Forum Carpe 4 juni 2014 Kristina Söderborg Utredare Avdelningen för analys och utveckling
Avdelningen för analys och utveckling Temarapporter Riskanalyser Metodutveckling Statistikutveckling Register registerfragor@ivo.se
Avvikelser inom socialtjänst och LSS klagomål och synpunkter samt lex Sarah - - - - Den enskilde, närstående m.fl. Personal Socialstyrelsen
Lex Sarah en katalog över misslyckanden eller ett bidrag till kvalitetsarbetet? Var och en som fullgör uppgifter rapportera missförhållanden Anmäla allvarliga missförhållanden till IVO Utreda Avhjälpa Undanröja
Handläggningen hos IVO Anmälan inkommer från huvudmannen Bekräftelse skickas till huvudmannen Inkommet material granskas Komplett ärende bedöms Utredning samt vidtagna och planerade åtgärder bedöms Ärendet avslutas Ev. begäran om komplettering skickas till huvudmannen Komplettering inkommer från huvudmannen Ev. beslut om krav på åtgärder till huvudmannen Redovisning av åtgärder från huvudmannen Bedömning av redovisning
Anmälningar verksamhetsområde VERKSAMHETSOMRÅDE RIKET STHLM RIKET STHLM Barn och familj 10 4 10 9 Ekonomiskt bistånd 1 1 - - Funktionsnedsättning LSS 26 22 26 21 Funktionsnedsättning SoL 5 7 2 2 Missbruk 4 1 3 2 Äldreomsorg 54 65 59 66 Summa 100 100 100 100
Anmälningar per verksamhetsområde VERKSAMHETSOMRÅDE ANTAL ANMÄLNINGAR ANTAL PERSONER MED INSATS ANDEL ANMÄLNINGAR I PROMILLE Barn och familj 83 55 100 1,51 Ekonomiskt bistånd 6 225 106 0,002 Funktionsnedsättning LSS 206 64 200 3,2 Funktionsnedsättning SoL 38 46 800 0,81 Missbruk 28 43 034 0,65 Äldreomsorg 427 436 830 0,98 Summa 788
Fördelning regiform TYP AV HUVUDMAN ANTAL RIKET STHLM RIKET STHLM Kommunal egen regi 571 73 52 70 45 Kommunal annan utförare 71 9 21 15 45 Enskild verksamhet 121 15 26 14 9 Statlig verksamhet 25 3 1 1 - Summa 788 100 100 100 100
Äldreomsorgen verksamhetstyp Verksamhetstyp Riket Sthlm Riket Sthlm Dagverksamhet 1 1 Hemtjänst 40 52 46 75 Korttidsboende 3 1 4 2 Myndighetsutövning 1 1 3 5 Särskilt boende 55 45 46 18 Övriga individuella insatser 0 1 Totalsumma 100 100 100 100
Funktionsnedsättning LSS Typ av verksamhet Riket Sthlm Riket Avlösarservice i hemmet 1-1 Boende barn och ungdomar 3 10 7 Sthlm Boende vuxna 39 36 42 31 Daglig verksamhet 9 5 9 16 Korttidsvistelse 7 5 4 Korttidstillsyn 1 2 2 Myndighetsutövning 1 - - Personlig assistans 39 42 35 53 Totalsumma 100 100 100
Barn och familj Typ av verksamhet Riket Sthlm Riket Sthlm Familjehemsvård 10 14 8 HVB Barn och unga 13-20 HVB Ensamkommande barn 12-14 HVB Familj 1 - - HVB Funktionsnedsättning 1 14 - Myndighetsutövning 39 72 55 83 SiS Särskilda ungdomshem 16 - - Våld i nära relationer 1 - - Öppenvårdsinsatser individuella / grupp 7-3 17 Totalsumma 100 100 100
Funktionsnedsättning SoL Typ av verksamhet Riket Bostadsanpassning 3 Sthlm Hemtjänst 37 16 Riket HVB Funktionsnedsättning 8 29 Korttidsboende 3 14 Myndighetsutövning 12 38 14 Sthlm Särskilt boende 34 38 43 100 Övriga individuella insatser 3 8 Totalsumma 100 100 100 100
Missbruk Typ av verksamhet Riket Sthlm Riket Sthlm Myndighetsutövning 28 50 44 100 SiS LVM-hem 43 50 22 - Öppenvårdsinsatser individuella 25-22 - Öppenvårdsprogram i grupp 4 - - - HVB - - 22 - Totalsumma 100 100 100 100
Typ av allvarligt missförhållande 2013 Barn och familj brister i rättssäkerheten Ekonomiskt bistånd brister i rättssäkerheten Funk LSS insatser felaktigt utförda Funk SoL brister i bemötande och rättssäkerhet Missbruk brister i rättssäkerheten Äldreomsorg insatser ej utförda
Typ av allv. missförh. 2013 hela landet 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fysisk miljö Ek övergrepp Rättssäkerhet Medboende Fel utfört Ej utfört Våld fr pers Bemötande
Typ av allv. missförh. 2014 hela landet 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fysisk miljö Ek övergrepp Rättssäkerhet Medboende Fel utfört Ej utfört Våld fr pers Bemötande
Typ av allv. missförh. 2013-2014 landet 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fysisk miljö Ek övergrepp Rättssäkerhet Medboende Fel utfört Ej utfört Våld fr pers Bemötande
Kompletteringar vad saknas? Analys av bakomliggande orsaker Analys av om liknande hänt inom verksamheten tidigare Bedömning av risken för om liknande skulle kunna hända igen
Kompletteringar vad saknas? Riket Sthlm Konsekvenser för den enskilde 5 7 Vad missförhållandet bestått i 2 2 När rapporten tagits emot 4 7 När och hur uppmärksammats 3 5 När missförhållandet inträffat 2 2 Orsaker till missförhållandet 16 19 Om liknande inträffat tidigare 14 21 Om det kan hända igen 14 17 Vilka åtgärder som vidtagits 8 8 Vad som i övrigt framkommit 4 4 Vilka beslut eller ställningstaganden tagits 8 10 Vilka förebyggande åtgärder som vidtagits 10 11 Omedelbara åtgärder 2 4
Begäran om komplettering VERKSAMHETSOMRÅDE RIKET STHLM RIKET STHLM Barn och familj 37 57 62 83 Ekonomiskt bistånd 17 0 - - Funktionsnedsättning LSS 33 44 40 63 Funktionsnedsättning SoL 47 46 57 100 Missbruk 43 50 55 100 Äldreomsorg 37 50 35 43 Genomsnitt samtliga områden 37 48 39 51
Kompletteringsbehov TYP AV ALLVARLIGT MISSFÖRHÅLLANDE RIKET STHLM RIKET STHLM Bemötande 40 50 48 78 Beviljad insats felaktigt utförd 39 62 37 55 Beviljad insats inte utförd 36 48 37 52 Ekonomiskt övergrepp 37 53 43 33 Fysisk miljö 38 31 15 0 Fysiskt våld/övergrepp medboende 45 50 40 33 Fysiskt våld/övergrepp personal 41 53 40 67 Insats mot enskilds vilja/inlåsning/-tvångsåtgärder 28 40 22 - Psykiskt övergrepp/kränkning 29 43 40 33 Rättssäkerhet 37 27 49 50 Sexuellt övergrepp medboende 86-25 - Sexuellt övergrepp personal 27 60 50 - Genomsnitt samtliga kategorier 38 47 40 50
Krav på åtgärd VERKSAMHETSOMRÅDE RIKET STHLM RIKET STHLM Barn och familj 7 43 3 17 Ekonomiskt bistånd 0 0 - - Funktionsnedsättning LSS 4 7 6 5 Funktionsnedsättning SoL 8 0 29 0 Missbruk 11 0 0 0 Äldreomsorg 7 2 4 0 Genomsnitt samtliga verksamhetsområden 6 4 5 5
Krav på åtgärd TYP AV ALLVARLIGT MISSFÖRHÅLLANDE RIKET STHLM RIKET Bemötande 12 8 4 11 Beviljad insats felaktigt utförd 6 6 5 0 Beviljad insats inte utförd 8 6 3 0 Ekonomiskt övergrepp 0 0 0 0 Fysisk miljö 7 0 0 0 Fysiskt våld/övergrepp medboende 8 8 24 33 Fysiskt våld/övergrepp personal 3 0 6 17 Insats mot enskilds vilja/inlåsning/tvångsåtgärder 3 0 11 - Psykiskt övergrepp/kränkning 22 14 3 0 Rättssäkerhet 7 10 0 0 Sexuellt övergrepp medboende 0-25 - Sexuellt övergrepp personal 0 0 0 - Genomsnitt samtliga typer av missförhållande 8 6 5 4 STHLM
Bakomliggande orsaker 2013 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 197 36 62 5 70 14 173 21 25 1 21 1 202 33 38 2 165 14 20 5 270 43 56 Övrigt Lokaler, teknik, utrustning Organisation, bemanning, arbetsledning Kommunikation, information Utbildning, kompetens, handledning Rutiner, riktlinjer 0% Kommun egen regi Kommun annan utförare Enskild, ej entreprenad Statlig
Bakomliggande orsaker 2014 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 37 10 14 28 18 9 4 3 98 12 14 99 27 25 76 6 15 119 30 18 1 1 1 1 1 1 Övrigt Lokaler, teknik, utrustning Samverkan (externt) Organisation, bemanning, arbetsledning Kommunikation, information 0% Utbildning, kompetens, handledning Rutiner, riktlinjer
Sammanfattning Underrapportering ekonomiskt bistånd, familjerätt? Vad händer i enskilt bedrivna verksamheter? Grundkunskaper i förvaltningsrätten måste förbättras Syftet med lex Sarah det får inte hända igen! Alltid systemnivå ibland individnivå också Analysera vad som hänt inte bara anmäla/rapportera!
Tack! Kristina Söderborg 010-788 54 46 010-788 50 00 vx kristina.soderborg@ivo.se www.ivo.se