Grundläggande implantatkirurgi Robert Heymann Enheten för käkkirurgi
Vem vill ha det här..?
när det finns ett alternativ.
Ibland dramatisk förändring! Före. Efter
Indikationer för implantat Bristande retention Aplasi/Agenesi Tandförlust Trauma Parodontit Karies Adaptationsproblem Obehag/besvär av befintlig protes
Kontraindikationer Systemisk sjukdom t ex AIDS, cancer Hjärtinfarkt inom senaste 6 månaderna Blödningsstörning Psykisk sjukdom Okontrollerad akut infektion Enl. Lekholm
Prognostiska faktorer Risk Beteende Systemisk Låg God oral hygien Ålder och kön Osteoporos Kontrollerad hjärt-kärlsjukdom Kontrollerad hyopthyroidism Kontrollerad diabetes Tidigare parodontit Möjligen ökad risk Parafunktion Känd ökad risk Rökning Strålning Hormonbehandling Oral bisfosfonatbehandling Kortikosteroidbehandling Sjögrens syndrom Vitamin D beroende rakitis Kemoterapi Oral lichen planus
Problemets olika lösningar
Behandlingsgången Hos protetikern: Utredening, disk beh alternativ, Förhandsprövar. Ger kostnadförslag. Remiss till käkkir med kopior på gk förhandsprövning, rtg mm 1 v efter op justering av protes/suturtagning Avtryck och färdigställande av KBF-bro. Hos käkkirurgen: Us inför operation. Ev rtg. Information. Recept mm. Fixturoperation Distansoperation efter inläkningsperiod. =Två-stegskirurgi
Behandlingsgången Hos protetikern: Utredening, disk beh alternativ, Förhandsprövar. Ger kostnadförslag. Remiss till käkkir med kopior på gk förhandsprövning, rtg mm 1 v efter op justering av protes/suturtagning Hos käkkirurgen: Us inför operation. Ev rtg. Information. Recept mm. Fixturoperation och distansoperation Avtryck och färdigställande av KBF-bro. Inläkningsperiod =En-stegskirurgi
En-stegs eller två-stegs? Praktiska aspekter Provisorium? Biologiska aspekter Riskfaktorer som talar för ökad läkningstid Hygien Bentransplantation Belastning Tidig/sen
Kirurgisk behandlingsgång (2- stegs) 1) Undersökning 2) Ev bentransplantation - läkning 3) Fixturoperation - inläkning 4) Distansoperation
Undersökningen hos kirurgen Hälsodeklaration OPG - patologi - tillräcklig benmängd - närliggande anatomiska strukturer Intraoral undersökning - gapförmåga - slemhinnor - övrig patologi? Infektion? - horisontell och vertikal benmängd - tandluckans bredd - utrymme för protetisk restauration - bettrelation Information!!
Information från kirurgen Tillvägagångssätt - behandlingsgång, operationen, läkningstid Bedövning/sedering Risker Lyckandefrekvens Normalt postoperativt förlopp Antibiotikaprofylax Kostnad (kirurgiska delen) Det Du säger innan op upplever patienten som INFORMATION Det Du säger efter op kan patienten uppleva som BORTFÖRKLARING
Planering och mått (I) Enl Lindhe (Brånemark) Den minsta benmängden som behövs för ett implantat (7 x 3,75) i överkäken eller mellan formina mentale höjd 7-9 mm buccolingualt > 4 mm y = 7 mm/fixtur
Planering och mått (II) Ovanför n. alv. Inf. fixturlängd + 2-3 mm - borren går ca 2 mm djupare än implantatlängden 2 mm
Planering och mått (III) Benhöjden beräknas från den nivå där kristan är 4 mm bred Om osäkerhet: överväg CT
Planering och mått (IV) 3,5 mm från granntandens prominens 7 mm från implantatets mitt till tandens mitt Tripod position (om tre implantat)
Planering och mått (V) Tänk på belastningen!
Fixturoperation (I) Antibiotikaprofylax? Kåvepenin 2g 1 tim preop + 2g 6 tim postop Vid PC-allergi: Dalacin 600 mg preop + 150 mg 6 tim efter op Ev sedering Anestesi: Ca 5 x 1,8 ml Xyl/Adr (20 mg/ml + 12,5 ug/ml)
Fixturoperation (II) Lambå design Vestibulär el på cristatopp (ju bredare cristatopp desto mer lämpligt med cristarandsnitt) Undvik granntänders gingiva bättre estetik
Fixturoperation (III) Lambå design forts. Mucoperioslambå fälls upp buccalt och lingualt + bättre insyn, mindre risk för skador Var finns ben var saknas ben? Invaginationer? Läkningsdefekter? Sätt hållsutur
Fixturoperation (IV) Borrning i ben Osteocyter skadas vid 47 C intermittent borrning lågvarv skarpa borr riklig spolning Mjukt ben extra viktigt med hög precision!
Var kan mjukt ben finnas? Ök mjukare än uk Posteriort mjukare än anteriort Individ <20 år Gammal individ Könsfaktorer Stora individuella variationer!!
Fixturoperation (V) Rita ut tänkta fixturplaceringar med blyerts (7 mm/fixtur osv) Företrädesvis i tandposition Konkaviteter ök buccalt; uk lingualt Startpunkt för borrning: buccalt i uk palatinalt i ök
Fixturoperation (VI) Förborra med rundborr Börja med positionen närmast en kvarvarande tand (parallellt med dess rot) Aldrig i mittlinjen! (suturvidgning, estetik )
I överkäken: mot buccala kuspen I underkäken: mot linguala kuspen Implantatets position & lutning (I) Viktigt att innan borrning ha en uppfattning om vilken lutning man vill ha på implantatet Underlättas vid partiell tandlöshet
Implantatets position & lutning (II) Bettrelationen har betydelse Klass I relativt vertikala implantat i ök och uk Klass II vertikalt i ök, lätt buccalt i uk Klass III buccalt i ök, lätt lingualt i uk Hur resorberas de tandlösa käkarna?
Implantatets position & lutning (III) I premolarområdet vinklas det sista implantatet lätt: distalt åt i ök mesialt åt i uk Ger mer ben att fästa i. Ger bättre åtkomlighet vid broframställning.
Fixturoperation (VI) 2,0 Twist drill kritiskt moment! Borra till ca 7 mm
Fixturoperation (VII) Kontrollera med riktningsgivare Blir positionen bra i förhållande till motsatt käke? Om bra fortsätt till planerat djup.
Fixturoperation (VIII) Implantatets längd delvis en smaksak Tumregel så långt som möjligt. MEN ej så långt att kylning försvåras. Hos oss: aldrig mer än 15 mm. Trenden går mot allt kortare implantat!
Fixturoperation (IX) Gärna bikortikal stabilisering ej nödvändigt vid tjockt ben t ex ukfront överväg i överkäken Benkvaliteten viktigare än implantatets längd Primär stabilitet mycket viktigt! Press-fit
Fixturoperation (X) Pilotborr preparationens mynning för nästa spiralborrborr vidgar
Fixturoperation (XI) Spiralborr 3,0
Fixturoperation (XII) Sondera borrdjupet - speciell hjälp vid implantat i ök
Fixturoperation (XIII) Försänkare - vidgar prepartionens mynning för implantatet
Fixturoperation (XIV) Installation av fixtur med Ø 3,75 mm Lägsta möjliga varvtal Obefintligt tryck Riklig kylning
Fixturoperation (XV) Viktigt! God primär stabilitet Tillräckligt/lagom försänkt
Fixturoperation (XVI) Distanser eller täckskruv En-stegs kirurgi Två-stegs kirurgi
Fixturoperation (XVII) Sutur av lambå - hållsutur i medellinjen - två-steg: fortlöpande langette - en-steg: enkla suturer Ex. En-stegskirurgi. Distanser appliceras direkt. (Vid två-stegs kirurgi görs Distansoperation efter ca 3-6 månader).
Typ av implantat >150 olika sorter? Fabrikat? Längd? Yta? Bredd Narrow platform - om trångt, Ø <3,75 mm Regular platform standard, Ø 3,75 mm Wide platform misslyckande, Ø >3,75 mm
Läkningstider Varierar Enligt Lindhe Uk: 3-4 månader Ök: 5-6 månader Perkussion: Hög malmklang Rotationsstabil Bra att veta - implantatet som mest lös efter 3 veckor pga osteolys vid läkningen
Distansoperation Endast vid två-stegs kirurgi Hos oss: läkningsdistanser appliceras Kontrollera stabilitet/inläkning Avlägsna överväxt ben Bevara fasta gingiva (stans i ök, cristasnitt i uk)
Tidiga komplikationer Vid kirurgi: Nervskada Blödning
Sena komplikationer Allergisk reaktion (OBS! Nickel?) Fonetiska problem Hygieniska problem Estetiska problem Materialfraktur Marginal förlust Infektion Fixturförlust
Infektioner Postoperativ infektion Periimplantit Apikal infektion
Periimplantit Kirurgiskt eller parodontologiskt problem? Frekvens?
Apikal infektion Behandling apikal kirurgi ALDRIG endast antibiotika
Normalt postoperativt förlopp Fixturoperation Svullnad Ömhet/smärta (relativt måttlig) Hematom! Distansoperation Behövs sällan mer än Alvedon postop
Fixturinstallation direkt efter extraktion Fördel Förhindra bucc benkollaps Snabbare behandling Nackdel Får ej finnas patologi! Sämre fixturöverlevnad Osäkrare estetik
När kan man installera implantat efter extraktion? Därom tvistar de lärde. Tumregel? Marginal patologi Apikal patologi 1-3 mån 3-9 mån
Ett fall (I) Preop status
Ett fall (II) Efter extraktioner i 2:a kvadranten
Ett fall (III)
Direktbelastning Inget för nybörjaren Erfaren kirurg Erfaren protetiker Kräver mycket god kontroll över belastningen Virtuell planering för skruvplaceringen Bakslag; rek. ej av specialister Varför bråttom?
Om bentransplantation behövs t ex sinuslyft Täcks ej av tdvförsäkringen AB under primärläkningen (~5 dgr) + profylax? Rökning en (absolut) kontraindikation! Läkningstid ca 6 månader
Bentransplantation för god estetik! Delimplantat ÖK-front
Bentransplantat från hakan Bentransplantat från UK:s sidoparti
Det rekommenderade intraorala tagstället idag Ramus mandibulae
Transplantatet mals i en kvarn.. blandas med blod från patienten.
Bentransplantation för tillräcklig benvolym! Delimplantat posteriort ÖK
Direkt efter transplantation
Sinuslyft tältning (I) När inte tillräckligt med ben finns p g a pneumatiserad sinus maxillaris.
Sinuslyft tältning (II)
Sinuslyft tältning (III) Idag god evidens för att endast tälta Lägg aldrig membran vid tältning perforation av sinusslemhinnan ok, dock ej över implantat suturera (Vicryl 6-0) Stamceller från sinusslemhinnan differentierar till osteocyter och producerar ben Luckan måste sättas tillbaka
Buccala gängblottor Prognosförsämrande Täck med benspån, ev täck med membran Täck med benspån. Membran på plats. Efter 6 månaders läkning.
Benersättningsmedel Vanligtvis partikulerade kalciumfosfatbaserade material Biologisk hydroxylapatiter, exv Bio-Oss (bovint ben) Syntetiska hydroxylapatiter Gips (kalciumsulfater) exv MP3 Bioglas (kalcium-fosfat-silikonförening) + Resorberas långsammare än autologt ben - Längre läkningstid krävs jmf med autologt ben - Högre kostnad
Total tandlöshet i ÖK - ibland bentransplantat - Total tandlöshet i UK - aldrig bentransplantat -
Fall: ök-kristan kraftigt resoberad
Höftbenstransplantat Tagställe: medialt på cristan Det kortikala benet - tunnast medialt - tjockt vid muskelfästen t ex på kammens topp
Höftbenstransplantat Bentransplantat från crista iliaca (= höftbenskammen)
1 2 3
Bentransplantationer & implantat Bentransplantationer och implantat Komplikationer ca 10-25% Infektioner Grav benresorption Implantatförluster Reoperationer
Extraktion innan implantat Så atraumatiskt som möjligt Om den buccala benplattan frakturerar berätta för remittenten!
Bentransplantat blir nödvändigt Inläkning 6 månader. Ingen chans till primär stabilitet om direktinstallation i detta fall.
Fixturinstallation efter inläkning Går att lösa, MEN behandlingen förlängs med 6 månader och kostar minst 5000:- mer
När jag ser implantat på röntgen. Där implantaten går upp i sinus Sällan något problem för patienten Där implantaten går upp i näsan Kan innebära stora problem Vari ligger skillnaden?
Ett fall till Trolig bendefekt buccalt
Buccal gängblotta
Tack för uppmärksamheten!