Hjärt- och lungtransplantationer som rikssjukvård Underlag till Rikssjukvårdsnämndens möte den 19 november 2008
Artikelnr 2008-126-35 Publicerad www.socialstyrelsen.se, november 2008 2
Förord Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) beslutar Socialstyrelsen om vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvård. Sjukvårdshuvudmän som önskar bedriva rikssjukvård ska ansöka om tillstånd för detta hos Socialstyrelsen. Denna utredning är ett underlag till Rikssjukvårdsnämnden för beslut om huruvida hjärt- och lungtransplantationer ska definieras som rikssjukvård. Innebörden av ett sådant beslut är att verksamheten därefter förutsätter tillstånd att bedriva rikssjukvård och därmed inte får bedrivas fritt. Utredningen innehåller en precisering av de åtgärder som Socialstyrelsen föreslår ska ingå i hjärt- och lungtransplantationer som rikssjukvård. Utredningen behandlar inte vid vilken eller vilka kliniker dessa verksamheter får bedrivas. Om Rikssjukvårdsnämnden beslutar att definiera hjärt- och lungtransplantationer som rikssjukvård, kommer landstingen att få söka tillstånd för att bedriva verksamheten. Utredningens rapport har författats av Anders Eklund och Ingrid Skare, Socialstyrelsen. Klas Öberg Enhetschef Enheten för rikssjukvård och effektivitetsanalys 3
4
Innehåll Förord 3 Innehåll 5 Sammanfattning 7 Inledning 9 Bakgrund 9 Syfte och avgränsning 9 Metod och arbetsprocess 9 Medicinsk referensgrupp 11 Medicinsk expert 11 Patientföreningar och specialistföreningar 12 Regional tjänstemannagrupp 12 Övergripande medicinsk beskrivning 13 Hjärttransplantation 13 Sjukdomar som kan leda till behov av hjärttransplantation 13 Utredning och vård före hjärttransplantation 14 Alternativa behandlingsmetoder och vägen till transplantation 15 Uttag av organ från donator och väntelista 15 Transplantationsingreppet 16 Vård efter en hjärttransplantation 17 Hjärttransplantation på barn 18 Lungtransplantation och hjärt-lungtransplantation 18 Sjukdomar som kan leda till behov av lungtransplantation 19 Transplantationsbehov och väntelista 19 Donatoroperationen uttagning av donatorlungor 19 Utredning och vård före lungtransplantation 20 Beskrivning av själva lungtransplantationen 21 Vården efter transplantationen 22 Lung- och hjärtlungtransplantation på barn 23 Organisation 23 Identifiering av den högspecialiserade vården 25 Diskussion i den medicinska referensgruppen 25 Patientregistret 25 Verksamheternas resultat 27 Resultatjämförelse 27 Uppföljning av rikssjukvård 27 Konsekvenser för forskningens förutsättningar 29 Hjärttransplantationer 29 Lungtransplantationer 30 5
Samband mellan volym och kvalitet i litteraturen 32 Hjärttransplantationer 32 Lungtransplantationer 32 Internationell utblick 33 Danmark 33 Hjärt- och lungtransplantationer i Danmark 33 Norge 33 Transplantationer och organuttag i Norge 34 Storbritannien 34 Bör hjärt- och lungtransplantationer definieras som rikssjukvård? 36 Transplantationsförloppets delar 36 Transplantationsingreppet 36 Vård före och efter ingreppet 37 Uttag av organ 38 Transplantationscentrum 38 Slutsatser 39 Förslag till beslut 40 Hjärttransplantationer 40 Lungtransplantationer 41 Referenser 42 Litteratur 42 Register och lagar 42 Webbplatser 42 Bilaga 1. Deltagare i den medicinska referensgruppen 43 Bilaga 2. Sammanställning från Vetenskapsrådet angående hjärttransplantationer 45 Bilaga 3. Sammanställning från Vetenskapsrådet angående lungtransplantationer 71 Bilaga 4. SBU:s studie över samband mellan volym och kvalitet i litteraturen 89 Bilaga 5. Yttrande från Svensk Transplantationsförening 101 6
Sammanfattning Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. Rikssjukvården ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. Syftet med att inrätta viss medicinsk vård som rikssjukvård är att ge en hög vårdkvalitet och säkerställa en effektiv resursanvändning. För detta syfte har Rikssjukvårdsnämnden (RSN) etablerats. RSN beslutar om huruvida viss verksamhet ska definieras som rikssjukvård. För verksamhet som inrättats som rikssjukvård påbörjas en ansökansprocess. Efter genomfört ansökningsförfarande får en eller två enheter tillstånd att bedriva den aktuella vården. Denna rapport syftar till att ge Rikssjukvårdsnämnden underlag för sitt ställningstagande i frågan om huruvida hjärt- och lungtransplantationer ska klassas som rikssjukvård eller inte. Eftersom de båda verksamhetsområdena har mycket gemensamt avhandlas de i en gemensam rapport. Kriterier för att definiera och inrätta högspecialiserad vård inom ett bestämt medicinskt område som rikssjukvård är fastställda i 9 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). En generell slutsats är att både hjärt- och lungtransplantationer uppfyller dessa. Utredningens fokus har varit att urskilja och avgränsa eventuella ingrepp inom områdena hjärt- och lungtransplantationer som ur kvalitets- och effektivitetshänsyn bör ingå i rikssjukvårdsbegreppet och därmed vara tillståndspliktiga. Hjärt- och lungtransplantationer är båda verksamhetsområden som involverar ett flertal medicinska discipliner och som handlar om betydligt mer än att flytta hjärtan och lungor från donatorer till mottagare. Transplantationen föregås av en omfattande utredning och följs av en kritisk eftervårdsfas och en livslång uppföljning av den transplanterande patienten. Socialstyrelsen har i utredningarna om hjärt- och lungtransplantationer gått igenom hela transplantationsförloppen för att undersöka huruvida någon eller några delar av dessa bör definieras som rikssjukvård. Slutsatsen är att själva transplantationsingreppet för hjärta och lungor, liksom den vård som sker omedelbart före och efter detta, bör definieras som rikssjukvård. Detta bedöms få positiva effekter för verksamhetsområdets utveckling när det gäller vårdkvalitet, forskning och utbildning. Att definiera hjärt- och lungtransplantationer som rikssjukvård bedöms också bidra till stabilitet och långsiktighet i verksamheten för de sjukhus som utför hjärt- och lungtransplantationer. Socialstyrelsen rekommenderar därför Rikssjukvårdsnämnden att definiera områdena hjärt- och lungtransplantationer som rikssjukvård, i enlighet med denna definition. Förslaget återfinns specificerat med åtgärdskoder i avsnittet Förslag till beslut i denna rapport. 7
8
Inledning Bakgrund Socialstyrelsen beslutar sedan år 2007 vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvård. Syftet med rikssjukvården är att skapa förutsättningar för en god utveckling och en effektiv resursanvändning i den högspecialiserade vården. Hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) 9a och b reglerar rikssjukvården. Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. Rikssjukvården ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. För att få bedriva rikssjukvård krävs det tillstånd från Socialstyrelsen. Tillståndet är tidsbegränsat och förenat med villkor. Socialstyrelsens beslut i ärenden om rikssjukvård kan inte överklagas. Hjärt- och lungtransplantationer ingår i de verksamheter som Socialstyrelsen i en inledande fas hämtat ur Vårdkatalogen 2002 2003. Vårdkatalogen sammanställer högspecialiserad vård av rikskaraktär. Socialstyrelsen har gjort den initiala bedömningen att det i hälso- och sjukvårdssverige finns störst intresse av att utreda just dessa verksamheter. Syfte och avgränsning Syftet med denna utredning är att ge Rikssjukvårdsnämnden ett underlag för beslut om huruvida hjärt- och lungtransplantationer ska definieras som rikssjukvård eller inte. Utredningen behandlar inte vilka sjukhus som bör få tillstånd att bedriva verksamheten vid ett eventuellt beslut att definiera hjärt- och lungtransplantationer som rikssjukvård. Socialstyrelsen kommer att påbörja en ansöknings- och tillståndsprocess efter ett sådant eventuellt beslut av Rikssjukvårdsnämnden. Metod och arbetsprocess Generellt utreder Socialstyrelsen verksamheter som är aktuella att klassas som rikssjukvård genom följande steg: a) Identifiering av den högspecialiserade vården. Socialstyrelsen gör identifieringen i samråd med en medicinsk referensgrupp, samt genom att analysera statistik från Patientregistret (PAR). Syftet är att undersöka vilka delar av det aktuella området som eventuellt hör till den högspecialiserade vården. Identifieringen av den högspecialiserade vården är en förutsättning för vidare utredning, eftersom det endast är sådan som kan bli aktuell som rikssjukvård. 9
b) Övergripande beskrivning av det aktuella området. Beskrivning görs med hjälp av en expert på sjukdomen eller tillståndet i fråga och dess behandling. Beskrivningen omfattar sjukdomens eller tillståndets förekomst symtom diagnostik behandling prognos c) Resultatredovisning. Om resultatindikatorer och data finns för det aktuella verksamhetsområdet samlar Socialstyrelsen in och presenterar dessa uppgifter. I de fall data inte finns tillgängliga diskuteras hur detta kan avhjälpas, så att uppföljning i framtiden blir möjlig i det fall den aktuella verksamheten klassas som rikssjukvård. d) Forskningens förutsättningar. Vetenskapsrådet gör en analys av hur en centralisering skulle påverka förutsättningarna för forskningen inom området. e) Sambandet mellan volym och kvalitet. SBU gör, med hjälp av en litteraturstudie, en översikt över sambandet mellan volym (antalet behandlade patienter) och kvalitet inom det aktuella området. f) Internationell utblick. Socialstyrelsen gör en överblick över hur den aktuella verksamheten bedrivs utomlands, med avseende på centralisering. I första hand undersöks förhållandena i Norge och Danmark. Vid behov kan översikten också innefatta andra länder. g) Sammanvägd bedömning. För att definiera ett helt verksamhetsområde, eller delar av ett verksamhetsområde, som rikssjukvård krävs att den sammanvägda bedömningen pekar mot att detta skulle innebära en högre vårdkvalitet, ett bättre resursutnyttjande eller både och. Bedömningen bygger primärt på en analys av huruvida den aktuella vården uppfyller kriterierna för rikssjukvård, men kan också innefatta analys av resultatdata och annat som framkommit under utredningsprocessen. h) Förslag till beslut. Socialstyrelsen ger ett förslag till Rikssjukvårdsnämnden om huruvida det aktuella området, eller delar av det, bör definieras som rikssjukvård. Förslaget specificeras med åtgärdskoder och, vid behov, diagnoskoder. Olika utredningar om rikssjukvård har olika förutsättningar, vilket innebär att upplägg och innehåll kan variera. Utredningarna om hjärt- och lungtransplantationer är gjorda enligt ovanstående modell, med undantag för resultatredovisning (steg c). Anledningen till detta är att de årliga patientvo- 10
lymerna inom områdena är för små för att en jämförelse av resultatdata ska vara meningsfull. Formellt utreds hjärt- och lungtransplantationer separat. Eftersom områdena har mycket gemensamt fattades dock tidigt beslutet att det mest effektiva skulle vara att i hög utsträckning koordinera utredningsarbetet. Förutom att utredningarna avhandlas i samma rapport, har samma referensgrupp och samma medicinska expert använts. Medicinsk referensgrupp I regel utses en medicinsk referensgrupp till varje utredning om rikssjukvård. Den medicinska referensgruppen består av en till två representanter från respektive regionsjukhus, som förutsätts vara väl insatta i verksamhetsområdet. Sjukhusen utser själva sina representanter. Referensgruppens uppgift är initialt att hjälpa till med att identifiera den högspecialiserade vården inom det aktuella verksamhetsområdet. Vidare ska referensgruppen vara behjälplig i arbetet med att bestämma vilka resultatindikatorer som ska användas för uppföljning, samt lämna förslag på medicinsk expert (se nedan). Gruppen ska också lämna sina synpunkter på det förslag om rikssjukvård som läggs fram inför Rikssjukvårdsnämnden. Det hålls två till tre möten per utredning med den medicinska referensgruppen och däremellan kan synpunkter och förslag hämtas in skriftligt. I den gemensamma referensgruppen för utredningarna om hjärt- och lungtransplantationer har det hållits två referensgruppsmöten (se bilaga 1 för en förteckning över gruppmedlemmarna). Den 26 maj 2008 hölls ett första möte, där fokus låg på att identifiera den högspecialiserade vården inom områdena hjärt- och lungtransplantation. Även frågan om val av medicinsk expert och resultatindikatorer för uppföljning diskuterades. Det andra referensgruppsmötet hölls den 1 oktober 2008. Vid detta möte diskuterades huvudsakligen ett preliminärt förslag till Rikssjukvårdsnämnden angående hjärt- och lungtransplantationer. Samtliga referensgruppsmedlemmar fick delge sina åsikter om vilka konsekvenser en rikssjukvårdsklassning av hjärt- och lungtransplantationer skulle få. Medlemmarna i referensgruppen fick också lämna synpunkter på den övergripande medicinska beskrivningen, samt ge förslag på resultatindikatorer att eventuellt använda i uppföljningssyfte. Medicinsk expert Som en del i utredningen görs en övergripande beskrivning av det aktuella området (steg b). Beskrivningen ska vara opartisk och inte ta ställning till huruvida verksamhetsområdet föreslås definieras som rikssjukvård, eller vilka enheter som eventuellt ska få tillstånd att bedriva denna. För detta ändamål anlitas i regel en medicinsk expert inom området. Personen ska inte vara bunden till något av de sjukhus som kan komma ifråga om att bedriva rikssjukvård inom det aktuella verksamhetsområdet. Flera deltagare i den medicinska referensgruppen för hjärt- och lungtransplantationer föreslog Gösta Pettersson, thoraxkirurg vid Cleveland Clinic i USA. Pettersson har mångårig erfarenhet av både hjärt- och lungtransplanta- 11
tioner och också kunskap om svenska förhållanden, då han tidigare varit verksam vid bl.a. Sahlgrenska universitetssjukhuset. Ingen medlem i referensgruppen hade några invändningar emot att anlita Gösta Pettersson som medicinsk expert. Patientföreningar och specialistföreningar Specialistläkarföreningarna Svenska Hjärtförbundet, Svenska Cardiologföreningen, Svensk Thoraxkirurgisk förening, Svensk Thoraxanestesiologisk förening, Svensk Lungmedicinsk förening, Svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI), Svensk Transplantationsförening och Svensk Barnkardiologisk Förening har fått möjlighet att lämna synpunkter på utredningens förslag under ett möte som ägde rum den 24 oktober 2008. Följande föreningar var representerade: Svensk Thoraxkirurgisk Förening Svensk Förening för Thoraxanestesi och Intensivvård Svenska Cardiologföreningen Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård Svenska Hjärtförbundet. Föreningarna uttryckte stöd till förslaget om att definiera transplantationsingreppen vid transplantation av hjärtan och lungor som rikssjukvård. Svensk Transplantationsförening har inkommit med ett yttrande till Socialstyrelsen (bilaga 5), men föreningens styrelse tar i skrivelsen inte ställning i frågan om hjärt- och lungtransplantationer ska definieras som rikssjukvård eller inte. Utredningens förslag har även presenterats för patientföreträdare från föreningen Viking Riksföreningen för hjärt- och lungtransplanterade. Patientföreträdarna stödjer utredningens förslag. Regional tjänstemannagrupp Socialstyrelsen konsulterar regelbundet en grupp bestående av tjänstemän från de olika sjukvårdsregionerna. Föreliggande utredning har presenterats för denna grupp vid två tillfällen. Vid mötet den 25 augusti 2008 föredrogs utredningen som informationsärende och vid mötet den 27 oktober 2008 presenterades ett preliminärt förslag till Rikssjukvårdsnämnden. 12
Övergripande medicinsk beskrivning Detta avsnitt bygger huvudsakligen på underlag från Gösta Pettersson. Hjärttransplantation Den första hjärttransplantationen utfördes år 1967 i Sydafrika, men det var på Stanfordkliniken i USA man under de närmast följande åren metodiskt utvecklade de rutiner som ledde till att hjärttransplantation kunde utföras med goda resultat. Den viktigaste orsaken till framgång var att man gjorde regelbundna biopsier (vävnadsprover) från höger hjärtkammare för att diagnostisera avstötning. Hjärtbiopsier är fortfarande hörnpelaren i diagnostiken, även om andra tekniker och hjärtfunktionsstudier nu också spelar stor roll. När den immunförsvarshämmande medicinen cyklosporin A introducerades i slutet av 1970-talet blev hjärttransplantation snabbt rutinbehandling för patienter med irreversibel hjärtsvikt i slutstadiet. I dag lever 70 procent av alla hjärttransplanterade patienter efter fem år och 50 procent efter tio år (statistik från International Society for Heart and Lung Transplantation ISHLT). Donatorhjärtan kommer från hjärndöda donatorer med slående hjärtan. Uttrycket hjärndöd införlivades i svensk lag 1988 och kort därefter påbörjades i Sverige transplantation av hjärtan från inhemska donatorer. Enstaka transplantationer hade utförts även tidigare, men då med organ från utlandet. Sjukdomar som kan leda till behov av hjärttransplantation Den övergripande orsaken till hjärttransplantation är hjärtsvikt, vilket innebär att hjärtmuskeln är oförmögen att upprätthålla en normal blodcirkulation. Gruppen patienter med hjärtsvikt är mycket stor tillståndet uppträder i alla åldrar och med varierande sjukdomar som orsak. Exempel på sjukdomar som kan orsaka hjärtsvikt är medfödd hjärtsjukdom hos barn, dilaterad cardiomyopati hos yngre vuxna, och ischemisk hjärtsjukdom (sjukdom orsakad av otillräcklig blodtillförsel till hjärtmuskulaturen) längre upp i åldrarna. Hjärtsvikt kan också oväntat uppkomma efter en komplicerad hjärtoperation. Transplantation kan också bli aktuell för patienter med livshotande rytmstörningar som inte kan kontrolleras med medicinering och insättning av defibrillator. Långvarig hjärtsjukdom leder till utveckling av stigande blodtryck och motstånd i lungkretsloppet (pulmonell hypertension). Om denna utveckling tillåts att gå för långt kan skador uppstå som inte går att lösa enbart genom en hjärttransplantation. Vidare lider också andra organ i kroppen vid svår hjärtsvikt. En konsekvens av detta är att den period patienten är en möjlig och god kandidat för hjärttransplantation (the transplant window) är relativt kort. För att en hjärttransplantation ska göras krävs att patienten är tillräck- 13
ligt sjuk, att hans eller hennes alternativa behandlingsmöjligheter är uttömda, samt att allmäntillstånd och övriga organfunktioner fortfarande är tillräckligt goda för att ingreppet ska gå att göra. Patienter med en kombination av hjärtsjukdom och svår lungsjukdom kräver kombinerad hjärt- och lungtransplantation. Eftersom förloppet, behandlingen och prognosen för dessa patienter bestäms av lungorna snarare än av hjärtat, behandlas kombinerad hjärt- och lungtransplantation mer utförligt i avsnittet Lung- och hjärtlungtransplantation. Utredning och vård före hjärttransplantation Den slutgiltiga utredningen och bedömningen inför en eventuell hjärttransplantation måste utföras på det transplanterande sjukhuset. I övrigt kan utredningen göras både på det transplanterande sjukhuset och på patientens hemsjukhus. Hur stor del av utredningen som kan göras lokalt, utan att upprepas på transplantationssjukhuset, är en fråga om samarbete och förtroende mellan de olika sjukhusen. Utredningen är standardiserad och syftar i stor utsträckning till att avgöra matchningen mellan patient och potentiell donator. Matchningen avgörs av blodgrupp, vävnadstyp och eventuell förekomst av vissa antikroppar hos mottagaren. Vävnadstypning är densamma för all organtransplantation och förutsätter ett välutvecklat vävnadstypningslaboratorium. Dålig matchning kan resultera i hyperakut omedelbar avstötning av organet, som då förstörs inom några minuter. Också storleksmatchningen mellan donator och mottagare är betydelsefull för att transplantationen ska bli framgångsrik. Innan en transplantation överhuvudtaget kan bli aktuell krävs dock en utredning av transplantationsbehov, uteslutning av andra sjukdomar som är oförenliga med transplantation, samt en undersökning av eventuell sviktande funktion hos andra organ. Det sistnämnda kan komplicera förloppet efter transplantationen, eller innebära att patienten inte tolererar den immunförsvarshämmande medicinering som är nödvändig efter alla hjärttransplantationer. Eftersom den transplanterade patienten har stort behov av mänskligt och socialt stöd efter transplantationen är det viktigt att också utreda psykosociala faktorer och social situation. Patienten måste kunna följa givna instruktioner och ordinationer bristande efterlevnad kan få allvarliga konsekvenser. Det råder ingen enighet om en åldersgräns bortom vilken hjärttransplantation inte längre är möjlig. Framgångsrik hjärttransplantation av patienter över 70 år har rapporterats och man talar i dessa sammanhang hellre om fysiologisk ålder än faktisk ålder. Det slutgiltiga beslutet om huruvida patienten ska transplanteras eller inte tas i regel av en kommitté där företrädare för medicinska, kirurgiska, immunologiska och sociala discipliner ingår. I väntan på en transplantation kan stabila patienter bo kvar hemma och kontrolleras på hemsjukhuset. När ett hjärta blir tillgängligt måste patienten kunna transporteras till det transplanterande sjukhuset inom fyra till sex timmar. Om patienten försämras så att intensivvård och mekaniskt cirkulationsunderstöd behövs, bör han eller hon transporteras till och vårdas på transplantationssjukhuset. I det läge då patientens tillstånd är så allvarligt att 14
mekaniskt cirkulationsstöd krävs kan en transport från ett sjukhus till ett annat vara ytterst vansklig och riskfylld. Alternativa behandlingsmetoder och vägen till transplantation Innan en hjärttransplantation kan bli aktuell undersöks alltid huruvida patienten kan hjälpas av någon alternativ behandlingsmetod. Sådana alternativa behandlingar kan vara läkemedelsbehandling av olika slag, implantation av pacemaker eller defibrillator, eller andra kirurgiska ingrepp. Som nämnt ovan krävs mekaniskt cirkulationsstöd i många fall för att hålla patienten vid liv i väntan på transplantationen. Teknologier för detta, som är omedelbart tillgängliga på många kliniker, är aortaballongpump och ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation). Många kardiologiska avdelningar runt om i landet har tillgång till aortaballongpump, medan ECMO finns på alla avdelningar som bedriver hjärtkirurgi. ECMO är ett slags hjärtlungmaskin som har använts sedan 1970-talet och som har ett tidsperspektiv på två till tre veckor. Senare år har inneburit utveckling av pumpar som kan användas under längre tidsperioder och som dessutom är effektivare, pålitligare och skonsammare mot blodet. Resultaten av mekaniskt cirkulationsstöd för behandling av svår hjärtsvikt på lång sikt börjar närma sig en nivå där detta kan förväntas bli ett alternativ till hjärttransplantation. Uttag av organ från donator och väntelista Uttag av organ från en donator görs på det sjukhus där donatorn avlidit och förklarats hjärndöd. I regel görs det av ett team utsänt från det sjukhus som kommer att ombesörja själva transplantationsingreppet. Teamet består i allmänhet av en kirurg och minst en sjuksköterska eller assistent. Donatorssjukhuset tillhandahåller vårdpersonal, anestesipersonal och personal för assistans i operationssalen. Att personal från ett annat sjukhus än det som ska genomföra transplantationen ansvarar för donatoroperationen, konserveringen och förpackningen av hjärtat förekommer. Donatoroperationen och transporten måste under alla omständigheter koordineras med mottagarteamet så att den tid hjärtat är utan cirkulation blir kortast möjlig. Den transporttid man kan tillåta för hjärtan är fortfarande kort om den tid hjärtat är utan cirkulation (ischemitiden) är längre än fyra timmar finns risk för permanenta skador på organet. Nya konserveringstekniker för att förlänga transporttiden, baserade på kontinuerlig genomspolning av hjärtat, är under klinisk prövning, men ännu inte i allmänt bruk. Uttagandet av ett donatorhjärta för transplantation är givetvis en ansvarsfylld uppgift, men hör i sammanhanget inte till de mest komplicerade procedurerna. Ofta arbetar flera team samtidigt med att ta ut de olika organen. För att utvärdera användbarheten och kvaliteten hos ett potentiellt donatorshjärta krävs det att man tar ett flertal faktorer i beaktande. En genomgång måste göras bland annat av donatorns sjukhistoria och sjukdomsförlopp före döden. Risken finns annars att man med det donerade organet överför allvarliga sjukdomar till mottagaren. Dessa uppgifter och undersökningar är desamma oavsett organ. Undersökningarna eliminerar inte alla risker och socialt högriskbeteende kan därför vara anledning till att inte an- 15
vända en donator. Också faktorer som ålder, blodtryck, kolesterol och rökning tas i beaktande. Hjärttransplantation i Sverige prioriteras enligt de olika transplantationsklinikernas väntelistor. Akut sjuka patienter, där behandlingsalternativ saknas, prioriteras. Också tidsaspekten, alltså hur länge en patient väntat på transplantation, har betydelse. Transplantationsingreppet Under perioden 2002 2006 genomfördes i Sverige i genomsnitt 31 hjärttransplantationer per år. Hjärttransplantationer utförs i Sverige i dagsläget på tre sjukhus: Karolinska universitetssjukhuset, Sahlgrenska universitetssjukhuset och Universitetssjukhuset i Lund. Tabell 1 nedan redogör för antalet hjärttransplantationer som genomförts på respektive sjukhus under perioden 2002 2006. Tabell 1, Antal hjärttransplantationer i Sverige 2002 2006 Sjukhus 2002 2003 2004 2005 2006 Totalt Karolinska universitetssjukhuset 1 1 6 3 7 18 Sahlgrenska universitetssjukhuset 8 18 17 14 20 77 Universitetssjukhuset i Lund 10 17 8 13 13 61 Totalt 19 36 31 30 40 156 Källa: regionsjukhusen Tekniskt är inopererande av ett hjärta ett relativt enkelt ingrepp. Om mottagaren av hjärtat har genomgått en eller flera hjärtoperationer tidigare, i synnerhet om han eller hon också har en stödpump (assist) inopererad, kan det dock vara mycket svårt och tidskrävande att operera ut det gamla hjärtat. Om stödpumpen dessutom är infekterad ökar svårigheten och risken ytterligare. När det gamla hjärtat är ute tar det mindre än en timme att sätta in det nya. Alla hjärttransplantationer är idag ortotopa, vilket innebär att det gamla hjärtat ersätts av det nya. Detta ska jämföras med heterotopa hjärttransplantationer, då det gamla hjärtat lämnas kvar för att stödja det nya. Vidare finns olika metoder för hur snitten läggs då hjärtat tas ut från donatorn. Bland dessa metoder har hjärttransplantation med bikaval anastomos under perioden 2002 2006 varit den helt dominerande i Sverige. Ytterligare en typ av hjärttransplantation är dominotransplantation, vilket innebär att det hjärta som tagits ut från en patient som genomgått transplantation av både hjärta och lungor i sin tur transplanteras till en annan patient. Dominotransplantation är mycket sällsynt och har inte gjorts i Sverige under perioden 2002 2006. En del patienter med medfödda hjärtmissbildningar, även vuxna, har anatomiska avvikelser, som man måste korrigera för i samband med att man opererar in det nya hjärtat. I sådana fall kan det krävas att en kirurg med erfarenhet av medfödd hjärtsjukdom medverkar under operationen. Hjärttransplantation kräver i allmänhet att en erfaren anestesiolog (narkosläkare) medverkar, eftersom hjärttransplantationer ofta är komplexa i detta avseende. 16
Efter hjärttransplantationen krävs i fem till tio procent av fallen en omoperation på grund av blödningar. Även om flertalet transplanterade hjärtan fungerar normalt till en början kommer de flesta hjärttransplanterade patienter att förlora hjärtfunktion över tiden, till följd av cellulära avstötningar, kronisk avstötning av annan orsak eller kransådersjukdom. Patienten kan, på grund av detta, på nytt utveckla hjärtsvikt och det kan vara rimligt att omtransplantera enstaka patienter. Resultaten för omtransplantationer är dock sämre än för förstagångstransplantationer. För hjärttransplantation liksom för lungtransplantation gäller att det är tillgången på donatororgan, inte tillgången på patienter som avgör antalet möjliga transplantationer. Det handlar om att använda ett begränsat antal hjärtan på bästa möjliga sätt. Som nämnt tidigare ska alla andra möjligheter att behandla patienten ha uttömts innan man beslutar sig för att transplantera. Vård efter en hjärttransplantation Förloppet omedelbart efter transplantationen bestäms av det transplanterade hjärtats funktion. Dålig initial funktion av hjärtat kan ha en mängd orsaker: effekt av sjukdom och skada hos donatorn till följd av den skada eller sjukdom som orsakat hans eller hennes död, donatorsoperationen, konserveringen och transporttiden för donatorshjärtat, insättningsoperationen, eventuella blödningar, samt transfusion av blodprodukter. Reaktioner som liknar hyperakut avstötning, med dålig funktion av hjärtat som följd, kan inträffa trots noggrann utredning och testning. Redan i operationssalen, omedelbart efter att cirkulationen återställts kan det vara uppenbart att det nya hjärtat inte fungerar tillfredställande. Om medicinsk behandling inte är tillräckligt måste man överväga mekaniskt understöd. Beroende på hur man uppfattar orsaken till hjärtats dåliga funktion och möjligheten till förbättring av funktionen kan omtransplantation med ett nytt donatorhjärta bli aktuell. Vården direkt efter transplantationen sker i samarbete mellan kirurger, intensivvårdsläkare och hjärttransplantationsmedicinare. För att förhindra avstötning måste den hjärttransplanterade patienten livet ut ta immunförsvarshämmande mediciner. Trots detta drabbar avstötning, orsakad av antikroppar eller celler, någon gång flertalet patienter. Om en avstötning får gå för långt skadas hjärtat och risken för bestående funktionsnedsättning är stor. Den kliniska bild som orsakas av avstötning är inte specifik och symtom uppträder ofta inte förrän hjärtfunktionen redan är nedsatt. Man utför därför hjärtmuskelbiopsier från höger hjärtkammare rutinmässigt, i början en gång i veckan, för att diagnostisera avstötningen tidigt. För värderingen av dessa krävs en specialutbildad patolog. Hjärttransplanterade patienter är, liksom alla andra transplantationspatienter, extra utsatta för infektioner, på grund av den immunförsvarshämmande medicineringen. Eftersom de mediciner patienten måste ta efter transplantationen har som biverkning att de skadar njurfunktionen är njursvikt med dialysbehov vanligt efter en hjärttransplantation. Övriga sjukdomstillstånd som en hjärttransplanterad patient löper en ökad risk att drabbas av är kransådersjuk- 17
dom, cancer och benskörhet. Dessa ökade risker kräver att patienten regelbundet undersöks. Patienten måste vid någon tidpunkt sändas hem och ansvaret för fortsatta kontroller i stor utsträckning återföras till lokala läkare. Det är transplantationscentret som ansvarar för att de lokala läkarna har tillräcklig kompetens och tillgång till nödvändig laboratorieservice. Behovet av en intim kontakt med ett hjärttransplantionscentrum försvinner aldrig, vare sig för patienterna eller de läkare som kontrollerar patienterna lokalt, utan att dagligen syssla med hjärttransplantation. Fortsatta kontroller, cirka en gång per år, på transplantationscentret rekommenderas livet ut för patienten. Patientens lokala läkare och deras engagemang är ett viktigt stöd, framför allt för yngre patienter med svårigheter att följa alla givna ordinationer. Hjärttransplantation på barn Antalet hjärttransplantationer på barn är i Sverige litet: under perioden 2002 2006 utfördes i genomsnitt tre per år, varav i genomsnitt en på Sahlgrenska universitetssjukhuset och två på Universitetssjukhuset i Lund. Utvecklingen av barnhjärtkirurgin har gjort att flertalet barn med medfödda hjärtmissbildningar kan, om inte botas, så åtminstone pallieras (att lindra symtomen) med konventionella operationer. Därmed undviker man behov av transplantation under många år, eller till och med permanent. Vidare gör svårigheten att finna donatorhjärtan att transplantationsalternativet måste reserveras för ett litet fåtal barn. Hjärttransplantation på barn är tekniskt och vårdmässigt svårt. Pediatrisk expertis på alla nivåer måste medverka vid transplantationen. Barnhjärtkirurgen har kunskap om hur man korrigerar för anatomiska avvikelser när man ska sy in ett normalt hjärta. Diagnostik av avstötning hos barn måste i stor utsträckning baseras på andra metoder än hjärtbiopsier. Lungtransplantation och hjärtlungtransplantation Det första försöket med lungtransplantation genomfördes 1963 i USA. Först i början av 1980-talet rapporterades överlevnad efter lungtransplantation, tack vare den immunförsvarshämmande medicinen cyklosporin A. Överlevnaden efter en lungtransplantation har förbättrats över åren men är fortfarande sämre än efter transplantation av hjärta, lever eller njurar. Det gäller både patientöverlevnad och överlevnad av det transplanterade organet. Femårsöverlevnaden är som bäst 50 65 procent. I det internationella registret är överlevnaden 50 procent efter fem år och 25 procent efter tio år, att jämföra med 70 procent och 50 procent efter en hjärttransplantation (statistik från International Society for Heart and Lung Transplantation ISHLT). Detta visar att en lungtransplantation är betydligt svårare än en hjärttransplantation. 18
Sjukdomar som kan leda till behov av lungtransplantation Patienter med behov av lungtransplantation faller inom en av fyra diagnosgrupper: kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) lungfibros (IPF) cystisk fibros (CF) och andra sjukdomar med kronisk lunginfektion pulmonell hypertension (PH) (högt blodtryck i lungkretsloppet). För alla dessa sjukdomsgrupper har det utvecklats allt bättre behandlingsmetoder. Den ålder vid vilken patienten har utvecklat irreversibel lungsvikt och behöver en lungtransplantation har förskjutits uppåt. Detta gäller särskilt för cystisk fibros och pulmonell hypertension. Patienter med lungfibros och pulmonell hypertension löper en större risk att dö av sin sjukdom när försämringen väl kommer medan många patienter med KOL lever länge med till synes minimal lungfunktion. Det råder ingen fullständig enighet om den åldersgräns då lungtransplantation inte längre är möjlig. Inte heller råder enighet om vilka andra sjukdomar hos en transplantationskandidat som kan accepteras. Transplantationsbehov och väntelista Tyvärr är antalet patienter i behov av nya lungor större än tillgången på donatorlungor, trots principen om att alla andra möjligheter att behandla patienten måste ha uttömts innan man beslutar sig för transplantationsalternativet. Liksom för hjärttransplantation gäller att den period en patient är en möjlig och god kandidat för lungtransplantation är relativt kort. En transplantation kan utföras om patienten är tillräckligt sjuk, hans eller hennes alternativa behandlingsmöjligheter är uttömda och allmäntillstånd och övriga organfunktioner fortfarande är bra nog. Traditionellt har patienter på de olika sjukhusens väntelistor till lungtransplantation prioriterats efter väntetid. Om man önskar transplantera också de sjukaste patienterna, måste man acceptera att de får företräde till nästa tillgängliga acceptabla matchande donator. Svenska sjukhus har infört en prioritering baserad på survival benefit, d.v.s. hur mycket bättre överlevnaden är för en given patientgrupp med transplantation jämfört med överlevnad utan transplantation. För varje patient beräknas en Lung Allocation Score (LAS) och när en lungdonator blir tillgänglig ska lungan gå till den patient som matchar organet och samtidigt har högst LAS. En patient som behandlas med respirator eller ECMO får med denna modell en hög poäng och därmed företräde. LAS har resulterat i att fler av de sjukaste patienterna har transplanterats. Följden av det har blivit en ökad resursförbrukning och en något sämre överlevnad. Donatoroperationen uttagning av donatorlungor Donatoroperationen utförs i regel på det sjukhus där donatorn avlidit och förklarats hjärndöd, av team utsänd från transplanterade sjukhus. Donatorsjukhuset bidrar med vårdpersonal, anestesipersonal och personal för assi- 19
stans i operationssalen när uttaget äger rum. Skälet till att man använder team för thoraxorgan är uttagsoperationens komplexitet och bedömningen av organens funktionalitet. Den visuella och taktila kontrollen (kontroll genom beröring) av de donerade organen under och omedelbart efter uttagsoperationen är vansklig att delegera och utförs därför av en transplantationskirurg med organspecifik erfarenhet. Det utsända teamet ansvarar också för att kontrollera all information om donatorn. Undersökningarna är desamma oavsett organ. Värderingen av lungornas kvalitet är baserad på sjukhistoria (bl.a. uppgifter om ålder och rökning), sjukdomsförlopp och blodgasanalyser, bronkoskopi med prov på luftvägsslem, lungröntgen och ibland datortomografi. Lungorna är ett känsligt organ och dessa undersökningar, framför allt av blodgaser och lungröntgen behöver därför upprepas regelbundet om organuttagningen fördröjs. Efter uttag skickas organen med ambulans eller inhyrda flygplan. Under transporten ledsagas organen av kurir, det vill säga uttagsteamet. Den tiden lungorna kan vara utan cirkulation (ischemitiden) är inte helt definierad, men från sex och kanske upp till tio timmar fungerar. Maximal transporttid för organen är till tre till fyra timmar. Inopererandet kan ta upp till fem timmar. För att hålla ischemitiden kortast möjlig, påbörjas operationen på organmottagaren ett par timmar innan transplantatet ankommer transplantationssjukhuset. Recipienten tas in på operationssalen, sövs och kopplas eventuellt till en hjärt-lungmaskin. Själva uttaget av det gamla organet kan inte starta innan det nya organet är på plats i operationssalen. Som tidigare nämnt är matchning mellan donator och mottagare avgörande och förekomsten av vissa antikroppar kräver att vävnadstypning genomförs. Donator och mottagare måste även matcha storleksmässigt, och före lungtransplantationen jämförs donatorns lungvolymer med mottagarens beräknade och faktiska. Utredning och vård före lungtransplantation Diagnostik och behandling av de olika grundsjukdomarna som kan leda till behov av lungtransplantation, representerar var och en olika medicinska subspecialiteter. Lämpligt urval av patienter för transplantation förutsätter att de läkare som behandlar patienterna innan de blir transplantationskrävande har tillräcklig kunskap om lungtransplantation för att avgöra när det är dags att remittera patienterna för transplantation. Lungläkare som specialiserat sig på lungtransplantation måste å andra sidan också ha god kunskap om förlopp, prognos och alternativa behandlingar för patienterna för att kunna avgöra om och när en lungtransplantation är den bästa behandlingen för patienten. Utredningen inför en möjlig lungtransplantation är standardiserad och har till syfte att dokumentera transplantationsbehov och att utesluta förekomst av infektionssjukdomar och sjukdomar oförenliga med transplantation (t.ex. vissa cancerformer). Syftet är också att identifiera sviktande funktion av andra organ som kan komplicera förloppet efter transplantationen eller innebära att patienten inte tolererar den nödvändiga immunförsvarshämmande medicineringen. Också undersökningar för att säkerställa matchningen mellan mottagaren och donatorn genomförs (vävnadstypning, kontroll av före- 20
komsten av antikroppar mot vävnadsantigen). Efter transplantationen har patienten ett stort behov av stöd, och utredningen omfattar därför också psykosociala faktorer. Hans eller hennes förmåga att följa givna instruktioner och ordinationer är viktig då bristande efterlevnad ha allvarliga konsekvenser och ibland leda till patientens död. Beslut om huruvida transplantation ska utföras eller inte tas bäst av en kommitté med företrädare för medicinska, sociala, immunologiska och kirurgiska discipliner. Beskrivning av själva lungtransplantationen Man kan välja att transplantera patienten med en lunga, två lungor eller med ett hjärt-lungblock, alltså både hjärta och lungor. När man väljer ingrepp spelar flera faktorer roll, framför allt den underliggande sjukdomsprocessen. Patientens ålder och tillgången till organ påverkar givetvis också. Enkel (unilateral) lungtransplantation utförs via torakotomi vilket innebär att bröstkorgen öppnas från sidan och man spärrar isär revbenen. Enkel lungtransplantation kan som regel utföras utan hjälp av hjärtlungmaskin, men patientens beroende av en enda sjuk lunga är alltid ett ostabilt tillstånd. I händelse av kris måste man ha tillgång till en hjärtlungmaskin och lungtransplantationskirurgen måste behärska att ansluta patienten till denna. Det ställs också specifika krav på hur man ska sy ihop den nya lungan med befintliga organ i mottagarens bröstkorg. T.ex. måste man sy ihop luftvägen tätt på lungan så att all donatorluftväg är omgiven av lungvävnad. Dubbel (bilateral) lungtransplantation kräver oftare understöd av en hjärtlungmaskin och många lungtransplantationskirurger väljer att utföra alla dubbla lungtransplantationer med hjälp av en sådan. Operationstekniken som används på de flesta sjukhus vid dubbel lungtransplantation innebär, rent tekniskt, att enkel lungtransplantation utförs på båda sidor av bröstkorgen. Kombinerad hjärt-lungtransplantation är tekniskt snarast enklare än enbart lungtransplantation. Ofta har dock patienterna genomgått en eller flera hjärtoperationer tidigare eller har en medfödd hjärtsjukdom med blodförsörjning till lungan direkt från aorta i stället för från en normal lungpulsåder. Båda dessa förutsättningar gör operationen svårare och ökar risken för blödning i samband med ingreppet och efter. Tabell 2 nedan visar omfattningen av lungtransplantationer i Sverige under perioden 2002 2006. Tabell 2: Antal lungtransplantationer i Sverige 2002-2006 Sjukhus Åtgärd 2002 2003 2004 2005 2006 Totalt Sahlgrenska Bilateral lungtransplantation 4 4 4 7 11 30 Unilateral lungtransplantation 20 13 14 14 21 82 Totalt 24 17 18 21 32 112 Lund Bilateral lungtransplantation 9 7 3 7 10 36 Unilateral lungtransplantation 17 1 5 9 8 40 Totalt 26 8 8 16 18 76 Totalt 50 25 26 37 50 188 Källa: regionsjukhusen. 21
I tillägg till dessa operationer har Sahlgrenska universitetssjukhuset genomfört två kombinerade hjärt-lungtransplantationer, år 2002 respektive 2003. Vården efter transplantationen Tidig postoperativ vård Omedelbart efter transplantationen bestäms förloppet av de transplanterade lungornas funktion. Primär lungfunktionssvikt (PGD) kan uppträda redan i operationssalen direkt efter att cirkulationen återställts. Orsaker till PGD är den samlade effekten av skador, infektion, lungödem m.m. hos donatorn till följd av den underliggande skada och behandling som föregått och orsakat donatorns död. Orsaker kan också vara själva donatoroperationen, konservering och transport (tiden utan blodförsörjning), insättningsoperationen eller blödning och transfusion av blodprodukter. Hyperakut avstötning är en annan tidig postoperativ risk som kan leda till att lungan förstörs inom några minuter. Denna avstötning uppstår när cirkulerande antikroppar binds till antigen i den transplanterade lungan och initierar en organförstörande kaskadreaktion. Både vid hyperakut avstötning och vid PGD kan det krävas ECMO-behandling för att hålla patienten vid liv. Sannolikheten för att lungfunktionen förbättras så att patienten kan frikopplas från ECMO:n är efter tidig lungsvikt mera än 50 procent. Behovet av en reoperation på grund av blödning eller ansamling av blod i lungsäckarna är relativt vanligt. Att kärlsammansyningarna ger problem är ovanligt men förekommer. Andra problem som kan inträffa i den tidiga postoperativa fasen har att göra med läkningen av luftvägarnas sammansyningar, luftvägskomplikationer för 15 20 procent av de lungtransplanterade samt förträngningar av luftvägarna som behöver behandlas med ballongutvidgning och stent (stödspiral). En separation av sammansyningen mellan luftvägen och den nya lungan kan resultera i en infektion utanför luftvägen och genombrott in i den närliggande lungpulsådern med katastrofal blödning som följd. Postoperativ vård efter den akuta fasen Avstötning av det inopererade organet orsakas av antikroppar. Det finns två slags avstötningar: den hyperakuta avstötningen orsakad av befintliga cirkulerande antikroppar, och den mer vanliga cellulära avstötningen. Det tar några dagar för kroppens immunförsvar att mobilisera till cellulär avstötning. Avstötningar kräver behandling med intensifierad immunhämning som ökar risken för infektion ytterligare. Infektioner är nästa stora problem efter transplantationsingreppet. Det unika för lungtransplantation är att flertalet infektioner uppträder i det transplanterade organet och att infektion och avstötning avlöser varandra och ofta förekommer tillsammans. Den kliniska bilden är liknande för lunginfektion och avstötning. Oftast krävs därför bronkoskopi med provtagning för infektionsdiagnostik och biopsi för avstötningsdiagnostik för att fastställa diagnosen. Patienter med upprepade avstötningar som kräver högre immunförsvarshämmande medicindoser är extra utsatta för infektioner orsakade av vanliga 22
bakterier. Bakterierna blir sjukdomsframkallande hos individer med nedsatt infektionsförsvar. Sammanblandningen av avstötning och infektion i det transplanterade organet gör lungtransplantation mycket svårare än annan organtransplantation. Sammantaget bedöms sjukdomsbilderna som kan uppträda hos den komplicerade lungtransplantationspatienten, vara mycket komplexa och svårtolkade. Livslång vård Även den lungtransplanterade patienten måste vid någon tidpunkt sändas hem och ansvaret för fortsatta kontroller i viss utsträckning återföras till lokala läkare. Hur ofta patienterna behöver resa till transplanterande sjukhus beror på hur väl samarbetet fungerar mellan patientens lokala sjukhus och transplantationssjukhuset. Säkert är att behovet av en intim kontakt med en lungtransplantationsklinik aldrig försvinner helt vare sig för patient eller för de läkare som deltar i kontrollerna av dessa patienter. Lung- och hjärtlungtransplantation på barn Antalet barn med behov av enbart lungtransplantation är litet (endast två lungtransplantationer utfördes i Sverige under 5-årsperioden 2002 2006). Barn med medfödd hjärtsjukdom med underutvecklade lungkärl eller högt blodtryck i lungkretsloppet som följd av hjärtsjukdomen har behov av en kombinerad hjärt- och lungtransplantation. Såväl enbart lungtransplantation som kombinerad hjärt- och lungtransplantation på barn innebär specifika utmaningar. Det gäller att välja lämpliga kandidater, att avgöra om det finns alternativa behandlingsmöjligheter, t.ex. att transplantera en lob i stället för en hel lunga, och att matcha donator och mottagare. Det finns specifika tekniska aspekter på mottagaroperationen när mottagaren har medfödd hjärtsjukdom och slutligen ska man välja rätt behandling av mottagaren efter transplantationen (postoperativ intensivvård och diagnostik av avstötning). Lungtransplantation på barn medför också andra postoperativa problem jämfört med lungtransplantation på vuxna. Efter lungtransplantation genomgår patienterna bronkoskopi för provtagning för bakteriologisk och patologisk diagnostik. För lungtransplanterade barn är diagnostisering betydligt mera komplicerat eftersom det är svårare att utföra bronkoskopier på barn. Organisation Utredning och kontroller före transplantation sker i samarbete mellan transplantationssjukhuset och remitterande sjukhus. Den slutliga utredningen och bedömningen av transplantationsbehov och transplanterbarhet måste göras på det sjukhus som utför transplantationen. Efter det att patienten placerats på väntelista måste en regelbunden kontakt upprätthållas mellan transplantationssjukhuset och patienten så att transplantationskliniken håller sig informerad om förändringar i patientens tillstånd. Denna funktion organiseras 23
och leds av en lungtransplantationsmedicinare tillsammans med en grupp transplantationskoordinatorer och sjuksköterskor. Vid själva transplantationstillfället medverkar kirurger, transplantationskoordinatorer, anestesiologer och lungmedicinare. Det är transplantationskirurgens ansvar att acceptera donatorlungan och välja mottagare men det görs ofta i samråd med jourhavande lungtransplantationsmedicinare som bättre känner patienterna på väntelistan. Kirurgen är också ansvarig för att matchningen är acceptabel. Vården efter transplantationen sker i samarbete mellan kirurger, intensivvårdsläkare och lungtransplantationsmedicinare. Lungtransplantationsmedicinaren bär det tyngsta ansvaret för den immunförsvarshämmande medicineringen och dess biverkningar och interaktioner. Det är också lungtransplantationsmedicinaren som behärskar diagnostiken av avstötning, infektioner och andra komplikationer. Patienterna är som regel klara för utskrivning till hemmet inom 2 4 veckor efter transplantationen men har fortfarande behov av täta medicinska kontroller. De sjukdomsbilder lungtransplanterade patienter kan utveckla är inte sällan så komplicerade att medverkan av läkare från olika specialiteter är nödvändig. 24
Identifiering av den högspecialiserade vården Ett första steg i alla utredningar om rikssjukvård är att identifiera den högspecialiserade vården inom det aktuella området. Detta gör Socialstyrelsen genom att samråda med den medicinska referensgruppen och att analysera uppgifter i Patientregistret (PAR). Diskussion i den medicinska referensgruppen Verksamhetsområdena hjärt- och lungtransplantationer kan delas in följande delområden: förberedande vård uttag av organ transplantationsingreppet efterföljande vård. Vid det första mötet med den medicinska referensgruppen diskuterades vilka av ovanstående delområden som är att betrakta som högspecialiserade. Gruppen var överens om att den utredning som föregår transplantationen huvudsakligen inte tillhör den högspecialiserade vården. Vidare var gruppen enig om att den efterföljande vården, undantaget den vård som följer direkt efter transplantationstillfället, inte heller kan sägas vara högspecialiserad. Viss diskussion fördes kring var gränsen ska dras mellan den postoperativa vården och den uppföljning som löper livet ut för transplanterade. Enligt den medicinska referensgruppen är alltså uttag av organ, själva transplantationsingreppet och den föreberedande och efterföljande vård som är direkt knuten till detta, de delområden som är så pass högspecialiserade att de är intressanta att utreda ur ett rikssjukvårdsperspektiv. Transplantation och uttag av hjärta och lungor finns angivna i Klassifikation av kirurgiska åtgärder (KKÅ) (avsnitten FQA-FQB, GDG och YFA- YGA). När det gäller den förberedande och efterföljande vård som sker i direkt anslutning till transplantationsingreppet, menar den medicinska referensgruppen att denna har en så omedelbar koppling till själva transplantationen att det är överflödigt att försöka utrycka denna behandling i separata åtgärdskoder den inryms i transplantationskoderna. Patientregistret Att själva transplantationen av hjärta och lungor och den därtill hörande vården är att betrakta som tillhörande den högspecialiserade vården bekräftas direkt av en kontroll i PAR: hjärttransplantationer görs på tre regionsjukhus (Karolinska universitetssjukhuset, Sahlgrenska universitetssjukhuset 25