Efter döden 2015-03-12 Ann-Sofie Pålsson, ST-läkare & doktorand rättsmedicin, Uppsala
Hjärndödsbegreppet Dödstecken/likfenomen Dödstidsbedömning Naturlig eller onaturlig död Olika dödssätt Undersökning av avliden/likbesiktning Handläggning av dödsfall
Hjärndödsbegreppet Innebär att en person är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort Hjärndöd = total hjärninfarkt, vilket beror på upphävd cerebral cirkulation på basen av; 1. Hjärtstillestånd (irreversibel hjärnskada uppkommer vanligen efter 3-5 minuter och total hjärninfarkt uppkommer efter 10-15 minuter) 2. Förhöjt intrakraniellt tryck (hjärtat kan fortsätta slå en tid)
Dödstecken/likfenomen Snabbt insättande likfenomen 1. Hudblekhet (pallor mortis) 2. Muskelslapphet (muskulaturen blir utflytande mot underlaget) 3. Ögonförändringar (t ex korneal- och ljusreflexen försvinner) Sent insättande likfenomen 4. Likfläckar (livores mortis) 5. Likstelhet (rigor mortis) 6. Likkyla (algor mortis) 7. Förruttnelseomvandling
Likfläckar Utveckling Kommer efter 0,5-3 timmar (börjar på ytteröron och i nacken vid ryggläge) Blir sammanflytande efter 1-4 timmar Fullt utvecklade efter 6-8 timmar Bortryckbara < 6-8 timmar Fixerade efter > 6-8 timmar
Likfläckar
Ändring av läge Om en död kropp vänds inom de första timmarna efter döden försvinner de likfläckar som hunnits bildas och nya uppkommer Om lägesändringen sker inom cirka 4 12 timmar bildas vanligen nya likfläckar på de nu dekliva delarna av kroppen, medan de ursprungliga likfläckarna försvagas Om kroppen vänds mer än cirka 12 timmar efter döden, kvarstår de ursprungliga llikfläckarna och inga nya tillkommer
Färg på likfläckar Är vanligen blåröda i färgen Vid CO-förgiftning blir likfläckarna rosafärgade Vid hypotermi kan likfläckarna vara ljust röda, samtidigt som köldfläckar kan förekomma på t ex knäna, armbågarna, höfterna Vid anemi eller förblödning kan likfläckar saknas Vibices I likfläckarna kan små mörkt blåröda fläckar uppstå (små kärl i huden som gått sönder) Hittas oftast på benen hos personer som hängt sig i lodrätt ställning och i ansiktet hos personer som legat med ansiktet lågt efter döden
Likstelhet Märks först i de små musklerna och kan därför tidigt ses hos underkäken och fingrarna Sprider sig i proximal riktning Uppträder inom de första timmarna efter döden Fullt utvecklad inom 6-12 timmar Om likstelheten bryts kommer denna att återställas inom tidsperioden 2-8 timmar efter döden
Likkyla /postmortal nedkylning Tumregel: nedkylningen (mätt i rectum) är cirka 1 grad per timme En kropp som ligger i normal rumstemperatur brukar kännas sval på exponerade kroppsdelar efter cirka 2-4 timmar På kroppsdelar täckta av kläder efter cirka 6-8 timmar Tid innan en naken död kropp antar omgivningens temperatur: -Normal kroppsbyggnad => cirka 28-30 timmar -Slank/magerlagd kroppsbyggnad => cirka 20 timmar -Kraftig kroppsbyggnad/obesitas => cirka 40-50 timmar
Förruttnelseomvandling Missfärgning av hudkostymen, börjar med grönmissfärgning av bukhudens nedre del, cirka 2 dagar efter döden Smutsbrun vätska från kroppsöppningarna Marmorering (smutsgrön till violettfärgad kärlteckning i huden), cirka 4-5 dagar efter döden Hår-, överhuds- och nagelavlossning, överhudsblåsor av varierande storlek, innehållande förruttnelsevätska, cirka 5-7 dagar efter döden Uppdrivning av ansikte, manliga yttre könsdelar, tunga och ögon skjuter fram (rötgasbildning) Rikligt med gasbildning i bukhålan => utspänning av buken efter 7-10 dagar
Förruttnelseomvandling
Förruttnelsevätska eller blod? Blod -Svartröd färg Förruttnelsevätska - Smutsbrun färg -Spröd, krackelerar vid skrapning - Seg konsistens -Högglänsande yta - Matt yta
Dödstidsbedömning Post-mortem intervalen (PMI) är den tid som har förflutit sedan en person har dött Tillgängliga metoder för att bedöma PMI uppges vara tillförlitliga under de första 72 timmarna efter döden Vid PMI > 72 timmar uppges rättsentomologi kunna ge en tillförlitlig bedömning under de rätta förhållandena Vid förruttnelseomvandling antas att denna process ske enligt ett bestämt mönster och i korrelation till tiden som förflutit efter döden
Enkel bedömning av hur länge en person varit död Kroppen känns: -Varm och slapp => död < 3 timmar -Varm och stel => död 3-8 timmar -Kall och stel => död 8-36 timmar -Kall och slapp => död > 36 timmar
Naturlig eller onaturlig död Naturlig död - dödsfall till följd av enbart sjukdom (t ex hjärtinfarkt, lungcancer, stroke) Onaturlig död - dödsfall till följd av annat än enbart sjukdom, vanligen yttre påverkan eller samverkan mellan yttre påverkan och sjukdom (t ex förgiftning, drunkning, traumatiska hjärnskador)
Dödsfall som skall anmälas till polisen oavsett om dödsfallet skett på eller utanför sjukhus: 1. Alla dödsfall där vetskap eller misstanke om onaturlig död föreligger 2. Dödsfall hos kända eller misstänkta missbrukare av alkohol, läkemedel, narkotika mm 3. Dödsfall som har eller misstänks ha samband med felbehandling eller där anhöriga framfört kritik mot medicinsk handläggning 4. Plötslig oväntade spädbarnsdödsfall, även sådana som temporärt återupplivats 5. Dödsfall, där den avlidnes identitet är okänd
Dessutom skall följande dödsfall utanför sjukhus polisanmälas: 6. Dödsfall utan vittnes närvaro och som inte kan förklaras av känd sjukdom 7. Dödsfall, där kroppen visar framskridna förruttnelseförändringar
Olika dödssätt (bedöms i första hand av rättsläkare) 1. Naturlig (till följd av sjukdom) 2. Olycksfall 3. Suicid 4. Homicid (annans vållande, dråp eller mord) 5. Oklart (dödssättet kan inte avgöras)
Undersökning av avliden/likbesiktning 1. Bedömning av eventuellt föreliggande likfenomen 2. Bedömning av hela kroppsytan innefattande kroppsöppningar och conjunctivae 3. Bedömning av fyndplatsen (t ex förekomst av mediciner, avskedsbrev, spritflaskor) Om iakttagelser görs vid undersökningen som ger anledning till polisanmälan av dödsfallet ska undersökningen omedelbart avbrytas
Att tänka på: Dödsbevis kan utfärdas på oidentifierad avliden person och lämnas då direkt till polisen på plats (döden ska konstateras oavsett personen är känd eller ej) Dödsbevis kan också utfärdas gällande personer utan svenskt personnummer (t ex asylsökande, utländska medborgare) och lämnas till polisen som kontrollerar identiteten och som vanligen tar över dödsfallsutredningen Tveka inte att kontakta polisen och/eller rättsläkare om du känner dig osäker vid ett dödsfall
Att tänka på: I egenskap av läkare som har konstaterat dödsfallet och skrivit på dödsbeviset är du ansvarig för att driva dödsfallsutredningen vidare och utfärda dödsorsaksintyget Se till att få skriftlig bekräftelse när du lämnar över ärendet till annan läkare (t ex den avlidnes behandlade läkare om du själv är beredskapsjour) att dödsorsaksintyget utfärdas och skickas in Om polisen säger nej till att ta över dödsfallsutredningen och du gör en medicinsk bedömning att dödsfallet är eller misstänks vara onaturligt, ta ny kontakt med polisen och anmäl dödsfallet!
Tack: -) Frågor?, hjälp vid svåra fall, ta kontakt Rättsmedicin Uppsala Tel: 018-51 57 20 Mejl: rmup@rmv.se (om svar inte behövs omgående) Ann-Sofie Pålsson (tjänstgör på patologen, Akademiska sjukhuset under 2015) Mejl: annsofie@anshara.se