Projektarbete i Patientsäkerhetskursen TFRF, hösten 2016 Smärtplåster Hur skapas förutsättningar för en säker användning? Karin Håkansson Ann-Christin Strindlund Handledare: Ann-Sofie Fyhr Projektarbetet är en del i den fristående kursen Patientsäkerhet (TFRF45), höstterminen 2016, vid Ergonomi och aerosolteknologi, Institutionen för Designvetenskap, Lunds Tekniska Högskola, Lunds Universitet. Smärtplåster, Håkansson, Strindlund
Sammanfattning Smärtplåster med den verksamma substansen fentanyl är ett mycket bra läkemedel till sin målgrupp patienter med kronisk svår smärta, vanligtvis cancerdiagnoser. Fentanylplåster är ett potent läkemedel som i sin utformning är överladdat eftersom diffusionen till blodbanan via huden ska fungera optimalt. Det kan finnas 30 85 % kvar av den verksamma substansen när det plockas bort efter 72 timmars användning. Syftet med arbetet är att ta reda på vilken information som lämnas kring hanteringen, med tanke på säkerhet för användaren och läkemedlets påverkan på miljön. Eftersom det är ett läkemedel innehållande narkotika är risken stor att det hamnar i orätta händer. Hur förhindras det? Information söktes i föreskrifter från Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, FASS och AVIC. Sökning gjordes även på Intranätet Region Skåne och i lokala instruktioner. Resultatet delades upp i undergrupper; hantering, administrering, missbruk och miljö. Slutsatsen är att det är mycket viktigt med information kring användandet av smärtplåster som läkemedel. Tydligare och mer lättläst layout på bipacksedlar efterlyses. En tendens till att tro/tycka att det är ett harmlöst plåster som inte kan skada så mycket finns bland gemene man. Detta potenta läkemedel som är upp till 100 ggr starkare än morfin är därför mycket begärligt på den svarta marknaden för missbrukare. Felhantering av plåster kan ge förödande konsekvenser ur flera perspektiv. Viktigt att implementera rutiner när det gäller hantering och administrering. Inte minst ur ett miljöperspektiv. 2
Innehållsförteckning Sammanfattning...2 Innehållsförteckning 3 Introduktion.4 Syfte.6 Metod...6 Resultat 6 Hantering..6 Administrering..7 Missbruk...9 Miljö..10 Diskussion 11 Slutsatser..12 Referenslista.13 Bilaga 1 informationsblad...14 3
Introduktion Vi arbetar inom ASIH Avancerad sjukvård i hemmet, Palliativa enheten, Region Skåne. ASIH är uppdelade i team som består av följande personalkategorier; läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist, kurator och medicinsk sekreterare. Vi har även tillgång till präst. Inom vår enhet finns också en avdelning med tio platser PAVA Palliativ vårdavdelning. På vårdavdelningen kan man vara några dagar för t ex avlastning, ställa in medicinering eller sin sista tid i livet. Anslutning till ASIH eller PAVA sker via remissförfarande från remitterande läkare, vilken ska vara besvarad inom tre dagar efter ankomst till ASIH. Alla åldrar är välkomna. Vi utför medicinsk omvårdnad i patientens hem. Det finns även möjlighet för patienten att komma till vår mottagning som dagvårdspatient. Antingen är patienten helt inskriven hos oss i ASIH, eller så samverkar vi med kommunens distriktsköterskor som då har tillgång till våra läkare och sjuksköterskor. I vårt arbete hanterar vi ett flertal olika medicintekniska produkter och potenta läkemedel tillsammans eller var för sig. Oftast förbereds infusion och injektioner i läkemedelsrummet som sedan tas med till patientens hem. Vi tillhandahåller läkemedel enligt PM och resterande läkemedel tar patienten själv hand om, efter recept från patientansvarig läkare. En läkemedelsform som vi arbetar mycket med är smärtplåster. Det finns två grupper av smärtplåster. Högdos som innehåller den verksamma substansen fentanyl ett syntetiskt och mycket mer potent opioid än morfin. Det finns tre olika plåstermärken på marknaden, Matrifen, Durogesic och Fentanyl. Det verkar genom att blockera smärtsignalerna till hjärnan. Sedan finns det ett smärtplåster som räknas som lågdos och innehåller buprenorfin Norspan en semisyntetisk opioid. Dessa plåster är inga första hands preparat vid opioidkrävande smärta, utan bör först användas efter att andra behandlingsmöjligheter har prövats och utvärderats (1). Denna administreringsform av fentanyl har använts sedan mitten på 90-talet. Plåster är en beredningsform där substansen tillförs via huden, så kallat transdermal opioid och styrkan anges i mikrogram per timme. Beredningen i plåstret är överladdad, det vill säga innehåller mer läkemedel än vad som tas upp av kroppen. Detta för att diffusionen av fentanyl ner i huden är passiv och det innebär att koncentrationen av den verksamma substansen i plåstret hela tiden måste vara högre än i huden. I huden bildas en depå som frisätter läkemedlet i jämn takt ut i blodomloppet. Smärtplåster lämpar sig bra vid 4
en stabil opioidkänslig smärta där patienten har svårt att ta tabletter t ex vid sväljningssvårigheter, illamående, kräkningar eller osäkert upptag från mag-tarmkanalen. Plåstret kan bytas av patienten själv, anhörig eller vårdpersonal. I vår verksamhet ska detta byte vara ordinerat på läkemedelslistan och förutbestämt vem som skall utföra plåsterbytet. I arbetet på ASIH har vi observerat att det förekommer fel och misstag i administrering, hantering och omhändertagande av smärtplåster. Det kan gälla både vårdpersonal, patient eller när anhörig hanterar smärtplåster. Vi vill belysa att smärtplåster inte är så harmlösa i sitt utförande som människor generellt kan tro. Det kan invagga falsk trygghet Skydda Läker Lindrar (1). Genom att identifiera och belysa detta problem önskar vi öka patientsäkerheten. Av Patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att Hälso sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls, i detta syfte ska Hälso och sjukvårdspersonal rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada eller annan allvarlig skada till vårdgivaren. Med vårdgivare avses den som bedriver Hälso och sjukvård, statligt, kommunalt eller i privat regi (2). Ett sätt att skapa bättre förutsättningar för ökad säkerheten i hanteringen av smärtplåster - liksom med övrig läkemedelshantering är genom att skriva avvikelser när fel och brister upptäcks. Mycket viktigt är att ha en kontinuerlig uppföljning och återkoppling till berörda parter. Avvikelser ska ses som ett förbättringsverktyg där alla kan lära sig av misstag som sker. Den skrivna avvikelsen ska bland annat kunna identifiera orsaker till en brist och genom förändringar i hanteringen kunna förebygga att misstag uppstår och, därigenom göra förbättringsarbete i verksamheten. Syftet är att skifta fokus från individsyn till systemsyn (3,4). Verksamheter som omfattas av Hälso sjukvårdslagen (SFS 1982:763) är ålagda att ha rutiner för avvikelse och riskhantering i syfte att förbättra patientsäkerheten (5). 5
Syfte Övergripande syfte är att undersöka olika frågeställningar kring smärtplåster. 1. Hur ser regelverket ut och vilken information ges kring hanteringen? 2. Vilken typ av misstag sker i hanteringen och hur skulle dessa misstag kunna undvikas? 3. Det finns risk för missbruk av smärtplåster, hur ser detta ut och hur kan det förhindras? 4. Hur kan spridning till miljön förhindras? Metod Information söktes i föreskrifter från Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och i FASS. Avvikelser söktes i AVIC efter felhantering av smärtplåster. Sökningsverktyget google användes med sökorden fentanyl och smärtplåster. Sökning gjordes på intranätet Region Skåne efter lokala instruktioner. Vi har även lutat oss mot den egna erfarenheten. Resultat Utifrån vårt resultat har vi valt att kategorisera undergrupperna i hantering, administrering, missbruk och miljö. Hantering Viktigt att följa doseringsanvisningarna för att få en korrekt verkan och minimerad biverkan. Vid för hög dos ökar risken för oönskade biverkningar. Vid för låg dos får man inte önskad effekt. I samband med ordinationen skall användaren upplysas om att plåstret är personligt och inte får ges till andra personer, trots att de uppvisar liknande symtom. Eftersom de kan ge allvarliga biverkan då inte den personen tidigare har använt opioid (6). Det finns rapporterade fall där plåster oavsiktligt har fastnat på en annan familjemedlem vid nära fysisk kontakt eller när de delat säng. Det är speciellt allvarligt om det fastnar på ett barn (1). Skulle detta ske skall det vid upptäckten omedelbart plockas av och läkare kontaktas. 6
Vid feber ska läkare rådfrågas eftersom förhöjd kroppstemperatur kan medföra att en för stor mängd läkemedel tas upp genom huden. Det går bra att duscha och även att vistas ute i solsken, men plåstret bör skyddas under heta sommardagar med något lätt klädesplagg. Plåstret ska inte exponeras för direkta värmekällor till exempel värmedynor, elektriska filtar, varmvattenflaskor, uppvärmda vattensängar, bastu, solarium, heta bad eller heta bubbelbad. Användning av smärtplåster kan ge dåsighet, om det inträffar ska vederbörande inte framföra fordon eller handskas med verktyg och maskiner. Det är ett personligt ansvar av den som bär plåster att avgöra detta. Förtäring av alkohol i samband med smärtplåster kan öka risken för svåra biverkningar. Smärtplåster bör inte ges till barn under två år (6). Vid felhantering av plåster kan det ge förödande konsekvenser därför är det viktigt att skapa/följa gällande rutiner, föreskrifter från tillverkaren och lokala instruktioner (7). Avvikelser visar en mångfald på inträffade händelser såsom; patient som haft fel styrka på plåstret/plåstren. Det kan vara att man inte kontrollerat i läkemedelslistan innan appliceringen utan endast tittat i signeringslistan, där ordinationen inte uppdaterats. Patienten haft fler plåster på sig än ordinerat, kan bero på att man inte tagit bort gamla plåster vid byten. Plåster som lossnat och där man bytt plåstret en dag tidigare och sedan inte ändrat i läkemedelslistan, är vilseledande för övrig personal. Glömmer att överrapportera att patienten har plåster vid förflyttning till annan vårdenhet. Det har förekommit att plåster återanvänts. Plåster som lossnat och gett minskat effekt. Patienter som fått plåster av sina anhöriga/vänner när man haft ont, och sedan kommit till sjukhuset medvetslösa (3). För en säker hantering ska det alltid skrivas datum och tid på plåstret eller att det noteras någon annanstans. Följa ordinationer/läkemedelslistor (7). Mycket viktigt att information kring läkemedlet ges av ordinerande läkare och farmaceuter på apoteken. Sjuksköterskan har också en skyldighet att informera och utvärdera smärtplåstren. Vid delegering är det av största vikt att undersköterskan har tagit del av information gällande föreskrifter. Administrering Varje plåster innehåller läkemedel som räcker i tre dagar (72 timmar). Plåstret ska bytas var tredje dag. Det gamla plåstret ska tas bort innan ett nytt administreras. Plåsterbytet ska ske samma tidpunkt vid varje byte. Använts mer än ett plåster ska samtliga bytas samtidigt. Datum, veckodag och tid ska noteras vid plåsterbyte för att komma ihåg när nästa byte ska ske. Nedanstående tabell visar vilken veckodag plåstret ska bytas: 7
SÄTT PÅ PLÅSTRET PÅ EN: BYT PLÅSTER VID SAMMA TID PÅ EN: MÅNDAG TORSDAG TISDAG FREDAG ONSDAG LÖRDAG TORSDAG SÖNDAG FREDAG MÅNDAG LÖRDAG TISDAG SÖNDAG ONSDAG På en vuxen människa bör plåster fästas på överkroppen eller överarmarna. Huden där plåstret ska sitta ska vara ren och torr, bör ej heller vara sårig, rödbränd eller strålbehandlad. Det får inte finnas behåring på området under plåstret. För att plåstret inte ska skadas och kontaktytan vara optimal ska huden inte rakas utan klippas, ifall man vill ta bort förekommande hårväxt. Plåstret ska inte utsättas för tryck från t ex resårband eller bh-band. Finns behov av rengöring av huden ska endast ljummet vatten användas och ingen tvål. Plåstret ska sättas på varierande ställen vid varje byte så huden får vila däremellan. När ytterförpackningen öppnas ska man vara noga med att klippa nära den förseglade kanten på förpackningen så plåstret inuti inte skadas. Plåstret ska användas omedelbart när det tagits ur sin förpackning. Ta bort skyddsfilmen försiktigt för att inte vidröra den klistriga ytan innehållande läkemedel. Placera plåstret på lämpligt ställe och tryck med handflatan över i minst 30 sekunder för att det ska fästa optimalt. I samband med att det förbrukade plåstret tas bort ska det vikas ihop med häftmassan inåt och läggas tillbaka i ytterförpackningen. Använda plåster ska återlämna till apoteket för vidare destruktion. Var noga med att tvätta händer efter hantering av plåster eftersom de kan finnas kvar läkemedel på fingrarna. Förvara alltid använda plåster utom syn och räckhåll för barn eftersom det finns kvar en del läkemedelsrester även i använda plåster (6). Enligt lokala instruktioner för Skånevård Kryh gäller följande för sjukvårdspersonal i sluten vård. Dagens datum och klockslag ska skrivas på plåstret när det sätts på patienten. Därefter ska det journalföras i Melior var plåstret är placerat på kroppen. Vid avlägsnandet av plåstret ska det journalföras att det är borttaget (7). Det använda plåstret ska tas om hand för att återlämnas till apoteket för destruktion. Läkemedelsverkets rekommendation är att beredningar med betydande läkemedelsrester ska hanteras som läkemedelsavfall (7,8). 8
Missbruk Den grupp läkemedel som missbrukas mest är opioider och missbruket av smärtplåster har etablerat sig i Sverige (9). Fentanyl är en mycket stark opioidagonist och därmed ett mycket potent läkemedel cirka 100 gånger starkare än morfin och cirka 50 gånger starkare än rent heroin. Fentanyl har en kortvarig effekt där missbrukaren söker en euforiserande och sederande effekt i ett berusningssyfte, men den anses vara lindrigare än morfinets effekt (12). Överdosering kan därmed leda till allvarlig risk för död (11). Studier visar att 30 85% verksam substans Fentanyl finns kvar efter 72 timmars användning eftersom plåstret är överladdat för diffusionen ska kunna fungera. Denna siffra motsvarar cirka 4 8 gånger den letala dosen vilken är cirka 1,04 mg (1036 µg) för en 70 kg tung person (11,12). Smärtplåster med Fentanyl är ett begärligt läkemedel i missbrukarkretsar där det används på felaktigt sätt till exempel genom att applicera det på slemhinnor så som oralt, rektalt och vaginalt (10). Där är ett ökat upptag eftersom slemhinnan är tunn och kärlrik. Det förekommer även att missbrukare kokar och sedan injicerar substansen. Ett annat sätt att missbruka är att man inhalerar läkemedlet genom att till exempel slå sönder en glödlampa, ta ut innanmätet och lägga i plåstret och värma underifrån och de ångor som bildas andas personen in. Det används som tepåsar och dricks, men även tuggas och sväljs. Den vanligaste vägen att tillgå smärtplåster är genom familj, vänner och bekanta (9). Missbruk av smärtplåster tar allt fler liv på 10 år har antalet dödsfall ökat från 5 år 2004 till 66 fall år 2016 (13). I dessa siffror finns även suicid bland patienter som hade plåstren legalt föreskrivna för sin smärta. Eftersom smärtplåster är ett till patienten personligt ordinerat läkemedel, tillhör det patienten och dödsboet när patienten avlider. För att nämna en händelse. En ung man kom över ett stort antal fentanylplåster när hans släkting dog och det blev en inkörsport till ett missbruk (10). Andra sätt att komma över narkotika klassad preparat är genom att googla på oseriösa internet apotek som bedriver illegal handel med receptbelagd medicin, utan att träffa någon läkare (9). Missbruk av fentanyl lider till allt fler dödsfall och läkare på Beroendecentrum i Malmö och Stockholm hävdar att missbrukare ska få antidot läkemedlet Naloxon i form av nässpray - som skulle kunna rädda livet vid överdosering. Detta görs i flera länder runt om i världen, WHO har rekommenderat fler länder att följa deras exempel (13). Överförskrivning av narkotikaklassade läkemedel är en allvarlig patientsäkerhetsrisk. Som det ser ut idag kan inte farmaceuter kontrollera vilka begränsningar, eller utökningar som 9
finns i enskilda läkares förskrivningsrätt. E-hälsomyndigheten får från Socialstyrelsen information om en persons förskrivningsrätt är begränsad eller inte, men inte vad begränsningen avser. Med denna bakgrund ger regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att utöka registreringen av uppgifter så att det framgår vad begränsningen består av (14). Miljö Läkemedel påverkar miljön negativt då det kommer ut i naturen. I de fall läkemedel kastas i soporna eller spolas ner i toaletten hamnar det så småningom i naturen. Eftersom läkemedel lämnar kroppen via urin och avföring kommer det naturligt ut i våra avlopp där de sedan når reningsverk och ibland även vattendrag och grundvattnet. Oftast är läkemedel anpassat att stå emot biologisk nedbrytning och finns därför kvar i naturen under lång tid. Det finns ingen bra metod att rena avloppsvatten därför tar inte reningsverken hand om läkemedlen. Det är inte bra att läkemedel fastnar i avloppsslammet efter reningen, då det ibland används som jordförbättringsmedel. Alla apotek har en skyldighet att ta emot privatpersoners överblivna läkemedel, för att skydda miljön genom att förhindra att det spolas ner i toaletter eller slängs i soporna. Det är bäst att använda sig av den genomskinliga returpåse som apoteket lämnar ut gratis. Där man också kan fråga om råd när det gäller läkemedel och miljö. Med hänsyn till miljön ska man tänka på att inte ta ut mer läkemedel än vad som förbrukas inom en snar framtid. Landstingen har skyldighet att ta hand om sjukvårdens överblivna läkemedel. Förbrukade smärtplåster som lämnas in till apoteken förpackas i kartonger som plomberas och skickas till specifika förbränningsstationer. Där förbränns läkemedel under extra hög temperatur. Askan förvaras på godkända deponier (8,12). Då ett nytt läkemedel ska börja säljas i EU ställs det krav på att redovisa miljöpåverkan. Alla medlemsstater i EU ska ha återlämningssystem för kasserade läkemedel (8). 10
Diskussion Man borde kanske inte kalla smärtplåster för plåster eftersom det kan misstolkas som något harmlöst och helt ofarligt bland gemene man. Men det är helt fel för det är ett mycket potent läkemedel. Vårdpersonal borde förbättra sina kunskaper när det gäller hanteringen av smärtplåster. Eftersom de måste kunna lämna tydlig information till anhöriga och/eller patienter som själva ska sköta sin hantering av plåsterbyte. Med tanke på att bipacksedeln är skriven med liten text och inte känns så tillgänglig för alla, borde det satsas mer på en tydlig och lättläst information. På förpackning står att man ska vika ihop plåstret efter användning men det står inget om varför det är viktigt, med andra ord att det finns läkemedel kvar efter 72 timmars förbrukning. Det borde inte spela någon roll att det står utanpå förpackningen med hänsyn till missbrukare för det vet de redan. Eftersom många studier visar på att det är ett stort problem. Ett försök från regeringen att motverka missbruk och kriminalitet kring fentanylplåster är att försöka få till en lagändring när det gäller förskrivning av narkotiska läkemedel, det sker nämligen felaktig förskrivning då den enskilde förskrivaren inte kan kontrolleras i dagsläget. Vi tycker att det är en positiv och nödvändig åtgärd att ta till. Det borde inte kunna vara möjligt att narkotiska läkemedel tillfaller dödsboet, utan när användaren dör så ska det per automatik gå tillbaka till apoteket. Ett svårlöst problem men det borde finnas någon bättre lösning än som det ser ut i dag. På en del platser i hemsjukvården klistrar man upp använda plåster på ett pappersark/a4 för att försöka få en sorts kontroll. Men hur bra är detta! Med tanke på att det är så mycket läkemedel kvar i plåstren är det inte en säker hantering att samla flera plåster på ett och samma ställe. Rekommendationen säger att det ska vikas ihop och lämnas tillbaka till apoteket. Det finns en hel del problem kvar att lösa kring användandet av smärtplåster. Men eftersom fentanylplåster är ett mycket bra läkemedel för vissa patientgrupper hoppas vi att det kommer en förbättring kring hanteringen och för att minska risk för missbruk och skada för miljön. 11
Slutsatser Det behövs mer information till vårdpersonal och användare angående korrekt hantering och risker kring oaktsamt förfarande. Den som har hand om plåsterhanteringen patienten själv eller vårdpersonal ska göra en noggrann anteckning respektive journalanteckning angående plåsterbyte. Det behövs bättre och tydligare layout på bipacksedlar för smärtplåster. 12
Referenser 1. Substans Plåsterartikel (2014). Uddevalla. NU-sjukvården. http://epi.vgregion.se/upload/l%c3%a4kemedel/%c3%a41dre%20och%201% C3%A4kemedel/P1%C3%A5sterartikel%20Substans%20nr%205%202014.pdf 2. SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm: Socialdepartementet. 3. Region Skåne. (2014). Avvikelser och förbättringsförslag. (utgåva 4). Region Skåne. 4. Ödegård, S. (Red). (2013). Patientsäkerhet Teori och praktik. (1 uppl.). Stockholm: Liber. 5. SFS 1982:763. Hälso och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet. 6. FASS (2016). 7. Lokal instruktionsmall för läkemedelshantering vid Skånevård Kryh http://dokumentportal.i.skane.se/dokumentmappar/rs/kryh/läkemedelshanterin g%20vid%20verksamhetsområde%20xxxx%20- %20lokal%20instruktion%20samt%20instruktionsmall.docx 8. Läkemedelsrådet. (2009). Kan mitt läkemedel skada miljön? Stockholm. 9. Oja, E. (2012). Illegal användning av legala droger. (Examensarbete 2012), Umeå: Kemiska Institutet, Umeå Universitet. 10. Droglänken. (2016). http://www.paihdelinkki.fi/sv/databank/informationssnuttar/droger-lakemedeloch-ovriga-beroenden/fentanyl 11. Socialstyrelsen. (2016). Narkotikarelaterade dödsfall. Stockholm: Socialstyrelsen. 12. Kero, S. (2005). Hantering av använda fentanylplåster. (Examensarbete 2005:42), Luleå: Institutet för hälsovetenskap, Luleå tekniska universitet. 13. SVT. (2017). http://www.svt.se/nyheter/inrikes/fortsatt-okning-av-fentanyloroar-polisen 14. Socialdepartementet. (2017). https://news.cision.com/se/socialdepartementet/r/lagandringar-ska-ge-battreuppfoljning-av-lakemedelseffekter,c2179479 15. Referensguide. https://tools.kib.ki.se/referensguide/apa/ 13
Bilaga 1 Informationsblad (A4 format som viks på mitten) Broschyr smärtplåster. 14