Avgifter inom äldre- och handikappomsorg Allmän information Du kommer att behöva fylla i uppgifter som rör din inkomst. Du kan bli tillfrågad att styrka uppgifterna som du lämnat in och då måste du kunna uppvisa handlingar som styrker dessa. Du som beviljas hjälp enligt Socialtjänstlagen får betala en avgift. Din avgift beräknas med hänsyn till dina ekonomiska förhållanden. Taket för vård- och omsorgsavgiften (högsta avgift) är 48% av basbeloppet. För 2010 är högsta avgift 1.696 kr per månad. För att kommunen ska beräkna avgiften rätt, begär vi in inkomstuppgifter. Dessa används för att göra en individuell prövning av hur mycket du ska betala i avgift. Det är viktigt att vi har aktuella uppgifter om din inkomst, hyra, bostadsbidrag m.m. så att du betalar rätt avgift. Det är också viktigt att du meddelar oss när dina ekonomiska förhållanden ändras. För ytterligare information om avgifter kontakta äldre- respektive handikappenheten. Telefon: 580 285 00. OBS! Denna sida visas bara upp om man har kryssat i Jag vill lämna inkomstuppgifter för beräkning av min betalningsförmåga på sida 1 i ansökan.
Inkomster Uppgifter från RFV och andra myndigheter Följande inkomstuppgifter för dig och din make/maka/partner kommer vi att hämta från Riksförsäkringsverket (RFV) och pensionsmyndigheter. Dessa uppgifter är före skatt. Inkomstpension Premiepension Tjänstepension (SPV, KPA) Änkepension Äldre försörjningsstöd Sjukpenning Sjuk/Aktivitetsersättning Vårdbidrag (skattepliktigt) Bostadsbidrag Bostadstillägg Uppgifter från dig Följande inkomstuppgifter behöver du uppge, i fall du har sådana. Beloppet uppges per månad före skatt. Inkomst Förvärvsarbete Privat pension SEK Följande belopp uppges per månad efter skatt. Utländsk pension SEK Inkomst från eget förvärvsarbete Inkomst från eget förvärvsarbete inkluderar inkomster såsom lön, utländsk lön och inkomst av egen rörelse. Om flera inkomster finns, räknas dessa ihop och det totala beloppet uppges. Bidrag Studiebidrag Inkomst från privat pension Om privat pension finns, uppges detta här. Om flera pensioner finns räknas dessa ihop och det totala beloppet uppges. s inkomster Makar och registrerade partners har försörjningsplikt för varandra. Deras inkomstuppgifter behöver därför också uppges. Om utländsk pension finns uppges också detta här.
Utgifter och övrig information Vilka av följande utgifter har du? Uppge belopp per månad. Kostnad Hyra/avgift ordinärt boende Hyra särskilt boende YYYYMMDD-XXXX + YYYYMMDD-XXXX + - Hyra/avgift Ibland bor en av makarna/partnern hemma, medan den andra bor i särskilt boende. Detta leder till dubbla boendekostnader. Du ska därför uppge dessa. Om båda bor på samma ställe delas boendekostnaden lika mellan dem. Bor i villa Bor i bostadsrätt Bor i hyresrätt Antal vuxna i hushållet förutom dig 1 Kostnad för hemmavarande barn beräknas enligt schablon. Vi behöver därför ha uppgift om vilka av dina barn som fortfarande bor hemma hos dig. Om du har fler än ett barn, tryck på + knappen. Om du skrivit fel, tryck på knappen. Om du bor i villa eller bostadsrätt, finns det en del kostnader associerade till det. Du kommer därför att bli tillfrågad om att fylla i dessa under nästa steg. OBS! Det finns fall med 13 barn. Övriga vuxna som bor i hushållet kan vara sambo, barn som du inte har försörjningsplikt för, eller andra inneboende. Detta påverkar beräkningen av boendekostnaden.
Utgifter Bostadslån Lån Lån Ränta i kr per år Nuvarande skuldbelopp + + - Övriga kostnader per år Fastighetsskatt Tomträttsavgift Vägunderhåll Bostadslån Om du har några bostadslån uppge dessa här. Om du har fler än ett lån, tryck på + knappen. Om du vill ta bort ett lån, tryck på knappen. Under kostnader uppger du de kostnader som är relevanta för dig. Samfällighetsavgift Eluppvärmning Oljeuppvärmning Vatten Sophämtning Bostadsrätts-/villaförsäkring Skattejämkning erhålles OBS! Denna sida visas bara upp om man har kryssat i Bor i villa eller bor i bostadsrätt alternativen på förra sidan.
Ansökan Din ansökan avser Ledsagarservice Personummer sökande 12121212-1212 Inkomster Utgifter Förvärvsarbete Hyra/avgift ordinärt boende 3 000 Privat pensionssparande 1 000 Hyra särskilt boende Utländsk pension 300 Euro Bidrag Bor i villa Ja Bor i bostadsrätt Nej Antal vuxna i hushållet förutom dig 1 Bostadslån kostnader Ränta per år Nuvarande skuldbelopp 20000222-XXXX Lån 1 12 000 100 000 19980111-XXXX Lån 2 24 000 200 000 19990212-XXXX Övriga bostadsrelaterade kostnader Fastighetsskatt Tomträttsavgift Vägunderhåll Samfällighetsavgift Eluppvärmning Oljeuppvärmning Vatten Sophämtning Bostadsrätts-/ villaförsäkring Jag har granskat ovanstående uppgifter och bekräftar att dessa är riktiga. Jag samtycker samtidigt till automatiserad behandling av lämnade uppgifter enligt personuppgiftslagen (1998:205), PuL Sida 2 (av 2) Skicka in