PERORALA ANTIHISTAMINER Klemastin (Tavegyl) Inga kända risker vid användning under graviditet. Loratadin (Clarityn m fl) Anses OK att använda under graviditet. Ebastin (Kestine m fl) Begränsad erfarenhet, men sannolikt Det finns inga eller begränsad mängd data från användning av loratadin i gravida kvinnor. Loratadin var inte teratogent i djurstudier. Förlängt värkarbete och nedsatt livsduglighet hos avkomman sågs emellertid hos råtta vid plasmanivåer (AUC) som var 10 gånger dem som uppnås med kliniska doser. Som en försiktighetsåtgärd bör man undvika användning av Clarityn under graviditet. Det finns begränsad mängd data från användning av ebastin hos gravida kvinnor. Djurstudier tyder inte på direkta eller indirekta skadliga effekter avseende reproduktionstoxicitet. Som en försiktighetsåtgärd bör ebastin inte användas under graviditet. Janusinfo: Loratadin tycks sakna fosterskadande effekt. Ett tidigare anat samband med hypospadi var förmodligen inte korrekt. Det finns idag inte tillräckliga skäl att välja annat antihistamin i stället för loratadin under graviditet. Om exponering skett i tidig graviditet finns av detta skäl ingen orsak att diskutera ett avbrytande av graviditeten. I det svenska Medicinska födelseregistret finns 6154 barn vars mödrar uppger sig ha använt loratadin i tidig graviditet. 119 barn (1,9%) hade en missbildningsdiagnos, vilket är ungefär förväntat antal (127 förväntade). ReproTox: Baserat på data från experimentella djurstudier och epidemiologiska humanstudier verkar loratadin säkert att använda under graviditet. Janusinfo: Kunskapen om ebastin under graviditet är begränsad men inget talar för fosterskadande effekt. Om exponering skett i tidig graviditet finns av detta skäl ingen orsak att diskutera ett avbrytande av graviditeten. I det svenska Medicinska födelseregistret finns 956 barn vars mödrar angivit användning av ebastin i tidig graviditet. Det fanns 17 barn som hade en missbildningsdiagnos mot 19-20 förväntade. 1
PERORALA ANTIHISTAMINER, forts. Desloratadin (Aerius, Dasselta m fl) Begränsad erfarenhet, men sannolikt Cetirizin (Acura, Vialerg, Zyrlex, m fl) Välj tills vidare annat antihistamin i första hand, på grund av fynd av njurmissbildningar i svenska medicinska födelseregistret. Det finns inga eller begränsad mängd data från användning av desloratadin hos gravida kvinnor. Djurstudier tyder inte på direkta eller indirekta reproduktionstoxikologiska effekter. Som försiktighetsåtgärd bör man undvika användning av Aerius under graviditet. Klinisk erfarenhet från gravida kvinnor är begränsad. Djurexperimentella data talar ej för ökad risk för påverkan på graviditet, embryo/fosterutveckling, nedkomst eller postnatal utveckling. Försiktighet bör iakttagas vid förskrivning till gravida. Janusinfo: Erfarenheterna av användning av desloratadin under graviditet är ännu begränsade men det finns knappast skäl att undvika sådan användning. Om exponering skett finns av detta skäl ingen orsak att diskutera ett avbrytande av graviditeten. I det svenska Medicinska födelseregistret finns 783 barn vars mödrar uppgivit användning av desloratadin. Missbildningsfrekvensen är helt normal, men andelen barn med något hjärtfel möjligtvis något förhöjd: nio barn mot fem förväntade. Det var dock endast relativt lindriga hjärtfel som förekom: fem ventrikelseptumdefekter, två förmaksseptumdefekter, och två ospecifikt hjärtfel. Ett barn hade hypospadi (mot 1-2 förväntat). Janusinfo: Användning av cetirizin i tidig graviditet är så vitt man kan bedöma inte förenat med någon ökad risk för fosterskador. Om exponering skett i tidig graviditet finns av detta skäl ingen orsak att diskutera ett avbrytande av graviditeten. I det svenska Medicinska födelseregistret f0inns 4853 barn vars mödrar uppger sig ha använt cetirizin i tidig graviditet. Bland dessa hade 102 barn någon missbildningsdiagnos (2,1%) mot 100 förväntade. Missbildningsfrekvensen var således normal, dock var frekvensen missbildningar i och kring njurarna högre än förväntat (12 barn mot 6-7 förväntade). Av dessa barn hade nio hydronefros, en njurdysplasi och två barn hade ektopiska njurar. ReproTox: Baserat på data från experimentella djurstudier och epidemiologiska humanstudier förefaller cetirizin säkert att använda under graviditet. Kommentar ULIC ang fynd njurmissbildningar: vi finner inga nyare data i litteraturen som kan bekräfta/förkasta ett ev. samband, bedömningen att i första hand välja annat antihistamin kvarstår därmed. 2
PERORALA ANTIHISTAMINER, forts. Fexofenadin (Telfast, Allegra, Altifex, Nefoxef) Begränsad erfarenhet, men sannolikt OK under graviditet. Kategori B:2. Det finns inga adekvata uppgifter om användningen av fexofenadinhydroklorid hos gravida kvinnor. Ett begränsat antal djurstudier visar inte på några direkta eller indirekta skadliga effekter med avseende på effekter på dräktighet, embryonal/fetal utveckling, födsel samt utveckling efter födseln. Fexofenadinhydroklorid bör inte användas under graviditet såvida det inte anses helt nödvändigt. Janusinfo: Kunskapen om fexofenadin under graviditet är begränsad men inget talar för fosterskadande effekt. Om exponering skett i tidig graviditet finns av detta skäl ingen orsak att diskutera ett avbrytande av graviditeten. I det svenska Medicinska födelseregistret finns 1282 barn vars mödrar rapporterat användning av terfenadin eller dess huvudmetabolit fexofenadin under tidig graviditet. Av barnen hade 21 (mot 26-27 förväntade) en missbildningsdiagnos (1,6%), vilket snarast är en låg siffra. ReproTox: Baserat på data från experimentella djurstudier och humandata från modersubstansen terfenadin förefaller fexofenadin säkert att använda under graviditet. NASALA STEROIDER Budesonid (Rhinocort Aqua nässpray, Rhinocort Turbuhaler näspulver, Desonix nässpray) Resultat från prospektiva studier och från global erfarenhet efter marknadsintroduktion indikerar inte någon ökad risk för medfödda missbildningar vid användning av inhalerat eller intranasalt budesonid under tidig graviditet. Liksom med andra läkemedel kräver administrering av budesonid under graviditet att fördelarna för modern vägs mot riskerna för fostret. 3
NASALA STEROIDER, forts. Triamcinolon (Nasacort) Försiktighet rekommenderas vid graviditet p g a begränsade data. Flutikason (Flutide Nasal, Avamys m fl) Sannolikt Klinisk erfarenhet av behandling av gravida kvinnor är begränsad. I djurstudier har kortikosteroider visat sig inducera teratogena effekter. Adekvata data från behandling av gravida kvinnor med flutikasonfuroat saknas. I djurförsök har kortikosteroider visat sig kunna ge upphov till missbildningar som gomspalt och intrauterin tillväxthämning. Detta förefaller inte ha någon relevans för människa vid rekommenderade intranasala doser som ger minimal systemexponering (se Farmakokinetik). Gravida kvinnor ska endast behandlas med flutikasonfuroat då den förväntade nyttan för modern överväger varje tänkbar risk för fostret eller barnet. Janusinfo: Användning av triamcinolon systemiskt eller som nässpray bör undvikas under graviditeten, annat än tillfälligt. Om exponering skett för triamcinolon i tidig graviditet finns inget skäl att av denna orsak diskutera ett avbrytande av graviditeten. I det svenska Medicinska födelseregistret finns 71 barn vars mödrar uppgav sig ha använt triamcinolon i nässpray barnen hade ingen missbildningsdiagnos. TERIS: Begränsade data, säkerhet ej klarlagd. Biotillgänglighet (FASS): Låg absorption vid intranasal administrering. Janusinfo: Flutikason använt under graviditet som nässpray eller inhalation innebär sannolikt ingen ökad risk för fosterskada. Flutikason som nässpray har i det svenska Medicinska födelseregistret rapporterats av mödrar till 783 barn. Av dessa barn hade 15 någon missbildning (1,9%), mot 16-17 förväntade. Missbildningsfrekvensen var således helt normal, och ingen typ av missbildningar föreföll heller vara överrepresenterad. TERIS: Ingen till minimal risk vid nasal administrering eller inhalation. Begränsade-ganska bra data. Biotillgänglighet (FASS): Den intranasala dosen 110 mikrogram en gång om dagen ger inga mätbara plasmakoncentrationer (< 10 pg/ml). 4
NASALA STEROIDER, forts. Beklometason (Becotide Nasal) Sannolikt Mometason (Nasonex, Mommox) Sannolikt Klinisk erfarenhet från gravida kvinnor är begränsad. I djurförsök har kortikosteroider visat sig ge upphov till missbildningar av olika slag (gomspaltor, skelettmissbildningar). De djurexperimentella resultaten förefaller dock inte ha någon relevans för människa. Under graviditet bör därför, tills ytterligare erfarenhet föreligger, Becotide Nasal ges först efter särskilt övervägande. Klinisk erfarenhet från gravida kvinnor är begränsad. I djurförsök har kortikosteroider visat sig ge upphov till missbildningar av olika slag (gomspalt, skelettmissbildningar). De djurexperimentella resultaten förefaller dock inte ha någon relevans för människa vid användning av Nasonex vid terapeutiska doser. Det finns inga adekvata eller välkontrollerade studier med gravida kvinnor. Efter intranasal tillförsel av maximal rekommenderad klinisk dos kunde mometason inte uppmätas i plasma; därför förväntas exponeringen till fostret vara försumbar och risken för reproduktionstoxicitet mycket låg. Som andra nasala kortikosteroidläkemedel ska Nasonex nässpray inte användas under graviditet och amning om inte den förväntade nyttan för modern uppväger den potentiella risken för modern, fostret eller spädbarnet. Spädbarn födda av mödrar som erhållit kortikosteroider under graviditeten ska noga observeras med avseende på hypoadrenalism. Janusinfo: Beklometason använt under graviditet innebär sannolikt inte någon ökad risk för fosterskada. Användning av beklometason som nässpray (Becotide Nasal) har rapporterats av mödrar till 171 barn i det svenska Medicinska Födelseregistret. Tre barn hade någon missbildning vilket sammanfaller med det förväntade antalet. Briggs: Compatible Janusinfo: Användning av nässpray med mometason kan ske utan risk för fostret. Om exponering skett för mometason i tidig graviditet finns inget skäl att av denna orsak diskutera ett avbrytande av graviditeten. Användning av nässpray med mometason i tidig graviditet rapporterades av mödrar till 1876 barn 38 barn hade en missbildningsdiagnos (2,0%), vilket stämmer med den förväntade frekvensen (2,1%). Fem barn (2-3 förväntade) hade läppgomspalt eller gomspalt, vilket är något förhöjd frekvens. Ingen annan typ av missbildning var överrepresenterad. 5
NASALT NATRIUMKROMOGLIKAT Natriumkromoglikat (Lomudal Nasal) Data från ett begränsat antal graviditeter tyder inte på skadliga effekter av natriumkromoglikat på graviditeten eller fostrets/det nyfödda barnets hälsa. Djurstudier tyder inte på direkta eller indirekta skadliga effekter vad gäller graviditet, embryonal- /fosterutveckling, förlossning eller utveckling efter födsel. Eftersom systemexponeringen för natriumkromoglikat antas vara mycket låg efter intranasal tillförsel förväntas inga effekter på fostret. Lomudal kan användas under graviditet. NASALA ANTIHISTAMINER Levokabastin (Livostin) OK att använda under graviditet. Data från ett antal (>700) graviditeter då ögondroppar eller nässpray innehållande levokabastin administrerats under tidig graviditet tyder inte på skadliga effekter på graviditeten eller fostrets/det nyfödda barnets hälsa. Djurstudier tyder inte på några reproduktionstoxikologiska effekter av relevans (se Prekliniska uppgifter). Då systemexponeringen för levokabastin är mycket låg förväntas inga negativa effekter på fostret eller barnet vid användning under graviditet. Livostin kan användas vid graviditet. 6
NASALA ANTIHISTAMINER, forts. Azelastin (Lastin) Försiktighet rekommenderas vid graviditet på grund av mycket begränsade data. Janusinfo: Försiktighet med användning av azelastin i tidig graviditet är att rekommendera. Om exponering skett finns inget skäl att av denna orsak diskutera ett avbrytande av graviditeten. I det svenska Medicinska Födelseregistret finns endast åtta barn, vilkas mödrar angivit användning av azelastin som näsdroppar i tidig graviditet - barnen hade ingen missbildningsdiagnos. Briggs: No Human Data Animal Data Suggest Low Risk Biotillgänglighet (FASS): Maximal plasmakoncentration efter singeldos på 1 sprayning i vardera näsborren hos friska försökspersoner (n=10) var 0,13±0,04 ng/ml och efter upprepad dosering av 1 sprayning i vardera näsborren 2 gånger dagligen 0,26±0,15 ng/ml. Motsvarande plasmakoncentration av den aktiva metaboliten N-desmetylazelastin var på eller under detektionsgränsen 0,12 ng/ml. ÖGONDROPPAR MED NATRIUMKROMOGLIKAT Klinisk erfarenhet från gravida kvinnor är begränsad. I reproduktionstoxikologiska studier på djur har höga perorala doser givit upphov till tillväxthämning och ökad fosterdödlighet har observerats. Under graviditet bör därför, tills ytterligare erfarenheter föreligger, Lastin ej ges annat än efter särskilt övervägande. Natriumkromoglikat (Lomudal, Lecrolyn) Data från ett begränsat antal graviditeter tyder inte på skadliga effekter av natriumkromoglikat på graviditeten eller fostrets/det nyfödda barnets hälsa. Djurstudier tyder inte på direkta eller indirekta skadliga effekter vad gäller graviditet, embryonal-/fosterutveckling, förlossning eller utveckling efter födsel. Eftersom systemexponeringen för natriumkromoglikat är försumbar efter topikal applicering i ögat förväntas inga effekter på fostret. Lomudal kan användas under graviditet. 7
ÖGONDROPPAR MED ANTIHISTAMIN Levokabastin (Livostin) Data från ett antal (>700) graviditeter då ögondroppar eller nässpray innehållande levokabastin administrerats under tidig graviditet tyder inte på skadliga effekter på graviditeten eller fostrets/det nyfödda barnets hälsa. Djurstudier tyder inte på några reproduktionstoxikologiska effekter av relevans (se Prekliniska uppgifter). Då systemexponeringen för levokabastin är mycket låg förväntas inga negativa effekter på fostret eller barnet vid användning under graviditet. Livostin kan användas vid graviditet. Emedastin (Emadine) Ketotifen (Zaditen) Försiktighet rekommenderas vid graviditet på grund av mycket begränsade data. Adekvata data från behandling av gravida kvinnor saknas. Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter. Risken för människa är okänd. Emadine kan dock användas under graviditet vid de doser som anges, beroende på att emedastin saknar effekter på adrenerga, dopaminerga samt serotonerga receptorer. Emadine kan användas under graviditet om doseringsrekommendationerna följs. Adekvata data från användning av ketotifen ögondroppar hos gravida kvinnor saknas. Djurstudier med maternellt toxiska orala doser, har visat ökad pre- och postnatal mortalitet men inga teratogena effekter. Systemiska nivåer efter okulär administrering är mycket lägre än efter oralt intag. Försiktighet bör iakttas vid förskrivning till gravida kvinnor. Janusinfo: Ögondroppar innehållande ketotifen kan utan risk användas under graviditet. I det svenska Medicinska födelseregistret finns endast tre fall med denna exponering inget av barnen hade någon missbildningsdiagnos. Biotillgänglighet (FASS): Mycket låg vid administrering som ögondroppar.hos 18 friska frivilliga med Zaditen ögondroppar, var plasmanivåerna av ketotifen efter upprepad okulär administrering under 14 dagar i de flesta fall under kvantifieringsnivån (20pg/ml). 8
ÖGONDROPPAR MED ANTIHISTAMIN, forts. Azelastin (Lastin) Försiktighet rekommenderas vid graviditet på grund av mycket begränsade data. Olopatadin (Opatanol) Försiktighet rekommenderas vid graviditet på grund av mycket begränsade data. Det finns ej tillräcklig information för att fastställa azelastins säkerhet vid användning till gravida kvinnor. Vid höga orala doser till djur har azelastin gett biverkningar (fosterdöd, tillväxtreducering och skelettmissbildning). Lokal okular administrering resulterar i minimal systemisk exponering (pikogram). Försiktighet skall emellertid iakttagas när Lastin används vid graviditet. Ingen eller begränsad data från behandling av gravida kvinnor med oftalmiskt olopatadin. Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter efter systemisk administration. Användning av olopatadin rekommenderas inte för gravida kvinnor eller fertila kvinnor som inte använder preventivmedel. Janusinfo: Försiktighet med användning av azelastin i tidig graviditet är att rekommendera. Om exponering skett finns inget skäl att av denna orsak diskutera ett avbrytande av graviditeten. I det svenska Medicinska Födelseregistret finns endast åtta barn, vilkas mödrar angivit användning av azelastin som näsdroppar i tidig graviditet - barnen hade ingen missbildningsdiagnos. Inget fall med exponering för azelastin i ögondroppar finns i registret. Briggs: No Human Data Animal Data Suggest Low Risk Biotillgänglighet (FASS): Efter upprepad okular administrering av Lastin (upp till en droppe i varje öga fyra gånger dagligen) var Cmax-nivåerna av azelastinhydroklorid vid steady-state mycket låga och uppmättes vid eller var under detektionsgränsen Janusinfo: Ögondroppar innehållande olopatadin kan användas under graviditet. Om exponering skett finns av detta skäl ingen orsak att diskutera ett avbrytande av graviditeten. I det svenska Medicinska Födelseregistret finns 18 barn med denna exponering, inget av barnen hade någon missbildningsdiagnos. Biotillgänglighet (FASS): Systemabsorptionen av olopatadin efter tillförsel i ögat är minimal med plasmakoncentrationer som varierade från under detektionsgränsen (<0,5 ng/ml) till 1,3 ng/ml. Dessa koncentrationer är 50-200 gånger lägre än de som förekom efter vältolererade orala doser. Nedokromil (Tilavist) Mycket begränsade data, men sannolikt OK. Kliniska erfarenheter från gravida kvinnor är begränsad. Djurexperimentella data talar ej för ökad risk för fosterskada. Janusinfo: Nedokromil ögondroppar eller inhalationspreparat i normal dosering kan användas under graviditet utan ökad risk för fostret. Erfarenheten är dock begränsad. I det svenska Medicinska Födelseregistret finns 67 barn, vilkas mödrar uppgivit användning av nedokromil i tidig graviditet - ett barn hade hypospadi. Biotillgänglighet (FASS): Högst 4 % av den totala dosen absorberas systemiskt efter upprepad dosering i ögat. 9
Källor FASS-texter för Loratadin Actavis 10 mg tablett, Aerius 5 mg tablett (desloratadin), Tavegyl (klemastin) 1 mg tablett, Cetirizin Actavis 10 mg tablett, Telfast (fexofenadin) 30 mg tablett, Ebastin Orifarm 10 mg tablett, Rhinocort Aqua (budesonid) 32 mikrogram/dos nässpray, Rhinocort Turbuhaler (budesonid) 100 mikrogram/dos näspulver, Nasonex (mometason) 50 mikrogram/dos nässpray, Nasacort (triamcinolon) 55 mikrogram/dos nässpray, Avamys (flutikasonfuroat) 27,5 mikrogram/spray nässpray, Flutide Nasal 1 mg/ml näsdroppar, Becotide Nasal (beklometason) 50 mikrogram/dos nässpray, Lomudal Nasal (natriumkromoglikat) 5,2 mg/dos nässpray, Lastin (azelastin) 0,13 mg/dos nässpray, Livostin (levokabastin) 50 mikrogram/dos nässpray, Lomudal (natriumkromoglikat) 20 mg/ml ögondroppar, Livostin (levokabastin) 0,5 mg/ml ögondroppar, Lastin (azelastin) 0,5 mg/ml ögondroppar, Emadine (emedastin) 0,5 mg/ml ögondroppar, Zaditen (ketotifen) 0,25 mg(ml ögondroppar, Opatanol (olopatadin) 1 mg/ml ögondroppar, Tilavist (nedokromil) 20 mg/ml ögondroppar. Samtliga hämtade i mars 2015 från http://www.fass.se Läkemedel och fosterskador [www]. Janus webb, Stockholms läns landsting [hämtat i mars 2015]. Hämtat från: http://www.janusinfo.se Briggs, Gerald G., Freeman, Roger K. & Yaffe, Sumner J. (red.), Drugs in pregnancy & lactation [Elektronisk resurs], Lippincott Williams & Wilkins, Philadephia, Pa., 2008 ReproTox in MICROMEDEX Healthcare Series, Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado [hämtat mars 2015] TERIS in MICROMEDEX Healthcare Series, Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado [hämtat mars 2015]. 10