Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling

Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 1

Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 2

Till Sveriges Kommuner och Landsting Rapporten Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling Antalet privata sjukvårdsförsäkringar har ökat i snabb takt under det senaste decenniet. Nästan en halv miljon svenskar omfattas för närvarande av en sådan försäkring. Fyra av fem sjukvårdsförsäkringar tecknas och betalas av arbetsgivare och omfattar alla eller vissa anställda. Mot bakgrund av denna utveckling beslutade SKL:s kongress år 2011 att uppdra åt organisationens styrelse att kartlägga de privata sjukvårdsförsäkringarnas omfattning och utveckling. Age Management i Sverige AB (AMSAB) har på uppdrag av SKL genomfört den av kongressen beslutade kartläggningen. Undertecknad har svarat för detta arbete, som resulterat i föreliggande rapport. Luleå i december 2012 Caj Skoglund Seniorkonsult Age Management i Sverige AB Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 3

Sammanfattning I en motion till SKL:s kongress 2011 yrkade Helén Eliasson (S) att organisationen skulle utreda vilka konsekvenser en expansion av privata vårdsförsäkringar får för den solidariskt skattefinansierade sjukvården samt göra en analys av hur expansionen av privata vårdförsäkringar på sikt påverkar medborgarnas vilja att solidariskt finansiera den svenska hälsooch sjukvården I sitt yttrande över motionen konstaterade styrelsen att trots en ökning har privata sjukvårdsförsäkringar idag en mycket liten omfattning och täcker bara begränsade delar av vården. Enligt styrelsens bedömning saknas underlag att för svensk del undersöka hur privata sjukvårdsförsäkringar påverkar viljan att solidariskt finansiera sjukvården. Det är ytterst den offentligt finansierade vårdens förmåga att leva upp till sina åtaganden som bestämmer betalningsviljan. I enlighet med styrelsens förslag beslutade kongressen att uppdra till styrelsen att kartlägga de privata sjukvårdsförsäkringarnas omfattning och utveckling Age Management i Sverige AB (AMSAB) har på uppdrag av SKL genomfört den av kongressen beslutade kartläggningen. Resultatet redovisas i föreliggande rapport med seniorkonsult Caj Skoglund som författare. Internationell utblick - EU Olika former av privata sjukvårdsförsäkringar finns i alla EU-länder. Utmärkande för dessa är att de är frivilliga att teckna och inte betalas med offentliga medel. Premierna erläggs antingen av den enskilde individen eller, vilket är vanligast, av dennes arbetsgivare. Med några få undantag är de privata sjukvårdsförsäkringarna av relativt blygsam omfattning i förhållande till de nationella sjukvårdssystemen. År 2006 uppgick de privata sjukvårdsförsäkringarnas andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna till mindre än 5 % i flertalet EU-länder. De högsta siffrorna redovisas för Slovenien (13,1 %), Frankrike (12,8 %) och Tyskland (9,3 %). För Sverige var motsvarande siffra år 2011 drygt 0.6 %. Möjligheten att teckna en privat försäkring är vanligtvis begränsad med hänsyn till ålder (under 65 år). Försäkringarna tecknas normalt sett för ett år i taget. Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 4

Försäkringsbolagen kan med undantag för några få länder neka individer anslutning med hänsyn till nedsatt hälsa eller undanta redan existerande sjukdomar. Den genomsnittlige försäkrings-tagaren beskrivs i en rapport till EU-kommissionen (se kapitel 1) på följande sätt. En relativt välutbildad och välbärgad manlig stadsbo i 40-50-årsåldern som är egenföretagare eller anställd vid ett större företag som tjänsteman, vanligtvis på chefsnivå. De privata sjukvårdsförsäkringarnas påverkan på och konsekvenser för andra delar av vården är en fråga som diskuteras i många länder. Deras betydelse i förhållande till det gemensamma hälso- och sjukvårdssystemen har dock i mycket begränsad utsträckning varit föremål för djupare analys eller forskning. Svenska sjukvårdsförsäkringar innehåll och villkor För att kunna ge en bild av den svenska försäkringsmarknaden och det skydd som erbjuds har villkoren för 36 försäkringar från 17 försäkringsbolag studerats som underlag för denna rapport. Att det finns fler försäkringar än försäkringsgivare beror på att vissa av bolagen erbjuder olika varianter (två, tre eller fyra) av sina produkter. Variationerna i försäkringarnas utformning är stor. Samtliga försäkringar har dock en gemensam struktur som består av tre grundläggande serviceåtaganden. Tillgång till sjuksköterskebemannad telefonrådgivning och vårdplanering Planerade besök för utredning och behandling samt vissa planerade operationer hos privata vårdgivare. Rehabilitering, till exempel genom behandling av sjukgymnast, kiropraktor eller naprapat Beroende på vem som är försäkringstagare respektive svarar för premien finns tre typer av försäkringar. Gruppförsäkring med obligatorisk anslutning Gruppförsäkring med frivillig anslutning Individuella försäkringar Begränsad omfattning Försäkringarna är begränsade i sin omfattning och beskrivs som ett komplement till den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Den gemensamma affärsidén är att erbjuda de försäkrade en snabb tillgång till planerad vård för att dels undvika långa väntetider, dels minska risken för långa sjukskrivningar. Av försäkringsvillkoren framgår försäkringsskyddet gränser. En rad sjukdomar, skador och åtgärder är undantagna Vården måste kunna erbjudas inom ramen för det nätverk av vårdgivare som bolaget förfogar över och som patienten hänvisas till (vanligtvis inom Sverige men ibland även i vissa andra länder, t ex Danmark eller Tyskland) Vissa försäkringar har ett övre tak för kostnaden per försäkringsfall (mellan 1 och 6 miljoner kronor) Akutsjukvård ingår inte i försäkringsskyddet, i sådana fall hänvisas den försäkrade till den offentliga hälso- och sjukvården. Samma undantag görs i stor Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 5

utsträckning för kroniska sjukdomar som ställer krav på långvarig eller livslång behandling liksom för mycket dyra eller komplicerade åtgärder. Snabb ökning av antalet försäkrade Utvecklingen på den svenska marknaden under det senaste decenniet kan sammanfattas enligt följande. Antalet försäkringar har ökat i snabb takt; nästan 500 000 svenskar omfattades år 2011 av någon form av sjukvårdsförsäkring Fyra av fem sjukvårdsförsäkringar tecknas och betalas av arbetsgivaren och omfattar alla eller vissa anställda Antalet gruppförsäkringar med individuell anslutning utgjorde år 2011 drygt 15 procent av det totala beståndet. Försäkringen tecknas av arbetsgivaren, en förening eller en organisation medan den enskilde själv svarar för premien Antalet helt individuellt tecknade försäkringar är mycket litet och utgjorde år 2011 knappt 5,5 procent Tänkbara drivkrafter Exakt vilka drivkrafter som legat till grund för marknadsutvecklingen är omöjligt att säga. Det förefaller dock rimligt att anta att det rör sig om ett antal samverkande faktorer. Sannolikt står ett ökat intresse från små- och medelstora företag för en inte obetydlig del av tillväxten Förekomsten av långa väntetider inom den offentliga vården samt höga sjukskrivningstal och ett stort antal långa sjukskrivningar har stått i fokus för såväl massmedial bevakning som den politiska debatten. Inte minst kan man förmoda att rädslan för produktionsbortfall på grund av sjukfrånvaro varit en påtagligt bidragande faktor för mindre företags tilltagande intresse för privata sjukvårdsförsäkringar En bit in på 2000-talet ändrade försäkringsbolagens marknadsföring karaktär. På ett helt annat sätt än tidigare kom nya målgrupper i blickpunkten. En produkt som tidigare sågs som något av en direktörsförsäkring riktades nu mot helt nya grupper. Försäkringarna blev därmed en betydligt mer etablerad och legitim del av försäkringsmarknaden och inte något som det talades ganska tyst om Förhållandet att alltfler föreningar och organisationer valt att samarbeta med försäkringsbolagen för att erbjuda sina medlemmar gruppförsäkringar med frivillig anslutning har bidragit till att ytterligare förstärka bilden av produkterna som ett naturligt inslag på såväl försäkrings- som arbetsmarknaden. Till denna grupp hör även en rad fackliga organisationer inom SACO respektive TCO. Även offentliga arbetsgivare försäkrar sina medarbetare Privata företag inom tjänste- och servicesektorn utgör fortfarande en dominerande del av marknaden för gruppförsäkringar. Samtidigt har det skett inbrytningar även inom andra sektorer. Ett exempel på detta är den statliga koncernen Swedavia som relativt nyligen tecknat en försäkring som omfattar samtliga anställda. Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 6

Inom den kommunala sektorn har åtminstone två kommuner anslutit sig till systemet. Den första var Sunne kommun vars avtal med försäkringsbolaget dock löpt ut även om de medarbetare som så önskat kunnat behålla sina försäkringar. I Uddevalla har cirka 200 anställda valt att teckna försäkringen som finansieras genom bruttolöneavdrag. När det nuvarande avtalet löper ut i februari 2013 kommer självrisk att införas eftersom försäkringen överutnyttjats i förhållande till premien. Expansion med ekonomisk baksida Den snabba expansionen har dock inte varit utan problem för försäkringsbolagen. Skadekostnaderna har, i vart fall för vissa bolag, ökat i en oroväckande takt. För att komma till rätt med denna utveckling har flera förändringar gjorts. För vissa försäkringar har premierna höjts. Samtidigt har bolagen försökt begränsa kostnadsutvecklingen genom nedanstående åtgärder Självrisker har införts i försäkringar med lägre premier. Nivån på självrisken varierar mellan 500 och 1 800 kronor. Därmed har det blivit mindre attraktivt att utnyttja försäkringen för enkla eller mindre resurskrävande sjukdomar eller skador. Det förefaller rimligt att anta att de försäkrade i större utsträckning än tidigare vänder sig till framför allt primärvården vid sådana behov. Ett ökat utbud av vårdgivare inom ramen för vårdvalsreformen kan ha bidragit till att underlätta denna utveckling. Även införandet av remisstvång i vissa försäkringar kan antas ha haft en liknande effekt Försäkringsbolagen har blivit mer aktiva i prisförhandlingarna med sina vårdgivare Den svenska försäkringsdebatten Debatten om och ifrågasättandet av de privata sjukvårdsförsäkringarna tenderar att vara särskilt intensiv i länder där deras andel av det gemensamma hälso- och sjukvårdssystemet är förhållandevis begränsad. Sverige stämmer väl in på den beskrivningen. Åsikterna för och emot kan grovt karaktäriseras enligt följande. Försäkringarna utgör ett hot mot den solidariskt finansierade vården, allra helst om ökningstakten fortsätter. I takt med att antalet försäkrade blir allt fler ökar risken för att vissa grupper får snabbare tillgång till vård av god kvalitet ( gräddfils-argumentet ) Systemet bidrar till att avlasta den offentliga vården genom att patienterna annars skulle ha belastat denna, istället kan frigjorda resurser komma andra tillgodo. På sikt kan den här typen av lösningar dessutom bli nödvändiga som en del av finansieringen av de offentliga välfärdstjänsterna. Samtidigt konstateras i rapporten med hänvisning till två internationella rapporter att de privata sjukvårdsförsäkringarnas betydelse i förhållande till de gemensamma hälso- och sjukvårdssystemen i mycket begränsad utsträckning varit föremål för djupare analys eller forskning. Vi vet i nuläget mycket lite om och i så fall hur förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar påverkar den offentliga hälso- och sjukvården. Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 7

Få politiska beslut med två intressanta undantag Debatten till trots har frågan om privata sjukvårdsförsäkringar sällan hamnat på den politiska beslutsagendan. Två principiellt intressanta undantag liksom olika politiska ståndpunkter refereras dock i kapitel 4. Förbudet för sjukhus som drevs på entreprenad att ta emot andra patienter än de som vårdades med offentlig finansiering och som kom att gälla under perioden januari 2006 till och med 30 juni 2007 ( Stopplagen ) Stockholms läns landstings beslut år 2008 att tillåta även landstingsägda vårdgivare att under vissa förutsättningar ta emot sådana patienter Reell hotbild? Rapporten avslutas med den sammanfattande bedömningen att det är osannolikt att utvecklingen av privata sjukvårdsförsäkringar märkbart kommer att påverka det svenska hälso- och sjukvårdssystemet i sin helhet under överskådlig framtid. Slutsatsen ligger i linje med den bedömning som gjorts av SKL:s styrelse i yttrandet över Helén Eliassons motion. Även den internationella utblick från år 2009 som refererats i kapitel 1 pekar i samma riktning. I jämförelse med flertalet andra EU-länder är den svenska marknaden för sjukvårdsförsäkringar av mycket begränsad omfattning. Trots att det finns det ett mycket större inslag av privata sjukvårdsförsäkringar i många EU-länder förefaller detta i allmänhet inte ses som ett påtagligt hot mot den gemensamma hälso- och sjukvården. Ovanstående bedömningar till trots kan det ändå vara intressant att fundera över under vilka förutsättningar privata sjukvårdsförsäkringar faktiskt skulle kunna utgöra ett hot mot den solidariska finansieringen och tilltron till den offentliga vården i Sverige. Ett sådant tänkt framtidsscenario redovisas i kapitel 5. Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 8

Bakgrund motion till SKL:s kongress I en motion till SKL:s kongress 2011 yrkade Helén Eliasson (S) att organisationen skulle utreda vilka konsekvenser en expansion av privata vårdsförsäkringar får för den solidariskt skattefinansierade sjukvården samt göra en analys av hur expansionen av privata vårdförsäkringar på sikt påverkar medborgarnas vilja att solidariskt finansiera den svenska hälsooch sjukvården I sitt yttrande över motionen slår förbundsstyrelsen inledningsvis fast att den helt delar motionärens uppfattning att grundprincipen för svensk hälso- och sjukvård skall vara att vård ges på lika villkor, där vårdbehovet skall vara avgörande för vilka prioriteringar som görs. Styrelsen bedömer att ökningen av antalet tecknade sjukvårdsförsäkringar till stor del är ett uttryck för en misstro mot att den offentliga vården skall klara sitt uppdrag och då främst att ge vård i tid I takt med att köerna i vården kortas ned minskar också skälen att skaffa en kompletterande privat vårdförsäkring. Vad gäller de landstingsägda vårdgivarna bör enligt styrelsens mening grundprincipen vara att patienter med försäkringsfinansiering bara ges vård i den utsträckning det finns ledig kapacitet. Vår bedömning är att så också är fallet. Avslutningsvis konstaterar styrelsen att trots en ökning har privata sjukvårdsförsäkringar idag en mycket liten omfattning och täcker bara begränsade delar av vården. Enligt styrelsens bedömning saknas underlag att för svensk del undersöka hur privata sjukvårdsförsäkringar påverkar viljan att solidariskt finansiera sjukvården. Det är ytterst den offentligt finansierade vårdens förmåga att leva upp till sina åtaganden som bestämmer betalningsviljan. I enlighet med styrelsens förslag beslutade kongressen att uppdra till styrelsen att kartlägga de privata sjukvårdsförsäkringarnas omfattning och utveckling Motionen respektive styrelsens yttrande redovisas i bilaga 1 och 2. Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 9

Om rapporten Inledningsvis ges en kortfattad internationell översikt av de privata sjukvårdsförsäkringarnas omfattning och den roll de spelar i förhållande till den offentliga finansierade eller reglerade hälso- och sjukvården inom EU (Kapitel 1; Privata sjukvårdsförsäkringar inom EU ). Kapitel 2 ( Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige villkor och begränsningar ) ger en relativt utförligt beskrivning av det försäkringsskydd som erbjuds på den svenska marknaden. Här redovisas även avgränsningen i förhållande till den offentliga hälso- och sjukvården. Avsnittet innehåller också en redogörelse för hur försäkringarna marknadsförs. Under perioden 2006-2011 har det skett en snabb ökning av antalet tecknade försäkringar. Bakomliggande drivkrafter diskuteras i kapitel 3 ( Utveckling och drivkrafter ). Privata sjukvårdsförsäkringar är en omdiskuterad företeelse i såväl Sverige som många andra länder. I kapitel 4 ( Försäkringsdebatten och de politiska besluten ) sammanfattas några av de vanligaste argumenten i den svenska försäkringsdebatten. Avslutningsvis diskuteras kortfattat om och i så fall under vilka förutsättningar de privata sjukvårdsförsäkringarna skulle kunna utgöra ett hot mot den solidariskt finansierade hälso- och sjukvården (Kapitel 5; Avslutande reflektioner ). I rapporten återfinns en rad citat från såväl formella försäkringsvillkor som bolagens marknadsföring av sina produkter. Eftersom det i det här sammanhanget inte är relevant att vara sig lyfta fram eller peka ut enskilda försäkringsgivare har jag valt att inte ange varifrån citaten är hämtade. Ett tack till de som medverkat med olika typer av underlag för rapporten är på sin plats. Branschorganisationen Svensk försäkring har försett mig med statistik samt visst faktamaterial i övrigt. Företrädare för försäkringsbolag och vårdgivare, privata och offentliga, har i form av informella samtal bidragit med värdefulla kommentarer; ingen nämnd och ingen glömd. Till sist en fråga om ordval; för att inte till leda behöva upprepa orden privata sjukvårdsförsäkringar använder jag omväxlande även förkortningen PSF. Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 10

Kapitel 1 Privata sjukvårdsförsäkringar inom EU London School of Economics and Political Science (LSE) har på uppdrag av EU-kommissionen kartlagt de privata sjukvårdsförsäkringarnas (PSF) omfattning och den roll de spelar i förhållande till de offentligt finansierade eller reglerade sjukvårdssystemen inom EU. Innehållet i detta avsnitt ger en europeisk överblick som, om inte annat anges, bygger på LSE-rapporten Private health insurance in the European Union (juni 2009). Olika former av PSF finns i alla EU-länder. Utmärkande för sådana försäkringar är att de är frivilliga att teckna och inte betalas med offentliga medel. Premierna erläggs antingen av den enskilde individen eller, vilket är vanligast, av dennes arbetsgivare. Med några få undantag är de privata sjukvårdsförsäkringarna av relativt blygsam omfattning i förhållande till de nationella sjukvårdssystemen. År 2006 uppgick försäkringarnas andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna till mindre än 5 % i flertalet EU-länder. De högsta siffrorna redovisas för Slovenien (13,1 %), Frankrike (12,8 %) och Tyskland (9,3 %). För Sverige var motsvarande siffra år 2011 drygt 0.6 % 1. Supplement, komplement eller substitut Försäkringarna indelas i rapporten i tre olika kategorier, även om gränsdragningen ingalunda är helt entydig. PSF kan således fungera som Supplement o erbjuder vård som i och för sig omfattas av det offentliga systemet men med större möjligheter att välja vårdgivare samt få snabbare tillgång till vård, vanligtvis hos privata aktörer. Polen, Rumänien, Spanien och Storbritannien är exempel på länder med denna modell Komplement o erbjuder tjänster som bara delvis eller inte alls ingår i det offentliga åtagandet. Till denna kategori hänförs också PSF som ersätter den försäkrade för patientavgifter i den offentliga vården. Här återfinns länder som Belgien, Danmark, Frankrike, Lettland, Slovenien och Ungern 1 Egen beräkning baserat på uppgifter från branschorganisationen Svensk försäkring och SKL; exklusive investeringar och tandvård Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 11

Substitut o erbjuder försäkringsskydd till individer som inte fullt ut omfattas av den gemensamma hälso- och sjukvårdens ansvar. Denna mindre vanliga lösning återfinns i Estland, Tjeckien och Tyskland. I det senare fallet rör det sig om rätten för den som så vill att välja bort det offentliga försäkringssystemet för att istället omfattas av ett privat dito De svenska försäkringarna hör till kategorin supplementära. Många av dem innehåller dock även ett visst, om än begränsat komplementärt inslag, genom att patientavgifter och läkemedelskostnader inom ramen för högkostnadsskyddet ersätts. Av berörda försäkringsvillkor framgår att cirka 1-3 % av premien avser sådana ersättningar. Det finns exempel på att rollen för försäkringarna förändrats över tiden. I Belgien och Holland har expansionen av en enhetlig försäkringsmodell medfört att marknaden för PSF som substitut gått i graven. I Irland har susbstitutrollen kommit att ersättas av en blandning av supplement och komplement. Variationen i hur stor andel av befolkningen som omfattas av någon form av sjukvårdsförsäkring är betydande. Den högsta täckningsgraden redovisas för länder där försäkringen ersätter patienten för avgifter inom den offentliga vården. Hit hör länder som Frankrike (92 % av befolkningen), Slovenien (91 %) och Belgien (73 %). I Sverige omfattas ca 4,9 % av befolkningen för närvarande (2011) av PSF 2. Möjligheten att teckna en privat försäkring är vanligtvis begränsad med hänsyn till ålder (under 65 år). Försäkringarna tecknas normalt sett för ett år i taget. Försäkringsbolagen kan med undantag för några få länder neka individer anslutning med hänsyn till nedsatt hälsa eller undanta redan existerande sjukdomar. Den genomsnittlige försäkrings-tagaren beskrivs i LSE-rapporten på följande sätt. En relativt välutbildad och välbärgad manlig stadsbo i 40-50- årsåldern som är egenföretagare eller anställd vid ett större företag som tjänsteman, vanligtvis på chefsnivå. Arbetsgivarbetalda gruppförsäkringar vanligast Gruppförsäkringar som ibland, men inte alltid, betalas av arbetsgivaren svarar för en betydande och i vissa länder växande andel av PSF. Under de senaste 25 åren har en genomgående låg efterfrågan på försäkringar som tecknas och betalas av enskilda individer tvingat försäkringsbolagen att i allt större utsträckning förlita sig på gruppförsäkringar. En omfattande produktdifferentiering och avsaknaden av enhetliga villkor gör det dessutom det svårt för den enskilde att jämföra olika alternativ och bedöma vilka som ger mest värde för premien. Dessutom blir premien för individuellt tecknade försäkringar vanligtvis betydligt högre jämfört med en gruppförsäkring med dess större riskspridning. I flertalet länder domineras marknaden av ett mindre antal företag; i många fall har de tre största försäkringsbolagen en marknadsandel på 50 % eller mer. Antalet försäkringsgivare inom det enskilda EU-landet kan variera från mindre än fem till mellan 50 och 100. 2 Baserat på uppgifter om antalet försäkrade enligt Svensk försäkring Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 12

Administrationskostnaderna tenderar att vara betydligt högre för PSF jämfört med offentliga system, som en följd av insatser för att bedöma risker, beräkna premier, reglera vad som omfattas av försäkringen samt granska fakturor från vårdgivare. Privata försäkringsbolag måste också betala för marknadsföring och distribution (ofta med hjälp av ombud eller försäkringsmäklare) och återförsäkringar. Icke desto mindre kan lönsamheten vara god, skadeutfallet i förhållande till premierna ligger en bra bit under 75 % i hälften av EU-länderna. PSF-marknaden står under samma finansiella tillsyn som andra typer av försäkringar. Framför allt handlar det om att säkerställa att försäkringsföretagens ekonomi är sund. Det är ovanligt att social- eller hälsooch sjukvårdsdepartement svarar för någon del av tillsynen. EU-rätten sätter gränser Försäkringsföretagens verksamhet har sedan länge reglerats av speciallagstiftning och varit underkastad särskild tillsyn. Sveriges EU-inträde år 1995 medförde en anpassning av den svenska försäkringslagstiftningen till EUrätten. Denna bygger på principen om en inre och gemensam marknad för bland annat försäkringstjänster för att underlätta konkurrens. Marknaden för privata sjukvårdsförsäkringar lyder under samma regler som andra försäkringar (pensionsförsäkringar, livförsäkringar, hemförsäkringar etc). Möjligheterna för medlemsstaterna att reglera produktutbud och produktutformning är ytterst begränsade. Det är exempelvis inte heller tillåtet att kräva förhandsgodkännande av försäkringsföretagens avtalsvillkor eller grunder för sin verksamhet. Vissa inskränkningar kan dock göras med hänvisning till det allmännas bästa. Även nationell lagstiftning inom socialförsäkrings- respektive skattelagstiftningsområdet kan i praktiken sätta vissa gränser för hur den privata sjukförsäkringsmarknaden kan utvecklas. Att EU:s lagstiftning kan spela stor roll framgår av förberedelserna för den omfattande reformering av det holländska sjukförsäkringssystemet som trädde i kraft från och med 2006. Med hänsyn till möjligheten att åberopa skydd för det allmännas bästa förbjöds försäkringsbolagen att sätta individuellt beräknade premier, till exempel med hänsyn till ålder, eller att neka vissa individer att ansluta sig till försäkringen. 3 Av avgörande betydelse var en skrivelse från EUkommissionen som bedömde att inskränkningarna var nödvändiga och inte innebar onödigt långtgående ingripande i marknadens villkor. 4 Frågan om hur långtgående direktivet skall tolkas har även varit föremål för juridisk debatt om gränsen för nationalstatens handlingsfrihet i länder som Belgien, Frankrike, Irland, Slovenien och Tyskland. Omdebatterad företeelse De privata sjukvårdsförsäkringarnas påverkan på och konsekvenser för det gemensamma sjukvårdssystemet är en fråga som diskuteras i många länder. I länder där PSF-marknaden är begränsad är frågan om försäkringarnas framtida utveckling inte sällan kontroversiell. Framför allt finns delade meningar om privata sjukvårds-försäkringar borde spela en större roll i förhållande till det 3 Avser det obligatoriska basala privata men offentligt subventionerade försäkringsskydd som omfattar alla medborgare. Härutöver finns frivilliga tilläggsförsäkringar för vilka dessa restriktioner inte gäller 4 Källa: skriften Health insurance in the Netherlands, The Ministry of Health, Welfare and Sports; 2011 Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 13

offentligt finansierade systemet. Denna diskussion återfinns även i Sverige (se kapitel 4). I en rapport från OECD 5 konstateras att privata sjukvårdsförsäkringar är förenade med såväl för- som nackdelar. I länder där försäkringarna har en mer framträdande roll har de bidragit till att tillföra hälso- och sjukvården mer resurser, medfört större valfrihet för konsumenterna och varit mer lyhörda för deras val. Emellertid har de också medfört utmaningar för principen om vård på lika villkor och i många fall också medfört ökade sjukvårdskostnader i flertalet av dessa länder 6. OECD konstaterar samtidigt att debatten om PSF präglas ofta av starka övertygelser på båda sidor och begränsad kunskap om deras funktion och påverkan på sjukvårdssystemet. Det aktuella kunskapsläget Även 2009 års rapport från LSE framhåller att de privata sjukvårdsförsäkringarnas betydelse i förhållande till de gemensamma hälso- och sjukvårdssystemen i mycket begränsad utsträckning varit föremål för djupare analys eller forskning. Följande bedömningar och slutsatser redovisas dock i rapporten. När gränsen mellan offentlig och privat vård inte är klart definierad finns det viss evidens för att offentliga resurser kan användas för att subventionera snabbare tillgång till vård för personer med PSF, som tenderar att tillhöra högre inkomstgrupper Sammantaget saknas evidens för argumentet att privata sjukvårdsförsäkringar skulle bidra till finansiell uthållighet genom att lindra tycket på den offentliga finansieringen Vissa analytiker hävdar att det offentliga systemets funktionsförmåga särskilt patientnöjdheten är av avgörande betydelse för efterfrågan på PSF. Ofta åberopas hur efterfrågan på försäkringarna påverkas av beslut om att begränsa det offentliga åtagandet liksom den tidsmässiga tillgången på vård. Men i Storbritannien, där sambandet mellan väntetider och efterfrågan på PSF har varit föremål för omfattande studier, har det varit svårt att hitta något tydligt sådant samband Att exempelvis tillåta vårdgivare att debitera högre avgifter för privatfinansierade patienter skapar starka incitament att prioritera dessa på bekostnad av patienter som betalas av det offentliga 5 Private Health Insurance in OECD Countries: The Benefits and Costs for Individuals and Health Systems ; OECD 2004 6 For example, in countries where PHI plays a prominent role, it can be credited with having injected resources into health systems, added to consumer choice and helped make systems more responsive. However, it has also given rise to considerable equity challenges in many cases and has added to health expenditure (total, and in some cases, public) in most of those same countries Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 14

Kapitel 2. Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige villkor och begränsningar För att kunna ge en bild av den svenska försäkringsmarknaden och det skydd som erbjuds har villkoren för 36 försäkringar från 17 försäkringsbolag studerats. Att det finns fler försäkringar än försäkringsgivare beror på att vissa av bolagen erbjuder olika varianter (två, tre eller fyra) av sina produkter. Det kan inte uteslutas att det finns fler försäkringsgivare och försäkringar på marknaden än de som legat till grund för denna rapport. Materialet är dock så pass omfattande att det torde ge en god överblick av allmänt förekommande villkor och begränsningar. Bolagen har identifierats med hjälp av dels uppgifter från branschorganisationen Svensk försäkring, dels egna sökningar på webben. Vilka bolag som studerats framgår av bilaga 3. Tre grundläggande serviceåtaganden Variationerna i försäkringarnas utformning är stor. Samtliga försäkringar har dock en gemensam grundstruktur som består av tre grundläggande serviceåtaganden. Tillgång till sjuksköterskebemannad telefonrådgivning och vårdplanering (dygnet runt eller med vissa begränsningar av öppethållandet) 7 Planerade besök för utredning och behandling samt vissa planerade operationer hos privata vårdgivare Rehabilitering, till exempel genom behandling av sjukgymnast, kiropraktor eller naprapat Tre typer av försäkringar Beroende på vem som är försäkringstagare respektive svarar för premien finns tre typer av försäkringar. Gruppförsäkring med obligatorisk anslutning Gruppförsäkring med frivillig anslutning 7 Den sjukvårdsförsäkring som erbjuds av ett av bolagen omfattar enbart vårdplanering och tillgång till företagets nätverk av vårdgivare. Arbetsgivaren svarar däremot själv för kostnaden för vårdinsatserna Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 15

Individuella försäkringar Gruppförsäkring med obligatorisk anslutning Denna typ av försäkring tecknas av arbetsgivare och innebär att alla som omfattas av gruppavtalet automatiskt är försäkrade. Arbetsgivaren betalar premien och är försäkringstagare, försäkringen kan men behöver inte omfatta alla anställda. Vanligtvis krävs ingen hälsodeklaration men undantag kan göras om antalet försäkrade understiger en viss nivå. Ett generellt villkor är däremot att anställda som inte är fult arbetsföra undantas från avtalet. Kravet på arbetsförhet har en något varierande utformning. fullt arbetsför de senaste 30 dagarna vid tecknandet av försäkringen om gruppen som ska försäkras är under 10 anställda ska varje person fylla i en hälsodeklaration. Vid fler än 10 anställda räcker det att företaget intygar att samtliga försäkrade är fullt arbetsföra Är du bara fullt arbetsför, utan sjukbidrag eller liknande, behövs ingen hälsodeklaration när du tecknar försäkringen för att ansluta sig till försäkringen krävs ingen hälsodeklaration. Allt som behövs är ett intyg om att medarbetaren är fullt arbetsför fullt arbetsför vid tecknande av försäkringen; ska inte ha haft nedsatt arbetsförmåga mer än 14 dagar i följd under de senaste 6 månaderna Gruppförsäkring med frivillig anslutning Individer som omfattas av gruppavtalet avgör i denna modell själva om de vill omfattas av försäkringsavtalet och därmed också betala premien. Gruppföreträdaren (t ex en arbetsgivare, en facklig organisation eller en intresseförening) är försäkringstagare. Även här krävs vanligtvis att den försäkrade är fullt arbetsför när försäkringen tecknas eller träder i kraft. Ibland kan gruppmedlemmen även behöva svara på frågor om sin hälsa varefter bolaget efter en riskbedömning kan bevilja eller avslå ansökan. I förekommande fall kan bolaget begära tillgång till exempelvis information i patientjournaler för att kunna bedöma om försäkringen ska beviljas. I vissa fall beviljas försäkringen med klausul med undantag för skador, symtom eller sjukdom som undantas eller medför en förhöjd premie. Exempel på sjukdomar som enligt ett av bolagen kan ge högre premier är allergi/eksem, diskbråck i rygg/nacke, kroniska besvär i rygg/nacke samt migrän. Däremot får försäkringsbolagen inte efterforska eller använda genetisk information (Lag om genetisk integritet m.m; 2006:351). Individuella försäkringar Vissa bolag erbjuder även helt individuella försäkringar. I sådana fall krävs alltid en hälsodeklaration. En bidragande orsak till att sådana försäkringar står för en mycket liten del av beståndet kan vara att premien blir väsentligt högre jämfört med en gruppförsäkring med dess större riskspridning. Familjemedlemmar Vissa försäkringar erbjuder möjlighet att efter hälsodeklaration utvidga försäkrings-skyddet till make, maka, sambo respektive barn. Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 16

Affärsidé med begränsat åtagande Försäkringarna är begränsade i sin omfattning och beskrivs som ett komplement 8 till den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Den gemensamma affärsidén är att erbjuda de försäkrade en snabb tillgång till planerad vård för att dels undvika långa väntetider, dels minska risken för långa sjukskrivningar. Svensk försäkring ger på sin hemsida följande sammanfattande beskrivning av de produkter som erbjuds. Den privata sjukvårdsförsäkringen syftar till att enkelt ge tillgång till vård och vårdinformation vid sjukdom eller efter en skada. Den ska fungera som ett komplement till den offentliga hälso- och sjukvården. Försäkringsgivaren förfogar över ett nätverk av privata vårdgivare som kan utföra den vård som ingår i försäkringen. Med en privat sjukvårdsförsäkring kan man till exempel undvika långa väntetider för vård och behandling. Detta underlättar individens tillfrisknande och dennes möjlighet till återgång i arbete. Någon väsentligt förändring av denna grundläggande affärsidé har inte skett under det senaste decenniet. Den ökning som skett av antalet försäkringar under 2000-talet kan alltså inte förklaras med att försäkringarnas åtagande vidgats på något mer påtagligt sätt. Marknadsföringen Uppgifter om långa väntetider inom den vård som landsting och regioner svarar för utgör ett vanligt inslag i bolagens marknadsföring vilket följande citat får illustrera. Trycket ökar hela tiden på den svenska vårdapparaten. Dagligen kan vi läsa om människor som fått vänta orimligt länge på sina diagnoser och behandlingar, ibland med ödesdigra konsekvenser Vårdköerna fortsätter på många håll att vara långa i Sverige. Behovet av snabb och kvalificerad sjukvård är mycket större än vad samhället idag kan erbjuda Tyvärr kan man inte försäkra sig mot sjukdomar. Däremot kan vi se till att du slipper riskera långa väntetider i den offentliga vården. Istället ger vi dig snabbt och enkelt tillgång till den privata vården den dag du behöver det Tänk dig till exempel att du gör illa knäet på en träningsrunda, så illa att du måste korsbandsopereras. Bor du på fel ställe i landet kan du behöva vänta i flera år för att operera knäet. En gallstensoperation kan dröja upp till 4 år. På vissa håll tar det till och med månader innan du får komma till en specialist för undersökning Genom försäkringen undviker du vårdköer Fungerar som ett komplement till den allmänna våren och träder in där du som mest behöver det, d v s vid långa vårdköer och väntetider till operation och specialistvård skräddarsydd för företag organisationer som vill att medarbetare ska slippa onödig väntan i vårdköer 8 Som framgått av kapitel 1 betecknas den svenska modellen som supplementär med den terminologi som LSE använder i sin internationella jämförelse Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 17

Tillgänglig vård med hög kvalitet Ytterligare ett argument i marknadsföringen är betoningen på att det är lätt att komma i kontakt med sjukvårdsrådgivning/vårdplanering. Några påståenden om att detta skulle vara svårt inom den offentliga vården återfinns inte även om detta ibland framstår som underförstått. Istället ger vi dig snabbt och enkelt tillgång till den privata vården den dag du behöver det. Du ringer bara vår hjälpcentral. Här får du råd av legitimerade sjuksköterskor som hjälper till att boka tid hos rätt läkare/behandlare. Dessutom har du möjlighet att själv påverka tidpunkten för din undersökning och behandling Ibland betonas den höga kvaliteten hos de vårdgivare som försäkringsbolaget har avtal med. Inte heller i detta avseende framförs några direkta påståenden om brister hos de offentliga vårdgivarna. den största fördelen med att ha en sjukvårdsförsäkring är vägledning till just den specifika läkaren, sjukgymnasten eller psykologen som är bäst lämpad att hjälpa den försäkrade anlitar enbart läkare och vårdinrättningar med dokumenterad erfarenhet Vår sjukvårdsförsäkring ger dig tillgång till privat vård av hög kvalitet Medarbetaren får tillgång till professionell vård av hög kvalitet Minskat produktionsbortfall För arbetsgivare betonas att försäkringarna kan minska produktionsbortfallet som en följd av sjukskrivning i väntan på offentlig vård. Att behöva vara sjuk längre än nödvändigt medför onödigt lidande och kan på sikt få ekonomiska konsekvenser. Den drabbade förlorar arbetsinkomst och arbetsgivaren står utan arbetskraft När någon blir sjuk på företaget uppstår kostnader för bl a sjuklön, vikare och risk för uteblivna inkomster Försäkringen är en del av företagets avbrottsskydd och kan minska den långa sjukfrånvaron väsentligt. bidrar till att de anställda snabbt kan komma tillbaka till jobbet igen, något som både du som arbetsgivare och dina medarbetare tjänar på Attraktiv arbetsgivare Mindre vanligt men dock förekommande är att försäkringen uttryckligen beskrivs som ett instrument för att underlätta personalförsörjningen genom att företaget anse få ett bättre anseende på arbetsmarknaden. företaget blir en attraktiv arbetsgivare, som kan behålla viktiga medarbetare och har lättare att rekrytera nya Att den så kallade gräddfilsdebatten inte återspeglas i informationen för försäkringsbolagen är knappast oväntat men även här finns undantag. Inriktning är då att betona det omvända, det vill säga att försäkringen inte ger snabbare tillgång till den offentliga vården. Försäkringen erbjuder privat vård. Den som får hjälp genom sjukvårdsförsäkringen går alltså inte före någon i vårdkön ger ingen förtur till den offentliga sjukvården Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 18

Undantag och begränsningar Av försäkringsvillkoren framgår tydligt att försäkringsskyddet är av begränsad omfattning. En rad sjukdomar, skador och åtgärder är undantagna (se nedan) Vården måste kunna erbjudas inom ramen för det nätverk av vårdgivare som bolaget förfogar över och som patienten hänvisas till (vanligtvis inom Sverige men ibland även i vissa andra länder, t ex Danmark eller Tyskland) Vissa försäkringar har ett övre tak för kostnaden per försäkringsfall (mellan 1 och 6 miljoner kronor) Hänvisning till offentlig vård Försäkringarna omfattar således en mindre del av den vård som erbjudas av de offentliga vårdgivarna vilket ibland understryks i den information som riktar sig mot individer och/eller arbetsgivare. Om våra sjuksköterskor bedömer att ditt vårdbehov är brådskande kan de hänvisa dig till närmaste akutsjukhus eller husläkarmottagning allt för att du ska bli så omhändertagen så fort som möjligt. Om du är i behov av omedelbar hjälp ska du vända dig till närmaste akutsjukhus. Försäkringen gäller endast för privat planerad specialistvård Endast utredning, behandling och operation som är möjlig att tillgå i privat regi i Sverige omfattas av försäkringen. Ytterligare en förutsättning är att den privata vården i Sverige kan ta emot patienten med hänsyn taget till patientens hälsotillstånd enligt behandlande läkares bedömning Vissa speciella behandlingsformer kan inte erbjudas i Sverige inom privatvården, exempelvis mycket avancerad cancervård. Det sker då i den offentliga vården och kan inte bokas av sjukvårdsförmedlingen Viss högspecialiserad vård finns inte i privat regi i Sverige och kan därför inte omfattas av försäkringen Som ett led i strävan att minska skadekostnaderna innehåller vissa försäkringar, och framför allt sådana med en lägre premie, krav på remiss från läkare inom primärvården. Detta är alltså ytterligare ett exempel på försäkringarnas beroende av den offentligt finansierade vården. Exempel på vanliga undantag Att försäkringsskyddet är av begränsad uppfattning framgår med önskvärd tydlighet av de detaljerade villkoren. Följande exemplifiering ger en bild av sjukdomar, skador och behandlingar som vanligtvis undantas i försäkringarna. En mer fullständig förteckning återfinns i bilaga 4. Akutsjukvård Demenssjukdom Dialysbehandling Graviditet och förlossning Kroniska sjukdomar, åkomma eller andra besvär där läkare bedömt att sjukdomen, åkomman eller besväret inte är behandlingsbart eller kräver livslång behandling Medfödda sjukdomar, förlossningsskador, handikapp eller följder av sådana Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 19

Sjukdom som omfattas av smittskyddslagen Smärttillstånd i rygg, leder och muskler som saknar objektiva fynd Transplantationer av organ Viss cancervård Vård som inte har till syfte att förbättra den försäkrades medicinska tillstånd, till exempel behandling av kosmetisk karaktär Äldreomsorg Undantag från undantagen Alla försäkringar omfattas inte av samtliga de undantag som angivits ovan även om undantagsklausulerna i stor utsträckning har en relativt likartad utformning. Här är några exempel på sjukdomar eller åtgärder som omfattas av vissa försäkringar. gäller även för förebyggande operationer vid förhöjd sjukdomsrisk på grund av ärftlig sjukdom, till exempel bröstcancer Viktreducerande operationer ingår i några försäkringar under förutsättning av vissa kriterier är uppfyllda. Försäkringen omfattar operation till följd av övervikt under förutsättning att den försäkrade har ett BMI på minst 35. Försäkringen ger endast rätt till 1 operation och efterföljande program Även transplantationer omfattas i något fall. En organtransplantation (humant organ) till en kostnad som inte får överstiga 1 235 000 kronor Det finns även exempel på att försäkringens omfattning vid cancersjukdomar preciseras. cancer- och cellprover, medicin, konsultationer och behandling, utförd av experter som även innefattar cellgifts- och strålbehandling Ersättning lämnas för medicinskt nödvändig undersökning och behandling av cancersjukdomar och för behandling av maligna cancersjukdomar, där behandling med cytostatika och strålbehandling ingår Karenstid på två år En viktig begränsning i försäkringarna är att sjukdomar eller skador som finns vid försäkringens tecknande undantas, vanligtvis med en karenstid på två år. Försäkringen kan ersätta tidigare diagnoser/åkommor under förutsättning att försäkringen varit i kraft i minst två år och att försäkrad varit symtomoch behandlingsfri från dessa under de senaste två åren Försäkringen gäller inte för sjukdom, diagnos, olycksfall eller följder därav som den försäkrade haft symtom av, fått vård eller medicinering för eller på annat sätt haft kännedom om innan försäkringen börjat gälla. Detsamma gäller om det medicinskt gått att fastställa att sjukdomen eller besvären har debuterat före det att försäkringen börjat gälla. Försäkringen omfattar däremot sådan diagnos, sjukdom, olycksfall eller följder därav som den försäkrade har varit symptom- vård- och medicineringsfri från under en sammanhängande period av 24 månader innan det nya behovet av vård eller medicinering har uppstått under försäkringsperioden Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige omfattning och utveckling 20