Rapport RO 2007: 1. Olycka med en långfärdsbuss med reg. bet. TPF 517 på väg E18/E20 V Arboga, U län, den 27 januari 2006

ISSN 1400-5751 Rapport RO 2007: 1 Olycka med en långfärdsbuss med reg. bet. TPF 517 på väg E18/E20 V Arboga, U län, den 27 januari 2006 Dnr O-01/06 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamål använda allt material i denna rapport. Rapporten finns även på vår webbplats: www.havkom.se Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board Postadress Besöksadress Telefon Fax E-post Internet P.O. Box 12538 Teknologgatan 8 C 08-555 017 70 08-555 017 90 info@havkom.se www.havkom.se 102 29 Stockholm Stockholm

2 2007-05-31 O-01/06 Statens räddningsverk 651 80 Karlstad Rapport RO 2007: 1 Statens haverikommission har undersökt en olycka som inträffade den 27 januari 2006 på väg E18/E20 avfart Högsjön, V Arboga, U län, med långfärdsbuss. Statens haverikommission överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. Statens haverikommission emotser besked senast den 30 november om vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av de i rapporten intagna rekommendationerna. Göran Rosvall Sanny Shamoun Likalydande till: Vägverket Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board Postadress Besöksadress Telefon Fax E-post Internet P.O. Box 12538 Teknologgatan 8 C 08-555 017 70 08-555 017 90 info@havkom.se www.havkom.se 102 29 Stockholm Stockholm

Innehåll Sammanfattning...4 1 FAKTAREDOVISNING...6 1.1 Händelseförlopp...6 1.2 Bussen...7 1.2.1 Bussens däck...8 1.2.2 Färdskrivare och bussens hastighet vid olyckstillfället...8 1.2.3 Hastighetsregulator...9 1.2.4 Tekniska undersökningar...9 1.3 Fordonsvrak... 10 1.3.1 Skador på bussen...10 1.3.2 Skador som tillkom under räddnings- och bärgningsarbetet...11 1.4 Räddningsinsatsen... 12 1.4.1 Alarmering... 12 1.4.2 Resurser... 12 1.4.3 Organisation och ledning... 14 1.4.4 Räddningsarbetet på olycksplatsen... 15 1.4.5 Utrustning för alarmering... 19 1.4.6 Radiokommunikation med SOS-centralen i Västerås... 19 1.5 Personskador... 19 1.5.1 Ombordvarande... 19 1.5.2 Placering av ombordvarande med redovisning av skador... 20 1.5.3 Bilbältesanvändningen och skadegrad...22 1.5.4 Skademekanismer...23 1.5.5 Medicinskt skadepanorama...25 1.5.6 De omkomnas skador och överlevnadstid efter kraschen...26 1.5.7 Hypotermi bland de skadade...27 1.6 Vägdata/utformning...28 1.6.1 Vägsträckan Örebro Arboga... 28 1.6.2 Förhållanden vid olycksplatsen:...29 1.6.3 Sidoområdet...29 1.7 Aktuella bestämmelser för busstrafik...29 1.8 Föraren... 31 1.9 Företagets organisation och ledning...32 1.9.1 Företagen och säkerhetsarbetet (Forellen AB)...32 1.9.2 Hellbergs buss AB...33 1.9.3 Företagens inbördes ansvar för säkerhetsarbetet...33 1.10 Körbeteende, hastigheter, kör- och vilotider...34 1.11 Övrigt...34 1.11.1 Miljöaspekter...34 1.11.2 Jämställdhetsfrågor...34 1.11.3 Vidtagna åtgärder...34 2 ANALYS...35 2.1 Bussen...35 2.1.1 Manöverorgan m.m....35 2.1.2 Hållfasthet...36 2.1.3 Hastighet...37 2.2 Vägen... 37 2.3 Föraren... 37 2.4 Personskador och medicinskt omhändertagande... 37 2.4.1 Personskador...37 2.4.2 Bältesanvändningen... 38 2.4.3 Hypotermi...39 2.5 Räddningsinsatsen...39 2.5.1 Utrustning och åtgärder vid tung räddning...39 2.5.2 Säkring vid lyft av bussen... 40 2.5.3 Medicinsk ledning på skadeplats... 40 2.5.4 Enhetliga varselkläder... 41 2.5.5 Utrustning för alarmering... 41 2.5.6 Larmplan för bussolycka... 41 2.6 Företagens trafiksäkerhetsarbeten...42 3 UTLÅTANDE...43 3.1 Undersökningsresultat...43 3.2 Orsaker till olyckan...43 4 REKOMMENDATIONER...44

Rapport RO 2007:1 O-01/06 Rapporten färdigställd 2007-05-31 Fordon: registrering, typ Ägare/innehavare Tidpunkt för händelsen Plats Verksamhet Väder Antal drabbade; Förare Passagerare Personskador Skador på fordonet Andra skador (miljö) Förarens kön, ålder, behörighetsbevis Förarens erfarenhet Långfärdsbuss TPF 517, Volvo B128 Hellbergs buss AB leasade bussen av Volvo 2006-01-27, ca kl. 11:39 i dagsljus Anm.: All tidsangivelse avser svensk normaltid (UTC + 1 timme) Motorväg E18/E20 invid Högsjöns rastplats väster om Arboga, U län Charterresa Sol och uppehållsväder ( 5 C i vägbanan och -6 C i luften) vägbanan fuktig 1 50 9 omkomna, övriga skadade Betydande Utsläpp av diesel Man, 62 år, A, BE, CE, DE körkort 6 7 års erfarenhet av körning med buss, tung trafik, över 3,5 ton. Kört den aktuella bussen vid flera tillfällen sammanlagt ca 4000 km 4 Statens haverikommission (SHK) underrättades den 27 januari 2006 om att en olycka med en buss inträffat på motorvägen E18/E20, avfart Högsjön, Västmanlands län, samma dag kl. 11:39. Olyckan har undersökts av SHK som företrätts av Göran Rosvall, ordförande, Dan Åkerman utredningschef t.o.m. den 31 juli 2006, därefter Sanny Shamoun, Göran Lilja, operativ utredare och Urban Kjellberg, utredare räddningstjänst. SHK har biträtts av Erik Stenbäck som bussteknisk expert, Ulf Björnstig och Pontus Albertsson som experter inom akut- och katastrofmedicin samt Per Nybom som trafiksäkerhetsexpert. Undersökningen har följts av Håkan Östlin, Vägtrafikinspektionen, Helena Höök, Vägverket, samt Klas Helge, Statens räddningsverk. Sammanfattning Bussen var på väg från Skövde mot Stockholm för en veckoslutsresa med sammanlagt 51 personer ombord. På motorvägen E18/E20 mellan Örebro och Arboga körde bussen av vägen och välte. Avåkningen orsakades av att föraren på grund av en plötslig frånvaroattack förlorade kontrollen över bussen. Vid olyckan demolerades bussen kraftigt, bl.a. trycktes taket in och sidoförsköts när bussen åkte nedför vägslänten, slog runt och lade sig på taket. Ungefär 25 passagerare klämdes fast i vraket. Eftersom det var en mycket svår uppgift att lyfta bussen och ta sig in i vraket för att rädda de fastklämda, blev räddningsoperationen mycket komplicerad och tidsödande. Den sist fastklämda passageraren kunde tas ut och föras till sjukhus ungefär 3,5 timmar efter olyckan.

Den tekniska undersökningen visar att bussen inte hade några tekniska fel eller brister som bidrog till olyckan. Beräkningar av rörelseenergin vid kraschen visar att bussen hade mycket små möjligheter att undgå att bli helt demolerad, även om skadorna sannolikt hade blivit mindre om bussen hade haft en lägre hastighet vid avåkningen. Nio personer omkom och många passagerare skadades. SHK har genomfört en mycket noggrann undersökning av passagerarnas skador och de skademekanismer som varit aktuella vid olyckan. Sammanfattningsvis kan sägas att de flesta av de omkomna inte avled av skador de åsamkades vid avåkningen, utan på grund av att de blev så hårt klämda att andning m.m. allvarligt försvårades. Flera av de omkomna hade sannolikt kunnat räddas om det varit möjligt att snabbare befria dem från det tryck som de var utsatta för i den demolerade bussen. 5 Rekommendationer Statens räddningsverk rekommenderas att verka för att den kommunala räddningstjänsten får tillräckliga förutsättningar att inom godtagbar tid och på ett säkert sätt rädda passagerare som klämts fast i eller under kraschade bussar (RO 2007:1 R1). följa upp dels den kommunala räddningstjänstens förmåga till insats och samverkan vid masskadesituationer, dels kvaliteten och tillförlitligheten i kommunernas alarmering (RO 2007:1 R2). Vägverket rekommenderas att verka för att aktuell lagstiftning ses över så att tillstånd för att bedriva kommersiell passagerartrafik kan villkoras med krav på ett aktivt trafiksäkerhetsarbete (RO 2007:1 R3). verka för att det i samverkan med berörda aktörer initieras ett branschgemensamt arbete som syftar till att motverka generella överhastigheter inom busstrafiken (RO 2007:1 R4). se över skyddet mot avkörning på vägar med hög trafikintensitet som byggts enligt tidigare normer och överväga en höjning till modern säkerhetsstandard på särskilt riskabla platser. (RO 2007:1 R5). verka för att bestämmelser avseende busskarossers hållfasthet vid vältning modifieras så att de också omfattar hållfasthet vid vältning med fart framåt. (RO 2007:1 R6).

1 FAKTAREDOVISNING 6 1.1 Händelseförlopp Den aktuella resan en veckoslutsresa från Västergötland till Stockholm och tillbaka för ett teaterbesök arrangerad av ett mindre reseföretag påbörjades vid 09:30-tiden den 27 januari 2006 i Skövde, där flertalet passagerare steg på. Efter stopp i Mariestad och i Hova för att ta upp ytterligare passagerare fanns sammanlagt 50 passagerare och en förare i bussen. Bussens förare, som var 62 år, hade före avfärden utfört en vanlig genomgång av bussen. Det var en behaglig morgon och han hade inte behövt stressa. Vid varje påstigning presenterade han sig själv och bussen. Vid sådana presentationer brukade han också uppmana passagerarna att använda bälten. Vid fyra, fem tillfällen under resans gång tog han upp mikrofonen för att guida passagerarna om olika platser som passerades. Resan fortgick normalt fram till och förbi Örebro. När man lämnade Örebro ringde föraren till en restaurang för att meddela hur många resenärer som fanns i bussen och för att höra efter vad som fanns på dagens meny. Därefter hade han tänkt fråga hur många som avsåg att äta på restaurangen och berätta lite om Arboga. Olyckan inträffade dock innan han hade hunnit påbörja guidning eller ställa frågan om lunchen. När man började närma sig Arboga upplevde föraren att ljud och ljus började förvrängas för honom och han fick en konstig känsla i kroppen. Omedelbart därefter förlorade han successivt medvetandet under ett snabbt förlopp. Vägen där olyckan inträffade utgörs av en tvåfilig motorväg, E18/E20. Vägen är byggd år 2000. Inga särskilda varningar eller speciella omständigheter gällde för sträckan. På platsen går vägen i en svag vänstersväng över ett svagt krön. Inget vägräcke fanns på platsen. I slutet av den höga vägslänten fanns ett viltstängsel. I samband med förarens frånvaroattack färdades bussen först ut i motorvägens vänstra körfält för att sedan åka tillbaka åt höger och fortsätta ut på vägrenen och nedför vägslänten, där den välte och blev liggande på taket. Taket, som blev intryckt och hade stora skador i framkanten, var förskjutet bakåt och åt vänster. I samband med vältningen krossades alla bussens fönsterrutor inkl. bak- och framruta. Fönsterstolparna mellan bussens sidor och tak blev kraftigt demolerade. Efter kraschen kröp passagerare ut ur bussen eller hjälptes ut av tillskyndande privatpersoner från andra fordon som stannat. Ungefär 25 överlevande passagerare kunde inte själva ta sig ut ur bussen utan hjälp från räddningstjänstpersonal och ambulanssjukvårdare. Bussens motor nödstoppades av en privatperson. Ett av samtalen till nödnumret 112 ringdes av en passagerare som låg fastklämd inne i bussen. Spår i snön på vägrenen visade att bussen gått av vägen utan sladd eller kraftig inbromsning. Spåren fortsatte sedan längs slänten. Det vänstra spåret gick i en praktiskt taget rak linje mot den plats där bussen låg. Nere i slänten fanns parallella spår med betydligt större avstånd än bussens spårvidd. Detta visade att bussen under färden ner i slänten fått sladd åt höger och därefter färdats något snett innan den välte på sidan. Därefter har bussen rullat över på taket och stannat vid övergången mellan slänt och mer horisontell mark efter att ha träffat en stubbe med takets framkant. Spår från hjul gick också över en grop där en större sten legat. Den hade flyttats några meter framåt och nedåt i slänten. Viltstängslet var nerkört och böjt nere vid marken. För att ge förutsättningarna för de skador bussens passagerare fick och de skademekanismer som varit aktuella i sammanhanget, har avsnittet ang. personskador förlagts efter avsnitten om bussen och räddningsinsatsen.

7 Figur 1. E18/E20 vid olycksplatsen. Foto: Lars Carenhed, Vägverket 1.2 Bussen Bussen, en Volvo 9900 Type 32, var byggd av Drögmöller i Tyskland. Företaget var ett av Volvo helägt dotterbolag. Bussen är 13,68 m lång och vägde ca 21 ton vid olyckstillfället. Den var registrerad och godkänd år 2003. Bussen byggdes som demonstrationsbuss för Volvo, men var sedan november 2005 leasad till Hellbergs buss AB i Skövde. Den hade gått 14 319 mil sedan leverans. Bussen var godkänd och certifierad enligt provningsdirektivet ECE R 66 1. Även de svenska nationella kollisionsskyddsreglerna uppfylldes 2. Busstypen är försedd med boggie där bakre axeln har styrbara hjul. Bakaxelstyrningen är kopplad till framhjulstyrningen med hydraulik (ZFsystem). För att medstyrningen av bakaxeln ska aktiveras måste framhjulen vridas mer än 5 grader. Bakaxelstyrningen är fartoberoende. Motorn är en längsställd bakmonterad dieselmotor (DH12 D420) på 309 kw (420 hk) vid 1800 varv/min som via en manuell 8-växlad växellåda driver främre boggiaxeln. Bränsletanken, som rymmer 550 liter, var fulltankad med diesel när bussen lämnade Skövde. Uppskattningsvis fanns ca 450 liter kvar i tanken vid olyckstillfället. Bussen har elektroniskt styrda tryckluftmanövrerade skivbromsar på samtliga hjul, och en hydraulisk bromsanordning (retarder) som är sammanbyggd med växellådan. Den är vidare försedd med ABS (Automatic Brake System), ASR (Anti Spin Reduction) och med hastighetsbegränsare som var inställd på 103 km/h. Bussen har plats för 53 passagerare, guide och förare i s.k. teatersittning med ett innergolv som sluttar framåt för att resenärerna ska ha god sikt framåt. Tvåpunktsbälten finns på samtliga sittplatser förutom på särskilt utsatta ställen där det finns trepunktsbälten. Bagageutrymmet under innergolvet rymmer totalt 13 m 3. Bussen är försedd med sovutrymme för en person och toalett. 1 Enligt provningsdirektiven ska bussen bl.a. ställas upp på en 80 cm hög plattform som kan tippas i sidled. Vid tippning av bussen får den inte deformeras mer än att tillräckligt överlevnadsutrymme finns kvar i bussen för resenärerna. 2 Bussen ska ha bl.a. kollisionsskydd fram och på vänster sida (plåt mellan fönstrens nederkant och golv) som förhindrar föremål att tränga in i karossen vid en kollision.

1.2.1 Bussens däck Ungefär två månader före olyckan byttes däcken på driv- och framaxeln ut mot nya däck. Bytet gjordes av Volvo i Huddinge i samband med att bussen leasades ut till Hellbergs i Skövde. Vid däcksbytet ändrades däcksdimensionen på drivaxeln och framaxeln till en något större dimension (315/80 R 22,5). Den tidigare dimensionen (295/80 R 22,5) behölls på tredje axeln. Båda däcksdimensionerna är godkända för bussen även i den kombination som erhölls efter bytet. Företaget Hellbergs informerades dock inte om att däcksdimensioner ändrats i samband med försäljningen. Inget däck på bussen var regummerat. Samliga däck klarade angiven belastning med 6,5 bar som lägsta lufttryck och hade väl godkända mönsterdjup. Vid bytet av däcksdimension gjordes ingen kontroll/justering av färdskrivare eller hastighetsregulator. Enligt de bestämmelser (TSVFS 3 1982:95) som gällde vid däcksbytet var det tillåtet att byta däck till en annan dimension utan registreringsbesiktning under förutsättning att däckens rullningsomkrets inte ändrades med mer än 5 %. Däckens rullningsomkrets ändrades med 3,1 % 4. Från och med den 1 oktober 2006 har reglerna ändrats (VVFS 2006:63) och byte av däck får inte göras utan registreringsbesiktning om det innebär att någon annan dimension, än den som anges i registreringsbeviset, monteras. 1.2.2 Färdskrivare och bussens hastighet vid olyckstillfället Bussen var försedd med en extramonterad färdskrivare av typ Kienzle MTCO1324. Den ordinarie färdskrivaren, som hade monterats innan bussen karosserades, gick inte att använda. Detta berodde på Drögmöllers utförande av förarplatsen som innebär att färdskrivaren inte kan öppnas för byte av diagramblad. Standardmässigt försåg Drögmöller därför busstypen med en extra färdskrivare, som kopplades så att den erhöll samma information från hastighetsgivaren vid växellådan som den ordinarie färdskrivaren. Hastighetsmätaren, som är sammanbyggd med den ordinarie färdskrivaren, behölls för att optiskt visa bussens hastighet för föraren. Båda enheterna, inklusive hastighetsmätaren, demonterades ur bussen efter olyckan och kopplades upp på samma sätt som de var kopplade i bussen. Med en simuleringsutrustning simulerades hastigheten 50 km/h och 100km/h genom att använda det W-tal 5 som fanns angivet för bussen (5353 impulser per km). När hastighetsmätaren visade 49 km/h registrerade färdskrivaren 51 km/h, och när hastighetsmätaren visade 99 km/h registrerade färdskrivaren 101 km/h. Bussens verkliga W-värde mättes upp till 5150 pulser per sekund. Med hjälp av färdskrivarbladets registreringar och testen av färdskrivaren, kan den verkliga hastighet som bussen hade vid olycksförloppets början beräknas till 107 km/h. Färdskrivarens felvisning på diagrambladet, främst beroende på däcksbytet, kan beräknas till 3 km lägre hastighet än den verkliga hastigheten. Krav på färdskrivare och färdskrivarens funktion finns i förordning EEG 3821/85. Färdskrivaren och den optiska visningen får ha en felvisning på + 6 km/h vid drift. [Innebörden av övergångsbestämmelser till Vägverkets föreskrifter om ackreditering av kontrollorgan och kontroll av färdskrivare (VVFS 2005:80) innebär att felvisningen vid drift får vara + 4 km/h efter 8 3 Trafiksäkerhetsverkets författningssamling. 4 Från 3184 mm till 3282 mm (STRO-boken). 5 W-talet är det antal pulser per km som givaren till färdskrivaren genererar. Givaren registrerar varvtalet för drivhjulen.

den 15 juli 2007]. Bussens färdskrivare ska kontrolleras vartannat år tvåårskontrollen. 9 1.2.3 Hastighetsregulator Bussen var försedd med en integrerad hastighetsregulator. Den var inställd på 103 km/h. SHK har erfarit att detta är en mycket vanlig inställning på nya bussar. Installationsskylten som finns vid insteget till bussens framdörr angav att inställningen var 100 km/h. Krav på hastighetsregulatorer för bussar som är nyare än 1988 års modell finns i VVFS 2003:22 samt i VVFS 2004:104. Den sistnämnda gäller förändringar i reglerna för bussar som registrerats senare än den 1 januari 2005. Krav på hastighetsregulatorns funktion regleras av direktiv 92/24- EC. Sammanfattningsvis innebär kraven att bussar som registrerats före den 1 januari 2005 ska ha en hastighetsregulator som är inställd på max 100 km/h. Vid kontroll av den hastighet bussen kan uppnå med hastighetsregulatorn inställd på 100 km/h tillåts en avvikelse på max 5 km/h. Bussar som registrerats senare än den 1 januari 2005 får inte ha hastighetsregulatorn inställd på ett sådant sätt att bussen kan köras fortare än 100 km/h. Vid kontroll finns därför ingen tolerans för avvikelser över 100 km/h. Det finns inga krav på periodisk kontroll av hastighetsregulatorer på fordon motsvarande den som finns för färdskrivare. Vid den årliga kontrollbesiktningen som görs av Bilprovningen ska, enligt direktiven som gäller för kontrollbesiktning, kontroll göras av att installationsskylt och hastighetsskylt finns. Hastighetsskylten är den skylt som varnar föraren att bussen är försedd med hastighetsregulator. Den sitter vanligtvis i nära anslutning till hastighetsmätaren. Bussar med ett typgodkännande av en separat teknisk enhet som kan vara hastighetsregulatorn behöver inte ha installationsskylt (förutsatt att inga förändringar gjorts sedan nyinstallation). Då Bilprovningen inte i det enskilda fallet vet om det finns ett typgodkännande, kan i praktiken installationsskylten inte kontrolleras. Hastighetsregulatorns faktiska funktion och inställning kontrolleras därför inte. Den enda kontroll som görs av hastighetsregulatorn görs av polisen vid kontroll av färdskrivaren. Visar färdskrivarens registrering att bussen har kört med högre hastighet än vad lagstiftningen tillåter, kräver polisen att hastighetsregulatorn ska kontrolleras av en ackrediterad verkstad. De verkstäder som är ackrediterade för arbeten med hastighetsregulatorer har ackreditering endast för de typer av hastighetsregulatorer de har kunskap om och utrustning för att kontrollera. Ackrediteringen är inte generell motsvarande den som gäller färdskrivare. De stora busstillverkarna har hastighetsregulatorer som är integrerade i bussarnas datoriserade elsystem. Det innebär att de normalt inte tillåter andra än ackrediterade märkesverkstäder att få tillgång till de programvaror som behövs för att justera hastighetsregulatorerna. Detta innebär i praktiken att oberoende verkstäder vanligen inte kan bli ackrediterade för arbeten med integrerade hastighetsregulatorer. Moderna integrerade hastighetsregulatorer har en mycket exakt funktion och reglerar bussens maximala hastighet med någon km/h i tolerans. 1.2.4 Tekniska undersökningar SHK har undersökt bussens styrenheter, bromssystem, fjädring, styr- och tryckluftssystem, motor, underdel med hjulupphängning, drivlina m.m. Det framkom inga tekniska fel i undersökningen som kunde ha påverkat olyckans händelseförlopp.

Sveriges Provnings- och Forskningsinstitut AB (numera SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut AB) har på uppdrag av SHK provat struktur och hållfasthet närmast i fönsterbalkarna. Inga felaktigheter i svetsningar etc. har upptäckts. Dock överensstämmer funna materialdata inte helt med dem som uppges ha använts i den tyska beräkningsrapport, vilken ligger till grund för godkännandet och certifieringen. Mot bakgrund av bussens hastighet och vikt har SP uppskattat rörelseenergin till lågt räknat 3000kJ 6. Enligt det tidigare nämnda provningsdirektivet ECE R 66 ställs krav på ungefär 100 kj (i tvärsled). Det finns ett svenskt krav på energiupptagning i längsled för hytter på arbetsfordon av 30 kj. Krav på energiupptagning i längsled på bussar finns inte. 10 1.3 Fordonsvrak 1.3.1 Skador på bussen Bussens samtliga fönsterstolpar hade böjts bakåt och åt vänster. Vissa stolpar på högersidan hade gått av i svetsen vid infästningen. Taket hade tryckts ner kraftigt och blivit liggande snett förskjutet bakåt och till vänster. Takets högra sida var buckligt och hade longitudinella spår. Vänstra sidan av taket var oskadat. Bussens luftkonditioneringsaggregat, som var monterat under en takbred kåpa i takets bakre del, hade fått kraftiga skador på höger sida. Samtliga fönsterrutor inklusive front- och bakruta var krossade. Den tvärgående takbalken mitt ovanför framdörrens bakre begränsningslinje var kraftigt demolerad av den stubbe som träffades när bussen gled på taket. Den främre takbalken som också utgjorde övre del av frontrutans ram var nedtryckt och taket av glasfiber var demolerat mellan de första två tvärgående takbalkarna. Figur 2. Bussens högra sida (dörrarna är demonterade i samband med undersökningen). Foto SHK Bussens högersida var delvis bucklig med skador på bakre delen efter att den en kort stund glidit snett på sidan. Skadorna utgörs av kraftiga spår som börjar vid taklinan och går snett bakåt ner till halva bussens höjd. Liknande spår finns längre fram men är betydligt mindre. Främre delen av högersidan är i huvudsak intakt förutom infästningen till framdörren som 6 Joule. Enhet för energi. kj, Kilojoule = 1000 Joule. 1 Joule är den energi som åtgår för att lyfta en massa på 102 gram en meter rakt upp i normal gravitation.

är kraftigt demolerad. Längst bak på högersidan finns mindre skador och lösa luckor/paneler. Bussens bakstam var i stort sett oskadad frånsett ruta, tak och fönsterstolpar. På höger sida av bakstammen fanns smärre skador. 11 Foto: SHK Figur 3. Deformerat tak med rester av stubbe. Stolsryggarna på höger sida har i stort inga skador. Takets kraftiga lutning åt vänster påverkas kraftigt av att fönsterstolparna på vänster sida är avklippta. Bussens vänstersida var intakt under fönsterlinan frånsett några långa grunda deformationer omedelbart under fönstren. Ovanför fönsterlinan var taket utskjutet kraftigt åt vänster/bakåt. Samtliga fönsterstolpar (som kapades vid räddningsinsatsen) var deformerade och lutade bakåt/vänster. Fronten på bussen var i stort sett intakt under frontrutan. Det fanns en skada i höger nedre hörn. Frontrutan var krossad och vindrutestolparna var kraftigt deformerade samt lutade bakåt/vänster. Det fanns stora mängder krossat glas i bussen, men ingen jord eller växtdelar från marken där olyckan hände. Stolsryggarna som fanns kvar på den högra sidan hade inte några nämnvärda skrapskador. Bussens chassi inklusive hjulupphängning, drivlina och bromssystem hade inga synliga defekter. 1.3.2 Skador som tillkom under räddnings- och bärgningsarbetet Stolsryggar skruvades eller klipptes bort. Stolsitsar rycktes bort. Bilbälten skars av. Vid räddningsinsatsen veks bussens underdel åt sidan med taket liggande kvar mot marken. Bussen öppnades på detta sätt genom att samtliga fönsterstolpar klipptes av på vänster sida. Taket var som mest vikt ca 90 grader åt sidan. Hastighetsmätaren med centralinstrument demonterades/klipptes bort. Färdskrivaren demonterades. Vid bärgningen kapades några tryckluftsrör till bromssystemet. Kardanaxeln demonterades. Parkeringsbromsen friställdes med hjälp av friställningsmekanismen i parkeringsbromscylindrarna.

1.4 Räddningsinsatsen 12 1.4.1 Alarmering Larm om bussolyckan kom in till SOS-centralen i Västerås via nödnumret 112 kl. 11:39 den 27 januari. En privatperson uppgav att en buss kört av motorvägen söder om Arboga. Bussen hade vält och den låg på taket. Den som ringde såg också några människor ta sig ur bussen. Samtidigt kom ett annat samtal via 112 från en av passagerarna inne i bussen. Passageraren berättade att bussen som var på väg till Stockholm hade passerat Örebro och åkt av vägen. Det fanns 50 personer i bussen och passagerarna låg fastklämda och kunde inte ta sig ur bussen. Den första ambulansen (924) från Landstinget Västmanland larmades kl. 11:41 (+ 2 min 7 ) vid vårdcentralen i Arboga. Av larmade resurser var den ambulansen först framme på olycksplatsen ca kl. 11:50 (+ 11 min). Västra Mälardalens Räddningstjänstförbund, som geografiskt omfattar Köping, Arboga och Kungsörs kommuner, har en brandstation i Arboga. Denna brandstation låg närmast olycksplatsen och larmades ca 30 sekunder efter larmet till första ambulans. Vid tillfället fungerade inte ordinarie larm på brandstationen. Larmet om olyckan uppfattades dock av två brandmän på brandstationen, som av en tillfällighet befann sig i närheten av en alternativ mottagningsutrustning för larm, mobitex 8. Av en tillfällighet fanns också förbundets tjänstgörande räddningschef i beredskap (RIB) på brandstationen i Arboga. Han fick larmet om olyckan via ett SMS-meddelande. Det blev därför ingen fördröjning av utryckningen på grund av att ordinarie larmväg inte fungerade. Det första brandfordonet var framme på olycksplatsen ca kl. 11:56 9 (+ 17 min). Utöver brandstationen i Arboga ska enligt larmplanen även brandstationen i Köping och insatsledare samt RIB larmas. Huvudbrandstationen i Köping och insatsledaren larmades kl. 11:42 (+ 3 min). Det fanns ingen i förväg uppgjord överenskommelse om samverkan mellan Västra Mälardalens Räddningstjänstförbund och Nerikes Brandkår angående direkt larm enligt larmplan vid en större trafikolycka inom aktuell vägsträcka på E18/E20. 1.4.2 Resurser Sammanlagt larmades 34 ambulanser till olycksplatsen via SOS-centralen i Västerås. Utöver 17 ambulanser från Landstinget Västmanland (U-län) larmades 11 från Örebro län (T-län) och 6 från Södermanlands län (D-län) (figur 4). Därutöver larmades ett katastroffordon med extra medicinsk utrustning från U-län, i vilket en sjukvårdsgrupp 10 från Västerås också transporterades till skadeplatsen. Sammanlagt larmades tre sjukvårdsgrupper en från vardera Köping, Västerås och Örebro sjukhus ut till olycksplatsen. I inledningsskedet av insatsen saknades tillräckligt med sjukvårdspersonal på olycksplatsen, men efter 30 minuter fanns sex ambulanser på plats. För resten av insatsen var tillgängliga ambulansresurser och sjukvårdsgrupper på olycksplatsen sammantaget större än behovet. Vissa ambulanser kunde också återvända till olycksplatsen för att hämta nya patienter. Efter förfrågan kl. 13:27 (+ 1 tim 48 min) från SOS-centralen avböjde den medicinskt ansvariga läkaren på olycksplatsen hjälp med ambulanshelikop- 7 Tid efter första inkomna 112-samtal om olyckan. 8 Teknik för mobil dataöverföring. 9 Uppgift från räddningstjänstens olycksorsaksutredning. 10 En sjukvårdsgrupp består av sjukvårdspersonal med särskild katastrofmedicinsk utbildning och utrustning för arbete på skadeområde.

ter då det bedömdes att det fanns tillräckliga resurser med medicinsk kompetens. 13 35 ANTAL 30 Ambulanser 25 20 15 Larmad På olycksplats 10 5 0 15 30 45 60 75 90 105 120 Minuter efter 112- samtal Figur 4. Ambulansresurser Från den kommunala räddningstjänsten arbetade sammanlagt en räddningsledare (RL) och en skadeplatschef samt 17 brandmän inklusive befäl från brandstationerna i Arboga och Köping på olycksplatsen. Beredskapen höjdes samtidigt för förbundets geografiska ansvarsområde genom att ytterligare personal engagerades från brandstationerna i Köping, Kolsva, Arboga och Kungsör. En bakre ledning organiserades också på brandstationen i Köping som stöd och avlastning för räddningsledaren på olycksplatsen. Någon motsvarande förstärkning utfördes inte med en främre stab på olycksplatsen. Insatsledaren från Köpings brandstation, som i början av insatsen var RL, rekvirerade kl. 12:02 (+ 23 min) särskilda lyftkuddar från en bärgningsfirma i Västerås. Lyftkuddarna transporterades med poliseskort till olycksplatsen och var enligt uppgift från bärgningsfirman framme på olycksplatsen ca kl. 12:50 (+ 1 tim 11 min). Via SOS-centralen begärde RL kl. 12:08 (+ 29 min) även hjälp från en bärgningsbil. När SOS-centralen minuten senare ringde upp aktuellt bärgningsföretag meddelade chauffören att han just var framme på platsen för olyckan. I ett något senare skede begärdes ytterligare en större bärgningsbil (tungbärgare) till platsen. Via SOS-centralen begärde RIB kl. 12:08 (+ 29 min) en buss till olycksplatsen. I bussen skulle oskadade passagerare kunna samlas och få första omvårdnad och värme. Bussen transporterade sedan passagerarna till församlingshemmet Trefaldighetsgården i Arboga, som blev centrum för omhändertagande av oskadade. RIB, som i detta läge var RL, begärde kl. 12:21 (+ 42 min), via SOS-centralen i Västerås, hjälp med hydraulisk räddningsutrustning från Nerikes brandkår i Örebro. Sju minuter efter begäran till SOS-centralen och fem minuter efter att begäran förts vidare till Nerikes brandkår larmades två fordon och sex brandmän inkl. en insatsledare vid brandstationen i Örebro. Fordon med personal var framme på olycksplatsen kl. 12:50 (+ 1 tim 11 min). Kl. 12:27, ca 50 min efter att olyckan inträffat, begärde RL att en mobilkran skulle rekvireras. Vid tillfället fanns det en tillgänglig mobilkran i

Köping, med maximal lyftkapacitet på 60 ton, som direkt körde till olycksplatsen. Avståndet från uppställningsplatsen på vägbanan till platsen där bussen låg medförde att mobilkranen i detta fall endast hade en lyftkapacitet på 6 7 ton. Det är ca 1/3 av bussens totala vikt på ca 21 ton. 1.4.3 Organisation och ledning Ambulans 924 fick under färden ut till skadeplatsen ingen kontakt med SOS-alarm via radio, men lyckades etablera kontakt via mobiltelefon. Personalen (två personer) fick då en kortare lägesrapport om att en buss låg på taket, att de var första ambulans och att de tilldelades det medicinska ledningsuppdraget. Ambulanspersonalen från ambulans 924 knöt tidigt till sig ytterligare ledningsresurser i form av anländ ambulanspersonal från U-län. De utsågs till sjukvårdens sektoransvariga respektive ansvarig för avtransporterna med ambulanser. Ca kl. 12:30 (+ 51 min) anlände den första utlarmade läkaren från Örebro. Han sökte upp sjukvårdsledningen och iklädde sig rollen som medicinskt ansvarig. Den medicinskt ansvarige från ambulans 924 uppfattade dock inte övertagandet av det medicinska ansvaret som helt tydligt samtidigt som läkaren mestadels arbetade nere vid bussen. Ambulanssjukvårdaren fortsatte därför att arbeta med sina tidigare ledningsuppgifter tillsammans med övriga ledningsansvariga vid ledningsplatsen. En räddningsledare (RL) från den kommunala räddningstjänsten 11 ansvarade för ledning och samordning av arbetet på olycksplatsen. Han samverkade i första hand med sjukvårdens sjukvårdsledare, den medicinskt ansvarige läkaren och med polisinsatschefen. Ledningsplatsen placerades utomhus mellan motorvägens körfält. RIB tog över som räddningsledare kl. 12:21 (+ 42 min) när han anlänt till olycksplatsen. Insatsledaren från Köpings brandstation blev samtidigt utsedd till skadeplatschef. Vid olyckor som kräver en större räddningsinsats med många fordon från räddningstjänst, polis och ambulansorganisation finns som rutin att utse en brytpunkt. Brytpunkten är en samlingsplats dit räddningsfordon dirigeras före insats. Avsikten är att i ordnad form och efter behov kunna ta fram fordon och personal till själva olycksplatsen. En organiserad brytpunkt saknades vid olyckan och den breda motorvägen medförde att alla utryckningsfordon körde fram nära olycksplatsen. Några fordon behövde därför flyttas för att viss utrustning för losstagningsarbetet skulle komma fram till lämplig plats. Själva skadeplatsen delades upp i tre sektorer; främre, mitten och bakre delen av bussen. I den främre sektorn arbetade i huvudsak styrkan från Arboga tillsammans med sjukvårdspersonal från Södermanlands län. I sektor mitt arbetade styrkan från Köping med ambulanspersonal från Västmanlands län och i den bakre delen av bussen arbetade insatsstyrkan från Örebro tillsammans med sjukvårdspersonal från Örebro län. Samordningen mellan de olika enheterna och med personalen i bärgningsfordon och mobilkran utfördes av skadeplatschefen från Köpings brandstation. Det medicinska arbetet indelades, i likhet med räddningstjänsten, i tre sektorer. Fördelen med sektorer var att personalen från respektive län internt hade personkännedom och använde liknande arbetsmetoder. De rekommendationer 12 för enhetliga varselkläder på olycksplats, som gemensamt tagits fram av Räddningsverket, Socialstyrelsen, Rikspolisstyrelsen, Arbetsmiljöverket och Vägverket följdes inte konsekvent på olycksplatsen. Ett flertal olika kombinationer med färger, västar, hjälmhuva och 14 11 Västra Mälardalens Räddningstjänstförbund. 12 Rekommendation finns i Räddningsverkets Aktuellt nr 7 oktober 2004.

beteckningar fanns på räddningspersonalen. Det fanns t.ex. två befäl från räddningstjänsten som var markerade med texten räddningsledare och den utsedda skadeplatschefen hade texten insatsledare på ryggen. 1.4.4 Räddningsarbetet på olycksplatsen De första åtgärderna på olycksplatsen Personalen i ambulans 924 möttes vid framkomsten av några privatpersoner som berättade vad som hänt på platsen. Ambulanspersonalen uppfattade i detta läge att det var ca 20 passagerare som själva, eller med hjälp av privatpersoner, tagit sig ur bussen. En av ambulanssjukvårdarna försökte inventera olycksplatsen. Han tittade in i den kraschade bussen och såg då ett tiotal skadade som han fick kontakt med. Han noterade även att det sannolikt låg ytterligare ett 20-tal skadade längre in i bussen. Han rapporterade detta vidare till sin kollega och via mobiltelefon till akutmottagningen på sjukhuset. En förbipasserande läkare hade stannat för att hjälpa till. Läkaren hade medverkat till att göra en första snabb prioritering av föraren och andra skadade passagerare som kunde nås. När insatsledaren från Köping kom fram till olycksplatsen bedömde han räddningsarbetet som mycket besvärligt med hänsyn till att bussen låg på det kraftigt intryckta taket. Samtidigt uppskattade han antalet kvarvarande inne i bussen till minst 20 personer, vilka inte kunde nås direkt på grund av de omfattande skadorna på bussens takkonstruktion. Inriktning och prioritering av arbetet på skadeplatsen Något beslut i stort (BIS) 13 fattades inte av RL. Räddningstjänstens primära inriktning av insatsen var att rädda liv och den första åtgärden var att säkra mot brand. För att sjukvårds- och räddningspersonal skulle kunna ta sig in i bussen och för att fastklämda passagerare skulle kunna komma loss och kunna tas ut behövdes ett större utrymme inne i bussen. Det intryckta taket hindrade räddningsinsatsen. Ett utökat utrymme skapades genom successiva drag/ lyft från först en bärgningsbil och därefter två bärgningsbilar och i ett senare skede även hjälp med lyft av en mobilkran. Arbetssättet improviserades fram under räddningsinsatsen. En diskussion fördes fortlöpande mellan bärgningskårens personal och skadeplatschefen om hur arbetet med lyften av bussen skulle genomföras. Läkaren från Örebro skaffade sig en överblick av situationen på olycksplatsen och tog sedan inriktningsbeslut vad gällde läkemedel och vissa behandlingar. Enligt läkaren arbetade han den mesta tiden med en hel del praktiska moment nere vid bussen men gick emellanåt upp och deltog i samlingar med övriga ledningsansvariga uppe på vägen vid ledningsplatsen. Sjukvårdsgruppen från Örebro arbetade nere vid bussen med medicinsk assistans. Läkare från Köpings sjukvårdgrupp arbetade i ett senare skede med att konstatera dödsfall. Övrig personal från de båda sjukvårdsgrupperna från Köping och Västerås avvaktade i väntan på att sättas in, men något sådant behov av mer personal uppstod inte. Polisen svarade för avspärrning av själva olycksplatsen och avstängning av trafiken på väg E 18/E 20. Vid olycksplatsen blev motorvägen på detta sätt helt tillgänglig för räddningsarbetet utan att passerande trafik störde eller äventyrade säkerheten för räddningspersonalen. 15 13 Räddningsledaren fattar beslut i stort som innebär att riktlinjer anges vad gäller exempelvis säkerheten, räddningsteknik samt losstagningsmetodik. Det sistnämnda tas oftast i samråd med den medicinskt ansvarige.

Lyft av bussen När bärgningsbilarna var kopplade och drog med sina vajrar i bussens underrede användes stora lyftkuddar som mothåll mellan bussen och vägbanken för att bussen inte skulle flytta sig i sidled. Trycket mot lyftkuddarna anpassades efter bärgningsbilarnas ökade dragkraft i vajrarna så att bussen lyftes och veks upp (figur 5). Bussen hängde i fyra fästpunkter som parvis var förbundna till en vajer från respektive bärgningsbil. En vajer drog i underredet på bussens vänstra sida och den andra bärgningsbilens vajer var kopplad till höger sida. Fästpunkterna i underredet på bussen satt i infästningar till bärarmarna för fram- och bakaxel och i högra bakhjulets hjulfälg. Mellan bussen och vägbanken användes också under viss tid av insatsen en form av kilar (cribbing blocks) för att stabilisera fordonet. Bussen som hängde i bärgningsbilarnas vajrar säkrades inte på annat sätt. Det saknades ett oberoende system av typ stöttor eller särskild pallning. Någon säkring för att förhindra rörelser i bussens längdriktning fanns inte heller. Vid ett tillfälle under räddningsarbetet släppte en krok i förbindelsen till en av vajrarna och rörelser på uppskattningsvis flera decimeter noterades av sjukvårdspersonalen. När mobilkranen i ett senare skede lyfte i bussens främre del fungerade den samtidigt som en form av säkring för den delen av bussen. För att taket till bussen skulle ligga kvar på marken och inte följa med upp vid de olika dragen/lyften klipptes fönsterstolparna på bussens vänstra sida av. Därefter vidgades passagerarutrymmet successivt mellan tak och golv i takt med genomförda drag/lyft. Förbindelsen mellan bussens högra sida och takkonstruktionen fungerade som gångjärn. När dragen/lyften genomfördes togs all sjukvårds- och räddningspersonal av säkerhetsskäl ut ur bussen och utifrån höll de kontakt med de fastklämda passagerarna inne i bussen. 16 Vajer Foto: Nerikes Brandkår Figur 5. De båda bärgningsbilarna, som var placerade på väggrenen till motorvägen, drog med respektive vajer samtidigt som lyftkuddarna höll emot för att undvika att bussen skulle flyttas i sidled.

17 Foto: Assistancekåren Figur 6. Bussens vänstra sida där fönsterstolparna senare klipptes av för att vid ett flertal drag/lyft kunna öka utrymmet mellan tak och golv i passagerarutrymmet. Arbetet inne i bussen Inne i den upp- och nervända bussen var räddningsarbetet mycket krävande, då utrymmet för räddningspersonalen mellan bussens tak och ryggstöd var ytterst begränsat. I stort sett var det endast möjligt att röra sig in mellan sätesrader och i mittgången förutsatt att inga skadade blockerade vägen. Utrymmet ökades successivt vid de drag/lyft som genomfördes med hjälp av bärgningsbilarna. Passagerarna kunde endast tas loss i den turordning de påträffades. Detta skapade samtidigt utrymme så att det gick att nå in till dem som fanns längre in i bussen. Av de passagerare som var fastklämda kunde de första tas ut ur bussen ca 45 min efter det att räddningstjänsten kommit till olycksplatsen. Någon egentlig prioritering av skadade utifrån skadans art, grad och utbredning (triage) utfördes inte bland de fastklämda och några skadekort 14 användes inte. Många stolsryggar skruvades bort med enkla fasta nycklar eller klipptes bort för att skapa tillräckligt med utrymme. Hydraulverktygens saxar var stora, tunga och utrymmeskrävande med kapacitet som vida översteg behovet att kunna klippa loss ryggstöd. Stolarnas sitsar kunde vid behov ryckas loss på ett enklare sätt. Arbetet genomfördes i samverkan mellan räddnings- och sjukvårdspersonal. Det innebar t.ex. att arbetsuppgifter som normalt utförs av räddningstjänstens personal, som klipp med hydraulverktyg, vid vissa tillfällen på grund av utrymmesbrist, fick utföras av sjukvårdens personal. Det begränsade utrymmet innebar också att sedvanlig skadediagnostik och immobilisering av misstänkta frakturer var svår att praktisera. Trots detta utfördes en hel del avancerad sjukvård inne i bussen. Exempelvis gavs 14 Skadekort: journalhandling som används av hälso- och sjukvårdspersonal vid arbete inom skadeområde.

smärtlindrande preparat och andra läkemedel till de drabbade, liksom syrgas och infusion av varm intravenös vätska. Lyften av passagerare inne i bussen var också svåra att genomföra på grund av det begränsade utrymmet. För att kunna föra de skadade ut ur bussen lyftes de först upp med hjälp av ett s.k. klädlyft för att man skulle kunna sticka in en ryggbräda (s.k. spineboard) under dem. Därefter lyftes ryggbrädan med den skadade ut ur bussen. Arbetet inne i bussen för att ta loss fastklämda passagerare tog mycket lång tid. Den sista levande passageraren, som delvis var fastklämd mot vägbanken, togs ut ur bussen kl. 15:10, ungefär 3,5 timmar efter att olyckan inträffade. Uppsamlingsplats och avtransporter av skadade Den huvudsakliga verksamheten på en uppsamlingsplats ska vara att stabilisera de skadade inför transporten till sjukhus. I detta fall organiserades ingen egentlig uppsamlingsplats. Anledningen till det var dels att losstagningen av de fastklämda passagerarna gick mycket långsamt samtidigt som det stora antalet tillgängliga ambulanser medförde att det inte uppstod någon brist på ambulanser. Vartefter de skadade togs loss bars de på ryggbrädor upp till vägen. Där fanns två omlastningsplatser, en för patienter som skulle transporteras mot Örebrohållet och en för transporter mot Västerås, Köping och Eskilstuna (figur 7). Efter omlastning till den vanliga ambulansbåren kunde åtgärder för stabilisering av respektive patient ske i ambulansen på väg till sjukhuset. Fördelningen av skadade till respektive sjukhus gjordes utifrån de fördelningsnycklar som delats ut från den regionala ledningen i U-län samt från sjukhuset i Örebro. Styrande var även att bussen var indelad i sektorer, vilket gjorde att U-läns och T-läns personal arbetade hela vägen med sina respektive patienter, allt från losstagning till transport till eget sjukhus. 18 Foto: Nerikes Brandkår Figur 7. Uppsamlingsplats (omlastningsplats) uppe på vägen där ledig ambulanspersonal väntade på att få transportera patienter till sjukhus.

Utrustning Mindre värmeaggregat av typ kupévärmare fanns tillgängligt i räddningstjänstens utrustning men användes inte. Ett rekvirerat större dieseldrivet värmeaggregat kunde inte startas på grund av tekniska problem. En elektrisk sticksåg, s.k. tigersåg, användes av brandmännen från Nerikes brandkår. Sågen var mycket användbar, trots att många sågblad gick sönder under arbetet och antalet reservblad förbrukades i snabb takt. Arbetet som genomfördes under en utsträckt tid medförde att bränslebrist uppstod hos flera elverk. De elverk som var kopplade till större drivmedelstankar på brandfordonen gav inte upphov till några avbrott under räddningsarbetet. Avslutning av räddningsinsats Räddningstjänstskedet avslutades kl. 15:50. Strax före kl. 16:00 togs de sista omkomna passagerarna ut ur bussen. 1.4.5 Utrustning för alarmering Alarmering av ambulansen vid Arboga vårdcentral och räddningstjänsten vid brandstation i Arboga sker från SOS Alarm AB: s larmcentral i Västerås. Larmkodmottagaren (LMK), som utlöser larmet på vårdcentralen respektive brandstationen, var en gemensam utrustning som fanns placerad på brandstationen i Arboga. Alarmering av ambulansen vid vårdcentralen utfördes först, och ca 30 sekunder senare larmades brandstationen i Arboga. LMK-utrustningen var då fortfarande upptagen med larmet till ambulansen. Enligt tillverkaren kan en LMK som är upptagen inte samtidigt föra ett andra larm vidare. Därför misslyckades uppkopplingen från SOS-centralen för alarmering av beredskapsstyrkan vid brandstation i Arboga. 1.4.6 Radiokommunikation med SOS-centralen i Västerås Cirka 40 minuter efter att olyckan inträffat uppstod ett fel i radiosystemet som medförde att radioanrop via SOS Alarm AB: s operativa system besvarades med att basstationen för kommunikationsradion var upptagen. Felet åtgärdades av tekniker från SOS Alarm. 19 1.5 Personskador 1.5.1 Ombordvarande Av de ombordvarande på bussen var 31 kvinnor och 20 män. Det fanns inga personer som var yngre än 30 år. För övrigt var åldersfördelningen jämn med undantag från en större grupp kvinnor i åldersgruppen 60 69 år. Tabell 1. Ålders- och könsfördelning bland samtliga ombordvarande Ålder (år) Män Kvinnor Totalt 70 4 4 8 60 69 3 14 17 50 59 2 2 4 40 49 8 9 17 30 39 3 2 5 Totalt 20 31 51 Bland de nio personer som omkom återfinns en betydligt större andel kvinnor (78 %) jämfört med andelen kvinnor bland samtliga ombordvarande (61 %).

20 1.5.2 Placering av ombordvarande med redovisning av skador Vid en analys av de ombordvarandes skador är det viktigt att veta var i bussen de satt när kraschen inträffade. Med denna information som utgångspunkt kan en fortsatt analys av skadeutfallet samt skademekaniken göras. Under intervjuerna kartlades därför passagerarnas placering i bussen när kraschen ägde rum. De intervjuade kunde säkert uppge på vilken sida i bussen de suttit, och om platsen var närmast sidorutan eller ut mot gången. I en del fall fanns initialt en viss osäkerhet rörande vilken rad man suttit på. I figur 8 nedan visas en schematisk bild av bussens säten, de skadades placering, skadorna och deras svårighetsgrad enligt AIS-skalan 15. Syftet med figuren är att ge en översikt och bättre åskådliggöra skadeutfallet i den kraschade bussen. Varje säte har en färg som representerar den skadegrad som passageraren på det aktuella sätet haft. Även passagerarnas skador finns utskrivna vid respektive plats. En markering har även gjorts om personen haft sitt bilbälte påtaget vid kraschen. För att påvisa kinematiken, dvs. de skadades rörelse i bussen och de krafter de utsatts för, har en indelning gjorts av bussens säten i fyra längsgående positioner. Anledningen till denna indelning är att passagerarna på de angivna positionerna anses ha en jämförlig kinematik i och med bussens vältning och den efterföljande kollapsen och sidoförskjutningen av bussens takstruktur. 15 SHK använder AIS (Abbreviated Injury Scale) som anger skadornas svårighetsgrad där varje individuell skada klassificeras. Maximum AIS (MAIS) betecknar den skada hos individen som har högst AIS-värde. Exempel på skador i AIS-klassifikationen: AIS = 1 Lindrig skada (exempelvis småsår, stukning, finger- eller näsfraktur). AIS = 2 Moderat skada (exempelvis hjärnskakning med medvetslöshet < 1 tim, okomplicerad fraktur). AIS = 3 Allvarlig skada (exempelvis hjärnskakning med medvetslöshet 1 6 timmar, lårbensfraktur, amputation av fot). AIS = 4 Svår skada (exempelvis blödning i hjärnan, svåra inre blödningar). AIS = 5 Kritisk skada (exempelvis skada på kroppspulsådern). AIS = 6 Maximal skada (nästan alltid dödlig).

21 MAIS=5 (omkomna) MAIS=3 4 MAIS=2 MAIS=1 Personer med bilbälte på Ingen person på denna plats Hjärnödem och leverruptur. Multipla revbensfrakturer, fraktur halsrygg, överarm och skalle. Hjärnskakning och nervskada överarm Kontusion nacke och sårskada bröstkorg Thoraxkompression med andningsvikt. Multipla revbensfrakturer Flail chest, fraktur bröstkota och ö-arm. Lungkontusion och inre venskada Multipla revbensfrakturer, fraktur överarm med nervpåverkan. Nyckelbensfraktur Sårskada huvud och arm. Nervskada hand Multipla revbensfrakturer, fraktur skuldra och hjärnskakning Hjärnskakning, fraktur halsrygg Fraktur revben och senskada axel Fraktur revben och nyckelben Hemo- pneumothorax, fraktur revben och kontusion ansikte Thoraxkompression med andnings- och cirkulationssvikt. Bröstbensfrakturer Thoraxkompression med andnings- och cirkulationssvikt Flail chest, hemo- pneumothorax, luxationsfraktur armbåge samt nervskada arm. Lungkontusioner Flail chest, leverruptur, aorta laceration, bröstkotsfraktur och lungkontusion Multipla revbensfrakturer, fraktur bröstben, nervskada arm Multipla revbensfrakturer, fraktur halsrygg, och armbåge. Pneumothorax och hypotermi. Fraktur skall- och ansiktsben samt fraktur handled Hjärtlaceration, hemo- pneumothorax, amputation underarm, leverruptur och lungkontusion Thoraxkompression med andningssvikt, flail chest och bröstbensfrakturer Thoraxkompression med andnings- och cirkulationssvikt, lungkontusion och laceration av bukspottkörteln Multipla frakturer halsrygg med nervpåverkan 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Förarplats P4 P3 P2 P1 Thoraxkompression med andningsoch cirkulationssvikt Hjärnskakning, stukning nacke, sårskador huvud Fraktur halsrygg och kontusion axel Kontusion bröstkorg, sårskada huvud Kontusioner axel, huvud och bröstkorg Kontusioner bäcken, ben och axel Kontusion axel och sårskada armbåge Hjärnskakning, kontusion huvud Kontusion axel Fraktur revben, sårskada hand och kontusion rygg Kontusioner nacke och huvud Kontusioner nacke, överarm och lår Fraktur fotled och kontusion huvud Sårskada underarm Fraktur bäcken och kontusion överarm Hjärnskakning, fraktur nyckelben och revben Multipla revbensfrakturer, hemothorax, fraktur halskotpelare, hjärnskakning och kontusion ryggslut Kontusion underben Sårskada armbåge Hjärnskakning, fraktur nyckelben, kontusioner revben, lår och skuldra Hjärnskakning, kontusioner arm och bröstkorg Kontusion underben Sårskada hand Hjärnskakning Kontusion huvud Kontusion rygg och sårskada huvudet Hjärnskakning, sårskador Kontusioner buk och knä Multipla revbensfrakturer. Fraktur på ryggkota och bröstben samt kotkompression Det är oklart huruvida chauffören hade bilbälte påtaget vid olyckstillfället. Figur 8. En schematisk bild av bussens säten, de ombordvarandes placering, skadorna och dess svårighetsgrad enligt MAIS-skalan (n=51).