Handlingsprogram för övervikt och fetma
Ett fett problem... Övervikt är ett stort globalt folkhälsoproblem. Övervikten leder till ett stort antal medicinska komplikationer, som medför höga kostnader för hälso- och sjukvård och minskad livskvalitet för individen. I dag drabbas unga överviktiga av sjukdomar som tidigare förknippades med hög ålder. För att försöka stoppa denna oroande utveckling tog Stockholms läns landsting 2002 fram ett handlingsprogram. Många av de åtgärder som där rekommenderas har nu prövats på husläkarmottagningar, barna- och mödravårdcentraler, barnmottagningar och inom skolhälsovården. Erfarenheterna härifrån och ny forskning har varit utgångspunkt för det reviderade handlingsprogrammet. En mängd experter inom medicin, beteendevetenskap och samhällsmedicin samt tjänstemän, politiker och representanter för patient- och handikapporganisationer har deltagit i arbetat. Programmet vänder sig främst till politiker och tjänstemän inom landstinget och vårdgivare inom landstingets olika verksamheter, samt till skolhälsovården. Men även kommuner, företagshälsovård, patientorganisationer och idrottsföreningar kan ha nytta av materialet. Målet är högt satt. Under en tioårsperiod ska antalet personer med övervikt och fetma halveras. Hittills har arbetet med att försöka vända den negativa trenden mot Handlingsprogram för övervikt och fetma 1
Ett stort tack till alla som bidragit på olika sätt i framtagande av detta handlingsprogram. STYRGRUPPEN FÖR PROGRAMARBETE ÖVERVIKT OCH FETMA: Christina Torstensson, ordf Birgitta Rydberg, (fp) Marie-Louise Sellin (s) Eva Fellenius Viveca Urwitz Arbetsutskottet Chris Wallin, projektledare, Britt Arrelöv, Ann Fjellner övervikt och fetma bedrivits som ett utvecklingsarbete som lett fram till kunskap om hur vi ska arbeta metodiskt i hela länet. Nu krävs hårt arbete och en genomgripande satsning inom olika verksamheter. Dessutom siktar detta handlingsprogram på största möjliga samverkan mellan många olika samhällsinstanser. Stockholm i augusti 2004 1. BESTÄLLARPLAN Beskriver omfattningen av problemet. Avsnittet är tänkt som underlag för de beställningar som politiker och tjänstemän gör hos hälso- och sjukvårdens olika verksamheter. Här presenteras också konkreta förslag på åtgärder, uppföljning och utvärdering. 2. VÅRDPROGRAMMET Vänder sig främst till vårdgivare och beskriver vilka förebyggande, utredande och behandlande insatser som bör göras. Dessutom nämns ansvarsfördelning och samspel mellan olika delar av vårdkedjorna. Tre avsnitt beskriver vilken roll kost- och motion har för att förebygga och behandla övervikt och hur behandlande personal kan diskutera med patienter om livsstils- och beteendeförändringar. 3. SAMHÄLLSINRIKTAT HÄLSOARBETE Det är i kommunerna som det förebyggande arbetet har förutsättningar att bli framgångsrikt. Avsnittet beskriver hur landstinget och kommunerna kan samarbeta för att förebygga att övervikt utvecklas till ett ännu allvarligare samhällsproblem. Här ges exempel på hur man steg för steg kan gå till väga för att göra en hälso- och samhällsanalys, sätta mål och välja den mest framgångsrika vägen. 2 Handlingsprogram för övervikt och fetma
Innehåll 4 BESTÄLLARPLAN 5 Inledning 7 Vision 8 Värderingar 10 Landstingets uppdrag 11 Befolkningens behov 11 Hälsoutveckling och demografi 11 Levnadsförhållanden och livsstil 11 Överviktens och fetmans konsekvenser 13 Mål 15 Uppdragets genomförande 15 Förutsättning och hinder för måluppfyllelse 15 Förslag på insatser 17 Från ax till limpa 20 Uppföljning 20 Uppföljning av insatser i olika prioritetsgrupper 24 Använda underlag vid arbetet med beställarplanen 25 VÅRDPROGRAM 26 Barn och ungdomar 27 Hur vanligt är fetma och övervikt bland barn? 27 Vad är behandling och vad är prevention? 29 Behandlingsprogram 30 Förskolebarn 31 Skolbarn - vårdkedja 38 Att samtala med barn om övervikt och fetma 43 Vuxna 43 Övervikt och fetma hos vuxna 45 Prevention av fetma hos vuxna 45 Behandling av övervikt och fetma hos vuxna 64 Patientgrupper med särskilda behov av överviktsbehandling 67 Organisation 74 Kost 75 Bra mat en förutsättning för en hälsosam kroppsvikt 77 Kostnivå A: Ett bra matmönster för att behålla normalvikt 79 Kostnivå B: Ett bra matmönster för att stoppa viktökning eller behålla vikten efter viktminskning 82 Kostnivå C: Ett bra matmönster för viktnedgång hos personer med BMI under cirka 35 85 Fördjupning 91 Fysisk aktivitet 91 Behovet av fysisk aktivitet 92 Fysisk aktivitet i behandling 95 Hinder för fysisk aktivitet och för slag till åtgärder 96 Vad händer i kroppen vid fysisk aktivitet? 100 Kommunikation 100 Det fungerande samtalet 103 Viljan att förändras 105 Problemlösningsmodell ett sätt att strukturera samtalet 106 Att vidmakthålla en ny viktnivå 110 SAMHÄLLSINRIKTAT HÄLSOARBETE 111 Strukturella samhällsförändringar 116 Hälsofrämjande arbete 122 Huvudaktörer i det samhällsinriktade hälsoarbetet 122 Landstinget 126 Kommunen 132 Angreppssätt i folkhälsoarbete 132 Samhällsinterventiva projekt 133 Samverkan i lokalsamhället 136 Målgruppsstrategi 136 Information eller intervention? 138 Policys 139 Medverkande Handlingsprogram för övervikt och fetma 3
Beställarplan Beställarplanen beskriver problemets omfattning, mål och prioriteringar. Avsnittet är tänkt som underlag för de beställningar som politiker och tjänstemän gör hos hälsooch sjukvårdens olika verksamheter.
Inledning Såväl i Stockholm som i övriga Sverige har befolkningens medelvikt successivt ökat de senaste decennierna. Allt fler blir överviktiga och feta vilket leder till ett ökat insjuknande i följdsjukdomar som diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar. Unga överviktiga personer drabbas av sjukdomar som tidigare förknippades med hög ålder. Människors livskvalitet försämras och kostnaderna för vård och behandling av komplikationer ökar. WHO beskriver den ökande andelen personer med fetma som en global epidemi. Viktökningen och dess huvudorsaker - de förändrade levnadsvanorna med minskad fysisk aktivitet och för högt energiinnehåll i kosten - ökar risken för insjuknande i livsstilsrelaterade sjukdomar. En förändrad livsstil med mer motion och mindre energi i kosten innebär en hälsovinst eftersom risken för följdsjukdomar minskar även om vikten endast påverkas i liten utsträckning. Det finns begränsat vetenskapligt underlag om effektiva metoder för prevention, vård och behandling av övervikt och fetma. Det finns dock kunskap om hur hälsoarbete i allmänhet ska bedrivas för att vara effektivt. Fetma är att beteckna som en folksjukdom som kräver en bred ansats som omfattar förutom behandling av dem som redan är feta - preventiva insatser riktade mot hela befolkningen. Aktörer som ansvarar för samhällsplanering, skolans utveckling, tillgång till hälsosam föda etc. är mycket viktiga att engagera i arbetet för att stoppa den negativa utvecklingen. Grunden för att lyckas är att hela samhället aktiveras i arbetet för hälsosammare levnadsvanor. För att stoppa den explosiva utvecklingen av problem relaterat till övervikt och fetma i Stockholms län, har landstingsfullmäktige beslutat att ett handlingsprogram ska utarbetas. Detta handlingsprogram har utgått från fastställda inriktningsmål för prioriterade grupper i befolkningen. Handlings-programmet består av tre delar: beställarplan, vårdprogram och program för hälsofrämjande arbete. Vårdprogrammet och kapitlet om hälsofrämjande arbete är avsett att kunna användas både som fördjupning och som manual. I beställarplanen, (kapitel 1) som huvudsakligen riktar sig till politiker och tjänstemän, beskrivs befolkningens behov av hälso- och sjukvårdens insatser relaterade till övervikt och fetma, den fastställda visionen, värderingar och mål samt förslag på åtgärder, uppföljning och utvärdering. Vårdprogrammet (kapitel 2) vänder sig huvudsakligen till vårdgivare och innehåller förebyggande, utredande, behandlande och vidmakthållande insatser för barn, ungdomar och vuxna. Avsnittet Samhällsinriktat hälsoarbete (kapitel 3) har ett hälsofrämjande BESTÄLLARPLAN 5
6 BESTÄLLARPLAN fokus och beskriver hur landstinget kan samverka med andra aktörer för att stoppa ökningen av övervikt. Här beskrivs steg för steg hur det överviktsförebyggande arbetet kan läggas upp; hur man gör en hälso- och samhällsanalys, formulerar mål samt väljer strategier och åtgärder.
Vision Vision och prioritering Landstingsfullmäktige har fastställt visionen för arbetet med övervikt och fetma: Halvera andelen personer med fetma 2003 2013. Landstingets insatser är fastställda enligt följande prioriteringsordning: 1 Förebyggande insatser riktade mot barn och ungdomar 2 Behandlande insatser riktade mot överviktiga och feta barn och vuxna med komplicerande sjukdomar 3 Behandlande insatser riktade mot barn och vuxna med fetma 4 Förebyggande insatser i form av kunskapsförmedling riktat mot vuxna med övervikt 5 Kunskapsförmedling i hälsofrämjande syfte riktat mot vuxna Visionen och prioriteringarna har varit utgångspunkt för arbetet med handlingsprogrammet. BESTÄLLARPLAN 7
Värderingar Hälso- och sjukvården i Stockholms län ska skapa förutsättningar för god hälsa. En person har full hälsa när hon eller han är befriad från lidande och, utifrån sina speciella förutsättningar, själv tycker sig ha uppnått livskvalitet. Med utgångspunkt från hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska både förebyggande och sjukvårdande insatser ske på lika villkor för länets hela befolkning. Detta innebär att vården ska utgå från patientens hela situation, så att biologiska såväl som psykologiska, sociala och existentiella behov tillgodoses. Patientens personliga integritet och rätt till självbestämmande ska alltid respekteras. Enligt riktlinjer i lagstiftning och i landstingets vårdetiska plattform ska vårdens resurser användas på ett effektivt sätt, så att de kommer så många behövande som möjligt till nytta. När resurserna inte räcker, ska de med störst behov få hjälp först. Personer med övervikt och fetma skattar sin hälsorelaterade livskvalitet lägre än normalviktiga. Dessutom upplever personer med fetma att de får ett ojämlikt och ovärdigt bemötande i vården. Därför ska nedanstående värderingar genomsyra hälso- och sjukvårdens insatser. Värderingarna utgår från lagen, den vårdetiska plattformen samt intervjuer med företrädare för patientorganisationer. Personer med överviktiga och fetma ska uppleva att vård ges på lika villkor som för andra grupper uppleva sig värdigt bemötta i vården uppleva att hälso- och sjukvården bidrar till att de kan uppnå en hälsosam livsstil, som minskar risk för sjukdom uppleva att hälso- och sjukvården bidrar till att en individ kan förverkliga sitt liv med så hög hälsorelaterad livskvalitet som möjligt uppleva kontinuitet, närhet och långsiktighet i omhändertagandet få tillgång till utredning och behandling av övervikt och fetma enligt gällan de prioritering få tillgång till utredning och behandling av övervikt och fetma i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet ETIK OCH ÖVERVIKTSARBETE Att erbjuda personer med överviktsproblem stöd och behandling aktualiserar en rad etiska frågor. Vad man äter och hur man rör sig är för många människor högst personliga frågor. En patient, som söker vård för t.ex. ont i lederna, kan uppleva det som ett intrång i sin integritet när personal inom hälso- 8 BESTÄLLARPLAN
och sjukvården aktualiserar livsstilsförändringar. Detta innebär att personal som möter dessa patientkategorier ska ha ett etiskt förhållningssätt. Etiken uttrycker vår människosyn: hur vi ser på och hur vi värderar varandra. Ett etiskt förhållningssätt ska grundas på reflektion över underliggande normer och värderingar och visa sig i ord och handlingar. Allmänna etiska principer, som att göra gott och att inte skada tillsammans med respekt för integriteten och principen om vård på lika villkor, är i hög grad aktuella vid behandling av överviktiga och fetma. Att informera om goda levnadsvanor i syfte att förhindra övervikt och fetma måste sägas vara att göra gott. Information och kunskap bör därför ges till föräldrar i samband med föräldraundervisning men även förmedlas under skoltiden. Det kan rentav betraktas som oetiskt att inte göra detta. BESTÄLLARPLAN 9
Landstingets uppdrag Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, när det är lämpligt, ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdomar och ohälsa. Landstingets hälso- och sjukvårdsuppdrag regleras i hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Det övergripande målet är: En god hälsa och hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, behandla och rehabilitera sjukdomar och skador. Landstingen åläggs att erbjuda sjukvård men även att förebygga ohälsa hos befolkningen genom insatser riktade mot såväl människor som miljö. När HSL senast uppdaterades infördes ett viktigt krav på sjukvårdspersonalen: Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vän der sig till hälso- och sjukvården skall, när det är lämpligt, ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdomar och ohälsa. Landstingets huvuduppgifter inom fetma/överviktsområdet är att: trygga ett samlat vårdutbud för befolkningen när det gäller sjukdomsföre byggande, sjukvårdande och vidmakthållande insatser samt skapa en infra struktur för hälso- och sjukvården. axla sjukvårdshuvudmannens samhällsansvar för finansiering av hälso- och sjukvård, hälsofrämjande insatser, forskning och utveckling samt för kun skapsförmedling till andra aktörer. Den av riksdagen fastställda prioriteringsordningen anger fyra prioriterade grupper. I den första ingår vård av livshotande akuta sjukdomar, vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd och för tidig död, vård av svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård i livets slutskede och vård av människor med nedsatt autonomi. I den andra prioriteringsgruppen ingår prevention samt habilitering och rehabilitering. I den tredje gruppen återfinns vård av mindre svåra, akuta och kroniska sjukdomar. I den fjärde och sista gruppen återfinns vård av andra skäl än sjukdom och skada. Problem relaterade till övervikt och fetma finns inom alla de fyra prioriteringsgrupperna. Landstingsfullmäktige fastställde 2001 den prioritering som är utgångspunkt för detta handlingsprogram. 10 BESTÄLLARPLAN
Befolkningens behov Hälsoutveckling och demografi Levnadsförhållanden och livsstil Överviktens och fetmans konsekvenser Andelen personer med övervikt och fetma i Stockholms län har konstant ökat under de senaste decennierna. Under 1990-talet mer än fördubblades antalet vuxna med fetma i länet. År 2002 hade drygt varannan man (18 84 år) och drygt var tredje kvinna övervikt eller fetma. Det finns stora skillnader i andelen personer med fetma mellan olika områden i länet, delvis beroende på att förekomsten av fetma är vanligare bland dem som lever under sämre socioekonomiska förhållanden. Bland universitetsutbildade kvinnor är andelen med övervikt eller fetma 25 procent och bland kvinnor med enbart folkskola eller grundskola 47 procent. Motsvarande siffror för män är 44 respektive 63 procent. Även andelen barn och ungdomar med övervikt och fetma har ökat i motsvarande grad. Av undersökta barn i årskurs 0 4, år 2000 och år 2001, var 15 25 procent överviktiga och 3 6 procent hade fetma. Också bland barn och unga finns tydliga samband mellan socioekonomiska villkor och övervikt och fetma. En undersökning 2002 bland barn i årskurs 3 (9 0 år) visade att tre av tio barn är överviktiga eller feta i de mest resurssvaga områdena i länet. Motsvarande siffra i de mest välbärgade områdena var ett av tjugo barn. De få studier som har gjorts om levnadsvanor hos olika etniska grupper i Sverige visar att utrikes födda i många avseenden har en sämre hälsa än genomsnittsbefolkningen. Detta gäller även förekomsten av övervikt och fetma. Ungefär en femtedel av Sveriges befolkning kan anses ha utländsk bakgrund. I några kommuner i Stockholmsregionen som Botkyrka och Södertälje, har ungefär vartannat barn utländsk bakgrund. I grunden beror uppkomsten av övervikt och fetma på en obalans mellan en individs energiintag och den energi denne gör av med Enligt SBU pekar forskningen på att många faktorer finns med när fetma utvecklas: ärftliga, sociala, beteendemässiga och kulturella. Ärftliga faktorer beräknas stå för 25 40 procent av all övervikt och förklarar varför vissa personer, men inte andra som lever under samma förhållanden, utvecklar fetma. Den ökning som skett på befolkningsnivå beror på förändringar i livsstilen rörande kostvanor och fysisk aktivitet. Det krävs mycket små dagliga förändringar i energibalansen för att vikten successivt ska öka. SJUKDOMSRISKER Övervikt behöver inte medföra några hälsoproblem, men innebär en ökad BESTÄLLARPLAN 11
risk för uppkomst av livsstilsrelaterade sjukdomar. Fetma innebär en klar ökning av risken för olika sjukdomar och förtida död. Risken ökar med stigande grad av fetma, särskilt vid så kallad bukfetma. De vanligaste följdsjukdomarna är typ 2-diabetes, högt blodtryck, hjärtinfarkt, gallsten, sömnapné, ledbesvär, vissa cancersjukdomar, ofrivillig barnlöshet, ångest och depression. Figur 1: Andel (%) kvinnor och män i olika åldersgrupper i Stockholms län med övervikt (BMI 25 30 kg/m2) respektive fetma (BMI över 30 kg/m2). självuppgiven vikt och längd 2002. (BMI = förhållandet mellan vikten i kg och längden i meter i kvadrat) Källa: Stockholms läns folkhälsorapport 2003 igur 2: Övervikt och fetma hos 9 10 åringar i olika typområden i Stockholms län, 2002. Källa: Undersökning av barn i skolår 3 i Stockholms län, CTN, Samhällsmedicin. INVERKAN PÅ LIVSKVALITET Undersökningar har visat att personer med övervikt och fetma skattar sin hälsorelaterade livskvalitet lägre än normalviktiga. De uppger att de ofta möter fördomar och nedvärderande attityder vilket skapar lidande och skuldkänslor. Enligt företrädare för patientorganisationer förekommer sådana attityder också hos vårdpersonal och att de blir kränkande behandlade i vården. Hälsoekonomiska aspekter Enligt SBU så visar internationella studier att kostnader relaterade till fetma och följdsjukdomar kan utgöra omkring 2 procent av de totala utgifterna för hälso- och sjukvård. Därtill kommer indirekta kostnader för sjukskrivning m.m., vilka bedöms vara minst lika stora. Andra beräkningar, som även tar hänsyn till överviktens betydelse för utveckling av livsstilsrelaterade sjukdomar, har bedömt kostnaden till 4 8 procent. Det saknas i stor utsträckning kunskap om de hälsoekonomiska aspekterna av övervikt och fetma. Men troligt är att landstinget kan spara kostnader om behandling mot övervikt och fetma motverkar uppkomst av komplicerande sjukdomar. Sjukdomstillstånd orsakade av övervikt och fetma medför även kostnader för t.ex. omvårdnad, transporter och sjukskrivning. Samhällsekonomiska nettovinster uppstår redan vid små minskningar av sjukskrivningstiderna. En ökning av en individs livskvalitet genom ändrad kost, motion och vikt kan leda till snabbare återgång i arbete samt minskat sjukvårdsbehov. Det finns få utvärderingar som belyser de ekonomiska effekterna av samhällsinriktade förebyggande insatser mot övervikt. Resultat från modellbaserade studier av samhällsekonomiska besparingar pekar på stora besparingsmöjligheter. Dessa beräkningar visar att även förhållandevis kostsamma överviktsförebyggande insatser skulle kunna vara kostnadseffektiva. Figur 3: Livskvalitetsvikt per BMI-grupp för män och kvinnor i åldrarna 18 84 år, Stockholms län 2002 (enligt svarande: 29 180) Källa: Folkhälsoenkät i Stockholms län 2002 (analys: Burström K, Samhällsmedicin) 12 BESTÄLLARPLAN
Mål Utifrån behov, vision, prioriteringar, värderingar och uppdrag enligt ovan har ett antal inriktnings- och effektmål formulerats för de prioriterade grupperna och för helheten. 1. FÖREBYGGANDE INSATSER RIKTADE MOT BARN OCH UNGDOMAR INRIKTNINGSMÅL Alla i vården som möter barn och ungdomar ska identifiera riskgrupper för övervikt och fetma Åtgärder ska initieras enligt handlingsprogram EFFEKTMÅL 95 procent av alla BVC journaler ska innehålla uppgifter om föräldrars längd och vikt 2005 95 procent av alla skoljournaler vid årskurs 4 ska innehålla uppgift om längd och vikt 2006 95 procent av alla föräldrar till överviktiga och feta barn i årskurs 4 ska ha fått information om barnets övervikt och fetma 2007 2. BEHANDLANDE INSATSER RIKTADE MOT ÖVERVIKTIGA OCH FETA BARN OCH VUXNA MED KOMPLICERANDE SJUKDOMAR INRIKTNINGSMÅL Överviktiga och feta med komplicerande sjukdomar som söker vård ska identifieras Hejda viktutvecklingen hos personer med övervikt och fetma med komplice rande sjukdomar EFFEKTMÅL 95 procent av alla journaler gällande patienter med diabetes och hypertoni ska innehålla uppgift om vikt, längd och midjemått 2006 ökningen av medel BMI ska ha vänt 2009 3. BEHANDLANDE INSATSER RIKTADE MOT BARN OCH VUXNA MED FETMA Inriktningsmål Alla med fetma (BMI>30) som söker vård ska identifieras Behandling ska erbjudas enligt vårdprogram BESTÄLLARPLAN 13
Effektmål 95 procent av journaler gällande patienter med BMI>30 ska ha diagnosen registrerad som huvud- eller bidiagnos 2007 95 procent av patienter med fetma ska uppleva sig värdigt bemötta i vården 2008 4. FÖREBYGGANDE INSATSER I FORM AV KUNSKAPSFÖRMEDLING RIKTADE MOT VUXNA MED ÖVERVIKT Inriktningsmål Det förebyggande överviktsarbetet riktat till vuxna ska huvudsakligen vara kunskapsförmedlande och följa gällande handlingsprogram Effektmål 50 procent av den vuxna befolkningen med BMI mellan 25 30 ska ha för bättrat sin livsstil avseende kost och fysisk aktivitet 2003 2007 5.KUNSKAPSFÖRMEDLING I HÄLSOFRÄMJANDE SYFTE RIKTAT MOT VUXNA Inriktningsmål Det förebyggande överviktsarbetet riktat till vuxna ska huvudsakligen vara kunskapsförmedlande Effektmål Vårdguiden ska på sin hemsida ha frågor relaterat till övervikt och fetma under minst 1 vecka 4 ggr/år Insatser för att uppnå dessa mål syftar sammantaget till uppfyllande av visionen att halvera andelen personer med fetma mellan 2003 och 2013. För att mäta den sammantagna måluppfyllelsen har nedanstående effektmål formulerats: Ökningen av andelen personer med fetma skall ha avstannat senast 2008 Under perioden 2009-2013 skall andelen personer med fetma successivt minska i relation till året innan Antalet nyinsjuknade i diabetes typ 2 ska successivt minska 2009 2013 14 BESTÄLLARPLAN
Uppdragets genomförande Förutsättning och hinder för måluppfyllelse Förslag på insatser Behovet av både preventiva insatser, utredning och behandling är större än det utbud som idag erbjuds. Sammanhållen struktur och uppföljning saknas, vilket innebär att verksamhet bedrivs både inom den reguljära hälso- och sjukvården och som separata projekt. Detta medför att kunskap i stor utsträckning saknas om utbudets storlek, innehåll och resultat. Inom det hälsofrämjande området är landstinget en viktig aktör men huvudansvaret ligger hos andra aktörer. Problemets komplexitet kräver samverkan och samordning av resurser mellan olika aktörer på alla nivåer. Staten har ett stort ansvar genom sin övergripande politik och kommunerna har ett stort ansvar på lokal nivå. Övervikt och fetma har inte i tillräckligt stor omfattning betraktats som ett hälsoproblem som kräver insatser av hälso- och sjukvården. Problem relaterade till övervikt och fetma har haft låg status när det gäller prioriteringar, såväl vad gäller resurser som i den dagliga verksamheten. För att ge problemet högre prioritet och status behöver attityder och värderingar kring övervikt och fetma förändras. Det saknas i stor utsträckning kunskap om effektiva insatser gällande prevention, behandling, stöd till livsstilsförändring och vidmakthållande. Utvecklingen är nu intensiv och man kan förvänta sig utökad kunskap inom alla de nämnda områdena under de närmaste åren. I avvaktan på detta krävs att de metoder och strategier som används, utvärderas och omprövas både på kort och lång sikt, så att kunskapsbasen hålls aktuell och de bästa metoderna används. Livsstilsförändringar har positiva effekter på medicinska komplikationer och hälsorelaterad livskvalitet. Insatser riktade mot övervikt och fetma bör därför inte enbart fokusera på åtgärder för att reducera vikten. Experter på prevention och behandling av livsstilsrelaterade sjukdomar samt företrädare för personer med övervikt och fetma är överens om att insatser ska anpassas för individen och ha ett långsiktigt perspektiv. Behandlingen bör i vissa fall vara livslång. Patientföreträdarna betonar även vikten av närhet och tillgänglighet. Dagens sjukvårdsorganisation är inte anpassad för att arbeta med livsstilsförändringar. För att ändra inriktning krävs - förutom omfördelning av resurser - en satsning på utbildning och kompetensutveckling. FÖREBYGGANDE INSATSER RIKTADE MOT BARN OCH UNGDOMAR Landstinget ska ta initiativ till gemensam epidemiologisk uppföljning i samverkan med skolhälsovården i länets kommuner BESTÄLLARPLAN 15
Överviktsfrågor ska prioriteras i kontakter mellan landsting och kommuner /stadsdelar Landstinget ska ta initiativ till hälsofrämjande arbete inriktat mot övervikt I närsjukvården ska samverkan utvecklas mellan MVC, BVC, skolhälsovård, ungdomsmottagningar och andra aktörer som möter barn och ungdomar. Särskild uppmärksamhet ska riktas mot barn och ungdomar i åldern 6 12 år Samhällsmedicinska enheten ska erbjuda samverkanspartners inom skola, fritidsverksamhet m.fl. kunskap, information och stöd i metodfrågor Mödrahälsovården ska informera blivande föräldrar om vikten av goda matoch rörelsevanor samt konsekvenser av kraftig viktuppgång i samband med graviditeten Barnhälsovården ska under hela förskoletiden stimulera och ge stöd till familjer att utveckla goda mat- och rörelsevanor. Särskilt fokus ska riktas mot s.k. riskfamiljer. Vårdguiden ska erbjuda lättillgänglig information om kost och fysisk aktivi tet anpassad till barns och ungdomars behov Kompetensutveckling inom prevention och behandling av övervikt och fetma ska vara ett fokusområde inom de verksamheter inom vården som möter barn och ungdomar. Tandvården ska samverka med övrig vård för att förebygga övervikt och fetma. BEHANDLANDE INSATSER RIKTADE MOT ÖVERVIKTIGA OCH FETA BARN OCH VUXNA MED KOMPLICERANDE SJUKDOMAR Patienter med övervikt alternativt fetma ska identifieras på respektive sjukvårdsenhet. Vikt och längd samt för vuxna även bukomfång ska registre ras i patientjournal vid alla relevanta besök. För barn noteras även föräldrar nas längd och vikt. På varje sjukvårdsenhet ska finnas kompetens att göra basal utredning och riskbedömning samt ge individuell rådgivning, behandling och uppföljning under vidmakthållandefas (vårdnivå 1) Inom närsjukvården ska patientutbildning och gruppbehandling erbjudas (vårdnivå 1) Inom närsjukvården ska särskilda behandlingsenheter och kunskapscentra, med inriktning mot livsstilsproblem, ha uppdrag att stödja de lokala vårdgi varna (vårdnivå 2) Utredning och behandling som kräver samverkan mellan flera medicinska specialiteter (t.ex. invärtesmedicin och kirurgi) samt eventuell inläggning ska finnas inom akutsjukvården (vårdnivå 3) Verksamhet som finansieras av Stockholms läns landsting ska aktivt bidra till en attitydförändring till och ett gott bemötande av personer med övervikt och fetma. Insatser ska särskilt riktas mot personer i ledande ställning samt läkare. Verksamhet som finansieras av Stockholms läns landsting ska aktivt bidra till att överviktigas och fetas hela livssituation beaktas. Vårdguiden ska erbjuda lättillgänglig information om övervikt och fetma, komplicerande sjukdomar samt egenvård och andra behandlingsmöjligheter. 16 BESTÄLLARPLAN
Personal inom relevanta sjukvårdsenheter ska erbjudas kunskap och kom petensutveckling kring övervikt och fetma, hälsorisker, utredning, behandling, stöd till livsstilsförändring och vidmakthållande. Sjukvården ska delta i att utveckla och utvärdera metoder för utredning, behandling och vidmakthållande. BEHANDLANDE INSATSER RIKTADE MOT BARN OCH VUXNA MED FETMA Insatser som ovan. Särskild uppmärksamhet bör ägnas bemötande av patienter med fetma som söker sjukvård på grund av anledningar som inte direkt är kopplade till fetman. FÖREBYGGANDE INSATSER I FORM AV KUNSKAPSFÖRMEDLING RIKTADE MOT VUXNA MED ÖVERVIKT Den samhällsmedicinska enheten ska erbjuda samverkanspartners kunskap, information och stöd i metodfrågor. Den samhällsmedicinska enheten ska ínventera och komplettera befintligt informations- och utbildningsmaterial riktat till vissa grupper, t.ex. invandr argrupper, funktionshindrade, gravida, vid rökslut och vid viss läkemedel sanvändning. KUNSKAPSFÖRMEDLING I HÄLSOFRÄMJANDE SYFTE RIKTAT MOT VUXNA Insatser som ovan. Från ax till limpa (styrning av förebyggande och behandlande insatser) RESURSFÖRDELNING OCH SJUKVÅRDSSTRUKTUR För att genomföra handlingsprogrammets intentioner krävs både metodutveckling och utbildningsinsatser, men även tillskott av resurser. I stor utsträckning kan detta ske genom omfördelning av befintliga resurser. Hälsooch sjukvården måste i högre grad fokusera på stöd till livsstilsförändring vilket på sikt minskar både sjukvårds- och läkemedelsbehoven. På vårdnivå 1 krävs en satsning på ändrade arbetsformer inom och mellan enskilda vårdenheter. Inom närsjukvården ska även en vårdnivå 2 finnas, med uppdrag att ge stöd till vårdnivå 1, erbjuda behandlingsinsatser från multiprofessionella specialteam samt arbeta med kunskaps- och metodutveckling kring stöd till livsstilsförändring och vidmakthållande utifrån närsjukvårdsperspektiv. För de patienter som inte klaras inom vårdnivå 2 krävs en länsövergripande högspecialiserad vårdnivå, dvs. vårdnivå 3. På denna nivå, ska patienter som kräver samverkan mellan flera medicinska specialiteter inom akutsjukvården tas om hand. Där ska även den högspecialiserade forskningen kring övervikt och fetma bedrivas. Vårdnivå 2 får ett samordningsansvar för de olika vårdinsatserna. VERKSAMHETERNAS UPPDRAG, AVTAL OCH ÖVERENSKOMMELSER Alla verksamheters uppdrag ska ses över av beställaravdelningarna, så att de överensstämmer med åtgärderna ovan. Därefter ska avtal och överenskommelser anpassas till uppdragen. Ersättnings- och uppföljningssystem ska ge förutsättningar för arbete enligt intentionerna i handlingsprogrammet. BESTÄLLARPLAN 17
Särskilt krävs en anpassning till att dessa patienter kan kräva längre besökstid och möta flera i ett vårdteam. Vidare krävs samverkan mellan olika vårdenheter samt andra aktörer utanför sjukvården. I de geografiska beställaravdelningarnas samverkansöverenskommelser med kommunerna specificeras det gemensamma arbetet. KUNSKAP- OCH KOMPETENSBEHOV Både kunskap och kompetens om övervikt och fetma finns inom landstinget men är utspridd och utan samordning. Detta leder till att vård ges på olika villkor beroende på enskilda vårdgivares attityder och kunskap. Utmaningen är att få genomslag för handlingsprogrammets intentioner. Centrum för allmänmedicin, Samhällsmedicinska enheten samt specialkliniker inom fetmaområdet ska få tydliga uppdrag av beställaravdelningarna att planera, genomföra och delta i utbildningsinsatser och sprida kunskap inom hela sjukvårdsorganisationen och till samarbetspartners. FORSKNING OCH UTVECKLING Det krävs en ökad satsning på forskning och utveckling inom olika områden, enligt nedan Utveckla former för uppföljning och utvärdering av metoder och strategier som används Öka kunskapen om resursåtgång för behandling av komplikationer till följd av övervikt och fetma Förbättra diagnosregistrering avseende övervikt och fetma både som huvudoch bidiagnos Vidareutveckla kostnadseffektiva metoder för prevention, utredning och behandling av överviktiga och feta barn samt vuxna med komplicerande sjukdomar Initiera särskilda satsningar på utbildning och handledning av vårdgivare ORGANISATION OCH ANSVAR Övervikt och fetmaproblematikens komplexitet och behov av långsiktiga insatser förutsätter att ansvar fördelas mellan ett antal enheter inom landstingets organisation och att ett övergripande sammanhållande ansvar läggs på en verksamhet. Nedan följer en sammanställning av ansvaret utifrån handlingsprogrammets delar. HANDLINGSPROGRAMMET SOM HELHET implementering av arbetet - beställaravdelningarna inom BKV. uppföljning och samordning av helheten Beställarkontor Vård, BKV, utser en samordningsgeneral VÅRDPROGRAM implementering av arbetet Forum för kunskap och utveckling (FKU)/ Centrum för klinisk praxis och SLSO/centrum för allmänmedicin/livsstilscentrum. utveckling av vårdprogrammet - FKU/Centrum för klinisk praxis 18 BESTÄLLARPLAN
uppföljning och utvärdering -FKU/Centrum för klinisk praxis. Hälsofrämjande arbete implementering av arbetet BKV/ geografiska beställaravdelningarna. utveckling av det samhällsinriktade programmet - FKU/Centrum för folkhälsa uppföljning och utvärdering FKU/ Centrum för folkhälsa Utmaningen är att hålla visionen levande till år 2013. För uppföljning av resultatet av aktiviteter som utgår från handlingsprogrammet - delarna och helheten - samt samordning av alla aktiviteter. FKU ska utse en samordningsgeneral för detta arbete. Den s.k. generalen ska till sin hjälp ha en grupp med representanter från alla berörda parter. Avrapportering ska ske årligen inom ramen för budgetprocessen BESTÄLLARPLAN 19
Uppföljning Uppföljning av insatser i olika prioritetsgrupper Uppföljningen ska ha fokus på om målen uppnås, om handlingsprogrammet genomförs enligt planerna och om strategierna och styrformerna ger önskat resultat. Analysen ska leda till justering av vårdprogram, plan för hälsofrämjande arbete och beställarplanens mål, strategier och styrning. Eftersom kunskap i stor utsträckning saknas om metodernas effektivitet - särskilt vad gäller långtidseffekter och kostnadseffektivitet - är det viktigt att alla behandlingsmetoder som används utvärderas. Om uppföljnings- och utvärderingsarbetet sker systematiskt, kommer det att finnas tillräcklig kunskap för att arbete med övervikt och fetma ska kunna vara integrerat inom alla verksamheter som finansieras av landstinget senast 2013. Om det fastställda målet ska uppnås krävs dessutom att handlingsprogrammet revideras regelbundet utifrån de resultat som uppnås. PRIORITETSGRUPP 1: FÖREBYGGANDE INSATSER RIKTADE MOT BARN OCH UNGDOMAR Ansvarig för samordning av uppföljningen är FKU/Centrum för folkhälsa. Samarbetspartners i uppföljningen är BKV/beställaravdelningarna, SLSO/Centrum för allmänmedicin, kommunernas skolhälsovård samt respektive verksamhet. INRIKTNINGSMÅL EFFEKTMÅL HUR NÄR Alla i vården som möter 95 % av alla BVC Ordinarie verk- 2005 barn och ungdomar ska journaler ska innehålla samhetsuppfölj- 2008 identifiera riskgrupper uppgifter om föräldrars ning. Samman- 2011 för övervikt och fetma längd och vikt ställning vart 3:e år Alla i vården som möter 95 % av alla skoljourna- Stickprov i skol- 2006 barn och ungdomar ska ler i åk 4 ska innehålla journal 2009 identifiera riskgrupper uppgift om längd och 2012 för övervikt och fetma vikt Åtgärder ska initieras 95 % av alla föräldrar till Stickprov i skol- 2007 enligt handlingsprogram överviktiga/feta barn i journal 2009 åk 4 ska ha fått informa- 2012 tion om barnets övervikt/fetma 20 BESTÄLLARPLAN
PRIORITETSGRUPP 2: BEHANDLANDE INSATSER RIKTADE MOT ÖVERVIKTIGA OCH FETA BARN OCH VUXNA MED KOMPLICERANDE SJUKDOMAR Ansvarig för samordning av uppföljning är FKU/Centrum för klinisk praxis. Samarbetspartners i uppföljningen är BKV/beställaravdelningarna, SLSO/Centrum för allmänmedicin och FKU/Centrum för folkhälsa, Karolinska universitetssjukhuset/rikscentrum för överviktiga barn, Karolinska universitetssjukhuset/utvecklingscentrum för klinisk överviktsbehandling samt respektive verksamhet. INRIKTNINGSMÅL EFFEKTMÅL HUR NÄR Överviktiga och feta 95 % av alla journaler Ordinarie årlig 2006 med komplicerande gällande patienter med uppföljning av 2009 sjukdomar som söker diabetes och hypertoni VÖK/avtal 2012 vård ska identifieras ska innehålla uppgifter Sammanställning om vikt, längd och vart 3:e år midjemått Hejda viktutvecklingen Ökningen av medel Diabetesregistret Årligen hos personer med BMI ska ha vänt 2009 övervikt och fetma med komplicerande sjukdomar PRIORITETSGRUPP 3: BEHANDLANDE INSATSER RIKTADE MOT BARN OCH VUXNA MED FETMA Ansvarig för samordning av uppföljning är FKU/Centrum för klinisk praxis. Samarbetspartners i uppföljningen är BKV/beställaravdelningar, Karolinska universitetssjukhuset/rikscentrum för överviktiga barn, Karolinska Universitetssjukhuset/Utvecklingscentrum för klinisk överviktsbehandling, respektive verksamhet samt patientföreningar och HSO. INRIKTNINGSMÅL EFFEKTMÅL HUR NÄR Alla med fetma 95 % av journaler för Stickprov, jour- 2007 (BMI>30) som söker personer med BMI>30 nalstudier inom vård ska identifieras ska ha denna diagnos ex. psykiatri, orto- Alla med fetma registrerad som huvud- pedi, endokrinolo- (BMI>30) som söker eller bidiagnos 2007 gi och reumatologi vård ska identifieras Behandling ska erbjudas 95 % av personer med Via patientföre- 2008 enligt vårdprogram fetma ska uppleva sig ningarna och HSO 2012 värdigt bemötta i vården BESTÄLLARPLAN 21
PRIORITETSGRUPP 4: FÖREBYGGANDE INSATSER I FORM AV KUNSKAPSFÖR- MEDLING RIKTAT MOT VUXNA MED ÖVERVIKT Ansvarig för samordning av uppföljning är FKU/Centrum för folkhälsa. Samarbetspartners i uppföljningen är BKV/beställaravdelningar, SLSO/Centrum för allmänmedicin, kommunernas skolhälsovård samt respektive verksamhet. INRIKTNINGSMÅL EFFEKTMÅL HUR NÄR Det förebyggande över- 50 % av den vuxna Folkhälsoenkät 2011 viktsarbetet riktat till befolkningen med BMI 2007 vuxna ska huvudsakli- mellan 25 30 ska ha för- gen vara kunskapsför- bättrat sin livsstil avse- medlande och följa gäl- ende kost och fysisk lande handlingsprogram aktivitet mellan år 2003 och år 2007 PRIORITETSGRUPP 5: KUNSKAPSFÖRMEDLING I HÄLSOFRÄMJANDE SYFTE RIK- TAT MOT VUXNA Ansvarig för samordning av uppföljning är FKU/Centrum för folkhälsa. INRIKTNINGSMÅL EFFEKTMÅL HUR NÄR Det förebyggande över- 50 % av Vårdguiden Vårdguiden sam- Folkhälsoenkät viktsarbetet riktat till ska på sin hemsida ha manställer svaren Årligen 2007, vuxna ska huvudsakli- frågor relaterat till 2011 gen vara kunskapsför- övervikt och fetma medlande och följa gäl- under minst 1 vecka lande handlingsprogram 4 ggr/år(förslagsvis jan,maj,sept,dec) av den vuxna aktivitet? UPPFÖLJNING AVSEENDE HELHETEN Ansvarig för samordning av all uppföljning är FKU. Samarbetspartners i uppföljningen är beställaravdelningarna, SLSO/Centrum för allmänmedicin., Karolinska universitetssjukhuset/ Utvecklingscentrum för klinisk överviktsbehandling, Karolinska universitetssjukhuset/ Rikscentrum för överviktiga barn samt respektive verksamhet. 22 BESTÄLLARPLAN
INRIKTNINGSMÅL EFFEKTMÅL HUR NÄR Andelen personer med Ökning av andelen Vikt/längd på gra- Årligen fetma BMI (>30) ska personer med fetma vida vid första -2008 halveras mellan 2003 ska ha avstannat graviditeten och 2013 senast 2008 Vikt/längd i åk 1,4,8. Mönstring Folkhälsoenkäten Under perioden 2009- Vikt/längd på gra- Årligen 2013 ska andelen per- vida vid första gra- 2009 2013 soner med fetma suc- viditeten. cessivt minska i rela- Vikt/längd i åk tion till året innan 1,4,8 Mönstring Folkhälsoenkäten Antalet nyinsjuknade i diabetes typ 2 ska Diabetesregistret successivt minska 2009 2013, 2009 2013 BESTÄLLARPLAN 23
Använda underlag vid arbetet med beställarplanen RAPPORT Handlingsprogram övervikt och fetma, Stockholms läns landsting, 2002 Fetma-problem och åtgärder. SBU. 2002. Knezevic M, Höen G, Callmer E, Wallin C. Behovsanalys avseende övervikt. SLL. 2001. Rasmussen F, Bohman P, Tynelius P, Johansson M. Fysisk aktivitet och övervikt i Stockholms län och riket under de senaste decennierna. Rapport n1/2000. Epidemiologiska enheten, Samhällsmedicin. Ingvar Nilsson, Anders Wadeskog. Carina Persson- En ekonomisk analys av övervikt samt behandling av fetma. Slutrapport 1:1, 2003.02.20. Landstinget Dalarna. Behandling av övervikt och fetma i Västerbottenkunskapsläge, riktlinjer och förslag till åtgärd. Västerbottens läns landsting. 2001. Hellenius Maj-Lis. Prevention vid hjärtkärlsjukdom. 2003. Behandling av fetma vid vårdcentraler och medicinkliniker. Redovisning av en kartläggning med kompletterande statistiska uppgifter från sjukvårdsregistret och läkemedelsregistret. Socialstyrelsen. 2003. Lättare liv, en pedagogisk modell i överviktsbehandling, slutrapport, Lillsveds hälsocenter Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande strategier i ett beställarperspektiv. Beställarnätverket. 2001 KONFERENSRAPPORT Konsensuskonferens om övervikt. Anteckningar. 21 mars 2001. Stockholm KONSULTRAPPORT Gertz Jan. Mötet mellan överviktiga vuxna och behandlingsenheter för övervikt i Stockholms läns landsting- En hälsoekonomisk studie. Stockholms läns landsting. 2002. Gjesteby D. Kartläggning av verksamheter relaterade till övervikt och fetma inom Stockholms läns landsting. Helseplan. 2003. DOKTORSAVHANDLING Birgitta Adolfsson. Obesity, life style and society Doktorsavhandling, Karolinska institutet. 2004. Hellenius Maj-Lis. Studies on the role of diet and exercise in the prevention of cardiovascular disease among middle-aged men. Stockholm 1995. ARBETSMATERIAL Sammanställning av hur Nordöstra sjukvårdsområdets 28 husläkarmottagningar arbetar med övervikt och överviktiga patienter. SLL. Spjut H. Vårdkonsumtionskartläggning- Fetma. SLL. 2003 Burström K. Data från folkhälsoenkät 1998, 2002. VERKSAMHETSRAPPORT/UTVÄRDERING Fjellner A, Insulander L. Rapporter från försöksverksamheter inom ramen för projektet Programarbete övervikt och fetma Avrapportering kring överviktsbehandling på RehabCentrum, 2000 2002, Nacka PV: 2003 Vad tycker patienterna om vården på överviktsenheten Norrtulls sjukhus? Vårdutvecklingsavdelningen, Huddinge. 2002. Verksamhetsberättelse från Utvecklingscentrum, Norrtull. 2004. Soares J. Överviktsbehandling vid specialmottagningen i Södertälje. Utvärderingsrapport. BTÖ-Behandlingsteamet för överviktiga barn. OHmaterial. DISKUSSIONSUNDERLAG Belfrage E, Henriksson P, Kjellqvist U, Norkvist U, Strömblad K. Skolhälsovårdens insatser för elever med övervikt. januari 2002. ÖVRIGT Temoundersökning. Panel. 2003. Fernler K. Kunskap och prioriteringar. Uppsats presenterad vid kvalitetsmässan 2003. 24 BESTÄLLARPLAN
Vårdprogram Vårdprogrammet vänder sig främst till vårdgivare och redogör för vilka förebyggande, utredande och behandlande insatser som ska göras. Dessutom nämns ansvarsfördelning och samspel mellan olika delar av en vårdkedja. Här beskrivs också vilken roll kost- och motionsvanor har och hur behandlande vårdpersonal kan föra samtal med en patient om livsstils- och beteendeförändringar.
Barn och ungdomar Övervikt och fetma hos barn och ungdomar är ett av de snabbast ökande hoten mot folkhälsan. Barn som tidigt blir feta riskerar att tidigt ibland redan i tonåren drabbas av allvarliga följdsjukdomar. Fetma är i grunden en ärftlig sjukdom som i många fall förutsätter riskfaktorer i livsmiljön för att komma till uttryck. Många av de barn och unga som nu utvecklar övervikt och fetma har relativt låg ärftlig risk men har tillskansat sig nya levnadsvanor som gör att de ökar i vikt. Det är troligt att förutsättningarna är goda att förändra dessa barns beteenden och uppnå bestående goda resultat. Andra barn har en allvarligare fetma med stark ärftlighet och hög risk för komplikationer och behöver mer omfattande och långvarig medicinsk hjälp, och vissa kommer att behöva få stöd att leva med fetma som ett bestående handikapp. I detta avsnitt beskrivs barnavårdscentralernas roll när det gäller att allmänt grundlägga goda vanor för alla barn och dessutom att identifiera barn i riskzonen för fetma och i vissa fall ta initiativ till behandling. För skolbarn med övervikt beskrivs en vårdkedja i arbetet med att behandla fetma och vilka insatser som de olika alla länkarna i vårdkedjan kan och bör göra: skolhälsovården, primärvården (barnläkarmottagning, vårdcentral, husläkarmottagning, ungdomsmottagning), sjukhusens barnkliniker och Rikscentrum för överviktiga barn. 26 VÅRDPROGRAM
Hur vanligt är fetma och övervikt bland barn? Övervikt och fetma hos barn och ungdomar har ökat kraftigt de senaste 25 åren. Av Stockholms 10-åringar är 20-25 procent överviktiga och 3-4 procent feta. Överviktiga kallas de barn som har ett BMI som ligger över den BMIgräns för åldern som motsvarar BMI 25 för vuxna (IsoBMI 25), se tabell nedan. Fetma anses föreligga för de barn som ligger över den BMI-gräns för åldern som motsvarar BMI 30 för vuxna (Iso BMI 30) enligt tabellen nedan. Övervikt och fetma hos barn och ungdomar är ett av de snabbast ökande hoten mot folkhälsan. En tidig debut kommer att tidigarelägga de följdsjukdomar som fetma medför hos vuxna som hjärtsjukdom, leversjukdom, typ 2 diabetes, cancer och minskad fruktsamhet. Ibland får feta barn och ungdomar följdsjukdomar redan i tonåren. De feta barnen har sämre livskvalitet och får mindre chanser att forma sina liv självständigt efter egna önskemål och förutsättningar. En del av barnen kommer från familjer som också tyngs av andra problem och för dessa barn blir fetman en extra börda. ÄRFTLIGHETENS BETYDELSE Fetma är i grunden en genetisk sjukdom, som för att komma till uttryck måste samverka med vissa faktorer i livsmiljön. Graden av genetisk risk varierar. Hos vissa individer är den genetiska risken så uttalad att de utvecklar fetma nästan oavsett hur omgivningen ser ut. Men vi ser också att deras grad av fetma ökar numera. De allra tyngsta barnen, de som sannolikt har den starkaste ärftligheten, har blivit ännu tyngre de senaste åren. För andra individer är den genetiska risken för fetma mindre uttalad, vilket gör att faktorer i omgivningen har en större betydelse. Det är i denna grupp som den stora ökningen av antalet barn med fetma och övervikt finns. Ärftligheten påverkar också vilken sorts behandling som erfordras. Barn med svag eller måttlig ärftlighet för fetma kan med ganska små förändringar i sin livsföring, som att sluta dricka läsk eller äta sötsaker, bromsa sin viktökning och växa ikapp sin vikt. De barnen bör kunna behandlas under kortare tid (2 5 år) med insatser för att förändra kost- och aktivitetsvanor och i mindre grad med tyngre sjukvårdande insatser. I gengäld kommer de barn, som har uttalad genetisk belastning, att behöva avancerad medicinsk hjälp, exempelvis specialkoster, gruppbehandlingar, läkemedel, kirurgi och livslångt stöd. Vad är behandling och vad är prevention? Fetma är en sjukdom medan övervikt är ett risktillstånd som kan övergå i sjukdomen fetma. Prevention är alla insatser som riktas till normalviktiga och barn och ungdomar med övervikt för att minska riskerna att de utvecklar fetma. Hit räknas också de allmänna råd och stöd till barn och ungdomar med måttlig fetma som exempelvis skolhälsovården kan erbjuda. Behandling av barnfetma, liksom all annan medicinsk behandling, kräver ett tydligt mål och en regelbunden uppföljning. Det är viktigt att det är tydligt för både patient, föräldrar och vårdgivare när man övergår från generell rådgivning till specifik behandling av fetma. VÅRDPROGRAM 27
Tabellen visar BMI-gränser för övervikt och fetma hos barn, både pojkar och flickor, mellan 2 och 18 års ålder. Gränserna är definierade så att de motsvarar BMI >25=övervikt och BMI > 30=fetma vid 18 års ålder. Internationella data från Brasilien, Storbritannien, Hongkong, Holland, Singapore och USA. Efter Tim Cole, British Medical Journal, 2000:320(7244), s 1240-3. BMI > 25 BMI > 30 Ålder pojkar flickor pojkar flickor 2 18.41 18.02 20.09 19.81 2.5 18.13 17.76 19.80 19.55 3 17.89 17.56 19.57 19.36 3.5 17.69 17.40 19.39 19.23 4 17.55 17.28 19.29 19.15 4.5 17.47 17.19 19.26 19.12 5 17.42 17.15 19.30 19.17 5.5 17.45 17.20 19.47 19.34 6 17.55 17.34 19.78 19.65 6.5 17.71 17.53 20.23 20.08 7 17.92 17.75 20.63 20.51 7.5 18.16 18.03 21.09 21.01 8 18.44 18.35 21.60 21.57 8.5 18.76 18.69 22.17 22.18 9 19.10 19.07 22.77 22.81 9.5 19.46 19.45 23.39 23.46 10 19.84 19.86 24.00 24.11 10.5 20.20 20.29 24.57 24.77 11 20.55 20.74 25.10 25.42 11.5 20.89 21.20 25.58 26.05 12 21.22 21.68 26.02 26.67 12.5 21.56 22.14 26.43 27.24 13 21.91 22.58 26.84 27.76 13.5 22.27 22.98 27.25 28.20 14 22.62 23.34 27.63 28.57 14.5 22.96 23.66 27.98 28.87 15 23.29 23.94 28.30 29.11 15.5 23.60 24.17 28.60 29.29 16 23.90 24.37 28.88 29.43 16.5 24.19 24.54 29.14 29.56 17 24.46 24.70 29.41 29.69 17.5 24.73 24.85 29.70 29.84 18 25.00 25.00 30.00 30.00 28 VÅRDPROGRAM
Vid vilken ålder bör prevention respektive insatser påbörjas? Preventiva insatser, som att uppmärksamma föräldrar på vikten av goda kostvanor och fysisk aktivitet, självfallet bör vidtas för alla barn och unga i hela åldersspannet från födelsen till 18 år. Även för barn och ungdomar är det betydligt svårare att bli av med fetma än att undvika att den utvecklas. Det är därför angeläget att tidigt sätta in åtgärder som motverkar att övervikt utvecklas till fetma. Sådana åtgärder bör fokuseras på den åldersgrupp där övervikt utvecklas snabbt mellan 6 och 12 år - och där samhällets möjligheter att påverka är som störst. Behandling måste ges med stor respekt och urskiljning eftersom många barn smalnar spontant och yngre barn inte bör utsättas för onödiga behandlingsinsatser. Två faktorer bör styra vid vilken ålder behandling ska sättas in: När prognosen för obehandlad övervikt är så dålig att det är rimligt att sätta in behandling. Så tidigt i förloppet som möjligt eftersom en mindre uttalad grad av fetma och ett mindre inrotat beteende är lättare att förändra. Dessa två punkter är delvis motstridiga och det måste därför bli fråga om en kompromiss. För barn under fyra års ålder är prognosen god att både fetma och övervikt försvinner. Behandling, grundad på barnets egen vikt, bör därför inte sättas in annat än i extrema fall och barnet bör då remitteras till specialistklinik för bedömning. För barn mellan fyra och sex års ålder bör fetma, men endast sällan övervikt, uppmärksammas. För barn från sex års ålder är det angeläget att sätta in behandling vid fetma och att även uppmärksamma övervikt. Före 4 år: Vanligen ingen diagnos eller åtgärd. Samma råd till alla barn. 4 6 år: Uppmärksamma barn med fetma. Särskild rådgivning till feta barn. Från 6 år: Uppmärksamma barn med övervikt. Behandla barn med fetma. Behandlingsprogram Mål Att minska förekomsten av övervikt och hindra uppkomst av fetma bland barn och ungdomar Visionen Att alla barn ska komma under IsoBMI 30 dvs den BMI-gräns för ålder och kön som motsvarar BMI 30 hos vuxna (fetma). VÅRDPROGRAM 29