Centralt utbrottsstöd. från fältepidemiologi till nationellt kunskapsstöd

Centralt utbrottsstöd från fältepidemiologi till nationellt kunskapsstöd

Centralt utbrottsstöd från fältepidemiologi till nationellt kunskapsstöd

Citera gärna Smittskyddsinstitutets rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Utgiven av: Smittskyddsinstitutet 171 82 Solna. Tel: 08 457 23 00, fax: 08 32 83 30 smi@smi.se, www.smittskyddsinstitutet.se Artikelnummer: 2011-19-3

Förord Smittskyddsinstitutet fick i regleringsbrevet för 2011 regeringens uppdrag att göra en översyn av den verksamhet som den centrala fältepidemiologiska gruppen bedriver och att analysera vilka behov som finns av sådant expertstöd. I uppdraget ingår särskilt att analysera vilka behov som landstingen och andra operativt ansvariga myndigheter har av denna typ av expertstöd samt pröva vilka åtgärder som behöver vidtas för att verksamheten ska kunna anpassas bättre efter dessa behov. I uppdraget ingår också att se i vilken mån motsvarande uppdrag genomförs inom ramen för Smittskyddsinstitutets löpande verksamhet och också att bedöma om det i dagsläget finns möjligheter att erbjuda efterfrågad kompetens på ett mer resurseffektivt sätt. I uppdraget ingår även att analysera om det finns alternativa resurseffektiva sätt att tillhandahålla samma kompetens och stöd som nu erbjuds inom ramen för den centrala fältepidemiologiska gruppen. Föreliggande rapport är en redovisning av uppdraget. Solna den 1 november 2011 Johan Carlson Generaldirektör

Innehållsförteckning Förord... 5 Innehållsförteckning... 6 Sammanfattning... 9 Bakgrund... 10 Centrala fältepidemiologiska gruppen (CFG)... 10 CFG:s organisation idag... 11 CFG:s tidigare uppdrag... 12 Uppdrag... 12 Fortbildning... 13 Övning... 13 Information... 13 Budget... 14 Landstingens behov av stöd från CFG... 15 Kompetenser som efterfrågas... 15 Aktivering av gruppen... 16 Finansieringsformer... 16 Slutsatser... 16 Myndighetsansvar vid samverkan kring utbrott av smitta... 17 Lagstiftning... 17 Ansvarsfördelning och samarbete... 17 Smittskyddsläkarna... 18 Kommunernas miljö - och hälsoskyddsförvaltningar... 19 Länsstyrelser och länsveterinärer... 19 Socialstyrelsen... 19 Zoonossamverkan... 20 Statens veterinärmedicinska anstalt... 20 Zoonoscenter och Zoonosrådet... 20 Forum för beredskapsdiagnostik... 21 Statens jordbruksverk... 21 EPI-team... 22

Livsmedelsverket... 22 Vattenkatastrofgrupp... 23 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap... 24 Stödstyrkan... 25 Centrala utbrottsgruppen... 26 Utbrottsstöd inom den löpande verksamheten vid SMI... 28 Övervakning av smittutbrott... 28 Några aktuella utbrottsutredningar vid SMI... 29 Cryptosporidium-utbrottet i Östersund 2010... 29 Samordning av utredningsarbetet... 29 Den epidemiologiska utredningen... 29 Cryptosporidium-utbrottet i Skellefteå 2011... 29 Legionella-utbrotten 2010... 30 Ehec-utbrottet 2011... 30 Sammanfattande reflektioner... 30 Diskussion... 32 Nationellt och internationellt utbrottsstöd... 32 Förslag till användning och förstärkning av utbrottsstöd samt regelverk inom området... 35 Förslag om centralt utbrottsstöd... 35 Nationella insatser... 35 Internationella insatser... 36 Författningsreglering m.m.... 37 Nationella insatser... 37 Internationella insatser... 37 Redovisning av åtgärder som SMI avser vidta för att stärka utbrottsstödet... 38 Tydligare arbetsordning och kvalitetssäkring... 38 Kompetensbreddning av utbrottsstödet... 39 Stärkt beredskap vid SMI... 40 Synliggörande av utbrottsstödet... 40 Samverkan för optimering av förstärkningsresurserna för smittutbrott... 41

Sammanfattning Den centrala fältepidemiologiska gruppen (CFG) bildades efter samråd mellan olika expertmyndigheter till följd av att man identifierat en ökad efterfrågan på specialkompetens inom smittskyddet. Gruppen skulle ha förmåga att snabbt bli operativ vid utbrott som krävde resursförstärkning. Inom den översyn, som Smittskyddsinstitutet (SMI) har fått i uppdrag av regeringen att utföra, har myndigheten granskat de olika uppdrag som CFG genom åren har engagerat sig inklusive finansieringsformer och aktiviteter. Gruppen har främst varit operativ i fält utomlands. Ett fåtal insatser har utgjorts av nationella uppdrag. De internationella uppdragen har alltid finansierats av uppdragsgivaren, medan de nationella uppdragen har finansierats av den myndighet som administrerat CFG. SMI har i översynen kunnat konstatera att det finns behov av att stärka CFG:s operativa kapacitet samt kunskapsstödjande uppdrag i form av ett centralt utbrottsstöd (CEUS) organisatoriskt inordnat i SMI:s linjeverksamhet. Det behövs också en kommunikationsplan som synliggör gruppens förmåga och kapacitet. För internationella insatser föreslår SMI att ett formaliserat resursteam (SMITeam) inrättas. Teamet bör samarbeta med övriga ansvariga myndigheter med ansvar för risk- och krisberedskap vid utlandsinsatser. Rapporten redovisar även, utöver förslag till ny reglering av verksamheten, en rad åtgärder som SMI själv avser genomföra för att stärka utbrottsstödet.

Bakgrund Centrala fältepidemiologiska gruppen (CFG) CFG skapades år 2002 för att tillgodose det ökade behovet av personer med expertkompetens inom smittskyddsområdet som med kort varsel skulle kunna stödja landstingens eller internationella aktörers arbete med att hantera mer omfattande utbrott av smittsamma sjukdomar. Smittskyddsläkarna hade under ett antal år identifierat ett ökande behov av att stärka kapaciteten hos de lokala smittskyddsenheterna och ett antal olika lösningar prövades för att lösa detta problem utan att man helt lyckades. Socialstyrelsen bedömde då att om man centralt och på kort varsel (24-48 timmar) kunde samla nationell expertkompetens skulle det innebära att landets resurser utnyttjades väl. Den centrala utbrottsresursen CFG skulle operera vid såväl stora smittutbrott som vid en eventuell bioterrorhändelse (attack). För att möta dessa båda behov fick Socialstyrelsen regeringens uppdrag att bilda CFG och ett samarbete mellan Försvarsmakten, Räddningsverket, SMI och Socialstyrelsen utvecklades. Till gruppen rekryterades ett tjugotal personer med kunskap och erfarenhet inom områdena epidemibekämpning, infektionsmedicin, livsmedelshygien och omgivningshygien. Då insatserna bedömdes kräva operativa team om två-sex personer såväl nationellt som internationellt lades stor vikt vid samarbetsförmåga, flexibilitet, språkkunskaper och internationell erfarenhet. Med en allmän ambition om att göra expertis tillgänglig i krishantering bildades fler kunskapscentra, bland annat Kunskapscentrum för mikrobiologisk beredskap vid SMI som CFG införlivades med. Såväl administration som finansiering utgick från kunskapscentrets anslag, via Socialstyrelsen och från dåvarande Krisberedskapsmyndigheten. Det kunskapscentrum för mikrobiologisk beredskap som hade bildats ansågs vara en viktig nod i den beredskapsstruktur som skulle rusta landet för att bättre kunna möta större utbrott och eventuell bioterrorism. Därför planerades samverkan med det då nybyggda P4-laboratoriet vid SMI. CFG skulle också samverka med högisoleringsenheten vid Linköpings Universitetssjukhus och Försvarsmaktens specialutrustade ambulans för omhändertagande och transport av högsmittsamma patienter. År 2007 fördes det operativa driftsansvaret för CFG över från SMI till Socialstyrelsen, som har ett övergripande ansvar för samordningen av det svenska smittskyddet. I februari 2008 beslutade Socialstyrelsen att förstärka den nationella beredskapen för smittspårning av internationella smitthändelser med konsekvenser för svenskt smittskydd. Som ett led i detta bildades en smittspårningsgrupp inom ramen för CFG. Denna beredskapsfunktion har brutits ut ur CFG och finns idag kvar på Socialstyrelsen

Som en konsekvens av propositionen Myndigheterna inom smittskyddsområdet (2009/10:123) fördes CFG år 2010 över från Socialstyrelsen till SMI och CFG:s uppdrag regleras nu i instruktionen för Smittskyddsinstitutet (2010:604). CFG:s organisation idag Enligt SMI:s instruktion (2010:604) ska myndigheten ansvara för en central fältepidemiologisk grupp med uppgift att bistå myndigheter, landsting, kommuner och organisationer med expertstöd vid utbrott av allvarliga smittsamma sjukdomar. Gruppen ska också bistå vid utvärdering av risker och med förebyggande åtgärder vid utbrott av allvarliga smittsamma sjukdomar. SMI ska informera Socialstyrelsen innan CFG kopplas in. CFG får också bistå med expertstöd vid katastrofer eller vid allvarliga utbrott av smittsamma sjukdomar i andra länder men en förutsättning för sådana insatser är att insatserna finansieras av någon annan än SMI. SMI ska samråda med Regeringskansliet och Socialstyrelsen om internationella insatser och om åtgärder som planeras. I vissa fall ska SMI också samråda med Sida. De personer som ingår i CFG är, under pågående uppdrag, projektanställda av SMI. CFG består idag av ett trettiotal personer med olika expertkompetens (läkare, sjuksköterskor, veterinärer, miljö- och hälsoskyddsinspektörer, mikrobiologer samt epidemiologer). Genom sina yrken, sin bakgrund och erfarenhet täcker de in olika aspekter av smittskyddsarbete. Vid ombildningen av CFG i samband med övergången till Socialstyrelsen år 2007, gjordes en översyn av såväl kompetenser som uppdrag. Eftersom en möjlig utlandstjänstgöring ansågs medföra särskild belastning för de deltagande experterna ställdes höga krav på fysisk och psykisk hälsa vid rekryteringen. När CFG den 1 juli år 2010 flyttades över till SMI igen behöll gruppen sin befintliga organisation, men kostnaderna för gruppens samordning införlivades i SMI:s ordinarie anslag. I CFG:s rådgivande styrgrupp ingår representanter från Försvarsmakten, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Smittskyddsläkarföreningen, Socialstyrelsen och SMI. Vid årliga möten diskuteras gruppens sammansättning, analyseras resultat från genomförda uppdrag och planeras interna utbildningsinsatser. Styrgruppens roll och mandat, d.v.s. att vara en rådgivande och uppföljande instans, har inte förändrats genom åren och dess sammansättning är i det närmaste densamma idag som vid bildandet år 2002. Förfrågan om att få anlita CFG ställs till en koordinatorsfunktion vid SMI, eller efter kontorstid, till Tjänsteman i beredskap (TiB). Beslut om att gruppen ska aktiveras fattas av SMI i samråd med tidigare nämnda instanser.

CFG:s tidigare uppdrag Sedan CFG startade år 2002 och till och med år 2011 har gruppen deltagit i en rad olika aktiviteter inom smittskyddsområdet. CFG:s aktiviteter kan, historiskt sett och fram till idag, delas in i fyra kategorier baserat på aktiviteternas art: 1. Uppdrag uppdrag som omfattat utbrottsstöd och utredningar samt kartläggning av smittspridning. 2. Fortbildning träning och utbildning av CFG:s expertgrupp genom nationellt eller internationellt kursdeltagande. 3. Övning deltagande i nationella och internationella samverkansövningar. 4. Information insatser med syftet att öka kunskapen om CFG. Sammanlagt har CFG genomfört 40 aktiviteter (se bilaga 1). Merparten, 25 stycken, har varit internationella uppdrag och 15 av dessa har varit nationella. Utöver det har CFG:s internationella deltagande efterfrågats vid ett trettiotal tillfällen då CFG inte haft möjlighet att delta. Ofta har det berott på att WHO/GOARN (Global Outbreak Alert and Response Network) ställt krav på språkkunskaper som inte har kunnat tillgodoses. Uppdrag CFG har under åren 2002 till 2011 haft totalt 17 uppdrag, 5 nationella och 12 internationella. De internationella uppdragen har initierats genom förfrågningar från WHO/GOARN och från EU till CFG:s koordinator som därefter informerat de personer i CFG som haft de aktuella sakkunskaperna. Om någon lämplig person i CFG varit villig att åta sig uppdraget har den administrerande myndigheten informerat WHO/GOARN som gjort det slutgiltiga valet av person. För de flesta uppdragen har veterinärer och läkare efterfrågats, men ibland även miljö- och hälsoskyddsinspektörer samt sjuksköterskor. Under de första åren av CFG:s verksamhet anlitades inte gruppen i någon större utsträckning. Under dessa år dök två svåra, smittsamma luftvägsinfektioner upp - svår akut respiratorisk sjukdom (sars) och fågelinfluensa H5N1. Under år 2006 ökade CFG:s aktiviteter något vilket berodde på ett ökat behov av förstärkningsresurser i samband med utbrotten av fågelinfluensa. CFG deltog då i uppdrag både i Vietnam och i Turkiet. De kommande åren användes CFG i ett antal uppdrag. Från år 2009 och framåt har engagemangen varit få. Under denna period flyttades CFG över från SMI till Socialstyrelsen och betydande fokus lades på hanteringen av den nya influensan A H1N1(2009), även kallad svininfluensa. De internationella uppdragen har finansierats dels av WHO, dels av EU via dess Monitoring and Information Centre (MIC).

De nationella uppdragen har initierats genom förfrågan till CFG via TiB eller smittskyddsläkarna samt av Socialstyrelsen. Exempel på uppdrag i Sverige är en utredning av mjältbrandsutbrottet i Halland år 2008 och en inventering av förekomst av VRE (vankomycinresistenta enterokocker) år 2009. De nationella insatserna har sällan rört sig om direkt utbrottsstöd. Undantag är till exempel CFG:s veterinärinsatser under utbrottet av enterohemorragisk E.coliinfektion (ehec) år 2005 och insatser på Jordbruksverket under fågelinfluensan år 2006. Tabell 1. CFG:s aktiviteter mellan åren 2002 och 2011. 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Uppdrag 2 3 1 4 3 1 3 - - Fortbildning - - - 1 5 3 - - - Övning - - - 4 2 1 1 - - Information - - - - 2 1 1 1 1 Fortbildning Socialstyrelsen har anordnat årliga möten för kunskapsåterföring till expertkompetenserna i CFG. Under dessa möten har rapportering skett av deltagande i möten, kurser och utbrott. En annan stor del av CFG:s aktiviteter, både internationellt och nationellt, har varit att delta i olika typer av workshops, kurser och utbildningar. Exempel på det är en GIS-kurs (geografiskt informationssystem) för läkare som genomfördes i slutet av år 2007, en kurs år 2008 för läkare och sjuksköterskor i katastrofmedicin med fokus på allvarliga infektioner samt en kurs som European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) anordnade år 2009 om ledarskap och koordinering vid utbrott. Fortbildningsinsatserna har stärkt CFG kompetensbredd samt bidragit till att stärka nätverk inom utbrottsberedskapen. Övning Från år 2006 genomfördes olika former av samverkansövningar, exempelvis en epizootiövning där en veterinär från CFG medverkade samt en fågelinfluensaövning år 2007 där både veterinärer och miljö- och hälsoskyddsinspektör deltog. Ett exempel på en internationell övning som CFG deltagit i är en table-top-övning inom EU som arrangerades av ECDC med ett scenario om att dela lägesbild. Information Socialstyrelsen och CFG-experter har informerat om CFG:s verksamhet på olika typer av möten och sammankomster. Syftet har varit att öka kännedomen om CFG eller att informera om något specifikt ämne där särskild kompetens funnits inom CFG. Det har rört sig om ett par möten per år, exempelvis de så kallade

länsveterinärdagarna år 2009 och information till blåljusmyndigheterna om B-hot år 2007. Sammantaget har CFG:s aktiviteter, nationellt såväl som internationellt, dominerats av olika typer av fortbildning, där gruppen har deltagit eller organiserat workshops och kurser. Budget När CFG startade år 2002 disponerades medel löpande från Krisberedskapsanslaget 2:4 genom årlig rekvirering från Socialstyrelsen till Krisberedskapsmyndigheten. Den årliga budgeten var mellan 1,1 miljoner kronor och 1,4 miljoner kronor mellan åren 2002 och 2006. Tilldelade medel användes till lön för CFG:s koordinator (en deltidstjänst om 50 procent), uppdrag, fortbildning och till mötesdeltagande för styrgruppen och CFG:s kompetenser. Sedan år 2008 har CFG haft en årlig budget på 1,8 miljoner kronor, vilka erhållits som äskat projektanslag från Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Anslaget har finansierat löner till CFG:s koordinator samt en läkartjänst vid Socialstyrelsen (en deltidstjänst om 20 procent), uppdrag, fortbildning och mötesdeltagande för styrgruppen och CFG:s kompetenser. Anslaget har också bekostat overheadkostnader. Tabell 2. CFG:s budget som disponerats under åren 2002-2011. Ansvarig myndighet Erhållna medel totalt för angiven period (tkr) 2002-2006 SMI 4 750 2007-2010 Socialstyrelsen 7 200 2011 SMI 794 Från år 2010 arbetades reglerna för anslaget 2:4 Krisberedskap om och nya finansieringsprinciper togs fram. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap sammanställde i mars år 2010 på regeringens uppdrag en redovisning av sådan verksamhet som inte längre var förenlig med de nya finansieringsprinciperna för anslaget (Fö2010/635/SSK). Bland de utpekade verksamheterna fanns CFG. Sedan år 2011 har verksamheten vid CFG därför fasats ut från anslagets användning och finansieras inte längre via anslaget 2:4 Krisberedskap. Budgeten för år 2011 är 794 tkr (tabell 2). Anslaget har under år 2011 använts till lön för CFG:s koordinator (en deltidstjänst om 50 procent), till en konsulttjänst (en läkartjänst om ca 5 procent), informationsinsatser samt styrgruppsmöten. Även overheadkostnader har belastat budgeten. Dessutom har medel finansierat resor vid intervjuer av smittskyddsläkare i samband med utredningen av CFG. En del av budgeten har också använts för lönekostnader i samband med utredningen.

Landstingens behov av stöd från CFG Enligt smittskyddslagen (2004:163) ska det i varje landsting (eller motsvarande kommun) finnas en myndighetsorganisation smittskyddsläkare med operativ enhet - som ansvarar för smittskyddet. Smittskyddsläkarna ska planera, organisera och leda smittskyddsarbetet och ska omedelbart vidta åtgärder vid misstanke om utbrott av smitta av viss dignitet, oavsett om smittämnet finns listat i smittskyddslagen eller smittskyddsförordningen eller inte. För att belysa landstingens behov av särskilt stöd i utbrottssituationer har SMI i denna utredning i första hand vänt sig till smittskyddsläkarna. Landets samtliga smittskyddsenheter har via enkäter erbjudits möjlighet att lämna synpunkter. Ett mindre antal riktade intervjuer har också genomförts. Endast CFG:s nationella uppdrag har diskuterats i kontakterna med smittskyddsläkarna. Det framgår av enkät- och intervjusvaren att smittskyddsläkarna har en mycket god kännedom om CFG, att de känner till hur gruppen ska kontaktas, men att de i de allra flesta fall ändå inte valt att kontakta gruppen. Ett konkret exempel, där man övervägt men inte sökt bistånd av CFG vid utbrottsutredning var under cryptosporidium-utbrottet i Jämtlands län i november år 2010. Kompetenser som efterfrågas CFG bör enligt smittskyddsläkarna ha på förhand definierade grundkompetenser såsom vana att hantera utbrott specialkunskap inom infektionssjukdomar, infektionsepidemiologi, statistik, mikrobiologi, kommunikationshantering, livsmedelshantering och krisledning. I gruppen bör ingå hygiensjuksköterskor, veterinärer och miljö- och hälsoinspektörer. Gruppen ska ha hög tillgänglighet. Smittskyddsläkarna efterfrågar också specialiserad epidemiologisk kompetens som kan ta fram frågeformulär och analysera data. Dessutom efterfrågas hjälp med insamling/inmatning av data och hjälp med att producera informationsmaterial (de exempel som ges är omfattande utbrott av mjältbrand och ehec). Det framgår också att man i första hand ser SMI:s personal och då särskilt den epidemiologiska expertisen som den som man vänder sig till för stöd i utbrottsutredningen. Av enkäten framgår också att CFG även bör kunna följa upp och utvärdera utbrott i ett eller flera landsting. Om sådana uppföljningar och utvärderingar genomförs systematiskt kan kunskap genereras för en effektivare hantering av utbrott i framtiden. När smittskyddsläkarna ombads beskriva vilka funktioner som CFG skulle fylla så underströk man följande: akut bedömning (t.ex. hänvisades till cryptosporidium-utbrottet i Östersund år 2010) praktiskt fältarbete (t.ex. delaktighet i att bedöma behov av insatser på plats samt att samla in information/data) samordning rådgivning Behovet av CFG anses särskilt gälla vid större utbrott, inom ett landsting eller vid utbrott som omfattar flera landsting. Vid stora eller mycket stora utbrott som

omfattar flera landsting föreslår smittskyddsläkarna att CFG kan utnyttjas genom att på plats bidra med råd och stöd. En central samordning av ett stort utbrott är nödvändig och denna borde enligt smittskyddsläkarna ske vid SMI. Aktivering av gruppen Smittskyddsläkarna understryker att själva poängen med CFG är att den snabbt ska kunna användas och tröskeln för att anlita CFG därför måste vara låg. Dagens CFG anses krångligt både vad gäller igångsättande och finansiering och det finns i dag oklarheter om vem som lokalt respektive centralt kan besluta om en utbrottsinsats från CFG. Smittskyddsläkarna konstaterar att startsträckan är ett stort hinder: det är svårt att identifiera exakt vad CFG kan leverera, vilka kompetenser som ingår, hur uppdraget ska finansieras och hur CFG kan dockas den utbrottsorganisation som i allmänhet finns på plats. Konsekvensen har sannolikt blivit att CFG som nationell resurs har underutnyttjas. Istället har ibland andra lösningar mer eller mindre ad hoc tagits fram på landstingsnivå. Att man i praktiken hanterat personella behov vid utbrottsutredningar ute i landstingen betyder dock inte att ett strukturerat behov av ett utbrottsstöd saknas. Finansieringsformer En stor majoritet av smittskyddsläkarna uppger att ekonomin i sig inte är avgörande för om CFG kan användas. De trösklar som de tar upp som anledning till att CFG inte har aktiverats i någon större utsträckning handlar dock om kostnadsfrågor, både vem som har kostnadsansvaret och att finansieringen är oklar och att den därmed kräver tidsödande förhandlingar något som man påpekar inte är önskvärt i en utbrottssituation, som kräver snabba beslutsprocesser. Slutsatser Att CFG inte utnyttjats i någon högre grad beror delvis på att funktionen upplevs som otydlig både till struktur samt syfte men man understryker också tidsaspekten. Dessutom har man kunnat inhämta stöd på annat håll, till exempel hos länsstyrelser, kommunernas miljökontor, nationella vattenkatastrofgruppen (VAKA), andra smittskyddsläkare samt genom kontakter på SMI. Att utnyttjandet av CFG i regional utbrottshanering har varit förenat med kostnader för landsting (och kommuner) har sannolikt endast i mindre grad varit anledningen till det låga utnyttjandet av gruppen. När det gäller ekonomin tycks det snarast vara otydligheterna i finansieringen och svårigheterna att snabbt få klara besked om kostnadsfördelningen som hämmat utnyttjandet av CFG vid inhemska utbrottsutredningar.

Myndighetsansvar vid samverkan kring utbrott av smitta Lagstiftning Smittskyddslagen (2004:168) beskriver hur samhället ska tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar och lagen definierar också ansvarsfördelningen mellan Socialstyrelsen, SMI och landstingens smittskyddsenheter. Livsmedelslagen (2006:804) syftar till att säkerställa skydd för människors hälsa avseende livsmedel. Hanteringen av uppkommen eller misstänkt smitta bland djur regleras i epizootilagen (1999:657), zoonoslagen (1999:658), lagen om provtagning av djur (2006:806) och miljöbalken (1998:808). Dessa lagar reglerar ansvarsfördelningen mellan veterinärorganisationen, Jordbruksverket och länsstyrelserna. I utbrottssituationer har vissa nyckelaktörer anmälningsskyldighet till myndigheter eller organisationer, som när de fått kännedom om ett misstänkt utbrott kan agera utifrån sina ansvarsområden och kompetenser. Det innebär att enligt zoonoslagen ska en länsstyrelse som misstänker ett utbrott kontakta smittskyddsenheten, Livsmedelsverket, Statens veterinärmedicinska anstalt, SMI och ansvariga kommunala nämnder. Vid misstanke om bioterrorism gäller generellt ansvarsprincipen, d.v.s. situationen handläggs av de myndigheter som normalt handlägger utbrottssituationer. Ansvarsfördelning och samarbete Som tidigare nämnts har flera myndigheter ansvar för att det finns en beredskap för att förebygga och vidta åtgärder vid spridning av smitta. Den grundläggande beredskapen i Sverige för att hantera smittspridning bland människor och djur är reglerad i lagstiftning som beskriver myndighetsansvar och samverkan i samband med utbrott. Den definierar också gränserna för de olika aktörernas verksamheter. I normalfallen, som gäller i första hand mindre lokala utbrott där ett begränsat antal människor är drabbade och smittkällan är sannolik eller känd, förefaller dimensioneringarna av tillgängliga kompetenser på lokala myndigheter och rutiner för samarbete lokalt och nationellt vara tillräckligt definierade och tillgodosedda. För att möjliggöra hanteringen av större utbrott av smitta eller misstänkt terrorangrepp, som kan drabba ett eller flera landsting, har flera myndigheter inrättat grupper som är tänkta att fungera som extra utbrottsresurser (se Figur 1). De har ofta definierats i respektive myndighets instruktioner men finns däremot sällan i den bakomliggande lagstiftningen. Dessa ska med kort varsel på plats kunna bidra med expertkompetens, ge hjälp för att spåra smittkällor och epidemiologisk kartläggning m.m.

Smittskyddsläkarna Smittskyddsläkarna ansvarar för epidemiplanering i landstingen och ska fortlöpande informeras om åtgärder som vidtas enligt smittskyddslagen. Tre av Sveriges 21 landsting har mer än en miljon invånare (Stockholm, Skåne, Västra Götaland). Övriga 18 landsting har upp till drygt 400 000 invånare och fyra har färre än 200 000 invånare (Gotland, Jämtland, Kronoberg ochblekinge). Oavsett befolkningsunderlag har de 18 små och medelstora landstingens smittskyddsenheter ungefär samma bemanning (en smittskyddsläkare, upp till två biträdande smittskyddsläkare, en till två smittskyddssköterskor och ofta administrativa assistenter). De stora landstingen har betydligt fler personer anställda med respektive kompetensprofiler. Vid mindre utbrott som drabbar ett begränsat antal personer och där smittkällan är känd eller sannolik vidtar den lokala smittskyddsenheten nödvändiga åtgärder, i förekommande fall tillsammans med miljö- och hälsoskyddsförvaltningen (t.ex. vid restaurangrelaterade utbrott) eller med länsveterinären. Det kan gälla exempelvis en anhopning av streptokockinfektioner i en skola eller vid ett matförgiftningsutbrott som kan härledas till en viss restaurang. Vid behov kontaktas infektionsklinik och mikrobiologiskt laboratorium. Smittskyddsläkare kan även vidta åtgärder vid vårdrelaterad smittspridning, då tillsammans med den vårdhygieniska organisationen inom landstinget, som ibland har organisatorisk koppling till smittskyddsenheten. När smitta drabbar ett stort antal personer och smittkällan ofta initialt är okänd sammankallar smittskyddsläkarna de lokala kompetenser som antas behövas utifrån fördefinierade scenarier i lokala epidemi-/pandemiplaner. Socialstyrelsens TiB kontaktas för det nationella samordningsansvaret. Om smittan har samband med födoämnen, djur eller vatten kontaktas miljö- och hälsovårdsförvaltningen i kommunen samt länsveterinär/länsstyrelse. Om smittskyddsläkaren bedömer att extra resurser behövs för att bemästra situationen (exempelvis hjälp med att spåra smittkälla eller med kartläggning av utbrottets omfattning, experthjälp avseende specifik mikroorganism) kontaktas exempelvis Livsmedelsverkets VAKA-grupp. SMI kontaktas även för expertråd och för eventuell hjälp på plats av epidemiologer (kartläggning, enkäter, informationsmaterial) men även för laborativt stöd vid analys av provmaterial. Funktionen CFG finns omnämnd i flera epidemi- /pandemiplaner som möjlig resurs att kontakta vid stora utbrott. Länsstyrelsens TiB kan kontaktas via SOS Alarm. Jordbruksverkets epidemiologiska s.k. EPI-team kan också kontaktas i händelse av zoonosutbrott. Alla aktörerna samverkar på plats under ledning av smittskyddsläkaren som hela tiden har det övergripande ansvaret enligt smittskyddslagen. Socialstyrelsens TiB kontaktas för att säkerställa om behov finns av central samordning samt om rapportering bör ske till EU eller WHO enligt Sveriges internationella åtagande. Gränsdragningen för ansvaret och befogenheterna mellan smittskyddsläkarna och länsveterinären kan ibland vara oklar vid större utbrott.

Kommunernas miljö - och hälsoskyddsförvaltningar Kommunernas miljö- och hälsoskyddsförvaltningar har ansvaret för att vidta åtgärder vid utbrott som har samband med livsmedel, dricksvatten, badvatten, avlopp, ventilation eller djur (objektrelaterade). De samarbetar med smittskyddsläkare (alla områden) och länsveterinär (djur, livsmedel). Smittskyddsläkare ska vid utbrott som involverar människor alltid kontaktas för samråd och information (Miljöbalken 1998:808). Om det finns en lokal epidemiplan samråder förvaltningen med smittskyddsläkarna om den ska tas i bruk. Detaljerade lathundar/manualer för olika typer av utbrott finns hos kommunerna i landet. Vid livsmedelsburna utbrott ska SMI, Livsmedelsverket och länsveterinären (även icke djurrelaterade) informeras och vid behov också andra myndigheter så att utredningen kan göras i samarbete. Kommunernas samverkan med smittskyddsläkare innebär i vissa situationer också samarbete med särskilda utbrottsgrupper som kallats av smittskyddsläkare eller länsveterinär. Länsstyrelser och länsveterinärer Länsstyrelserna har ett regionalt ansvar för smittskyddet vid objektburen smitta (djur, livsmedel, ventilation och vatten) och under en kris samordnar länsstyrelsen verksamheten mellan berörda kommuner, landsting och myndigheter samt med företag och organisationer. Länsstyrelserna tilldelas ingen särskild roll enligt smittskyddslagen, men leder och samordnar åtgärder mot epizootier i länet. I händelse av zoonosutbrott (exempelvis Salmonella, mjältbrand, Campylobacter, Listeria, rabies) ser länsstyrelser till att ett flertal myndigheter kontaktas via länsveterinärerna (smittskyddsläkarna, Statens veterinärmedicinska anstalt, Socialstyrelsen, Livsmedelsverket, SMI och kommunala nämnder och förvaltningar) enligt zoonoslagstiftningen. Kontakter med SMI och Statens veterinärmedicinska anstalt vid zoonosutbrott kan gälla samordning av mikrobiologisk provhantering och analys på myndigheternas säkerhetslaboratorium (samordnas inom ramen för Forum för Beredskapsdiagnostik). Länsveterinärerna har ständig beredskap genom länsstyrelsens TiB-funktion som är ansluten till SOS Alarm. De genomför även övningar, ibland om tänkta infektionsutbrott såsom fågelinfluensapandemi. I sådana övningar ingår ofta CFG:s veterinärer. Socialstyrelsen Socialstyrelsen har det övergripande ansvaret för att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar och samordnar det nationella smittskyddet. Socialstyrelsen har även i uppdrag att samordna och övervaka planläggningen av den civila hälsooch sjukvårdens, hälsoskyddets, smittskyddets och socialtjänstens beredskap samt samordna beredskapen mot allvarliga hälsohot enligt lagen (2006:1570) om internationella hot mot människors hälsa. I arbetet med att minimera ledtider mellan larm om möjligt smittade personer i Sverige och kartläggning av smittkedjor i samband med internationella smitthändelser med konsekvenser för svenskt smittskydd fungerar smittspårningsgruppen som operativt stöd till

Socialstyrelsens TiB. Det svenska åtagandet att delta i internationellt smittspårningsarbete grundas i ett EU-beslut 2119/98/EG och svenska åtaganden enligt internationella hälsoreglementet, IHR 2005 samt lag (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Zoonossamverkan Socialstyrelsen är också sammankallande för en zoonossamverkansgrupp, ett forum för samverkan, främst vid kris, där experter från olika myndigheter ingår, förutom Socialstyrelsen, bl.a. SMI och Statens veterinärmedicinska anstalt. Enligt förordning om övervakning av zoonoser och zoonotiska smittämnen hos djur och i livsmedel är Jordbruksverket, Livsmedelsverket, Statens veterinärmedicinska anstalt och kommunerna behöriga myndigheter. Jordbruksverket, Livsmedelsverket och Statens veterinärmedicinska anstalt ansvarar för övervakning av de zoonoser och zoonotiska smittämnen som anges i zoonosdirektivet (2003/99/EG). Jordbruksverket har ett övergripande ansvar för att utreda, förebygga kontroll och för att bekämpa zoonoser på levande djur enligt epizooti- och zoonoslagstiftningen. Livsmedelsverket har ett övergripande ansvar för att utreda av livsmedelsburna utbrott, men Jordbruksverket ansvarar för den utredning som sker i primärproduktionen. Statens veterinärmedicinska anstalt ansvarar för att sammanställa den zoonosrapport som varje år i maj ska översändas till EUkommissionen. I händelse av epizootiutbrott kommer Jordbruksverket att samarbeta med övriga myndigheter för att begränsa de djurskyddsmässiga konsekvenserna vid krissituationer. Statens veterinärmedicinska anstalt Statens veterinärmedicinska anstalt är en expertmyndighet med uppgift att bistå andra myndigheter, organisationer och veterinärer i frågor om epizootiska sjukdomar eller zoonoser. Statens veterinärmedicinska anstalt har dygnet-runtberedskap via TiB och kan då erbjuda expertråd och snabb diagnostik. Statens veterinärmedicinska anstalt kan erbjuda praktiska insatser bland annat i form av provtagningsmaterial och skyddsutrustning i samband med provtagningar. Samarbete mellan Statens veterinärmedicinska anstalt och CFG kan också vara aktuellt i utbrottssituationer av zoonoser. Exempel på sådant samarbete kan vara vid utbrott av fågelinfluensa, ny pandemisk influensa eller mjältbrand. Zoonoscenter och Zoonosrådet Inom Zoonoscenter (bildat år 1997 i enlighet med EU:s zoonosdirektiv och placerat vid Statens veterinärmedicinska anstalt) finns ett formaliserat samarbete mellan Jordbruksverket, Livsmedelsverket, Socialstyrelsen, SMI, smittskyddsläkarna, länsveterinärer med flera. I Zoonosrådet finns följande myndigheter representerade: Livsmedelsverket, Jordbruksverket, Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet, Arbetsmiljöverket, Smittskyddsläkarföreningen, Länsveterinärföreningen, Yrkesföreningen Miljö och Hälsa samt Statens veterinärmedicinska anstalt. Zoonosrådet är ett rådgivande

organ till Zoonoscenter. Syftet är att gemensamt upprätta ett samarbete mellan myndigheter som hanterar folkhälsofrågor, livsmedelsfrågor samt veterinära frågor. Varken Zoonoscenter eller Zoonosrådet har operativa uppgifter i samband med utbrott. Forum för beredskapsdiagnostik Inom Forum för beredskapsdiagnostik (FBD) samverkar Statens veterinärmedicinska anstalt med SMI, Livsmedelsverket och Totalförsvarets forskningsinstitut för att samordna och harmonisera laboratorieanalyser vid myndigheternas säkerhetslaboratorier (för närvarande diagnostik av mjältbrand, Q- feber, melioidos, brucellos och pest). Forum för beredskapsdiagnostik kan ses som viktig laboratorieresurs i samband med utbrott, även av terrorkaraktär. Under år 2010 utförde Forum för beredskapsdiagnostik en samverkansövning där olika led av utbrottshanteringen prövades, alltifrån kommunikationsvägar inom och mellan berörda myndigheter till samarbete kring detektion och utredning av smitta. År 2011 genomfördes en övning med fokus på rutiner för transport av prov mellan myndigheter, provupparbetning, laboratorieanalys och rapportering av resultat. Under övningen utvärderades även kvalitetssäkringsrutiner rörande datahantering och kommunikationssäkerhet. Scenariot var misstanke om B anthracis i livsmedel. Statens jordbruksverk Jordbruksverket deltar i arbetet med att begränsa och förebygga spridning av smittsamma zoonotiska sjukdomar. Vid omfattande utbrott av allvarliga smittsamma djursjukdomar ska Jordbruksverkets krisberedskap leda och samordna förebyggande åtgärder. I krissituationer ska Jordbruksverket i första hand samarbeta med Livsmedelsverket, Statens veterinärmedicinska anstalt och med länsstyrelser. Jordbruksverkets distriktsveterinärorganisation med riks- och dygnstäckande jourberedskap är basen för smittskyddsarbetet i fält. TiB nås via SOS Alarm och vid utbrott av allvarliga epizootiska/zoonotiska sjukdomar kan Jordbruksverket upprätta en nationell ledningscentral. Denna leder, samordnar och ansvarar för bekämpningsinsatserna. Om det behövs upprättas också en eller flera operativa ledningscentraler i närheten av sjukdomsutbrottet, varifrån den operativa fältverksamheten leds. Dessa fattar beslut om smittspårning, övervakning, provtagning, restriktioner, avlivning av djur, oskadliggörande och smittrening och ska också se till att centrala beslut och riktlinjer fullföljs. Statens veterinärmedicinska anstalt har en central roll som expertmyndighet i detta smittskyddsarbete. Till Jordbruksverkets bekämpningsorganisation knyts samverkande myndigheter som Statens veterinärmedicinska anstalt, Livsmedelsverket, länsstyrelse, polismyndighet m.fl. i den utsträckning som är nödvändig.

EPI-team Jordbruksverket ansvarar för en särskild utbrottsgrupp, EPI-team. Gruppen är huvudsakligen inriktad på operativ handläggning av epizootiska utbrott, men som också kan vara aktiv vid zoonosutbrott som exempelvis fågelinfluensautbrott. EPIteam bildades år 2004 och består av veterinärer som tillfälligt anställs efter godkännande av ordinarie arbetsgivare och som rycker ut med kort varsel som extra resurs vid utbrott. Det finns ett tjugotal särskilt utbildade veterinärer i landet. Livsmedelsverket Livsmedelsverkets har expertkompetens när det gäller riskanalys (riskvärdering, riskhantering och riskkommunikation) inom livsmedel- och dricksvattenområdet. Livsmedelsverket har i enlighet med i livsmedelslagstiftningen ett omfattande ansvar för ledning, samordning, övervakning och rapportering och ska bland annat övervaka att de livsmedel som produceras är säkra. Om det sprids livsmedel som inte är säkra ska Livsmedelsverket medverka till att de spåras, återtas från marknaden och oskadliggörs samt till att orsaken bakom spridningen utreds (8 Förordning (2005:422) om övervakning av zoonoser och zoonotiska smittämnen hos djur och i livsmedel). Livsmedelsverket bidrar bland annat aktivt med att ge stöd för att utveckla av regler för bevattning av grödor, förebyggande åtgärder mot spridning av ehec och för att samordna frågor som rör dricksvatten. Livsmedelsverket håller också i utbildningar om nödvattenanläggningar och har utbrottsjour för kommunernas miljö- och hälsoskyddskontor och verket ligger i första linjen för kontakter vid behov. Livsmedelsverket har också ett ansvar för informationsspridning bland annat genom rollen som svensk kontaktpunkt för RASFF (Rapid Alert System for Food and Feed), som är ett gemensamt system för snabba varningar mellan myndigheterna i EU om bland annat faror i livsmedel. Livsmedelsverket får information om förorenade livsmedel via flera olika vägar: genom inkommande RASFF från gränskontrollen från SMI eller genom de regionala smittskyddsenheterna utredningar av humanfall av livsmedels- eller dricksvattenburna utbrott genom livsmedelsföretagarnas och andras rapportering av fynd av hälsofarliga livsmedel från Livsmedelsverkets utbrottsjour (se nedan) Den information som kommer till Livsmedelsverket bildar underlag bland annat till utgående RASSF och till den sammanfattande rapportering om livsmedelsburen smitta som sker enligt zoonosdirektivet. Utbrottsjouren initierades år 2010 med stöd av Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, och innebär att en telefon med eget nummer ständigt är bemannad på vardagar under kontorstid. Syftet är att ge stöd till myndigheter (kommuner, länsstyrelser, smittskyddsenheter, SMI) i samband med utbrottsutredningar.

Vattenkatastrofgrupp Livsmedelsverket ansvarar för en nationell vattenkatastrofgrupp (VAKA). VAKA bildades år 2004 av Livsmedelsverket och ska ge kostnadsfritt stöd till kommuner och regioner som drabbats av akuta problem eller löper överhängande risk att drabbas av problem med dricksvattenförsörjningen. Gruppen kallas in via SOS Alarm vid en akut kris som drabbar dricksvatten och den kan då vara på plats inom några timmar. Kommunen fungerar som ledning och beslutsfattare och besvarar och hanterar frågor från medierna. VAKA tar inte över ansvaret för krishanteringen och larmas oftast i situationer där miljökontor eller dricksvattenproducent behöver stöd. VAKA kan arbeta tillsammans med lokala smittskyddsenheter och har samarbetat med laboratorium och epidemiologer från SMI. Det finns ett informellt nätverk etablerat mellan några större städers vattenproducenter i norden och VAKA. Gruppens insatser, uppdrag och utbildning finansieras med medel från anslaget 2:4 Krisberedskap.

Figur 1. Översikt av utbrottsresurser och stödresurser för nationella och internationella insatser. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Myndigheten för samhällsskydd och beredskap har ansvar för frågor inom skydd mot olyckor, krisberedskap och civilt försvar, dock endast i den utsträckning som någon annan myndighet inte har ansvaret. Ansvaret avser åtgärder före, under och efter en olycka eller en kris. Inom ramen för sitt uppdrag stödjer Myndigheten för samhällsskydd och beredskap nationell samordning genom att skapa möten och dialog för koordinerade beslut och ett effektivt och samlat utnyttjande av samhällets resurser, samt genom att

skapa förutsättningar för en samordnad information till allmänheten inför eller vid en allvarlig händelse. I Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps uppdrag ingår att utveckla och stärka samhällets förmåga att förebygga och hantera händelser där farliga ämnen ingår. Myndigheten har även regeringens uppdrag att löpande redovisa genomförda och planerade svenska åtgärder inom CBRNE (kemiska, biologiska, radiologiska, nukleära och explosiva ämnen). I uppdraget ingår att pröva om det finns områden inom CBRNE där samordning behöver förbättras (Fö2011/174/SSK). Myndigheten för samhällsskydd och beredskap har beredskap för att kunna genomföra nationella och internationella räddnings- och katastrofinsatser samt stödjer internationella insatser inom: civil konflikthantering, humanitärt bistånd, tidig återuppbyggnad, katastrofriskreducering och humanitär minröjning. Myndigheten ger stöd till FN, EU och ett flertal internationella organisationer internationella såsom Röda Kors-federationen (IFRC). Myndigheten för samhällsskydd och beredskap ska också i samverkan med andra berörda myndigheter och organisationer förbereda så att myndigheten, i en situation då många svenska medborgare eller personer med hemvist i Sverige drabbas av en allvarlig olycka eller katastrof utanför Sverige, med kort varsel i ett inledande skede kan stödja utlandsmyndigheter och de nödställda (Stödstyrkan). Myndigheten för samhällsskydd och beredskap har för insatsverksamhet en personalpool som består av cirka 1 800 personer med varierande kompetensprofiler. Årligen anställs ungefär 300 personer för att delta i internationella uppdrag. Personalen ur personalpoolen kan användas för olika typer av insatser, inklusive inom ramen för Stödstyrkan (se nedan). Majoriteten av de personer som ingår i poolen har sin huvudsakliga sysselsättning hos annan arbetsgivare och för att rekryteras måste insatspersonal ha avtalat med sin huvudarbetsgivare om att vara tillgänglig för att resa ut för myndighetens räkning. Inställelsetiden kan variera från några timmar upp till en till två veckor beroende på insatsens art. De kompetensprofiler som har störst inslag av hygien och fältepidemiologiska interventioner är vattenexpert (för ledning och kvalitetskontroll av insatser med massvattenverk), WASH-officer (Water, Sanitation and Hygiene) till exempelvis Unicef samt Disaster Waste Management Expert (hälso- och sjukvårdsavfall m.m.). Kostnader för personell beredskap (inklusive kostnader för utbildning) finansieras via anslagsmedel. Kostnader vid insatser täcks via extern finansiering, vanligen Sida. Stand-by-avtal finns med ett flertal FN-organisationer. Stand-by-avtalen avser både personal- och materialstöd. Stödstyrkan Myndigheten för samhällsskydd och beredskap och Socialstyrelsen har i samverkan med andra myndigheter och organisationer deltagit i att bilda,

utbildning och träna en särskild insatsstyrka - Stödstyrkan (regeringsuppdrag till Räddningsverket 2005). I Stödstyrkan finns personal från Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Socialstyrelsen, Rikskriminalpolisen, Svenska Kyrkan, Röda Korset och från Rädda Barnen. I styrkan ingår sammanlagt cirka 250 personer med kompetens inom logistik, säkerhet, samband/it, stabspersonal, ledningspersonal samt hälso- och sjukvård (70 läkare och sjuksköterskor). Stödstyrkan är en flexibel insatsstyrka som utformas vid behov. Stödstyrkan har idag få personer som har smittskyddskompetens, gruppen saknar också specifik utrustning för insats gällande smittsamma utbrott. Vid en katastrof utomlands kan stödstyrkan efter begäran om stöd från Utrikesdepartementet (UD) i ett inledande skede bistå utlandsmyndigheten och drabbade svenskar. Beslutet om att personal i Stödstyrkan ska sättas in fattas av respektive myndighetschef. Utlandsmyndigheten har det övergripande ansvaret för insatsen på plats. Stödstyrkan är ett stöd till Utlandsmyndigheten och arbetar i normalfallet i nära samverkan med UD:s Snabbinsatsstyrka. Varje myndighet leder egen personal men insatsen genomförs i samverkan (samordning genom samverkan) där myndigheterna är överens om att Myndigheten för samhällsskydd och beredskap har ett samordningsansvar för Stödstyrkan i fält. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap tillhandahåller för närvarande personlig utrustning till Stödstyrkans deltagare samt övrig gemensam utrustning t.ex. sambandutrustning, stabsmateriel, sjukvårdsmateriel och läkemedel. Hälso- och sjukvårdspersonal som verkar inom ramen för styrkan leds från Socialstyrelsen och larmas via landstingens TiB. Vid behov kan en särskild bedömningsenhet skapas tillgänglig för styrkans räkning för att på plats bedöma situationen och behovet av vidare insatser. Vid behov ska stödstyrkans bedömningsenhet kunna lämna Sverige inom sex timmar, övriga i stödstyrkan åker inom tolv timmar. Centrala utbrottsgruppen Centrala utbrottsgruppen (CUG) är en försöksverksamhet som bildades i mars år 2011 med syfte att förbättra beredskapen och insatserna mot de zoonotiska sjukdomarna. Den är sammansatt av representanter från Socialstyrelsen, SMI, Statens Veterinärmedicinska Anstalt, Jordbruksverket och Livsmedelsverket. CUG finansieras med medel ur Krisberedskapsanslaget 2:4 och är en del av ett större projekt för att utveckla zoonossamverkan. Projektet leds av en styrgrupp med representanter från de samverkande myndigheterna. CUG ska i första hand dokumentera och diskutera utredningar, åtgärder och uppföljning av utbrott av vatten- och livsmedelsburna sjukdomar. CUG har en

övergripande kvalitetssäkringsfunktion och granskar utredningar och utbrott som myndigheter samarbetar kring. I särskilda fall på eget initiativ eller ombedda om kan CUG ge råd och rekommendationer till ansvariga för utbrottsutredningar. Då CUG inte är operativ och inte fattar beslut så överlappar CUG inte med andra grupper.

Utbrottsstöd inom den löpande verksamheten vid SMI Övervakning av smittutbrott Sjukdomsläget i landet övervakas av SMI. Genom SmiNet, ett webbaserat övervakningssystem rapporterar laboratorier och behandlande läkare fall av anmälningspliktiga sjukdomar. Ett utbrott är när det förekommer fler fall än förväntat. Utbrottet upptäcks ofta av ansvarig epidemiolog på SMI. Då SMI via SmiNet har en överblick över det totala, nationella smittläget och har en epidemiologisk kompetens inom ett flertal områden initieras och samordnas ofta utbrottsutredningar av SMI. Sådana utredningar kan också gälla ickeanmälningspliktiga sjukdomar, såsom influensa eller vinterkräksjuka eller utbrott av okänd orsak som misstänks vara orsakade av någon infektion. I SmiNet har ett system för rapportering av utbrott, Milou, utvecklats vilket ger möjlighet att dela information mellan smittskyddsenheter och SMI. Fallen kan kopplas till utbrottet och man kan skriva anteckningar som både smittskyddsenheter och SMI kan läsa. Systemet behöver vidareutvecklas mer men det kan i framtiden vara en god väg mot bättre kommunikation och loggning av aktiviteter. I överensstämmelse med SMI:s uppdrag ansvarar myndighetens laboratorium för diagnostiken av ett flertal sällan förekommande och svårhanterliga smittämnen, exempelvis parasitologisk diagnostik och diagnostik av högpatogena smittämnen som kräver hantering i säkerhetslaboratorium. SMI svarar dessutom inte sällan för typning av smittämnen vars primärdiagnostik görs i landstingen. Det diagnostiska ansvaret för vissa smittämnen resulterar i att SMI även laborativt involveras i utbrottsutredningen. Man skiljer på lokala och nationella utbrott. Vid lokala utbrott, är det kommunen tillsammans med smittskyddsenheten som utreder utbrottet. SMI deltar i utredningsarbetet men har inget samordnande ansvar. Vid ett nationellt utbrott, d.v.s. när minst två län är inblandade, ligger ansvaret hos berörda smittskyddsenheter men SMI:s stöd till utredning och samordning blir av naturliga skäl mer påtagligt. Utbrott kan även ske över landsgränser och information utbyts då mellan flera nationer. Inom EU finns väl uppbyggda varnings- och informationssystem, Early Warning Response System (EWRS), där Socialstyrelsen är nationell kontaktpunkt, samt Epidemic Intelligence Information System (EPIS), ett informellt forum där SMI rapporterar, till utredningsarbetets hjälp. Vid ett internationellt utbrott är ECDC ansvarigt för riskbedömningar ur ett europeiskt perspektiv och administrerar informationsdelning via EWRS och EPIS, medan kommissionen och EU:s Hälsosäkerhetskommitté ansvarar för samordning av insatser och information via EWRS. Detta skedde t.ex. vid ehec-utbrottet i Tyskland våren 2011.

Majoriteten av nationella utbrott är av en sådan karaktär att utredningen sker rutinmässigt inom ramen för den löpande verksamheten. Då krävs inga extra resurser men en omfördelning av personal inom SMI kan ibland vara nödvändig. Några aktuella utbrottsutredningar vid SMI Cryptosporidium-utbrottet i Östersund 2010 Under andra hälften av november månad år 2010 inträffade ett utbrott med parasiten Cryptosporidium i Jämtlands län. I ett tidigt skede misstänktes att dricksvatten kunde vara orsak till utbrottet. I en enkät på kommunens webbplats kunde kommuninnevånarna rapportera magsjuka, dock innehöll enkäten få frågor om vattenkonsumtion. Miljökontoret och smittskyddsenheten fattade beslut om att rekommendera att dricksvattnet kokades och ledde utredningen med hjälp av bl.a. VAKA-gruppen. Analyser som gjordes på SMI visade sig vara positiva för Cryptosporidium. Det stod alltså på ett tidigt stadium klart att dricksvattnet var smittkällan. Patientprov från Östersund skickades till SMI för typning; samma typ av Cryptosporidium återfanns i både patient- och vattenprov. Samordning av utredningsarbetet Under hela utbrottsutredningen sammankallande SMI till möten och deltog i telefonmöten, och förutom relevant personal från SMI deltog miljöchef, VA-chef samt miljö- och hälsoskyddsinspektör från Östersunds kommun, representanter från VAKA, Livsmedelsverket samt länsstyrelsen och smittskyddsenheten/smittskyddsläkaren i Jämtland. Den epidemiologiska utredningen En enkät till kommuninnevånarna visade att cirka 12 700 personer varit magsjuka. En uppföljande enkät efter utbrottet har skickats ut från SMI samt en från Östersunds landstings Forsknings- och utbildningsenhet och vid en preliminär beräkning anses fler än 20 000 personer ha insjuknat. Från utbrottet i Östersund har 186 diagnosticerade fall anmälts i SmiNet enligt smittskyddslagen. En viktig roll för SMI under utbrottet var att analysera de prover som kommunen skickade in, men SMI var också med i planeringen av vilka vattenprover som skulle tas. Sammanlagt analyserades under och efter utbrottet cirka 160 vattenprov från Östersund och övriga Jämtland. Uppföljningsprovtagning pågår fortfarande i oktober år 2011. Cryptosporidium-utbrottet i Skellefteå 2011 I mitten av april år 2011 inträffade ännu ett stort vattenburet utbrott med Cryptosporidium, denna gång i Skellefteå. Även i Skellefteå gjordes en webbenkät och sammanlagt fick man in cirka 12 300 svar varav cirka 6 200 rapporterade att de varit magsjuka. Resultaten från den statistiska analysen pekade på att källan till utbrottet var dricksvattnet vid Abborrverket i Skellefteå. Efter extrapolering av resultaten från en senare utskickad enkät beräknas cirka 20 000 personer ha smittats.