TJÄNSTESKRIVELSE 1(11 ) Datum Diarienummer Regionkontoret 2013-04-23 HSS130062 Lars Kolmodin Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Avgifter hälso- och sjukvård 2014 till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslår regionstyrelsen att förslå regionfullmäktige följande beträffande avgiftger i hälso- och sjukvården 2014. 1. I huvudsak bibehålla nivån på patientavgifter i öppenvård; a. 0 kr för distriktssköterska inom närsjukvård, mödrahälsovård etc b. 100 kr för sjukvårdande behandling, c. 150 kr för läkarbesök närsjukvård och psykiatri d. 300 kr för läkarbesök inom övrig specialiserad vård inkl. akutmottagning 2. Förändra principen för uppräkning av avgift för slutenvård så att avgiften för ett vårddygn motsvarar den maximala avgiftsnivån reglerad i hälso- och sjukvårslagen. Detta innebär för 2014 en höjning från 80 till 100 kr. 3. Förändra principen för uppräkning av högkostnadsskydd så att beloppet för högkostnadsskyddet motsvarar det maximala avgiftstaket reglerad i hälso- och sjukvårslagen. Detta innebär för 2014 oförändrade 1100 kr. 4. Införa möjligheten att förköpa frikort för öppen vård. 5. Införa faktureringsavgift för öppenvårdsbesök med 50 kr, när andra betalsätt finns att tillgå. Faktureringsavgift tas också ut vid fakturering av uteblivet besök. 6. Införa avgift vid uteblivet besök vid vissa avgiftsbefriade verksamheter som distriktssköterska inom närsjukvården och vid födelsekontrollerande åtgärder. 7. Införa fritt återbesök i öppen vård efter utskrivning från slutenvård för samma sjukdom, samma dag. 8. Läkarutlåtande om hälsotillstånd för asylsökande upptas som åtgärd i Gula taxan som timtaxa. 9. Uppräkning av hälsoundersökningar, vaccinationer och intyg upptagna i Gula taxan enligt fastställda principer med 2,1 % (LPIK). 10. Avgiftsfria hälsokontroller inför praktik för elever i vårdutbildning. 11. Uppräkning av egenavgifter och ersättning för sjukresor enligt tidigare fastställda principer.
2(11) Sammanfattning 2012 gjordes en större översyn och höjning av patientavgifter för läkarbesök och högkostnadsskydd i öppenvård, samt egenavgifter och ersättning för sjukresor. För 2014 föreslås att aktuell nivå i huvudsak bibehålls. Uppräkning av avgifter för sådana åtgärder som inte omfattas av skattesubventioner, upptagna i Gula taxan, görs enligt tidigare fastställda principer. Avgiften för sluten vård föreslås anpassas till den maximala nivån som regleras genom Hälso- och sjukvårdslagen. Mindre förändringar föreslås i några fall. till förändrade egenavgifter och högkostnadsskydd inom hälso- och sjukvården 2014 Patientavgift för besök inom öppen hälso- och sjukvård Patientavgifterna för sjukvård i öppenvård föreslås i huvudsak lämnas oförändrade för 2014. Kategori Läkarbesök inom Vårdval Halland Läkarbesök VVH, kvällar/helger Läkarbesök inom psykiatri Läkarbesök inom övrig specialiserad vård Akutmottagning på sjukhus Sjukvårdande behandling Mellanliggande labbesök Sköterska inom närsjukvård Telefonkontakt läkare för rådgivning eller recept Figur 1 Huvudkategorier patientavgifter öppen vård Avgift 150 kr 300 kr 150 kr 300 kr 300 kr 100 kr 100 kr 0 kr 0 kr Avgift för vårddag i sluten vård Hälso- och sjukvårslagen 26 a anger det högsta belopp som kan tas ut av patienter per vårddygn i sluten vård. Till och med 2012 angavs det högsta beloppet till 80 kronor. Regionfullmäktige har för egen del för 2013 fastställt nivån till 80 kr. Fr.o.m. 2013 gäller istället att högsta tillåtna beloppet anges som en andel av prisbasbeloppet.
3(11) Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 26 2 st. Avgiften för sluten vård får för varje vårddag uppgå till högst 0,0023 gånger prisbasbeloppet enligt 2 kap. 6 och 7 socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste tiotal kronor. Då prisbasbeloppet för 2013 är 44 500kr kan avgiften per vårddag i sluten vård som högst uppgå till 102 kr, avrundat neråt till närmaste tiotal kronor till 100 kr. Flera landsting har redan beslutat att för egen del höja sina avgifter för slutenvård till den nivå som Hälso- och sjukvårdslagen anger som maximala nivån. Dessa är Region Skåne, Kalmar läns landsting, Landstinget i Värmland, Västerbottens läns landsting, Landstinget Västernorrland. Övriga landsting har fortfarande 80 kronor i avgiften per vårddygn. Åtminstone Region Skåne och Västerbotten har kopplat avgiftsnivån till den maximala som tillåts genom HSL. Prisbasbeloppet (tidigare Basbeloppet) räknas fram på grundval av ändringarna i det allmänna prisläget enligt bestämmelserna i SFS 2010:110. Enligt gällande bestämmelser anges detta som utvecklingen av konsumentprisindex och fastställs för helt kalenderår. Prisbasbeloppet för nästa år brukar bekräftas av regeringen i början av september, efter SCB:s beräkning och offentliggörande som sker i mitten av juli samma år. Principen för beslut om avgift per vårddag i sluten vård föreslås följa den högsta tillåtna nivån, enligt HSL 26 2 st. Konsekvensen av detta beslut är att årligt ställningstagande av nivån på avgiften inte behöver tas Regionfullmäktige. Uppräkning av nivån i enlighet med HSL 26 2 st sker på tjänstemannanivån, utifrån utvecklingen av prisbasbeloppet som publiceras under september månad. En successiv nivåjustering av avgiften kommer att ske i paritet med utvecklingen av samhällsekonomin i övrigt. Motsvarande princip tillämpas för avgift för hälsovård/gula taxan (LPIK) och sjukresor (milersättning enligt inkomstskattelagen, egenavgift kollektivtrafik Hallandstrafikens avgift för resor över 2 zoner) Med aktuell nivå på prisbasbeloppet innebär förslaget en höjning av avgiften för ett vårddygn till 100 kronor per dag. Maximalt avgiftsuttag vid var tidigare 80 kronor. Förändringen innebär 25 procents avgiftsökning och 3,8 mnkr i ökade externa intäkter för sluten vård.
4(11) Antal vårddygn SV intäkter SV intäkter Förändring á 80 kr á 100 kr Hallands Sjukhus Halmstad 87 000 6 940 tkr 8 670 tkr 1 730 tkr Hallands Sjukhus Varberg 88 000 7 010 tkr 8 760 tkr 1 750 tkr Hallands Sjukhus Kungsbacka 4 000 360 tkr 440 tkr 80 tkr Psykiatrin Halland 13 000 1 000 tkr 1 260 tkr 260 tkr Summa 192 000 15 310 tkr 19 130 tkr 3 820 tkr Figur 2 Ekonomiska konsekvenser vid en höjning av vårddygnsavgiften Ökade externa intäkter innebär motsvarande justering av DRG-priset respektive ramjustering mot vårdförvaltningarna. Högkostnadsskydd öppenvård Hälso- och sjukvårslagen 26 a anger det högsta belopp som kan tas ut av patienter för avgifter som avser öppen hälso och sjukvård under 12 månader. Till och med 2012 angavs beloppet till 900 kronor. I december 2012 fastställde riksdagen en ändring så det högsta tillåtna beloppet anges som en andel av prisbasbeloppet, avräknat nedåt till närmaste femtiotal kronor. Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 26 a Den som har betalat vårdavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård enligt denna lag i andra fall än som avses i 18 första stycket, avgifter för förbrukningsartiklar som avses i 3 d eller avgifter för tandvård som avses i 8 a tandvårdslagen (1985:125) med ett belopp som motsvarar 0,025 gånger prisbasbeloppet enligt 2 kap. 6 och 7 socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste femtiotal kronor, eller det lägre belopp som bestämts av landstinget, är befriad från att därefter betala ytterligare sådana avgifter under den tid som återstår av ett år, räknat från det första tillfälle då avgift betalats. Enligt aktuellt prisbasbelopp 2012 fastställde Regionfullmäktige ett belopp som då motsvarade det högsta tillåtna beloppet enligt HSL, 1 100 kr, att gälla fr.om. 2013. Föreslås att Hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslår Regionstyrelsen att föreslå Regionfullmäktige att nivån på högkostnadsskyddet för avgifter inom öppen hälsooch sjukvård vid var tid ska följa den högsta tillåtna nivån, enligt HSL 26 a. Konsekvensen av detta beslut är att RF inte årligen behöver ta ställning till nivån i högkostnadsskyddet. Uppräkning av nivån sker på tjänstemannanivån, utifrån utvecklingen av prisbasbeloppet i enlighet med HSL 26 a. En successiv nivåjustering av högkostnadsskyddet kommer att ske i paritet med utvecklingen av samhällsekonomin i övrigt. Motsvarande princip tillämpas för slutenvårdsavgift (prisbasbelopp), avgift för hälsovård (LPIK) och sjukresor (milersättning enligt inkomstskattelagen, egenavgift kollektivtrafik Hallandstrafikens avgift för resor över 2 zoner)
5(11) Förändringen avser ställningstagande till uppräkningsprincipen, inte nivån. För 2014 har förändringen inte någon ekonomisk påverkan. På längre sikt innebär förändringen att gränsen för högkostnadsskydd följer men den allmänna prisutvecklingen. Förköp av frikort Som resultat av en motion har en förstudie avseende frikortssystemet för öppenvård genomförts. Motionären tog sikte på ett system som skulle underlätta och förenkla för patienten samtidigt som administrationen skulle minska, och förköp av frikort för patienten samtidigt som administrationen i vården minskar. Förstudien skulle också ge svar på möjligheten till förköp av frikort. Hälso- och sjukvårdslagen ger inte uttryckligt stöd för möjligheten att förköpa frikort för hälso- och sjukvård. I förarbetena avråds till möjligheten att i förväg betala för vård. Inte desto mindre tillämpas förköp av frikort i både Östergötland och Gävleborg. Frågan är alltså mer en bedömning om lämpligheten i att på förhand kunna förköpa frikort. Erbjuda möjlighet till förköp av frikort inom den öppna hälso- och sjukvården, för de som så önskar. Konsekvensen av att tillåta förköp av frikort är osäkra. Empiriska studier indikerar att konsumtionen av vård generellt minskar något när priset ökar. Konsumtion av läkarbesök på primärvårdsnivå bedöms minska med 3 procent om priset ökar med 10 procent. Detta indikerar också att konsumtionen kommer att öka om patienten köper sig fri från vidare egenavgifter i sjukvården. Detta innebär att den genomsnittlige patienten inte är särskilt priskänslig. Styreffekten av egenavgifterna vid besök hos specialistläkare torde vara ännu mindre eftersom flertalet av dessa besök sker efter remiss från primärvårdsläkare. Uppföljning av förköp av frikort i Östergötland visar att ca 0,3 % av invånarna utnyttjade möjligheten. För Hallands del innebär det ca 1 000 st frikort. Från utvärderingen i Östergötland konstateras vidare att drygt hälften av kunderna är ålderspensionärer. Bland övriga grupper som förköper kan identifieras personer som har god man eller förvaltare, kroniker och patienter med psykisk ohälsa. Införande av förköp bedöms kunna ske utan några särskilda hinder. Rutiner för förköp behöver tas fram. Erfarenheten från andra landsting är att försäljningen sker från landstinget centralt. Om detta är fallet även i Halland innebär det att viss administration flyttar från vården till regionens centrala ekonomiserviceavdelning vid Regionservice. et föreslås följas upp efter två år med avseende på effekter och konsekvenser.
6(11) Införande av faktureringsavgift i öppenvård Syfte Införande av en faktureringsavgift bedöms minska antalet utfärdade fakturor och styra över till alternativa betalsätt, främst betalkort, vilket är det betalsätt som rekommenderas i första hand. Åtgärden förväntas få den effekten att tidsinsats och kostnad för central fakturaadministration minskar. Patienter som besöker öppenvårdsmottagningar kan ofta välja mellan att betala antingen kontant, med betalkort, eller faktura. Faktura skrivs vanligtvis ut direkt från patientadminstrativa systemet och lämnas direkt till patient. Ett relativt stort antal fakturor skrivs ut, nästan 140 000 stycken årligen enbart från egenregiverksamheten. Vid utebliven betalning skickas först en påminnelse och sedan ytterligare en. Antal Fakturor 137 871 Påminnelse 1 19 800 Påminnelse 2 12 484 Figur 3 Volymer fakturor, påminnelser 2012 Många patienter ringer också in och frågar om varför man fått en påminnelse. Den centrala fakturaadministrativa resursåtgången är därmed inte obetydlig och upptar ca 0,75 % tjänst. Tandvården inom Region Halland tillämpar sedan tidigare en faktureringsavgift på 50 kr, både på tandvårdsavgifter och vid uteblivna besök. Hanteringen varierar från landsting till landsting. De landsting som tar ut faktureringsavgift, är avgiften i intervallet 30-50 kr. Men flera landsting går mot kontantfria landsting och har då valt att inte ta ut någon faktureringsavgift. Landsting/region Region Skåne Västra Götalandsregionen Landstinget Kronoberg Landstinget i Jönköpings län Landstinget i Kalmar län Landstinget i Östergötland Stockholms läns landsting Landstinget Västmanland Figur 4 Faktureringsavgifter i andra landsting Faktureringsavgift, kommentar 50 kr, tillämpar samlingsfaktura. 0 kr, tillämpar samlingsfaktura 0 kr, ingen möjlighet till betalning varken kontant eller betalkort 0 kr, kontantfritt 0 kr, kontantfritt 0 kr, kontantfritt 30 kr 0 kr, kontantfritt
7(11) Faktureringsavgift för öppenvårdsbesök, när andra betalsätt finns att tillgå, föreslås införas med 50 kr inom regionens egenregiverksamhet. Faktureringsavgift tas också ut vid fakturering av uteblivet besök. Faktureringsavgift ska inte tas ut i de fall faktura är enda möjliga betalsättet. Om faktureringen gäller slutenvård tas ingen faktureringsavgift ut. Kortbetalning ska rekommenderas i första hand. Faktureringsavgiften berättigar inte till registrering i högkostnadskort. Åtgärden bedöms minska antalet utfärdade fakturor och styra över till alternativa betalsätt, främst betalkort. Åtgärden förväntas få den effekten att tidsinsats och kostnad för central fakturaadministration minskar. Under förutsättning att 25 % av alla besök ej är berörda av förändringen, samt att införandet av avgift innebär en 25 % nedgång av antalet utfärdade fakturor, innebär faktureringsavgiften en ökad intäkt med ca 3 mnkr. Uppföljning föreslås göras under införandeåret för bedömning om ökade externa intäkter föranleder pris-/ramjustering. mot vårdförvaltningarna år två. Avgift vid uteblivet besök Patienter som uteblir från planerade besök innebär att andra patienter får vänta i onödan och det kostar vården både tid och pengar. Patienter som inte kan komma till planerad tid ska lämna återbud inom skälig tid, så att vården ges möjlighet att planera om besök. Patienten ska ha informerats i förväg att avgift för uteblivet besök tas ut. Avgift för uteblivet besök räknas inte in i högkostnadsskyddet. Region Halland har under flera år tillämpat principen att ta ut en avgift för patienter som uteblir utan att ha avbokat, eller vid för sen avbokning. Avgift har endast tagits ut för de besök som normalt är avgiftsbelagda, inklusive barn och ungdomar under 20 år eller om patienten har frikort. Frågan det gäller nu är tidsbokade besök där det normalt råder avgiftsfrihet, besök hos distriktsköterska, barnhälsovård, mödrahälsovård etc. Tillämpningen av avgift vid uteblivet besök där besöket är generellt avgiftsfritt varierar mellan olika landsting.
8(11) Landsting/region Landstinget i Kalmar län Landstinget i Jönköpings län Norrbottens läns landsting Västerbottens läns landsting Landstinget Dalarna Landstinget Gävleborg Västra Götalandsregionen Region Skåne Landstinget i Uppsala län Avgift för avgiftsfritt uteblivet besök, kommentarer avgiftsfritt besök, 100 kr avgiftsfria besök, 0 kr avgiftsfria besök, 0 kr + faktureringsavgift + faktureringsavgift Enhetspris 300 kr för alla inkl bou + faktureringsavgift (u-tag avgiftsfria verksamheter BVC, BUP & hab ja, för avgiftsfria, dock ej under 20 år ja, 100 kr, även för barn och ungdomar, frikort, dock ej avgiftsfrihet som grundar sig på myndighetsbeslut t.ex. smittskydd Dubbel avgift på avgiftsbelagda besök, Avgift även på avgiftsbefriade besök t.ex. födelsekontrollerande besök, samt besök hos sjuk-, undersköterska, distriktsköterska och skötare på vårdcentral. Dock ej avgift för uteblivna besök inom BVC, MVC, ungdomsmottagning Besöksavgiften plus en faktureringsavgift på 70 kr. Figur 5 Avgift vid uteblivet besök i andra landsting För att förtydliga behovet och stärka patientens incitament att avboka tidsbokade besök föreslås avgift i vissa fall även för normalt avgiftsbefriade besök, - hos distrikts-, sjuk-, och undersköterska inom närsjukvård med 100 kr - vid födelsekontrollerande verksamhet, abortrådgivning, preventivmedels- och steriliseringsrådgivning med eller utan gynekologisk undersökning inkl förskrivning av p-medel med 300 kr vid tidsbokat besök till läkare i den specialiserade vården, 150 kr till läkare inom mödrahälsovården, respektive 100 kr till övrig vårdpersonal. Sedan tidigare kvarstår dock beslut om att patienten inte behöver betala en avgift vid uteblivet besök: 1. vid graviditetsövervakning inom mödrahälsovården, MVC, 2. på ungdomsmottagning 3. på barnhälsovården, BVC 4. på specialistmödravården eller vid undersökning med ultraljud vid graviditet 5. inom barn och ungdomspsykiatri 6. vid screeningverksamhet; mammografi, gynekologisk cellprovskontroll, pulsåderbråck 7. av teknisk karaktär såsom service Förändringen bedöms inte innebära några betydande intäktsökningar. Förhoppningen är dock att färre patienter uteblir från tidsbokade besök och att verksamheten därmed kan bedrivas effektivare, men kortare väntetider.
9(11) Återbesök samma dag Inom öppenvården föreligger sedan tidigare beslut om avgiftsbefrielse för återbesök på för samma sjukdom samma dag. Beslutet gäller inte återbesök för samma sjukdom efter utskrivning från sluten vård. För patient som skrivs ut från sluten vård som p.g.a. sin sjukdom behöver söka öppen vård för samma sjukdom, är öppenvårdsbesöket samma dag som utskrivning sker avgiftsfritt. Antalet patienter som kan vara föremål för avgiftsfrihet efter utskrivning från sluten vård bedöms vara marginell. Ekonomiska effekterna bedöms som försumbara. Öppenvårdsmottagning inom vårdvalsverksamhet erhåller ersättning för utebliven patientavgift, orsakad av patientens avgiftsfrihet. Läkarutlåtande om hälsotillstånd för asylsökande En person kan få upphållstillstånd för sin ohälsa enligt bestämmelsen om synnerligen ömmande omständigheter. Som stöd för den asylsökanden ohälsa kan hälso- och sjukvården upprätta en läkarintyg om hälsotillstånd. Då det är Migrationsverket om begär intyget stå också Migrationsverket för kostnaden. Vid en kontroll med andra landsting hanterar samtliga tillfrågade åtgärden som timtaxa. Åtgärden upptas som timtaxa i Gula taxan. Uppräkning Gula taxan Avgifter för hälsoundersökningar, intyg och vaccinationer som inte är skattesubventionerade, uppräknas enligt fastställd metod och index LPIK exklusive läkemedel med 2,1 %.
10(11) Kategori 2013 2014 Grupptaxa 2 180 kr 180 kr Grupptaxa 3 480 kr 490 kr Grupptaxa 4 760 kr 780 kr Grupptaxa 5 (timtaxa) 1 120 kr 1 140 kr Per påbörjad 15 minuter 280 kr 285 kr Figur 6 Hälsovård gula taxan Avgiftsfri hälsokontroll av elever i vårdutbildning inför praktik Undersökning inför praktiktjänstgöring ska göras av elever i vårdutbildning bärarskap av turberkulos eller MRSA. Om hälsokontrollen är fri eller avgiftsbelagd beror på utbildningsanordnaren, se tabell. Utbildningsanordnare Hälsa Avgift Ant elever HS 2012 Gymnasieskola Skolhälsovård Fri 85 st Högskola Studenthälsan Fri 469 st Kommunal vuxenutbildning Vårdcentral Avgift 263 st Figur 7 Praktikanter i vården 2012 Endast elever inom den kommunala vuxenutbildningen betalar för hälsokontrollen, övriga elever får hälsokontroll genom sina respektive hälsor. Elever inom kommunal vuxenutbildning betalar sedan olika avgift beroende elevens hälsa och på risk för exponering av smitta. Alla betalar för hälsodeklaration, men sedan kan tillkomma ytterligare åtgärder, som kostnad för analys för MRSA, tuberkulintest PPD och lungröntgen. Elevens kostnad varierar från 180 kr till 880 kr. Åtgärd Prismodell Hälsodeklaration (ssk) Gula taxan grupptaxa 2 PPD (tuberculintest) Enligt vaccinationsprislista Lungröntgen Enligt röntgens prislista (USkod 32200) MRSA Enl mikrobiologens prislista Pris 180 kr + moms 75 kr 436 kr 195 kr Figur 8 Aktuell prislista för hälsokontroll inför vårdpraktik Utifrån ett arbetsgivarperspektiv och målet om att uppfattas som en attraktiv arbetsgivare, samt utifrån vårdens egenintresse att elever - som är regionens potentiella nya medarbetare - inte är smittbärare, förefaller en avgift motverka syftet. I syfte att vara en god arbetsgivare och minska risken för smittspridning i vården införs avgiftsfria hälsokontroller för elever i vårdutbildning inom kommunal vuxenutbildning. Hälsokontrollen avser i huvudsak hälsodeklaration på vårdenhet hos distriktssköterska. I förekommande fall kan också tuberkulostest PPD, MRSAundersökning och lungröntgen förekomma.
11(11) - Hälsodeklaration utförs hos elevens valda vårdenhet utan avgift. - Vid behov tar elevens valda vårdenhet nödvändiga prover. Analyskostnaden betalas från centralt anslag.. Avgiften för hälsodeklaration uppgår f.n. till 180 kr. Genom förslaget ska elevens valda vårdenhet utföra hälsodeklaration hos sköterska utan avgift, vilket innebär ett inkomstbortfall. Antalet elever som är föremål för ny avgiftsfrihet uppgår dock enbart till 263 stycken årligen. Utslaget på 47 vårdenheter är beloppet försumbart. Tillkommande kostnader för provtagning föreslås belasta centralt anslag, t.ex. anslaget för epidemiologi. Uppföljning av merkostnad i syfte att förstärka anslaget föreslås genomföras ett år efter implementering. Egenavgifter för sjukresor Egenavgifter och ersättningar vid sjukresa har upptagits i bifogad förteckning enligt de principer som fastställts under 2011 eller tidigare. Egenavgifter och ersättningar följer i flera fall kostnadsnivån på jämförbara tjänster och uppräknas när kostnadsnivå i övrigt justeras. Färdsätt Beräkningsprincip Avgift 2014 Egenavgift enkel resa, 2 zoner enligt Hallandstrafikens reskassa 34 kr kollektivtrafik Priset justerat till 33:60 Egenavgift enkel resa Uppräknas med index och avrundas nedåt till jämnt 80 kr taxi tiotal kronor Basindex konsumentprisindex fasställda tal februari 2011 (308,02) Index 2013 (KPI febr) 313,39 ger 81.39 avrundas till 80:- Egensavgift enkel resa Motsvarande 4 mils körning 59 kr egen bil Regionens 0 kr sjukreselinjer Milersättning, egen bil 80 % av angivet belopp i Inkomstskattelag (1999:1229) 14,80 kr 16 kap 27 Utgifter för resor med egen bil (2013 18:50) Högkostnadsskydd egenavgifter 20 x avgift för taxi 1 600 kr Figur 9 Egenavgifter sjukresor Regionkontoret Karin Möller Hälso- och sjukvårdsdirektör Emma Pihl Avdelningschef