys om vikten av rikligt med vätskeintag för att upprätthålla en hög urinproduktion. Informera om att cytostatika kan missfärga urinen. Skriftlig information kan hämtas: www.cancerfonden.se/cytostatika Kanylval/Venval Vid administrering av cytostatika skall patienten ha en väl fungerande infart som CVK, subkutan venport eller PVK. Vid PVK, använd helst blå med storlek 0,9 x 25 mm.(så liten som möjligt, för att bibehålla ett gott blodflöde runt kanylen) Använd i första hand stora mjuka vener i underarmen. Undvik kärl nära leder och senor, som på handled och handrygg. Koppla alltid till en lång minst 7 cm 3-vägskran. Skyddskläder Använd handskar (enligt lokala anvisningar). Använd plastförkläde/skyddsrock med långa ärmar eller armskydd. Använd plastat underlägg under 3-vägskranen och över patientens hud som ett skydd mot ev. spill. Använd ett slutet system. Byt skyddsrock efter varje administrering. Administrering Behandlingen bör ges av en erfaren sjuksköterska som har goda kunskaper inom området. Identitetskontroll Kontrollera att aktuella blodprovssvar och ev. EKG är bedömda inför behandlingen. Kontrollera att ordinationen stämmer med blandad infusion/injektion (helst av två personer) och att dosen är rimlig. Koppla alltid spoldropp. Kontrollera alltid backflödet före start och vid varje injektion/infusionsbyte. Om backflöde saknas i central infart ska läkare alltid kontaktas för vidare åtgärder. Vid avsaknad av backflöde i perifer venkateter byt insticksställe till ovanför det gamla eller till andra armen. Ge läkemedel mot illamående enligt ordination. Ge alltid det mest vävnadsretande preparatet först. Observera patienten regelbundet under behandlingen och se till att tillgång till ett larm finns. Spola igenom infarten efter avslutad behandling ordentligt och dra helst ut PVK om sådan använts. Omedelbara åtgärder vid extravasering Avbryt omedelbart droppet vid extravasering eller misstanke om sådan. Kontakta ansvarig läkare Låt kanylen sitta kvar tillsvidare Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 5

Cytostatikabehandling Försök att aspirera ur kanylen Vilka åtgärder som skall vidtas beror på vilket cytostatika som hamnat extravasalt. (se FASS under respektive preparat, utom vid Adriamycin där åtgärderna finns att läsa i bruksanvisningen i förpackningen.) Köldbehandling: Avkylningen minskar blodflödet och cellmetabolismen, vilket man tror kan begränsa spridningen av den extravaserade substansen. Coldpack eller isbitar i en handduk lindas (löst) över området under minst 12 timmar (med 15-20 min:s paus var 3:e timme) och upp till 3 dygn. Värmebehandling: Värmedyna inställd på 38 grader under ca 2 timmar Endast risk för lokal reaktion - ingen behandling Amsakrin/Amekrin Cisplatin (>0,4 mg/ml) Daunorubicin/Cerbudin Doxorubicin/Adriamycin Idarubicin/Zavedos Mitoxantron/Novantron Mekloretamin/Mustine Vinblastin/Velbe Vindessin/Eldsine Vinkristin/Oncovin Busulfan/Myleran Cisplatin (<0,4mg/ml) Dacarbarbazin/DTIC Etoposid/Vepesid Karboplatin/Paraplatin Karmustin/BICNU Melfalan/Alkeran Mitoguazone/Methylgag Teniposid/Vumon Lokal reaktion ovanlig - ingen behandling Asparaginase/Ervinase Bleomysin Cyklofosfamid/Sendoxan Cytarabin/Cytosar Fludarabin/Fludara Ifosfamid/Holoxan Kladdribin/Leustatin /CDA Metrotrexat Thiotepum/Thitepa Dokumentera noggrant det inträffade. Skriv alltid en avvikelserapport med noggrann dokumentation, även vid händelse med preparat med låg risk. Omhändertagande av utsöndringar från cytostatikabehandlade patienter Utsöndringar av blod, kräkningar urin och avföring från patienter som fått cytostatika skall betraktas som riskavfall! Låt urin svalna innan det hälls ut. Använd alltid plastförkläde/skyddsrock med långa ärmar eller armskydd och handskar. Om möjligt låt patienten mäta och spola ner sin urin i toaletten själv. Informera annan personal exempel hemtjänst och hemsjukvård om eventuella utsöndringar vid skötsel av patienten! Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 6

Cytostatikabehandling Avfall Lägg engångsmaterial i en sluten påse exempelvis i en Pacto-Safe eller i en plastlåda/kartong märkt RISKAVFALL (cytostatikaavfall m.m. enligt AFS 2005:5) Åtgärder vid spill Chemoprotect spill box bör finnas på varje enhet som hanterar cytostatika, används vid större spill. Använd alltid plastförkläde/skyddsrock med långa armar eller armskydd och handskar Vid spill på ytor, torka genast upp med absorberande material. Skölj rikligt med vatten. Textilier som kontaminerats bytes omedelbart och hanteras enligt lokala rutiner. Vid cytostatikastänk i ögonen, skölj genast i minst 15 minuter med vatten eller NaCl. Använd helst ögondusch ev. kontakt med ögonläkare. Vid spill på huden skölj omedelbart i minst 5 minuter med vatten och sedan tvål. Vid patienttillbud skrivs alltid en avvikelserapport och vid tillbud som berör personalen. En arbetsskadeanmälan görs. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 7

Cytostatikabehandling Patientinformation Skriftlig information till patienter finns: Cancerfonden: Cytostatikabehandling www.cancerfonden.se/cytostatika Glaxo Smith Kline: Frågor kring cytostatikabehandling En webbaserad information för patienter som just fått veta att de ska få behandling med cytostatika www.glaxosmithkline.se Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 8

Cytostatikabiverkningar Cytostatikabiverkningar Alla kroppens celler, både friska och sjuka, påverkas av cytostatika. Hur stora biverkningar patienten får beror till stor del på kombinationen av olika cytostatika samt dosstorlek. Det är dock viktigt att veta att det kan vara skillnad mellan olika patienters biverkningar trots att de fått exakt likadan behandling. Sjuksköterskans arbete bör inriktas mot att förebygga och minimera biverkningar av cytostatikabehandlingen. Benmärgspåverkan Neutropeni Risken för infektioner är ofta ökad hos patienter med maligna blodsjukdomar. Detta beror på att defekter i immunförsvaret kan vara en del av sjukdomen. Dessutom medför cytostatikabehandlingen att immunförsvaret ytterligare försvagas. Ju mer aggressiv behandlingen är desto mer ökar risken för infektion. Den lägsta granulocytnivån ses vanligtvis 1-2 veckor efter behandlingen. Det är viktigt att målmedvetet arbeta för att förhindra infektioner och vidta rätt åtgärder. De flesta infektioner som uppkommer kommer från patienten själv men spridning från anhöriga, andra patienter och från personal vid enheten är också vanligt. För att förebygga denna spridning inom enheten är noggrann handhygien viktig. Det är viktigt att sjuksköterskan målmedvetet arbetar för att förhindra nya infektioner och vidtar rätt omvårdnadsåtgärder. Vara uppmärksam på symtom vid sepsis chock. Påverkat allmäntillstånd Frossa, temperatur stegring Lågt blodtryck, hög puls Hög andningsfrekvens Minskad urinproduktion Trombocytopeni Brist på trombocyter efter cytostatikabehandling gör att risken för blödningar ökar. De vanligast förekommande blödningarna är petekier, hematom, samt slemhinneblödningar från tandkött, näsa, tarm, urinvägar och ögonvitor. Intrakraniella blödningar eller inre blödningar till exempel från magtarmkanalen kan förekomma i enstaka fall. Anemi Vilken Hb-nivå som förknippas med god livskvalitet skiljer sig från patient till patient. Äldre patienter med hjärt- kärlsjukdomar behöver t.ex. ofta ha en högre Hb-nivå än övriga för att uppleva en god livskvalitet. Hår Hårförlust är en vanlig biverkning på grund av att cellbildningen i hårsäckarna skadats. Detta inträffar vanligtvis 2-3 veckor efter första kuren. Håret blir successivt tunnare och faller av i tussar vilket kan leda till att hårbotten blir öm. Även ögonbryn, ögonfransar och övrig kroppsbehåring kan falla av. Graden av håravfall är individuell och beroende på dos och cytostatikapreparat. Efter avslutad behandling växer håret snart tillbaka, det kan då ha en förändrad kvalitet eller färg. Den hårtillväxt man ibland kan se under behandlingsperioden kan förklaras med att hårcellerna befann sig i en vilande fas då behandlingen påbörjades. För många är håravfallet en stor psykisk påfrestning. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 9

Cytostatikabiverkningar Hud Flebit, urtikaria, smärta, hudrodnad, missfärgning av vener kan ibland ses efter cytostatikabehandling. Naglar, tänder och tandkött kan få färgförändringar och huden kan bli torr. I svåra fall kan vävnadsnekros uppstå efter extravasering av vissa cytostatika. Urinvägar Det finns risk för njurskador i samband med cytostatikabehandling därför är adekvat vätsketillförsel och urinproduktion viktig för att undvika skador. Urinens färg och lukt kan förändras. Hemorragisk cystit kan uppstå i samband med behandling med cyklofosfamid eller ifosfamid om vätsketillförseln inte är tillräcklig (för att förebygga detta ges även mesna). Mag- tarmkanalen Diarré Diarré drabbar många patienter. Orsaken är en toxisk påverkan på epitelcellerna i mag- tarmkanalen och på tarmperistaltiken. Förstoppning Vissa cytostatika, som till exempel vincaalkaloider, kan framkalla förstoppning. Andra faktorer kan spela en stor roll, varav de största faktorerna är läkemedel mot illamående och smärtstillande medel, men även minskad aktivitet och ändrade kostvanor bidrar. Neurologiska biverkningar Vid användning av vincaalkaloider, till exempel Vincristin kan domningar i fingrar och tår uppkomma. Besvären kan bli så uttalade att patienten inte kan stå på hälarna, svårt att gå i trappor eller får svårt med finmotoriken i fingrarna. Det går dock oftast tillbaka efter avslutad behandling. Det är viktigt att vara observant på om patienten upplever dessa besvär redan innan varje påbörjad behandling. Besvären skall rapporteras till läkare för ställningstagande till om dosen ska sänkas eller behandlingen avslutas. Vissa andra cytostatika kan ge stickande och brännande känsla i huden, muskelsvaghet, även mag- tarmkanalens nerver kan skadas vilket leder till förstoppning. Illamående och kräkning Illamående och kräkningar upplevs av patienterna som den mest påfrestande biverkningen. Illamående utlösta av cytostatikabehandling kan delas in i tre olika faser. Akut illamående, uppstår inom 24 timmar Fördröjt illamående, uppstår inom 16-24 timmar efter cytostatikabehandlingen, kan kvarstå ända upp till en vecka efter avslutad behandling, i sällsynta fall ända fram till nästa behandling. Betingat illamående, som kan utlösas om patienten har upplevt illamående vid tidigare cytostatikabehandlingar. Man kan börja må illa innan behandlingen påbörjas. Detta kan även utlösas flera år efter avslutad behandling. Faktorer som ökar risken för illamåendes uppkomst och omfattning Kön (kvinnor drabbas oftare än män) Ålder (yngre patienter drabbas oftare) Tidigare besvär av illamående vid graviditet, åksjuka, sjösjuka, ångest eller oro Trötthet Se kapitel Aktivitet Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 10

Cytostatikabiverkningar Sexualitet och infertilitet Se kapitel Psykosociala aspekter Se kapitel Nutrition Mun och svalg Se kapitel Munvård Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 11

Cytostatikabiverkningar Omvårdnadsåtgärder med fokus på Cytostatikabiverkningar Benmärgspåverkan Neutropeni Se kapitel Förebyggande hygienrutiner angående infektionskänsliga patienter. Trombocytopeni Inspektera patientens hudkostym och munslemhinnor Informera patienten om: - Den ökade blödningsrisken. - Att använda mjuk tandborste, ej använda tandtråd eller tandstickor. - Försiktighet vid nagelvård, ej använda vassa föremål. - Att undvika rakhyvel. - Att undvika förstoppning. - Att patienter som vistas i hemmet mellan cytostatikabehandlingarna ska höra av sig till behandlande enhet vid blödning. - Att pågående näsblödning kan lokalbehandlas med kyla till exempel med isbitar eller med Spongostan för att försöka stoppa blödningen. - Att trombocyttransfusion kan bli aktuellt. Anemi Informera patienten om de symtom som kan uppstå vid anemi till exempel yrsel, trötthet, blekhet, andnöd, hjärtklappning, svimningskänsla, huvudvärk. Blodtransfusion kan bli aktuell. Hår Informera om peruk, vart man vänder sig och kostnader. Utprovning av peruk bör ske i ett tidigt skede, helst innan patienten tappat håret. Skydda huvudet mot starkt solljus och kyla Använd milt schampo Smörj in huvudet med mjukgörande kräm om allt eller nästan allt hår har fallit av. Hud Smörj in torr hud med en mjukgörande salva. Skydda huden mot solen under pågående cytostatikabehandling. Informera patienten att vara uppmärksam på eventuella utslag och sår och i förekommande fall kontakta läkare eller sjuksköterska. Inspektera huden dagligen. Angående torra slemhinnor i underlivet, se kapitel Sexualitet. Urinvägar I samband med cytostatikabehandling informera patienten om: Vikten av rikligt vätskeintag. Att en del cytostatika kan förorsaka färgförändringar i urinen till exempel doxorubicin ger en klar rödfärgad urin. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 12

Cytostatikabiverkningar Mag- tarmkanalen Diarré Tag reda på orsaken till diarrén. Rikligt med klara drycker som vatten, svagt te och klara buljonger. Stoppande livsmedel t ex morotssoppa, blåbärssoppa, kex, vitt bröd, banan, ris och pasta Undvik kaffe, mjölkprodukter, bönor, färsk eller torkad frukt, råa grönsaker, starka kryddor samt sötsaker. Vid måltider, små portioner men ofta och minskad mängd fibrer i kosten. Om patienten vistas hemma mellan kurerna informera om vikten av att ta kontakt med sin behandlande enhet vid diarré, feber, blodig avföring eller smärta i samband med diarré. Vid långvarig diarré ges vätska intravenöst enligt läkarordination. Var uppmärksam på eventuella sår runt ändtarmen risk för infektion. Noggrann stjärtvård, tvätta med ljummet vatten och mild tvål, smörj in med salva, använd mjukt toalettpapper. Se även kapitel Förebyggande hygienrutiner Förstoppning Tag reda på orsaken till förstoppningen. Rikligt med dryck, varma drycker som vatten, kaffe eller örtte. Regelbundna måltider, små portioner ofta. Fiberrik kost, OBS vid morfinbehandling kan fibrer få motsatt effekt. Lösande kost t.ex. torkad frukt, katrinplommondryck eller 1 msk linfrö blötlagt i ett litet glas vatten. Regelbundna toalettvanor. Uppmuntra till regelbundna promenader. Informera patienten att vid förstoppning rådfråga innan laxermedel tas. Se även kapitel Förebyggande hygienrutiner Neurologiska biverkningar Informera patienten om att han ska vara uppmärksam på stickningar och domningar i fingrar och tår och tala om detta för vårdpersonalen vid nästa behandlingstillfälle Illamående och kräkning. Ge läkemedel mot illamående innan behandlingsstart. Kostråd, små täta måltider under dagen. Kall mat, undvik söta och friterade maträtter och för fet mat. Undvik favoritmat för att inte vid senare tillfälle förknippas med illamående. Uppmana patienten att tala om eventuellt illamående och inte vänta och tro att det går över. Vid illamående kan salta kex, skorpa, rostat bröd och te hjälpa. Patienten skall ha tillgång till läkemedel mot illamående. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 13

Cytostatikabiverkningar Patientinformation Skriftlig information till patienter finns: Cancerfonden: Cytostatikabehandling www.cancerfonden.se/cytostatika Mat vid cancer www.cancerfonden.se/matvidcancer Glaxo Smith Kline Frågor kring cytostatikabehandling En informationsbroschyr för patienter som just fått veta att de ska få behandling med cytostatika www.glaxosmithkline.se Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 14

Nutrition Nutrition Inledning Hematologipatienter är en riskgrupp när det gäller malnutrition. Undernäring utvecklas till följd av ökad ämnesomsättning och minskat energiintag. Orsaken till ökad ämnesomsättning vid maligna sjukdomar är inte känd. Ett adekvat och balanserat näringsintag är viktigt för kroppen. Glukos, fett och proteiner kan metaboliseras och bilda energi som cellen kan använda. Under delar av vårdtiden klarar inte alla patienter att tillgodose sitt energi- och näringsbehov per os och i många fall behövs (total) parenteral nutrition, (T)PN, sättas in. Det är viktigt att i ett tidigt skede identifiera riskpatienter och följa nutritionsstatus under hela sjukdomsförloppet. Alla patienter som genomgår stamcellstransplantation bör ses som riskpatienter vad det gäller nutrition. Nutritionsövervakning Efter kostanamnes formuleras patientens individuella eventuella nutritionsproblem. För att hitta riskpatienterna skall parametrarna viktminskning under tid, tidigare eller nuvarande nutritionsproblem samt BMI utredas (BMI = Body Mass Index vikt(kg)/längd 2 (m), normalt BMI-värde 20-25). En metod som kan användas för att göra en nutritionsscreening är SGA (Subjective Global Assessment of Nutritional Status). Syftet med kostregistrering är att observera uppkomst av negativ trend i energibalansen och i god tid identifiera riskpatienten. Hos riskpatienter bör kostregistrering ske dagligen. På andra patienter sker registreringen om behov uppstår och/eller på läkarens eller dietistens ordination. Nutritionsövervakning med tabell (se bilaga 1) eller stapeldiagram på näringsintag/tidsenhet ger bra överblick över en definierad tidsperiod och kan vara till stor hjälp vid utvärdering av insatt nutritionsåtgärd. Pga. ofta förekommande problem i mun och svalg förekommer sällan enteral sondnäring. Nutritionsproblem kan behöva beskrivas mera detaljerat i dokumentationen och en möjlig uppdelning kan vara: Sjukdomsrelaterade nutritionsproblem, inklusive effekter av behandling, t ex illamående, aptitlöshet, kräkning, sväljningsproblem och smärta. Matrelaterade nutritionsproblem, t ex diet, allergi, smaklös mat och olämplig konsistens. Miljörelaterade nutritionsproblem, t ex främmande miljö, sängläge, lukter och medpatienter. Kostrestriktioner Kostrestriktioner är nödvändiga på avdelningen på grund av patienternas ökade infektionsrisk som följd av grundsjukdom och behandling. God hygien vid handhavande av livsmedel är av största vikt: Noggrann handhygien, rena redskap och spritade ytor i köket. Livsmedel som hanteras upprepade gånger löper större risk att bli förorenade av mikroorganismer. De flesta livsmedel kan förtäras utan risk om de tillagas genom upphettning till minst 72 0 i två minuter. Maten ska kylas snabbt om den ska sparas. Eventuella bakterier i maten börjar växa så fort man tar fram den i rumstemperatur. Pastöriserade mejeriprodukter i tetrapack, kräm, nyponsoppa och liknande som är öppnade är hållbara 2 dygn i kylskåp och 4 timmar i rumstemperatur. Buffémat; lägg inte upp mer än vad beräknas gå åt under en timme, max stå framme i rumstemperatur högst 2 timmar och kasseras därefter. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 15

Nutrition PM om Kostrestriktioner för immunosupprimerade patienter på avdelningen finns på Sahlgrenskas hemsida (www.sahlgrenska.se) under Infektionshygien - PM/Direktiv Nutrition - Kost och livsmedelshantering för immunosupprimerade patienter. För öppenvårdspatienter som får cytostatika gäller de restriktioner som står i bilaga 2. Allmänt om livsmedelhygien finns på Livsmedelverkets hemsida: www.slv.se och även i deras broschyr, Säker mat på eget fat, samt i patientbroschyrerna på avdelningen/dagvården, se Sahlgrenskas hemsida hematologen - patientinformation och/eller bilaga 2. Det är tillåtet att dricka alkohol, men i måttliga mängder. Då många läkemedel ej bör kombineras med alkohol är det bra om patienten rådfrågar läkare. Kosttillägg Om patienten kan försörja sig peroralt men inte täcker sitt energi- och näringsbehov bör förstärkning ske med hjälp av kosttillägg och/eller berikning av maten. På marknaden finns en rad olika former av kosttillägg och vi hänvisar till sortimentet på respektive sjukhus. Fast föda kan berikas med grädde, smör, olja och socker. Man kan också berika flytande föda med berikningsprodukter. Patienterna kan fortsätta med dessa former av energiförstärkning i hemmet, kosttillägg förskrives av dietist. Under perioder av illamående eller smakförändring, var försiktig med att erbjuda kosttillägg då detta kan skapa en aversion som ej försvinner. Total parenteral nutrition TPN TPN syftar till att bevara kroppcellsmassan eller återuppbygga förlorad kroppcellsmassa vid undernäring. Indikationer för TPN Svårt att tillgodose sig hela energibehovet peroralt. Kraftig viktnedgång. Patienter med svåra biverkningar i samband med cytostatika terapi och stamcells transplantation. Kliniska studier har även visat att tillsatser av aminosyran L-glutamin (Dipeptiven/Fresenius Kabi) har gett positiva effekter till de stamcellstransplanterade patienterna. För patienter inom öppenvården där (T)PN är aktuellt kopplas hemsjukvården in. För att beräkna rätt mängd parenteral näring till olika patienter behövs bl. a patientens vikt, ev. viktminskning och BMI. Energinivån bör inte överstiga (20)-25 kcal/kg. Naturligtvis måste även vätske- och elektrolytbalansen samt bl. a levervärdena beaktas. PM/Riktlinjer för användande av (T)PN finns på Sahlgrenskas hemsida hematologen - under PM/Riktlinjer. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 16

Nutrition Omvårdnadsåtgärder med fokus på nutrition Patientens längd/vikt/bmi Tidigare normalvikt Frågor att ställa - Har patienten besvär som påverkar matintaget t.ex. aptitlöshet, illamående, kräkning, förstoppning, diarré, smärta, tugg- och sväljproblem, nedstämdhet, oro eller ångest? - Finns det maträtter eller livsmedel som patienten inte kan äta? - Besväras patienten av viss mat, dofter eller av smakförändringar? - Har patienten önskemål om speciella mattider eller maträtter? - Hur fungerar matsituationen hemma? Lagar patienten eller någon anhörig maten? Hur Fungerar matinköpen? Nutritionsövervakning, inom slutenvården. Kosttillägg, näringsdryck, berikning av mat TPN, se ordination på patientens läkemedelslista. Dela ut informationsmaterial till patient vid behov. Dietistkontakt vid behov. Omvårdnad av hematologiska maligniteter Vuxna patienter 17