Flerbostadshus ANSÖKAN BYGGFELSFÖRSÄKRING (10 år) I Offert önskas på Byggfelsförsäkring Inkl. Hyresförlust m.m. Önskar följande självrisk 3 basbelopp 5 basbelopp Annan:... II Försäkringstecknare (den som tecknar försäkringen och betalar premien): Namn Organisationsnummer/personnummer Adress Postnummer och postadress Kontaktperson Telefonnummer Telefaxnummer E-postadress Mobiltelefonnummer III Byggherre/fastighetsägare (om försäkringstecknaren själv inte är byggherre/fastighetsägare): Namn Organisationsnummer/personnummer Adress Postnummer och postadress Kontaktperson Telefonnummer Telefaxnummer E-postadress Mobiltelefonnummer Byggherren/fastighetsägaren är medlem i organisationen: SABO Riksbyggen HSB Annan:... Beräknad igångsättningsdag...... Beräknad slutbesiktningsdag... 2009-01-21 1
IV Uppgifter avseende det byggprojekt som ansökan gäller för: Fastighetsbeteckning Gatuadress Kommun Postnummer och postadress Ansökan avser byggnad bet.... på situationsplanritning nr...... Projektet avser ny- eller ombyggnad av: Flerbostadshus Annan byggnad, ange verksamheten:... Projektet är en: Nybyggnation Bruttoarea (BTA enl. bygglovsansökan):... Ombyggnation, ange ålder på den befintliga byggnaden:... Ombyggnadsarea:... Tillbyggnation, ange ålder på den befintliga byggnaden:... Används nya och ej beprövade tekniska lösningar och/eller material. Ja Nej Entreprenadform: Entreprenör Organisationsnummer Totalentreprenad... ABT 94 gäller. ABT 06 gäller. Generalentreprenad... AB 92 gäller. AB 04 gäller. Delad entreprenad Bygg... Målning... VS... Vent... El... AB 92 gäller. AB 04 gäller. Ändringar i entreprenörens ansvar under garanti- och/eller ansvarstid Ange ändringarna:...... Garantitiden ändrad jämfört med AB, ABT. Ange ändringarna:...... 2009-01-21 2
Säkerhet enligt branschavtal finns tecknad under garantitiden Ja Nej Om ja, ange typ av säkerhet... Konsulter/konstruktörer: Bygg... Målning... VS... Vent... El... ABK 96 gäller med ansvarsbeloppet... basbelopp. Annat avtal... Kvalitetsplan enligt PBL: Ja, projekteringsarbetet. Ja, byggskedet. Vem är kvalitetsansvarig: Namn Företag Telefon Teknisk kontroll under byggskedet utförs av följande auktoriserade personer: Namn Företag Telefon Hur ofta sker kontrollen?... Nedanstående handlingar skall bifogas ansökan. Situationsplan Ritn. nr.... Plan- och fasadritningar Ritn. nr.... Kopia av byggnadslov och teknisk beskrivning Annat eget material av betydelse för beskrivning av projektet. 2009-01-21 3
V Försäkringsbeloppsgrundande Produktionskostnad (tomtkostnad och anslutningsavgifter medräknas ej) Grundläggnings- och exploateringskostnader: Pålning och bergarbeten... kr Grovplanering och grundbearbetning... kr Övriga kostnader i mark inkl. El- och VA-anläggning... kr Byggkostnader: Byggnadsarbeten... kr Målning... kr VS... kr Ventilation... kr El... kr Övriga arbeten... kr Byggherrekostnader: Allmänna byggherrekostnader... kr Projektkostnader... kr Mervärdesskatt (till den del den ej kan lyftas av den försäkrade)... kr Räntekostnad under byggtiden... kr SUMMA KOSTNADER - produktionskostnaden kr Produktionskostnaden fördelar sig på: 2009-01-21 4
VI Teknisk beskrivning av projektet. Grundläggning Grundläggning mot berg, morän, grus e.d. Grundläggning mot lera, silt e.d. Grundläggning helt på stödpålar Grundläggning helt på kohesionspålar Olika grundläggningssätt inom samma byggnad Byggnadsmetod Platsbyggt Prefabricerat, helt eller delvis Källare under grundvattennivå Antal våningsplan 5-9 Antal våningsplan 10-15 Antal våningsplan 16-25 Stommaterial Betong, lättbetong, mursten, stål, limträ Övrigt trä, blandade material Ytterväggar Sten, betong, murverk Trä, stål (skivbeklädda) Putsad fasad; - på sten, betong eller murverk - på ventilerad organisk/oorganisk väggkonstruktion - på oventilerad väggkonstruktion, godkänd av HDI-Gerling, d.v.s. putsen består av tjockputs, min 20 mm tjock, på dränerande putsskiva av mineralull, minst 50 mm tjock, på godkänd skiva av oorganiskt material, - med bakomliggande väggkonstruktion av träreglar - med bakomliggande väggkonstruktion av stålreglar - på annan oventilerad väggkonstruktion än ovan tecknar HDI-Gerling ej försäkring Yttertak Takfall inåt samt platta tak Takfall utåt med mindre lutning än 6 grader Takfall utåt med minst 6 graders lutning Värme/ventilationssystem Värmeåtervinning Kyla/klimatanläggning Vid ROT-arbeten Grundförstärkning, ange typ och omfattning på bilaga Annan för projektet betydelsefull teknisk information lämnas på bilaga. 2009-01-21 5
För att denna handling skall kunna utgöra underlag för offert och avtal, skall ansökan undertecknas komplett enligt nedan: Underskrift av försäkringstecknaren/uppgiftslämnaren: Ort och datum Namnunderskrift Namnförtydligande och personnummer Företag Ansökan tillsammans med kompletterande handlingar insänds till: GIS Försäkringskonsult AB Box 51 563 22 Gränna Tel 0390-565 25 Fax 0390-565 26 E-post sven.hanzen@hdi-gerling.com 2009-01-21 6