locum. VÄRDEN FÖR VÅRDEN 2015-05-28 - ÄRENDE 15 ANMÄLAN 1 (1) 2015-05-06 LOC 1501-0265 Styrelsen för Locum AB Incidentrapport för Landstingsfastigheter Stockholm och Locum AB Ärendet Anmälan av incidentrapport för Landstingfastigheter Stockholm och Locum AB för perioden 2015-03-30-2015-04-28. Tillförordnad verkställande direktör Bilaga: l. Incidentrapport för Landstingsfastigheter Stockholm och Locum AB JJl I VI AR EN DEL AV STOCKHOLMS LANS LANDSTING
2015-05-28 - ÄRENDE 15 - Bilaga 1 locum. VARDEN FÖR VÅRDEN ANMÄLAN 2015-04-29 1(7) LOC 1501-0265 Styrelsen för Locum AB Incidentrapport för Landstingsfastigheter Stockholm och Locum AB Ärendet Rapport till Locums styrelse avseende allvarliga incidenter och trender kopplat till skydd av personal I, skydd avegendom, skydd av information, krisberedskap och flygsäkerhet. Incidenterna utgör oönskade händelser som riskerat att påverka eller har påverkat patientsäkerheten eller driften2 av ett eller flera samt arbetsmiljörelaterade händelser gällande medarbetare vid Locum. Även händelser sam kan påverkar Locum anseende och varumärke redovisas i denna rapport. Bakgrund Rapporten baseras på inrapporterade incidenter från Locums medarbetare, driftorganisation, kunder, hyresgäster, bevakningsföretag och SLL IT. Under perioden 2015-03-30-2015-04-28 har totalt 31 incidenter rapporterats. Av dessa bedöms 14 vara av allvarlig karaktär och/eller vara av intresse för styrelsen. Ja: I VI ÄR EN DEL AV STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING I Inkl patienter och besökare 2 Driften av ett omfattande leverans avel, värme, vatten, reservkraft, medicinska gaser m.m. är klassat som samhällsviktig verksamhet av myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) med stöd av förordning (2006:942) om krisberedskap och höjd beredskap samt med stöd av Säkerhetsskyddslagen (1996:627)
LOCUMAB ANMÄLAN 2(7) 2015-04-29 LOC 1501-0265 Incidenter Skydd av personal, patienter och besökare Olycka Arbets miljö Danderyds Huddinge område 150427 En patient på et föll från ett fönster på fj ärde våningen, i höghuset och landade på en förrådscontainer inom arbetsområdet. Se mer under kommentarer. 150427 Vid arbete på taket till 16 byggnaden utförs arbete med gasol utan säkerhetsutrustning i form av sele och lina samt utan brandsläckare Arbets miljö Söderet 150408 Ställningsbyggare arbetade på 5-6 meters höjd med fallskydd men utan att ha förankrat sig vid fästpunkt Kommentar: Vid olyckan på Danderyds föll en patient från fjärde våningen och landade på en förrådscontainer inom arbetsområdet. En av entreprenörens yrkesarbetare bevittnade fallet och en annan befann sig inne i containern när patienten delvis landade på containertaket. Ytterligare ca tjugofem yrkesarbetare och arbetsledning arbetade fortfarande på arbetsplatsen. En läkare som just avslutat sin arbetsdag passerade på cykeloch var på plats inom en minut. Ytterligare sjukvårdpersonal från den intilliggande akuten anslöt inom två till tre minuter och kunde inom ytterligare några minuter förflytta den skadade in på akutavdelningen. Locums projektområdeschefvar på plats och larmade säkerhetschefen vid Danderyds och Locums säkerhetschef. Entreprenören handlade föredömligt och samlade omedelbart efter larmning sin personal i byggetabieringen. Danderyds aktiverade sin krisgrupp för att hjälpa dels den avdelning som patienten kommit ifrån, dels den personal på akuten som omedelbar tagit hand om den svårt skadade patienten. De erbjöd dessutom entreprenörens personal att delta i eventuella samtal vid behov.
LOCUMAB ANMÄLAN 3(7) Locums projektområdeschef deltog vid entreprenörens initiala krishantering och stämde fortlöpande av med Locums säkerhetschef. Locums säkerhetschef orienterade medlemmarna i den strategiska krisledningen om händelsen och löpande om utvecklingen med hjälp av den nya krisappen samt via telefon till Locums VD, HRIKommunikationsdirektör och projektdirektör. Dagen efter samlade projektområdeschefen Locums personal på Danderyds och informerade om händelsen. Locum säkerställde även att projektområdeschefen fick möjlighet till ett avlastningssamtal och trots de beklagliga omständigheterna mår inblandad personal ok och är tacksamma för det stöd som levererats och erbjudits. Antalet arbetsmiljöincidenter är under perioden åtta och två av dessa redovisas ovan. Liknande incidenter är rapporterade innan och indikerar att säkerhetsbestämmelserna inte följs alla gånger avenskild byggarbetare vid en entreprenör. Med anledning av detta är det av väsentlig betydelse att Locum är tydlig i kravställning gällande säkerhets- och arbetsmiljökrav vid avtalsskrivning samt inte minst uppföljning på plats inom byggområdet. Analys och förslag Tyvärr förekommer tragiska olyckor inom landstingets verksamhet som den på Danderyds. Inom Locum finns både rutiner och kompetens att hantera den initiala händelsen. Locum har även avtal med företagshälsovården och kan avropa professionellt krisstöd om så skulle behövas. I det aktuella fallet bedömdes kollegialt stöd som fullt tillräckligt och innebar att medarbetaren fick stöd och möjlighet att samtala med en medarbetare som är insatt i det yrkesrelaterade arbetet. Inom forskning om krishantering anges ofta att den mest värdefulla krishjälpen till den som är drabbad kan ges aven medmänniska och vän, Hammarlund (2012). Säkerhetschefen vid Locum har även säkerställt att berörd medarbetare har fått dokumentera händelsen. Att sätta ord på en traumatisk händelse via kommunikation eller skrift är en effektiv metod att bearbeta intryck efter händelser som varit skakande och starka. Locum har också beredskap att kalla in professionellt stöd om så krävs samt att händelsen kommer att följas upp efter en tid med berörd medarbetare. När det gäller arbetsmiljöincidenterna så pågår en analys av inrapporterade arbetsmiljöincidenter. I syfte att utreda om det finns förbättringspotential rörande utbildning av entreprenörer och kravställning gällande efterlevnad av säkerhetsbestämmelser.
LOCUMAB ANMÄLAN 4(7) Skydd avegendom inkl drift Brand Lindegården 150415 Anlagd brand på toalett som släcktes snabbt av personalen. Ingen vårdavdelning påverkades utan enbart mindre materiella skador samt sanerin Brandlarm Huddinge 150417 Brödrostning på avdelning B82 utlöser område brandlarmet Brandlarm Huddinge 150413 Brödrostning i byggnad B83 utlöser område brandlarmet Brandlarm Huddinge 150407 si ukhusområde Matlagning i föräldraköket, hus B4. Brandlarm Huddinge 150403 Bakning av kladdkaka på en avdelning, område byggnad K41 Brandlarm Huddinge 150402 Rökutveckling i mikrougn vid värmning av mat, s ukhusområde husk4 Brandlarm Huddinge 150401 Felaktig avstängning i samband med heta område arbeten. G 1 plan 3. Elförsörj ning Danderyds 150420 Stöming från Vattenfalls nät kl. 0750. Reservkraften startas utan anmärkning. Kl. 1100 har Vattenfall lokaliserat och åtgärdat felet. Elförsörj ning Danderyds 150415 Entreprenören Veidekke råkade fålla 2 st. stolpar för elförsörjning till hus 58 vid byggrop vid hus 38. I samband med reparationen bröts strömmen under kontrollerade former under ca 10 min och verksamheten orienterades innan. Kommentar: Antalet brandlarm under perioden är 10 inklusive en brand. En allvarlig brandincident inträffade vid Lindegården och kunde ha fått allvarliga konsekvenser om inte personalen upptäckt branden snabbt och släckt den. Verksamheten påverkades av röklukt och sanering genomfördes. I kategorin onödiga brandlarm står även Huddinge område för huvuddelen av larmen utom ett den här månaden. Bland larmen kan nämnas brödrostar som utlöst larm vid fem tillfållen under perioden mars-april samt diverse andra köksrelaterade händelser som utlöst brandlarm inne på et. Ä ven flera fall då entreprenörer glömt att begära avstängning
LOCUMAB ANMÄLAN 5(7) av larmet vid arbeten eller att avstängningen varit felaktig. Alla dessa larm genererar onödiga kostnader för LFS och säkerhetschefen vid Locum kommer att informera säkerhetschefen för Karolinska med verksamhet i Huddinge i syfte att sprida information inom et hur dessa larm kan undvikas genom medvetenhet och efterlevnad av regler. Andelen incidenter med elförsörjning från extern leverantör minskar även under april månad vilket kan ha ett samband mildare klimat och minskat antalledningsarbeten hos leverantörer. Under perioden har även 11 larm av olika varianter genererat 11 fall av utryckning från Securitas. Vid Bromma är det personal som inte använder rätt metod för ut/in passage, arbete pågår för att komma tillrätta med detta. På Sabbatsberg är det fördelat lika mellan personallhandhavande feloch fel på larmet. Larmtekniker är inbokad för kontroll. Vid Dalen är det stök med ungdomar. Arbete pågår tillsammans med Capio ledning, sociala myndigheter och Polisen för att komma tillrätta med problemet. Datum Plats Orsak 03-apr Grimman, traumalkris B-larm 06-apr Dalen Stökiga ungdomar 07-apr Sabbatsberg, driftcentral B-larm, skalskydd lo-apr Sabbatsberg, växelrum A-larm, skalskydd II-apr Sabbatsberg, driftcentral B-larm, skalskydd l3-apr Nacka driftbyggnad B-larm, skalskydd l3-apr Nacka driftbyggnad B-larm, skalskydd 16-apr Dalen Stökiga ungdomar 18-apr Bromma B-larm, skalskydd 25-apr Bromma B-larm, skalskydd 26-apr Bromma B-larm, skalskydd Total kostnad: 38 500 kr Analys och förslag Andelen onödiga brandlarm, d v s automatlarm är fortsatt den högsta kategorin bland alla incidenter i databasen REQS. Automatlarm har under åren 2005-2015 kostat LFS 19,7 milj oner kronor'. Storstockholms brandförsvar: Totalt 14684339 kr under perioden 2009-2015 Södertörn brandförsvar: Totalt 4205209 kr under perioden 2005-2015 Brandkåren i Attunda: Totalt 792098 kr under 20144 Brandkåren i Norrtälje: Totalt 24 427 kr under 2014. 3 Uppgifterna kontrollerade med ekonomiavdelningen 4 Löwenströmska et 58 automatlarm, Jakobsbergs 6 automatlarm, Sollentuna 2 automatlarm. Varje larm kostar 12 000 kr inkl moms. Uppgiften kontrollerad med SOS och brandkåren Attunda.
LOCUMAB ANMÄLAN 6(7) Orsaken till automatlarm kan till viss del härledas till den mänskliga faktorn, men huvuddelen av larmen genereras vid byggprojekt där ansvarsfördelningen rörande brandskyddsfrågor är otydlig. För att minska kostnaderna och skapa en tydlig ansvarsfördelning är det av stor vikt att Locums brandskyddsorganisation kommer att revideras och implementeras. I sammanhanget är det viktigt att förtydliga att LFS inte debiteras vid skarpa larm, d v s när det brinner. Dokumentet efterfrågas även av vårt försäkringsbolag Zurich som just nu genomför en granskning av brandskyddet vid Söderet och Danderyds. Skydd av information IToch telefoni IToch telefoni S:t Görans S:t Görans 150410 Driftdatorn som är kopplad till Citect började lukta bränt och kraschade. 150410 Sprinklerpumparna gick men indikerade inte på Citect driftdatorn. Tydligen har inte sprinkler anläggningen kopplats in i Citec vid installation Kommentar: Driften av anses som samhällsviktig och för att möjliggöra drift i en komplex miljö använder Locum Citec. Systemets funktion är av vital betydelse för att möjliggöra drift och övervakning av densamma. Vid den första incidenten påverkades inte servermiljön utan det var enbart klienten som kraschade och som tur var upptäcktes detta av personal på plats. Om det inträffat vid ett obevakat tillfälle kunde det ha påverkat Locums möjlighet till styrning och övervakning av driften. Datorn är nu utbytt och verksamheten påverkades inte. Vid den andra incidenten har inte övervakning/styrning kopplats till Citec vilket är ett skall krav. Specialist på styr & reglerteknik har startat en händelseanalys för att åtgärda bristerna. Analys och förslag För att kartlägga risker i driftmiljöer vid landstingets har säkerhetschefen och IT-chefen vid Locum haft ett antal möten med ledande forskare inom SCADA-system (Supervisory Control And Data Acquisition) vid FOIs och MSB6. SCADA är ett 5 Totalförsvarets forskningsinstitut 6 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap
LOCUMAB ANMÄLAN 7(7) system för övervakning och styrning av processer t.ex. Locums system för drift av, d v s Citec. FOl har lämnat en offert på ett arbete att genomlysa och analysera vilka risker som finns i Locums driftmiljö och presentera ett underlag som möj liggör att Locum kan minimera riskerna, säkerställa drift och öka patientsäkerheten. När det gäller den obligatoriska DlSA-utbildningen7 så har nu 144 medarbetare vid Locum genomfört utbildningen. Avslutningsvis har säkerhetschefen genomfört två föreläsningar rörande informationssäkerhet för anställda vid Locums fastighetsavdelning och FM. Ytterligare en föreläsning är inplanerad med specialistavdelningen den 27 maj. 7 Webbaserad utbildning gällande infonnationssäkerhet. 51 % av Locums anställda har genomfört DISA utbildningen.