Fördjupad uppföljning av primär hörselrehabilitering i Stockholms läns landsting

Fördjupad uppföljning av primär hörselrehabilitering i Stockholms läns landsting Stockholm i maj 2015 Dag Boman Ulrika Brändström Carin Magnusson 1

Innehåll 1 Sammanfattning... 3 2 Inledning... 5 2.1 Bakgrund... 5 2.2 Syfte... 5 2.3 Genomförandet av uppföljningen... 6 2.4 Om rapporten... 6 3 Hörselrehabiliteringen i Stockholms län... 7 3.1 Om hörselskada och hörselrehabilitering... 7 3.2 Hörselrehabiliteringens organisation i Stockholms län... 9 4 Brukarperspektiv på primär hörselrehabilitering... 12 4.1 Primär hörselrehabilitering i siffror... 12 4.2 Hälso- och sjukvårdsförvaltningens patientenkät... 13 4.3 Kvalitetsregisterdata... 16 4.4 Intervjuer med brukare... 16 4.5 Hörselskadades riksförbund (HRF)... 19 4.6 Patientnämndsärenden... 20 5 Leverantörsperspektivet... 21 5.1 Branschens utveckling... 21 5.2 Intervjuer med företag och audionomer... 22 6 Beställarperspektivet... 24 6.1 Organisation... 24 6.2 Uppföljning... 25 6.3 Ekonomi... 25 7 Tillämpning av regelbok och hjälpmedelsguide... 29 7.1 Kartläggning av rehabprocessen... 29 7.2 Stickprovsgranskning av journaler... 34 8 Bedömningar och rekommendationer... 41 8.1 Slutsatser och rekommendationer brukarperspektivet... 41 8.2 Slutsatser och rekommendationer leverantörsperspektivet... 42 8.3 Slutsatser och rekommendationer beställarperspektivet... 43 2

1 Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har initierat en fördjupad uppföljning av primär hörselrehabilitering i Stockholms läns landsting. Uppföljningen syftar till att belysa hur landstingets riktlinjer för primär hörselrehabilitering tillämpas. Uppföljningen ska även belysa de sammantagna effekterna av vårdval för primär hörselrehabilitering i kombination med Fritt val av hjälpmedel och beskriva den utveckling som skett sedan valfrihetssystemen infördes. Uppföljningen omfattar intervjuer med brukare, intressenter, leverantörer och audionomer, patientenkät samt en granskning av ett stickprov patientjournaler. Arbetet med uppföljningen har skett under perioden september 2014 maj 2015. Rapporten har skrivits av Capire Consulting som svarar för de värderingar som framförs i rapporten. Brukarperspektivet Uppföljningen har visat att Stockholms län i all huvudsak har en hörselrehabilitering som fungerar väl i ett brukarperspektiv. Hjälpmedelsnivån, mätt som andel av målgruppen som får hjälpmedel, är högst i landet. Andelen brukare som är nöjda med den hjälp de får som helhet har under åren 2007 2014 stabilt legat på nivån 95 procent. Efter införande av möjlighet att välja hörselhjälpmedel som Fritt val och införande av vårdvalssystem för primär hörselrehabilitering har andelen brukare som är nöjda med väntetiderna ökat från 60 till 90 procent från 2009 till 2014. Andelen brukare som är nöjda med delaktighet i val av hjälpmedel har under samma period ökat från 60 till 80 procent. Slutsatsen är att de intentioner som uttalades vid införande av vårdval respektive Fritt val av hjälpmedel i hög grad har uppnåtts. Brukaren har fått ökad tillgänglighet och möjligheter att få sina upplevda behov och preferenser tillgodosedda. Samtidigt har vissa brister framkommit utan att det har kunnat bekräftas att det skulle ske systematiskt. Det har skett att otillräcklig information har lämnats till brukare om vilka alternativ som finns. Det förekommer också fall där brukarens kostnader för alternativa hörapparater kan vara svåra att motivera. I rapporten föreslås flera åtgärder för att åtgärda dessa brister och säkra en rehabilitering som är trygg för brukaren. Dessa är bland annat insatser som: ger brukaren bättre underlag för att göra väl underbyggda val av hörselmottagning underlättar val av hörapparat respektive avvägningen mellan hörapparat ur landstingets sortiment och Fritt val av hjälpmedel stärker brukarens integritet stärker patientsäkerheten ökar patientens delaktighet och stärker informationen Leverantörsperspektivet Bland företagen inom hörselrehabilitering med avtal med landstinget är nöjdheten med det system som finns i Stockholms län hög. Även bland de enskilda audionomerna är nöjdheten med yrket större sedan vårdvalet och möjligheten att erbjuda ett större sortiment genom Fritt val av hjälpmedel infördes. Under det senaste året har volymen varit vikande vad gäller hörapparatutprovningar. Många mottagningar når inte upp till den minsta volym om utprovningar per år som gäller enligt avtalet. Effekten av dessa förändringar är sämre lönsamhet bland mottagningarna. En viss rationalisering mot färre enheter förefaller också vara på väg. Enligt företagen är rehabiliteringstjänsten för lågt prissatt. Den försäljningsmarginal som företagen kan erhålla vid utprovning av en Fritt val-apparat har därför blivit mer betydelsefull för mottagningarnas ekonomi. Detta avspeglas i att det finns exempel på enskilda audionomer som känner sig pressade att välja en viss hörapparat eller ett visst hörapparatmärke. I rapporten rekommenderas landstinget att vidta åtgärder för att göra förskrivning av landstingets sortiment och Fritt val av hjälpmedel kostnadsneutral. Landstinget behöver också i sitt 3

regelverk ställa tydligare krav på att de olika modeller för service- och/eller reparationsgarantier av Fritt val-apparater som existerar är skäliga för brukaren och inte låser brukaren till en viss mottagning. Vid genomgång av rehabiliteringsprocessen har inga systematiska brister upptäckts. Det har samtidigt framkommit att det inte sker en full följsamhet till regelverket. Förfrågningsunderlaget behöver sannolikt förtydligas inte minst vad gäller rehabiliteringsplan. Vad gäller journalgranskningen är slutsatsen den samma. Inga allvarliga fel har upptäckts. Journalgranskningen har därför inte föranlett någon direkt anledning till medicinsk revision. Dock är den allmänna bilden att dokumentationen inte är enhetlig vilket är en brist ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Slutsatsen är att flera företag behöver se över sin journalföring både vad gäller struktur och innehåll. Landstinget rekommenderas att följa upp de brister som noterats. Utbildning behövs om journalföring och vad en rehabiliteringsplan förväntas bestå av. Beställarperspektivet De iakttagelser som har gjorts inom ramen för denna uppföljning pekar på att existerande förfrågningsunderlag kan behöva kompletteras och förtydligas på vissa punkter. Exempelvis bör kraven på dokumentation av ledningssystem, rehabiliteringsprocess, rutiner för journalföring och avvikelsehantering generellt förtydligas. Beställarens uppföljning bör intensifieras, bli tätare och mer fokuserad samt inkludera återkommande journalgranskningar. Uppföljningen bör bland annat säkerställa en god patientsäkerhet genom att stipulerade mätningar under utprovningsprocessen utförs. En rekommendation är även att göra rapportering till det nationella kvalitetsregistret för hörselrehabilitering obligatorisk med krav på hög täckningsgrad. Informationen till brukarna kan behöva förbättras och bli mer proaktiv. Informationen bör utgå även från oberoende källa och inte göras helt beroende av mottagningarna. Kostnaderna för hörselrehabilitering i Stockholms län per utprovning av hörapparat har under de senaste åren ökat med knappt 2,5 procent per år utöver den allmänna kostnadsutvecklingen. Större delen av ökningen är en effekt av den högre ersättning för rehabiliteringstjänsterna som infördes i samband med vårdvalet. Det är också ett utslag av att andelen äldre i befolkningen ökar och att fler med hörselnedsättningar kan tillgodogöra sig ny teknologi inom hörselhjälpmedelsområdet. Kostnaderna för hjälpmedlen har ökat med en knapp halv procent per år. Denna långsammare ökningstakt förklaras av ökad prispress vid upphandlingar. Stockholms läns landstings kostnader per utprovning är sammantaget i paritet med motsvarande i Region Skåne som liksom landstinget tillämpar vårdval och Fritt val av hjälpmedel. Sett till utvecklingen under de senaste åren är det motiverat att höja ersättningen för tjänsterna. Det är samtidigt motiverat att sänka rekvisitionsbeloppet för hörselhjälpmedel inom Fritt val av hjälpmedel. Mycket talar för att den ekonomiska problematik som rapporteras från företagen har att göra med för låga volymer och att branschen delvis är överetablerad. Gränsen för stipulerad minsta volym utprovningar per år bör tillämpas mer strikt och ligga till grund för avslutande av avtal med berörda mottagningar. Landstinget bör i förfrågningsunderlaget klargöra kravet på öppen redovisning av priser ut mot kunden/brukaren. Detta förslag är även ägnat att skapa en bättre kontroll från landstingets sida att rätt rekvisitionsersättning betalas för rätt produkt. 4

2 Inledning 2.1 Bakgrund Stockholms läns landsting (SLL) ansvarar för hörselrehabilitering och hjälpmedel till personer med hörselnedsättningar i Stockholms län 1. Hörselvården i länet är strukturerad i primär och utvidgad hörselrehabilitering. Primär hörselrehabilitering för personer som är 18 år eller äldre omfattas sedan 2011 av vårdval. Vårdvalet innebär att brukare kan välja mellan hörselmottagningar som godkänts av och har avtal med landstinget. Den primära hörselrehabiliteringen utförs vid ca 35 privata hörselmottagningar tillhörande nio olika företag. Den utvidgade hörselrehabiliteringen bedrivs vid hörseloch balanskliniken, Karolinska sjukhuset. Kliniken ansvarar även för hörselhabilitering för barn och unga. Fritt val av hjälpmedel för hörapparat och andra hörselhjälpmedel startade 2009. Efter införandet av Fritt val av hjälpmedel kan personer med hörselnedsättning i Stockholms län skaffa hörapparat på två olika sätt. Det kan ske genom att brukaren efter behovsbedömning och förskrivning får låna hjälpmedlet ur ett sortiment som landstinget har upphandlat. Eller så kan det ske genom att brukaren efter behovsbedömningen får en rekvisition för Fritt val av hjälpmedel efter att förskrivaren har beslutat om egenvårdsinsats och därefter äger hjälpmedlet. Andelen Fritt val av hörapparat har ökat starkt i länet från och med 2012. Under 2014 resulterade 80 procent av alla utprovningar inom primär hörselrehabilitering i Fritt val av hjälpmedel jämfört med 41 procent under 2012 och 75 procent under 2013. Totalt är det ca 54 000 invånare i Stockholms län som bär hörapparater som finansierats av landstinget och som listat sig vid någon av länets hörselmottagningar. Under 2014 genomfördes hörselrehabilitering för cirka 17 100 vuxna personer i länet. Av dessa berördes cirka 15 400 personer av primär hörselrehabilitering och 1 700 av utvidgad hörselrehabilitering. 2.2 Syfte Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har beslutat att genomföra en fördjupad uppföljning av primär hörselrehabilitering för vuxna finansierat av Stockholms läns landsting. Den fördjupade uppföljningen syftar till att belysa den primära hörselrehabiliteringen med hänsyn till landstingets ansvar och uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen samt de riktlinjer och principer som tillämpas för hälso- och sjukvård som drivs på uppdrag av Stockholms läns landsting. Utredningen ska belysa de sammantagna effekterna av vårdval för rehabilitering och Fritt val av hjälpmedel och beskriva den utveckling som skett sedan valfrihetssystemen infördes. Utredningen ska beakta utvecklingen ur 1. Brukarperspektivet vad gäller tillgänglighet, kvalitet och inflytande 2. Mottagnings- och förskrivarperspektivet ifråga om verksamhetsförutsättningar och branschförhållanden 3. Beställarperspektivet rörande ekonomi och effektivitet samt styrning, insyn och påverkan. 1 Riktlinjer för vilka hörselnedsättningar som är berättigade till hjälpmedel från landstinget återfinns på landstingets hjälpmedelsguide, http://www.hjalpmedelsguiden.sll.se/behovstrappor-ny/kommunikation1/1-formedla-basalabehov/2206-horapparat1/ 5

2.3 Genomförandet av uppföljningen Analys och slutsatser som görs i denna rapport baseras på följande insamling av fakta: 1. Omvärldsanalys som omfattat insamling av dokument och intervjuer. Bland annat har underlag från andra landsting, Hörselskadades Riksförbund (HRF), Svensk hörsel, Svenska Audionomföreningen, forskningsinstitutet Hörselbron, Hjälpmedelsinstitutet, Audionomutbildningen vid Karolinska institutet, kommunala hörselinstruktörer, Socialstyrelsen och Socialdepartementet inhämtats. 2. Analys av befintlig dokumentation som finns inom SLL (regelverk, årliga uppföljningar, brukarenkäter, Patientnämndens ärendeanalys, statistik med mera). 3. Intervjuer och avstämningar med företrädare för hörsel- och balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. 4. Intervjuer med ledande företrädare för samtliga företag som driver primär hörselrehabilitering i länet. 5. Detaljerad genomgång av hur förskrivningsprocessen tillämpas inom samtliga berörda företag genom intervjuer med förskrivare. 6. Granskning av 46 journaler fördelade mellan de berörda företagen. 7. Djup- och/eller gruppintervjuer med 19 brukare. 8. Särskilda frågor som adderats till landstingets årliga patientenkät (hörapparatutprovning) med ca 1 100 svarande personer. De journaler som granskats liksom de brukare som intervjuats är utvalda genom slumpmässigt, så kallat stratifierat, urval. Samtliga brukare vars rehabilitering avslutades under vecka 37 till 39 i september 2014 tillskrevs med frågor om medgivande att få ta del av personens journal och om intresse att medverka vid personlig intervju. Bland de personer som besvarade frågorna jakande valdes ut journaler/personer så att samtliga företag skulle vara representerade liksom både nya och etablerade brukare. Både personer som fått hjälpmedel ur landstingets sortiment och som fått rekvisition för Fritt val av hjälpmedel har varit representerade. Den fördjupade uppföljningen har genomförts under perioden september 2014 maj 2015. Utredningsarbetet har utförts av Dag Boman, Ulrika Brändström och Carin Magnusson från Capire Consulting. Utredningen har haft stöd från en arbetsgrupp vid Hälso- och sjukvårdsförvaltningen bestående av Kerstin Malmgren, Marika Berggrund, Salomo Abraha och Carl Lundblad, samtliga från enheten för rehabilitering, habilitering och hjälpmedel samt Linnéa Graaf analytiker vid utvecklingsavdelningen. Styrgrupp för den fördjupade uppföljningen har utgjorts av Olle Olofsson, Bengt Haglund samt Janine Jemt vid avdelningen för närsjukvård inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. 2.4 Om rapporten Disposition I avsnitt 3 beskrivs några formella utgångspunkter för hörselrehabilitering samt hörselrehabiliteringens organisation och omfattning i Stockholms läns landsting. Avsnitt 4 till 6 berör iakttagelser som gjorts beträffande de tre perspektiv som omfattas av uppföljningen: brukare, leverantörer och beställare. I avsnitt 7 redogörs för resultatet av genomgång av förskrivarprocess och journalgranskning. I avsnitt 8 redogörs för slutsatser och rekommendationer. Begrepp I rapporten används begreppen brukare och patient synonymt. Begreppen audionomer och förskrivare används synonymt om inte annat framgår av texten. Med begreppet vårdgivare avses om inte annat framgår primära hörselmottagningar. Likaså används begreppen regelbok och förfrågningsunderlag synonymt. Nuvarande förfrågningsunderlag heter regelbok för primär hörselrehabilitering. Även begreppen hörhjälpmedel respektive hörselhjälpmedel används i rapporten i samma bemärkelse. 6

3 Hörselrehabiliteringen i Stockholms län 3.1 Om hörselskada och hörselrehabilitering Hörselskada Begreppet hörselskada omfattar olika typer och grader av hörselnedsättning från lätt hörselnedsättning till dövhet, samt tinnitus, ljudöverkänslighet och Menières sjukdom. Olika hörselnedsättningar förekommer ofta tillsammans. 2 Ungefär 1,4 miljoner människor i Sverige, i alla åldrar, har en hörselnedsättning som påverkar deras möjligheter att uppfatta vad andra säger 3. Bedömningar görs att bland barn i åldern 0 15 år finns 25 000 personer som har någon grad av hörselnedsättning. Av den vuxna befolkningen äldre än 16 år och äldre bedöms 17 procent ha någon grad av hörselskada. Vidare har cirka 130 000 personer svår hörselnedsättning eller dövhet på båda öronen. 4 Andelen personer med hörselskada har stadigt ökat under de senaste decennierna. Detta kan bero på att de ljudmiljöer där befolkningen vistas har blivit sämre. Kommunikationskraven har samtidigt ökat. En viktig faktor är även att andelen äldre i befolkningen har ökat. Andelen personer med hörselskador som är yngre än 44 år har under de senaste åren legat under 10 procent medan andelen bland personer mellan 75 84 år är 39 procent. I befolkningen äldre än 85 år har nästan varannan person en hörselskada. Som genomsnitt för åren 2008 2012 var 54 procent av personerna med hörselskador män och 46 procent kvinnor. Förekomsten av personer med hörselskador varierar mellan länen. I Stockholms läns landsting med en relativt hög andel yngre i befolkningen och en i huvudsak tjänstebaserad arbetsmarknad är andelen personer med hörselskador i befolkningen 13,5 procent. Det är den lägsta andelen av alla län i landet. Faktaruta (källa Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdsrapport 2009) Lätt hörselnedsättning (M4: 20 39 db HL) Personer med lätt hörselnedsättning uppfattar ofta tal mellan endast ett par personer i en någorlunda tyst miljö. När det finns bakgrundsbuller uppstår som regel svårigheter. Hörapparater förbättrar taluppfattningen i buller vid låga ljudnivåer, men hörförmågan normaliseras inte. Motsatt effekt har observerats vid höga ljudnivåer. Återkopplingsfria, öppna hörapparater passar ofta mycket bra vid dessa hörselnedsättningar, som ofta är begränsade till diskantfrekvenserna. Måttlig hörselnedsättning (M4: 40 64 db HL) För personer med måttlig hörselnedsättning förbättrar hörapparater förmågan att uppfatta tal påtagligt i de flesta ljudmiljöer. I princip alla i denna grupp behöver habilitering eller rehabilitering. Svår hörselnedsättning (M4 65 db HL) Personer med svår hörselnedsättning kan inte uppfatta talljud utan hörapparat. Hörapparater kan vara till nytta om nedsättningen inte är så svår att ljuden inte kan tolkas (perceptionsstörning). Om hörselnedsättningen är mycket grav bidrar hörapparater däremot inte nämnvärt till talförståelsen. Det finns också ytterligare en svårighetsgrad, uttalad hörselnedsättning, med gränsen 90 db HL (M4). Hälso- och sjukvårdslagen Landstingets verksamhet inom området hörselrehabilitering grundas på Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 3 b ). Enligt de förändringar som trädde i kraft 2015-01-01 ska landstinget erbjuda dem som är bosatta inom landstinget eller som är kvarskrivna. och stadigvarande vistas där: 1. habilitering och rehabilitering, 2. hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning, och 3. tolktjänst för vardagstolkning för barndomsdöva, dövblinda, vuxendöva och hörselskadade. 2 Hörselskadade och hörselvård i siffror, Årsrapport 2014. Hörselskadades Riksförbund (HRF) 3 Bedömningen som gjorts av HRF baseras på statistik ur levnadsnivåundersökningar från Statistiska Centralbyrån (SCB) 2008 2012. 4 Utvecklingen inom valda områden Vård vid nedsatt hörsel. Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdsrapport 2009. 7

Landstingets ansvar omfattar dock inte habilitering, rehabilitering och hjälpmedel som en kommun inom landstinget har ansvar för. Landstingets ansvar innebär inte heller någon inskränkning i de skyldigheter som arbetsgivare eller andra kan ha enligt annan lag. Habilitering eller rehabilitering samt tillhandahållande av hjälpmedel ska planeras i samverkan med den enskilde. Av planen ska planerade och beslutade insatser framgå. Landstinget ska även ge den enskilde möjlighet att välja hjälpmedel enligt vad som anges i 7 kap. 2 patientlagen (2014:821): När det finns olika hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning tillgängliga ska patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Patienten ska få det valda hjälpmedlet, om det med hänsyn till hans eller hennes behov och till kostnaderna för hjälpmedlet framstår som befogat. Hörselrehabilitering Hörselskadans typ och svårighetsgrad diagnostiseras via olika hörseltester och genom samtal med patienten. De individuella behoven och förutsättningarna hos en person med hörselnedsättning ska enligt gängse rekommendationer ligga till grund för den fortsatta bedömningen och rehabiliteringsplaneringen. Rehabiliteringen utgår ifrån en helhetssyn. Det är viktigt att personen med hörselnedsättning är delaktig och aktiv i sin rehabilitering. Det har stor betydelse med information om hur situationer som påverkar hörselnedsättningen negativt undviks, och för att minska effekterna av hörselnedsättningen. Personer med hörselnedsättning behöver få kännedom om vilka hjälpmedel som finns och kan också behöva samtala om den förändrade livssituationen. 5 Med primär hörselrehabilitering avses normalt insatser till personer som till stor del kan få sina behov tillfredsställda genom utprovning och anpassning av hörapparater. Insatserna kan vara av både teknisk och pedagogisk karaktär. Primär hörselrehabilitering kallas ibland grundläggande eller basal hörselrehabilitering. Med fördjupad hörselrehabilitering avses normalt insatser till personer som behöver mer omfattande hörselrehabilitering. Fördjupad hörselrehabilitering kräver ofta insatser från flera kompetenser och den pågår ofta under en längre tid. Insatserna kan vara av både medicinsk, teknisk, pedagogisk, psykologisk och social karaktär 6. Den fördjupade hörselrehabiliteringen kallas ibland för utvidgad hörselrehabilitering. Det är det begrepp som används i Stockholms län och där utprovning av hörapparat och övriga hörhjälpmedel för målgrupperna även ingår. Terminologin används inte enhetligt bland landets landsting och regioner. Det finns också skillnader i hur de bägge rehabiliteringsformerna är organiserade och vilka uppgifter som utförs inom primär respektive fördjupad hörselrehabilitering. Hjälpmedel Hörapparat är det vanligaste och mest grundläggande hjälpmedlet bland personer med hörselnedsättning. Det finns också en växande grupp som använder olika typer av hörselimplantat, främst cochleaimplantat 7. En hörapparat eller annat hörhjälpmedel anpassas till den enskilda individens behov, hörselnedsättningens grad och typ, syn och känsel, motorik, kognition, aktiviteter och omgivningsfaktorer. Detta görs hos en audionom och kräver normalt ett flertal besök på mottagningen. Beroende på graden av hörselnedsättning har personen möjlighet att få andra hörhjälpmedel i hemmet, till exempel ljudöverföringssystem, ljussignaler och bild-/texttelefon. 5 http://www.vardhandboken.se/texter/horselnedsattning-och-rehabilitering 6 Rehabilitering för vuxna med syn- eller hörselnedsättning. Landstingens habiliterings- och rehabiliteringsinsatser. Socialstyrelsen 2012. 7 Ett cochleaimplantat är ett hörhjälpmedel som genom elektrisk stimulering av hörselnerven ger gravt hörselskadade och döva barn och vuxna möjligheter att uppfatta ljud. (Källa: Wikipedia) 8

På nationell nivå är det cirka en tredjedel av alla personer med hörselskador som använder hörselhjälpmedel främst hörapparater. Andelen är ca 47 procent i Stockholms län vilket är högre än något annat län i landet 8. 3.2 Hörselrehabiliteringens organisation i Stockholms län Utvidgad hörselrehabilitering Utvidgad hörselrehabilitering drivs i Stockholms län av Hörsel- och balanskliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset. Hörsel- och Balanskliniken bedriver diagnostik, habilitering och rehabilitering av hörsel- och balansrubbningar med specialistkompetens inom medicin, teknik, pedagogik och psykosocialt omhändertagande. Diagnostisk verksamhet finns i Solna och Huddinge medan hörselhabilitering för barn och ungdom och hörselrehabilitering för vuxna är lokaliserade till Rosenlunds sjukhus på Södermalm i centrala Stockholm. Hörsel- och balanskliniken har även uppdrag att erbjuda alternativ telefoni för personer som på grund av funktionsnedsättning inte kan höra eller tala i vanlig telefon. Utvidgad hörselrehabilitering riktar sig till personer som är 18 år och äldre och som har omfattande besvär av hörselnedsättning och/eller tinnitus ytterligare funktionsnedsättning som påverkar kommunikationen en nytillkommen/hastigt förvärrad ensidig hörselnedsättning/dövhet Under 2014 utförde Hörsel- och Balanskliniken 1 710 utprovningar av hörapparater för vuxna. Det motsvarar 10 procent av alla utprovningar till vuxna i länet under 2014. Under 2014 utförde klinikens enhet Hörselhabilitering Barn och Ungdom vid Rosenlunds sjukhus 563 utprovningar för barn och unga 0 18 år. Primär hörselrehabilitering Den primära hörselrehabiliteringen drivs sedan 2011 som vårdval enligt Lagen om valfrihetssystem. Vårdvalet innebär att hälso- och sjukvårdsnämnden har beslutat om ett förfrågningsunderlag (tidigare kallat regelbok) med regler och villkor för den aktuella verksamheten 9. Målgruppen för primär hörselrehabilitering är personer över 18 år med lätt till måttlig hörselnedsättning. De insatser i öppenvård som det är frågan om omfattar bland annat följande tjänster: Behovsbedömning (vilket även kan gälla förnyad bedömning exempelvis om brukaren har förändrade medicinska och/eller funktionella behov) Rehabilitering som avser o Förskrivning av hörselhjälpmedel o Information och rådgivning o Service exempelvis kontroll och justering av hjälpmedel Särskilda regler gäller för listning av brukare. Efter avslutad rehabiliteringsinsats ska mottagningen bland annat ta emot listade brukare för service. Vårdgivare som vill driva denna verksamhet med avtal som berättigar till ersättning från landstinget kan ansöka om att bli godkända som vårdgivare. De vårdgivare som uppfyller de ställda kraven erhåller godkännande. Ett avtal upprättas där hörselmottagningen förbinder sig att följa det regelverk som landstinget har ställt upp. Under 2014 var det sammanlagt 37 mottagningar som var godkända för primär hörselrehabilitering i länet. Två av dessa mottagningar är lokaliserade till Uppsala. Mottagningarna fördelas 8 Hörselskadade och hörselvård i siffror, Årsrapport 2014. Hörselskadades Riksförbund (HRF) 9 Regelbok för primär hörselrehabilitering, Hälso- och sjukvårdsnämnden 2011. http://www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformation/vardval-stockholm/primar-horselrehabilitering/ 9

mellan totalt nio företagsgrupper varav HÖRAB är ett nytt företag som godkändes under 2014. Fyra av dessa företag har en mottagning. Tre företag har tre till fyra mottagningar. Flest mottagningar har Audionomerna & Hörsam som under 2014 hade verksamhet vid 16 mottagningar. Flest utprovningar genomfördes vid Avesina som under året hade sju mottagningar 10. Under 2014 genomförde de godkända mottagningarna sammanlagt 15 382 utprovningar som resulterade i förskrivning från landstingets sortiment eller rekvisition av Fritt val av hjälpmedel. Genomsnittet för utförda utprovningar per mottagning var cirka 415. Antalet behovsbedömningar som gjordes 2014 var knappt 28 000 vilket är 2 500 färre än året innan. Även antalet genomförda utprovningar som resulterat i brukaren fått hörapparat har minskat något mellan 2013 och 2014. Antalet listade brukare har ökat från 26 500 under 2012 till 54 000 under 2014. Utvecklingen 2010 till 2014 i fråga om avslutade hörselrehabiliteringar och besök framgår i Diagram 1. En mindre ökning av antalet avslutade rehabiliteringar har skett sedan införandet av vårdval. Däremot har antalet besök som registrerats fördubblats sedan 2011. Diagram 1. Volymutveckling 2010-2014, avslutade rehabinsatser och besök, antal 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 2010 2011 2012 2013 2014 Avslutade rehab insatser Besök* *) Till och med 2011 fanns benämningen enstaka besök före och efter hörapparatutprovning Utvecklingen i Stockholms län skiljer sig avsevärt från Skåne. När Region Skåne 2009 införde vårdvalssystem för hörselrehabilitering ökade antalet utprovningar från föregående år med 59 procent. Motsvarande tal i Stockholms län var tre procent. Volymen i Skåne minskade sedan något 2010 2012 men har nu återigen ökat. Det förklaras av de brukare som fick hörapparater nu fyra till sex år senare återkommer för förnyad rehabilitering. Tillhandahållande av hjälpmedel Efter att Fritt val av hjälpmedel infördes i Stockholms län kan audionomer vid godkända mottagningar tillhandahålla hörselhjälpmedel till personer med hörselnedsättning på två olika sätt. 1. Genom förskrivning av hörapparat ur landstingets sortiment. 2. Genom beslut om egenvårdsinsats. Brukaren får då en rekvisition för Fritt val av hjälpmedel. Både vid förskrivning av hörapparat ur landstingets sortiment och vid egenvårdsbeslut om rekvisition för Fritt val ska det först ske en bedömning av vilket behov brukaren har av hjälpmedel. Det görs av en förskrivare vid någon av de godkända hörselmottagningarna. 10 Antalet mottagningar förändrades under 2013 och 2014 och ytterligare förändringar förväntas under 2015. Under 2013 stängde tre mottagningar och under 2014 två. Samtidigt tillkom tre nya mottagningar under dessa år. 10

Hjälpmedel ur landstingets sortiment Landstinget ansvarar för att tillhandahålla alla de hjälpmedel som behövs för att täcka brukarens behov av hälso- och sjukvårdsinsats. Vad som är en hälso- och sjukvårdsinsats beslutas av varje enskilt landsting. Landstingets sortiment består av hjälpmedel som upphandlats. Dessa hjälpmedel är indelade i olika grupper beroende på hjälpmedlets funktion samt rangordnade inom respektive grupp. Oavsett rangordningen ska brukarens behov sättas i första hand varför hjälpmedel också kan förskrivas utanför det upphandlade utbudet. Då kan brukaren få detta speciella hjälpmedel utskrivet utan att behöva köpa det själv. De listade upphandlade hörapparaterna uppfyller erfarenhetsmässigt cirka 95 procent av de behov som finns av hälso- och sjukvårdsinsats bland brukarna. När det sker en förskrivning av hörapparat som landstinget tillhandahåller ska brukaren vårda hjälpmedlet och svara för enklare daglig skötsel. Service och justeringar ska utföras vid brukarens mottagning. Om hörapparaten går sönder och det krävs reparationer ska brukarens mottagning skicka den till den reparationsleverantör som landstinget har avtal med. Landstinget svarar för denna kostnad. Om hörapparaten går sönder på grund av vårdslöshet från brukarens sida får denne själv svara för att reparera eller ersätta hörapparaten. Om hörapparaten blir utsliten eller om behovet förändras får brukaren byta hörapparat på landstingets bekostnad. Hjälpmedel efter beslut om egenvårdsinsats Vid Fritt val av hjälpmedel får brukaren disponera ett förutbestämt belopp av landstinget en så kallad rekvisition. Beloppet på rekvisitionen ska motsvara kostnaden för ett liknande hjälpmedel som brukaren skulle ha erbjudits från det upphandlade utbudet. Rekvisitionsbeloppet uppgår för närvarande till maximalt 3 040 kronor per hörapparat. Detta belopp inkluderar ersättning för öroninsatser till hörapparat och moms. Om den hörapparat som brukaren väljer är dyrare än rekvisitionsbeloppet får brukaren själv betala mellanskillnaden. Brukaren äger sedan sitt hjälpmedel och ansvarar för det på samma sätt som andra saker som man köpt som enskild person. Om brukarens behov förändras har brukaren rätt att göra ett nytt val även efter beslut om egenvårdsinsats. Brukaren står dock själv för eventuella reparationskostnader utöver det så kallade reparationskontot om 1 340 kronor inklusive moms per hörapparat om hörapparaten går sönder. Konsumentköplagen gäller dock, så att den som har sålt eller tillverkat hjälpmedlet har ansvar för att åtgärda eventuella fel under garantitiden. Brukaren kan avtala med sin mottagning om att mottagningen ska sörja för att hörapparaten repareras. I samband med utprovningen av en sådan hörapparat erbjuder flertalet mottagningar brukaren att nyttja reparationskontot för att köpa en reparationsgaranti eller teckna en kompletterande försäkring för sin hörapparat med egna medel. Det har skett en omfattande ökning av andelen utprovningar som sker som Fritt val av hjälpmedel. 2014 var andelen 80 procent att jämföra med 75 procent 2013 och 41 procent 2012. Andelen Fritt val av hjälpmedel varierar mellan de olika företagen som driver hörselmottagningar vilket framgår av nedanstående tabell som avser 2014. 11

Antal förskrivningar (SLL sortiment) Utprovning Fritt val sortiment Summa Andel Fritt val Audionomerna & Hörsam 1126 4068 5194 78 % Audium 372 575 947 61 % Avesina 682 4968 5650 88 % Din Hörsel 441 1322 1763 75 % HÖRAB 11 12 398 410 97 % Hearing 230 187 417 45 % HRF Hörteknik 91 6 97 6 % Hörbart Stockholm 33 468 501 93 % Hörselexperten 117 286 403 71 % Summa 3 104 12 278 15 382 80 % I Region Skåne som tillämpar samma grundmodell för primär hörselrehabilitering med vårdvalssystem till hörselmottagningar och Fritt val av produkter var andelen Fritt val av hjälpmedel 43 procent under 2014. Andelen var ca 66 procent under årets första månader men har sänkts efter att ett nytt upphandlat sortiment blev tillgängligt under försommaren 2014. 4 Brukarperspektiv på primär hörselrehabilitering 4.1 Primär hörselrehabilitering i siffror Under 2014 var det drygt 40 000 individer som gjorde sammanlagt 116 000 besök inom primär hörselrehabilitering i Stockholms län. Denna siffra innefattar alla besök såsom nybesök, återbesök, besök för service- och reparationer samt telefon- och brevkontakter. Kvinnor står för 52 procent av alla besök. Besökens fördelning per åldersgrupp framgår i Diagram 2. Det framgår av diagrammet att en överväldigande del eller 79 procent av alla besök görs av personer som är äldre än 65 år. Diagram 2. Besök till primär hörselrehabilitering per åldersgrupp 2014, antal 85--ww 75--84 65--74 45--64 25--44 20--24 00--19 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 20 000 av besöken under 2014 är registrerade som nybesök. Det är en minskning med 40 procent jämfört med 2013 då cirka 33 000 nybesök skedde. I stället ökade återbesöken kraftigt under 2014 jämfört med 2013 från 53 000 till 89 000. Under 2014 gjordes 27 900 behovsbedömningar som resulterade i cirka 15 400 utförda hörselrehabiliteringsinsatser, det vill säga att personen försågs med en landstingsfinansierad hörapparat. 11 Verksamheten startade 2014. 12

Motsvarande siffor för 2013 var 30 600 behovsbedömningar och 16 800 utprovningar. Det innebar att det gjordes nio procent färre behovsbedömningar och 15 procent färre utprovningar 2014 än 2013. En förklaring till denna utveckling är att behovet av primär hörselrehabilitering är väl tillgodosett i länet. Det bekräftas av hälso- och sjukvårdsförvaltningens årliga patientenkät (se nästa avsnitt) i vilken det framgår att andelen personer som anser att väntetiden är acceptabel har ökat från 68 procent 2010 till 91 procent 2014. Av den årsrapport som sammanställs av Hörselskadades riksförbund framgår att Stockholms län uppnår en hög hjälpmedelsnivå jämfört med landet i övrigt. Andelen hörselskadade med hörapparat är högst av alla län i Stockholms län. I länet har 46,6 procent av befolkningen med hörselskador hörapparat. Genomsnittet för riket är 34,4 procent. Även i fråga om andelen personer med binaurala hörapparater (en hörapparat i vardera örat) ligger Stockholms län högst i landet med 85,5 procent av alla hörapparatanvändare. Genomsnittet för riket är 71,8 procent 12. 4.2 Hälso- och sjukvårdsförvaltningens patientenkät Hälso- och sjukvårdsförvaltningen genomför varje år en patientenkät. Uppgifter om brukarnas uppfattning om hörselvården har samlats in sedan 2007. Enkäten har en svarsfrekvens på cirka 70 procent. Den har 2014 besvarats av 1 131 personer. Mycket goda resultat ( 90 procent positiva) noteras för frågor såsom bland annat bemötande, nöjdhet med hjälp som helhet, information, förtroende och tillgänglighet (se diagram 3). Diagram 3. Patientenkät 2014. Frågor med högst andel positiva svar Blev bemött med respekt och hänsyn Nöjd med hjälpen som helhet Förskrivare svarade alltid/nästan alltid begripligt på viktiga frågor Fick tillräcklig information om hur hjälpmedlet ska användas Fick veta vart man kunde vända sig om hjälpmedlet inte fungerar Fick veta vart man kunde vända sig vid frågor efter besöket Kände förtroende för förskrivaren Anser väntetiden på att få tid för utprovning var acceptabel 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Positiva Negativa 12 Dessa siffror återfinns i rapporten Hörselskadade och hörselvård i siffror, Årsrapport 2014. Hörselskadades Riksförbund (HRF) 13

Goda resultat ( 80-90 procent positiva) uppnåddes avseende bland annat information om kostnader, information om lån eller köp och delaktighet (se diagram 4). Diagram 4. Patientenkät 2014. Frågor med hög andel positiva svar Tillräckligt med information om kostnader Anser sitt aktuellt behov av hjälpmedel tillgodosett Fick begriplig information om lån eller köp av hjälpmedel Skulle rekommendera enheten till andra Hade möjlighet att vara delaktig i valet av hjälpmedel Tycker hjälpmedlet alltid/nästan alltid uppfyller behoven Tillräckligt med fakta/information om alternativ Nöjd med val av hjälpmedel 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Positiva Negativa Något lägre nöjdhet ( 80 procent positiva) gäller för två av frågorna (se diagram 5). Diagram 5. Patientenkät 2014. Frågor med något lägre andel nöjda Information om besvärens inverkan Tycker att livskvalitet har ökat tack vare hjälpmedlet 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Positiva Negativa Den första frågan lyder komplett: Fick tillräcklig information om besvärens inverkan på det dagliga livet Jämförelser 2007-2014 Eftersom enkäten har utförts sedan 2007 går det att jämföra patienternas upplevelse och nöjdhet med hörselrehabilitering över åren. Det ska observeras att det saknas data för 2011. I nedanstående diagram används skalan 50 100 procent. Vad gäller frågor om hjälpmedlet har tillgodosett brukarens behov framgår att cirka var sjätte brukare inte är nöjd. Fler än 30 procent anser att hjälpmedlet inte har medverkat till att höja den egna livskvaliteten (se diagram 6). Variationerna är inte så stora över tid. 100 Diagram 6. Patientenkät, frågor om tillgodoseende av brukarens behov 90 80 70 60 50 2007 2008 2009 2010 2012 2013 2014 Anser sitt aktuellt behov av hjälpmedel tillgodosett Tycker att hjälpmedlet alltid eller nästan alltid uppfyller behoven Tycker att livskvalitet har ökat tack vare hjälpmedlet 14

Brukaren är i all huvudsak nöjd med förskrivarens insatser vilket framgår i diagram 7. Under de sju åren är oftast klart fler än 90 procent nöjda med bemötande och den information som ges. Värdena är relativt stabila mellan åren. Diagram 7. Patientenkät, frågor om förskrivaren 2007-2014 100 90 80 70 60 Kände förtroende för förskrivaren Blev bemött med respekt och hänsyn Förskrivare svarade alltid eller nästan alltid begripligt på viktiga frågor 50 2007 2008 2009 2010 2012 2013 2014 Påtagliga förbättringar har skett vad gäller brukarens upplevelse av tillgänglighet och delaktighet i val av hjälpmedel (se Diagram 8). 100 90 Diagram 8. Patientenkät, frågor om tillgänglighet och delaktighet 80 70 60 Anser att väntetiden på att få tid för utprovning var acceptabel Hade möjlighet att vara delaktig i valet av hjälpmedel 50 2007 2008 2009 2010 2012 2013 2014 Som helheten har andelen brukare som är nöjda med hjälpen konsoliderats kring 95 procent. Siffran är den samma 2007 som 2014. Däremot är det i dag färre som skulle rekommendera enheten till andra än 2007. Siffran har sjunkit från 92 till 84 procent (se Diagram 9). 100 Diagram 9. Patientenkät, frågor om brukarens upplevelse av rehabiliteringen som helhet 90 80 70 60 Nöjd med hjälpen som helhet Skulle rekommendera enheten till andra 50 2007 2008 2009 2010 2012 2013 2014 Jämförelse med andra hjälpmedelsområden Brukarnas nöjdhet med hörselrehabiliteringen ligger på flertalet punkter på samma nivå som inom andra hjälpmedelsområden. Inom hörselvården är nöjdheten jämfört med hjälpmedelscen- 15

tralsverksamheten något högre när det gäller delaktighet och tillgänglighet men något lägre vad gäller nöjdhet med hjälpen som helhet och benägenhet att rekommendera enheten till andra. 4.3 Kvalitetsregisterdata Det nationella kvalitetsregistret för hörselrehabilitering omfattar rehabilitering av hörselnedsättning med hörapparat sammanställs av Forskningsinstitutet Hörselbron. Syftet med kvalitetsregistret är att stimulera till förbättringsarbete, att ta fram nationella riktvärden samt tillhandahålla underlag som användas till forskning. Nio landsting/regioner förutom Stockholms läns landsting deltar i kvalitetsregistret. Totalt inkluderades ca 42 000 förskrivningar under 2013 vilket antas vara ca 50 procent av alla hörapparatutprovningar som utförs i landet. I sina rapporter redovisar registret medelvärde för den nytta som patienten upplever av rehabiliteringen samt medelvärde för kontakt, information och delaktighet. I bägge fallen tenderar Stockholms län ha ett lägre resultat än övriga medverkande landsting/regioner 13. Stockholms län har dock för låg täckningsgrad 14 i registren för att värdena ska vara tillförlitliga. 4.4 Intervjuer med brukare 4.4.1 Genomförandet av intervjuer För att få fördjupad kunskap om brukares erfarenheter av och synpunkter på frågor som rör hela processen från utprovning till användning av hörselhjälpmedel har två fokusgrupper med totalt nio deltagare och nio telefonintervjuer genomförts under november och december 2014 samt januari 2015. Sammanlagt har 18 personer kommit till tals, varav tio kvinnor och nio män. Sju personer är äldre än 70 år, åtta är i åldern 60 70 år och övriga tre yngre än 60 år. Tre av personerna har valt hörapparat från landstingets sortiment och övriga Fritt val av hjälpmedel. Av respondenterna var det 13 som har haft hörapparat sedan tidigare och fem som nyligen fått den utprovad. Urvalet av brukarna har skett slumpmässigt men skett så att så många som möjligt av de företag som är verksamma inom primär hörselrehabilitering inom Stockholms län ska vara representerade. De intervjuade brukarna representerar sju av de nio företagen. 4.4.2 Allmänt resultat av intervjuerna Den generella bilden från två fokusgrupper och nio enskilda intervjuer är att valet av mottagning inte varit ett aktivt val. Brukaren har rekommenderats en mottagning av sin öron-, näsa-, halsläkare eller annan person eller valt efter närhetsprincipen. Alla visste inte heller att det finns möjlighet att välja. De flesta uppger sig ändå vara nöjda/mycket nöjda med sin mottagning och när personen inte varit tillfreds har han/hon gjort ett omval. Utprovningsprocessen sägs fungera bra oavsett företag, särskilt när brukaren fått tillit till sin audionom. Förtroende för professionen har stor betydelse för respondenternas upplevelse av trygghet kring sin hörselsituation. Vanligen besöker brukaren mottagningen minst två gånger under utprovningsprocessen. Deltagarna tycker sig generellt sitta i förarsätet, det vill säga vara den som fattar beslut om sina hörselhjälpmedel men det sker genom råd och förslag från expertisen. Ett fåtal har betalat mer än 600 kr för sin hörapparat. Det finns synpunkter på att tillbehören, inte minst batterierna, leder till extra kostnader. Förekomst av strukturerade former för uppföljning, återbesök och rehabiliteringsplanering var mindre frekvent, enligt deltagarna. Däremot var flera nöjda med att det var enkelt att utan inbokning gå till mottagningen och be om justeringar av hörapparaten. 13 Kvalitetsregister hörselrehabilitering för vuxna, Årsrapport 2013, Version 3, Rapport utgiven av Forskningsinstitutet Hörselbron 14 Täckningsgraden beräknas som andelen förskrivningar som ingår av totala andelen förskrivningar som genomförts i landstingen. 16

Informationen är tillräcklig, säger intervjupersonerna, men intervjuerna pekar på att de inte har haft den fullständiga bilden. Det råder förvirring om vad som gäller för hörapparater från landstinget respektive hörapparater som rekvireras genom Fritt val hjälpmedel när det gäller ägandeansvar och reparationer. 4.4.3 Val av mottagning Valet av hörselmottagning har i de flesta fall skett efter tips från läkare eller bekanta. Geografisk närhet har haft stor betydelse. En del menar att slumpen avgjort vilken hörselmottagning de har valt eller så kan de inte påminna sig hur det gick till. Alla visste inte heller att det finns flera företag att välja mellan. Endast ett fåtal kände till landstingets folder eller hade använt sig av information på www.1177.se för att jämföra mottagningarna och skaffa mer information om utprovning av hörapparater. Merparten av intervjupersonerna är nöjda med sitt val. Nöjdheten gäller såväl personalens bemötande och hur utprovningen gått till. Servicen och mottagandet beskrivs överlag som gott. Mottagandet bedöms vara en viktig faktor för att känna sig trygg med situationen. De som tidigare fick sin rehabilitering vid hörsel- och balanskliniken vid Rosenlunds sjukhus talar om den tiden i uppskattande ordalag. Särskilt omnämns att de fick genomgå en mycket givande veckolång rehabiliteringsutbildning om hörselfrågor på Rosenlunds sjukhus. Några har haft negativa erfarenheter av vald mottagning. Då har det handlat om att hörapparaten inte suttit bra och att personalen inte upplevts som tillräckligt lyhörd eller erfaren för att rätta till problemen. Ibland har det fått till följd att brukarna bytt företag eller audionom. Några citat om val av mottagning: Jag fick tips av en läkare om en mottagning mitt i stan. Jag valde den för jag vill ha nära till kommunikationerna. Tog inte reda på vad som fanns. Fick väl en kallelse? En dag damp det ner ett brev att hörselvården var ändrad och det följde med en lång lista från landstinget med olika företag där jag kunde prova ut hörapparater. Jag blev skickad till (xx). Kände inte till att man fick välja. 4.4.4 Utprovningsprocessen De flesta är nöjda eller mycket nöjda med utprovningsprocessen och säger att de varit delaktiga i rehabiliteringsprocessen. Utprovningen har överlag varit bra med instruktioner på plats och med gott bemötande och bra samtal. Många har blivit kallade till eller i samband med utprovningen blivit erbjudna att boka uppföljningssamtal. Deltagarna har olika upplevelser av väntetiden, alltifrån att den varit lång (en månad) till att det gick mycket snabbt eller att man tas emot direkt när man kommer förbi. Vanligen har intervjupersonerna fått prova mer än en hörapparat. Antalet tycks skifta mellan företagen. När deltagarna behövt kompletterande hjälpmedel, till exempel för telefon eller TV så har det överlag fungerat utan problem. Erfarenheterna skiftar dock. En vanligt förekommande uppfattning är att audionomerna tagit hänsyn till de intervjuade personernas behov och önskemål och varit trevliga och lyhörda. De som haft negativa erfarenheter har kunnat göra ett omval. Hörselmottagningarna hanterar kallelser till återbesök på olika sätt. På vissa företag är det enkelt att droppa in och få hjälp med exempelvis justering av hörapparaten. På andra måste brukaren ringa och boka tid. Några citat om utprovningsprocessen: Det var tre-fyra möten med två-tre veckor mellan besöken. Företaget presenterade vad de hade för hörapparater att erbjuda. Jag har fått bra service hela tiden. Om det inte hade varit bra hade jag gått till någon annan. 17

Det är fantastiskt. Jag kan inte klaga på någonting. Det viktigaste är att personalen är bra. Har haft hörapparat länge. Märker skillnad på att det är vinstintresse nu. De hörapparater som jag fått har fungerat bättre och bättre. Jag var inte nöjd. Var tillsagd att själv spola rent öronen innan utprovningen, men det stämde inte. Man måste gå till vårdcentralen och spola öronen och sedan ska de skriva ett intyg. Rehabiliteringsplan Enligt gällande förfrågningsunderlag ska en rehabiliteringsplan upprättas i samråd patienten och vid behov närstående där definierade mål med rehabiliteringen ingår. Bland de intervjuade brukarna är rehabiliteringsplanen generellt ett okänt begrepp. Det är ingen som har någon känsla av att en rehabiliteringsplan tagits fram. Däremot uppger respondenter att de fått hjälp när de själva har hört av sig om olika problem. Några citat om rehabiliteringsplan: Jag fick namn på en hörselinstruktör och fick veta att jag ska höra av mig om jag behöver fler hjälpmedel. Har inget minne av det. Om det gjorts en plan borde jag ha fått en kopia. Jag har haft samma läkare i 15 år, går dit en gång per år och har en pågående rehabiliteringsplan. 4.4.5 Val av och kostnad för hörapparat och hörhjälpmedel När det gäller val av och kostnad för hörapparat och hörhjälpmedel menar flera att de måste lita på audionomernas förslag i kraft av deras kompetens. Flertalet intervjuade har ändå åsikten att de själva och inte audionomen styrt deras val. Respondenterna säger generellt att de suttit i förarsätet i processen. De flesta har inte betalat mer för sina hörapparater än hjälpmedelsavgiften på 600 kronor. Ett mindre antal har betalat för dyrare hörapparater. I de båda i fokusgrupperna tror de flesta att de har hörapparater från landstingets sortiment då de inte betalat mer än 600 kronor. De flesta har dock hörapparater som de fått via rekvisition. De äger därmed sitt hörhjälpmedel. Tryggheten med service- och reparationsmöjligheter är inte lika hög som svarsbilden för utprovningsprocessen. Deltagarna tycker att tillbehören är dyra. Det gäller till exempel filter, slangar/domer och batterierna som kostar mycket och varar kort tid. En person har hittat en bra lösning genom att beställa billiga batterier från Kina. Några citat om val av hörapparat och kostnader: Ingen har försökt påverka valet av hörapparat. Det viktiga var att det var ett landstingsval. Har inte lust att lägga pengar emellan. Ville att det skulle vara landstingets produkt. Provade den men blev inte nöjd. Bytte till privat. Har betalat 2 000 kronor. De sa att landstingets hörapparater var omoderna så jag tog en annan som var dyrare. Jag skrev under en rekvisition. Resten sköttes av mottagningen. Jag har valt Fritt val vill ha riktiga prylar. 4.4.6 Information Överlag menar respondenterna att informationen är tillräcklig, men svarsbilden är något blandad. När personerna väl kommit in i systemet med diagnos, utprovning och liknande tycks informationen fungera utmärkt eller bra. Däremot har det framkommit att det kan vara svårt att hitta bra informationen inför starten av en hörselrehabiliteringsprocess. 4.4.7 Vad borde förbättras? Brukarna har tillfrågats om förbättringsförslag. De förslag som lämnats är: Man borde få testa olika hörapparater hemma under några veckor. 18

Man borde undersöka möjligheten till Bluetooth till telefon och be om fler program på hörapparaten. Det borde finnas ett alternativ till privata vårdgivare. Rosenlund åter! Batterier borde vara gratis. 4.5 Hörselskadades riksförbund (HRF) Hörselskadades riksförbund (HRF) är en rikstäckande intresseorganisation för hörselskadade. I denna utredning har genomförts intervju med representanter för Hörselskadades distrikt i Stockholms län samt tagits del av dokumentation från HRF. HRF publicerade försommaren 2014 rapporten Myternas marknad, svensk hörselvård från behov till business 15. I rapporten konstateras att hörselvården i Stockholms län och Skåne har fått kortare köer, tack vare vårdval men samtidigt har förvandlats till en marknad där pengar alltför ofta sätts före patient, försäljning före fakta och business före behov. En marknad där den politiska visionen om ökat patientinflytande i praktiken har reducerats till en krass plånboksfråga. HRF:s synpunkter är att vårdval i grunden är positivt eftersom fler kan få hörapparater och andra hjälpmedel snabbare och enklare. Intresseorganisationen ser även positivt på att hörselskadade kan komma till vårdgivare som de trivs med. Däremot är HRF kritisk till reformen med Fritt val av hjälpmedel. De huvudfrågor som lyfts fram är följande: Vårdgivare är säljare: Inom vårdvalet ska legitimerade audionomer göra behovsbedömning samt förskriva och ge konkurrensneutral rådgivning om hjälpmedel. Samtidigt är de försäljare av hjälpmedelsprodukter. Det är oförenliga roller. Vilseledande information: Patienter får alltför ofta bristfällig och ibland vilseledande information om sina valmöjligheter. Får betala dyrt för hörapparater: Många vårdgivare rekommenderar patienten att köpa hörapparater privat, ibland till höga kostnader, trots att de kan få likvärdiga hjälpmedel från landstinget. Hörselcheckar fördjupar problemen: Landsting med hörselcheckar uppmuntrar hörselskadade att söka vård utanför hälso- och sjukvården. Hörselcheckarna fungerar i praktiken som ett företagsstöd. En annan problematik som lyfts fram är att allt fler mottagningar tenderar att vara knutna till enskilda hörapparatmärken. HRF vill se en genomgripande reform för att säkerställa hörselvården. Bland de åtgärder som föreslås återfinns bland annat: Åtgärder för att stärka brukaren att göra ett informerat val, bland annat genom öppna kvalitetsjämförelser. Landstingsdrivna hörselmottagningar bör finnas i vårdvalsystemen som ett valbart alternativ. Öppna prisjämförelser av hörapparater. Ny upphandlingsmodell av hörapparater som tryggar ett brett sortiment som uppdateras i takt med att nya produkter utvecklas. Bättre uppföljning och kontroll av utprovningen av hörapparater. Högre ersättning för rehabiliteringstjänsterna. Tillgång till andra bedömning (second opinion). Avskaffande av Fritt val av hjälpmedel. 15 Myternas marknad, svensk hörselvård från behov till business, Rapport 2014, Hörselskadades Riksförbund (HRF) 19

4.6 Patientnämndsärenden Patienter som har frågor eller upplever problem som rör hälso- och sjukvården i Stockholms län uppmanas att kontakta patientnämndens förvaltning. I Diagram 10 beskrivs antalet inkomna ärenden till patientnämnden rörande hörselrehabilitering under åren 2010 2014. Diagram 10. Inkomna ärenden till Patientnämnden 2010-2014, hörselrehabilitering 60 50 40 30 20 antal ärenden 10 år 2010 år 2011 år 2012 år 2013 år 2014 0 Under åren har ärendena varierat mellan 34 och 54 stycken. Knappt en femtedel av ärendena berör utvidgad hörselrehabilitering och övriga ärenden den primära rehabiliteringen. Huvuddelen av anmälarna är äldre än 70 år. Klagomålens inriktning har förändrats över tid. Under 2010 var ärenden rörande tillgänglighet vanligast. 2014 var det endast två patienter som klagade på tillgänglighet eller lång väntan på besökstid. Därefter har klagomålen förskjutits mot bristfällig information om möjligheten att låna hörapparater ur landstingets upphandlade sortiment. Sammanlagt under åren 2012 och 2013 bestod 40 procent av klagomålen på den primära hörselrehabiliteringen av sådana problem. Vård och behandling stod under dessa bägge år för cirka 30 procent av klagomålen. Enligt patientnämndens årsrapport 2013 klagade allt fler brukare över att de fått felaktig och missvisande information om villkoren för att låna hörapparater. De hade framförallt inte fått upplysningar om hur stort landstingets upphandlade sortiment faktiskt var. Det framkom vidare att brukare har köpt dyra hörapparater som inte ingick i landstingets sortiment, något de inte skulle ha gjort om de fått korrekt information om villkoren och bredden av landstingets utbud. Brukaren ska bara behöva betala 600 kronor för utprovning och lån av hörapparater inklusive eventuella reparationer. En del anmälare uppgav att mottagningen gett nedsättande beskrivningar av landstingets utbud och att de efteråt ansett sig ha blivit styrda att köpa hörapparater enligt Fritt val. Under 2014 har klagomålen om bristfällig information minskat från 22 året innan till 13. Av patientnämndens statistik framgår att klagomålen är relativt koncentrerade till ett mindre antal mottagningar. Sammantaget för åren 2013 och 2014 är det tre mottagningar från två olika företag som ådragit sig mer än 50 procent av alla anmälningar (dessa tre mottagningar hör även till de kliniker som har flest besök). Cirka 20 mottagningar har under de två senaste åren klarat sig helt utan klagomål och 11 mottagningar har ett enda registrerat klagomål. 20