Total hjärninfarkt och organdonation - riktlinjer för handläggning

Total hjärninfarkt och organdonation - riktlinjer för handläggning Flödesschema organdonation Identifiering av möjlig donator Patient med svår nytillkommen hjärnskada, som vårdas i ventilator vid ankomst till eller under vårdtiden på Iva där patientens hjärnfunktioner inte är metaboliskt eller farmakologisk påverkade och samtliga av 1-3 nedan är uppfyllda: 1. RLS 7 eller GCS 4 2. Bortfall av spontanandning eller minst en kranialnervsreflex 3. Hög sannolikhet för utvecklande av total hjärninfarkt Optimera organfunktioner för att möjliggöra eventuell donation SBT >100mmHg och MAP > 60 mmhg, HR < 100 Timdiures 0.5-1 ml/kg/h, Normoventilation Temp > 34 grader C, Normoglykemi, S-Na < 150 Tidig kontakt med transplantation. Finns intresse för den ev. donatorn? Transplantationskoordinator Tfn 031-343 57 76 eller 031-342 10 00 Information till närstående om att diagnostik skall påbörjas Komplettera virusprover och kemlabprover Diagnostik av total hjärninfarkt. Klinisk diagnostik 1, klinisk diagnostik 2, ev. Angiografi Dödsbevis skrivs Samtal med transplantationskoordinator, sökning i Donationsregistret Information till närstående. Döden fastställd. Utredning av samtycke. Beslut om donation Samtal med transplantations koordinator inför donatorkarakterisering (=medicinsk utredning av donatorn). Eventuella undersökningar och Vävnadstypningsprover Kontakt med operationsavdelningen. Uttagsoperation Kroppen åter till Iva. Avslut med närstående Kroppen till bårhus

Bakgrund Varje år avlider ca 100 000 personer i Sverige. Ca 200 till 250 av dessa kan komma ifråga för organdonation. Organdonation kan ske vid dödsfall på en intensivvårdsavdelning under pågående ventilatorbehandling. Cirka 750 personer väntar på att få ett nytt organ. Varje år genomförs omkring 750 organtransplantationer och 1000 vävnadstransplantationer. Donation är en del av intensivvården. Det är vår skyldighet att möjliggöra donation i de situationer då total hjärninfarkt uppstår under vården av en svårt sjuk patient. Det är viktigt att all berörd personal i sjukvården har kunskap kring processen runt diagnostik av total hjärninfarkt organdonation. Ansvariga personer, donation På centrum för intensiv- och postoperativ vård finns kunskapsresurs i form av donationsansvariga sjuksköterskor och donationsansvarig läkare. Kontakta alltid dessa för stöd och råd vid möjlig donation. Det finns en regional samverkan i donationsfrågorna i norra regionen med regionalt donationsansvariga. På Norrlands universitetssjukhus finns organisation för vävnadsdonation, vg se IIPO 2011-0017, Kvalitetssystem för vävnadsdonation på Nus Funktion Namn Organisatorisk tillhörighet Verksamhetschef Ritva Kiiski Berggren Centrum för Intensiv- och Medicinskt ledningsansvarig läkare Johan Thunberg Centrum för Intensiv- och Donationsansvarig läkare och Regionalt Donationsansvarig läkare Donationsansvarig sjuksköterska/ Vävnadsutredande sjuksköterska Monika Långström Centrum för Intensiv- och Centrum för Intensiv- och Donationsansvarig sjuksköterska Helena Bingebo Centrum för Intensiv- och Regionalt donationsansvarig sjuksköterska/ Vävnadsutredande sjuksköterska Cecilia Reinikainen-Diamant Centrum för Intensiv- och Vävnadsutredande sjuksköterska Erika Löfqvist Centrum för Intensiv- och Syfte Dokumentet beskriver utveckling och diagnostik av total hjärninfarkt, den medicinska vården av en möjlig till aktuell donator, information och stöd till närstående och medicinsk utredning av organdonator (donatorkarakterisering).

Definitioner För att få en samsyn på processen organdonation används begreppen i tabellen nedan Svensk definition Möjlig donator Intenationell definition Possible DBD donor Förklaring Patient med svår nytillkommen hjärnskada, som vårdas i ventilator vid ankomst till eller under vårdtiden på IVA där patientens hjärnfunktioner inte är metaboliskt eller farmakologisk påverkade och samtliga av 1-3 nedan är uppfyllda: 1. RLS 7 eller GCS 4. 2. Bortfall av spontanandning eller minst en kranialnervsreflex 3. Hög sannolikhet för utvecklande av total hjärninfarkt Potentiell donator Potential donor En möjlig donator som misstänks uppfylla de direkta kriterierna för total hjärninfarkt Lämplig donator Eligible donor En potentiell donator som konstaterats avliden med de direkta kriterierna, där medgivande för donation finns och är medicinskt lämplig som donator Aktuell donator Actual donor En lämplig donator där hudincision gjorts i syfte att ta till vara organ för donation eller där minst ett organ tagits ut i syfte att transplanteras Faktisk donator Utilized donor En aktuell donator där minst ett organ har tagits till vara och transplanterats Utveckling av total hjärninfarkt Intensivvård ska som alltid präglas av respektfullt omhändertagande av patienten och omsorg av de närstående. När vi trots maximal intensivvård av patient med svår hjärnskada förstår att livet inte går att rädda, skall möjligheten till organdonation alltid hållas aktuell. Kontakt med transplantationskoordinator skall tas tidigt i förloppet för att efterhöra om transplantationsenheten har intresse av organ vid en eventuell donation. Den avlidnas lämplighet som donator bedöms av transplantationsenheten. Den första kontakten ger vägledning för om det finns medicinska kontraindikationer eller andra hinder för donation. Patienter som drabbas av cerebrala katastrofer och ventilatorbehandlas kan indelas i tre grupper: Medicinska, t.ex. hjärninfarkt, intracerebrala blödning eller subarachnoidala blödning Kirurgiska, t.ex. traumatisk skallskada med subduralhematom, epiduralhemtom eller kontusion Övriga, t.ex. intoxikationer, hypoxisk hjärnskada (efter t.ex. cirkulationsstillestånd), meningit Under intensivvård av en patient med en svår hjärnskada utvecklas ibland en total hjärninfarkt. Detta misstänkts utifrån den kliniska bilden med autonom storm, polyuri, hypotermi och ljusstela ofta dilaterade pupiller. I de fall en intrakraniell tryckmätare finns visas ett högt ICP och ett lågt CPP. I slutstadiet av en inklämning ses ofta en hemodynamisk instabilitet och polyuri (diabetes insipidus). Fysiologiskt sker det som kallas autonom storm med kraftig

sympatikusstimulering där hjärtat piskas på av katekolaminer i ett försök att få in blod intrakraniellt som dock förhindras av det kraftigt förhöjda intrakraniell trycket. Symtomen blir förhöjt blodtryck, vanligen instabil hjärtfrekvens där bradykardi kan dominera. Ibland utvecklas ett neurogent utlöst lungödem. Då inklämningen är ett faktum ses ofta ett uttalat blodtrycksfall som orsakas av bortfall av fungerande sympatikus tonus (liknande vid spinal chock). Detta kan förstärkas av tidigare dehydrering t.ex. vid stora urinmängder. De cirkulatoriska symtomen kan dämpas om sedativa läkemedel fortfarande ges. I syfte att möjliggöra donation skall dödsfall konstateras med direkta kriterier (total hjärninfarkt) och behandling för stabilisering av cirkulationen startas. Om ingen behandling sätts in kommer cirkulationen att svikta, organperfusionen försämras successivt och hjärtat kommer inte att orka med någon längre tid. Detta omöjliggör donation. Vanligen vet vi inte patientens inställning till organdonation i denna fas och före dödsfallet är det inte tillåtet att gå in i donationsregistret för att kontrollera patientens vilja. Ibland tar närstående redan i detta läge upp frågan om organdonation. Vi kan då ge dem svaret att donation kan bli möjlig men först efter det att vi konstaterat att patienten är död i total hjärninfarkt. Behandlingen för att upprätthålla organperfusionen leder också till att vi i lugn och ro kan informera de närstående om hur diagnostiken kommer att gå till och vad det kan komma att innebära. Att inte agera för att möjliggöra donation kan senare i förloppet visa sig strida mot den avlidnas egen uttalade positiva vilja till donation. För vidare resonemang kring etiska överväganden vid donation kan dokumentet Frågor och svar om donation vara ett stöd. För att underlätta det administrativa arbetet vid en möjlig donation finns material samlat i Donationsmappen som finns i konferensrummet på Iva. Checklistan vid organdonation skall alltid användas. I mappen finns: - Dokument, Donatorskarakterisering - Flödesschema och checklista vid organdonation - Manual, Utredningsanteckning i Cross - Protokoll, för bestämmande av människans död med hjälp av direkta kriterier - Journalhandling, för donationsingrepp på avlidna - Utvärderingsformulär, fylls i av Iva-personal efter organdonation - Blankett, Närstående information - Meddelandeblankett till kurator - Informations broschyrer till närstående: Om organ och vävnadsdonation och Hur gör jag nu - Material - Provrör, 4 st 40ml ACD-rör (gul kork), 2 st 20ml EDTA-rör (lila kork) och transporthylsor - Blodgrupperingsremiss och etiketter samt vadderat transportkuvert

Medicinskt omhändertagande av möjlig, potentiell och lämplig organdonator Det är av största vikt att på ett minutiöst sätt omhänderta de vitala funktionerna. Inför en eventuell donation med efterföljande transplantation är det av helt avgörande betydelse för transplantationsresultatet att donatorns cirkulation, ventilation, urinproduktion, temperatur och vätskebalans upprätthållits så optimalt som möjligt. SBT >100 mmhg, MAP > 60 mmhg, HR < 100, Timdiures 0.5-1 ml/kg/h, Normoventilation, Temp > 34 grader C, Normoglykemi, S-Na < 150 Efter autonom storm, inklämning och total hjärninfarkt har kroppen förlorat sina styrsystem för att upprätthålla normal fysiologi. Endast under begränsad tid kan intensivvårdsåtgärderna kompensera för detta. Behandlingsrekommendationer finns i transplantationsenhetens Donationspärm som finns placerad i konferensrummet på Iva. Donationspärmen finns även att läsa på webben Generellt kan sägas att principerna för vanlig intensivvård gäller med hänsyn till de patofysiologiska effekterna som beskrivs i tabellen nedan Patofysiologiska effekter Respiration Andningscentrum utslaget, avsaknad av spontanandning Cirkulation Avsaknad/bristande autonom styrning som leder till kraftig vasodilatation, hypotension, hypovolemi Ökad arytmirisk Ofta sekundärt till elektrolytrubbningar i kombination med hypotension och hypotermi Hyperglykemi Pga ökad perifer insulinresistens, ger en sämre funktionsstart i det transplanterade organet Polyuri ADH-bortfall som leder till diabetes insipidus. Elektrolytrubbningar Risk för hypokalemi pga polyuri samt ofta hypernatremi pga vattenförlust Behandling Ventilatorbehandling. Sugning efter behov. Lägesändringar. Optimera med rekrytering vid behov. Undvik PEEP-nivåer över 10cmH2O. Tänk på att ventilationsbehovet minskas pga sänkt metabolism Underhållsbehandling med kristalloid. Som inotropi väljs i första hand Dopamin. Volym; 20% albumin, plasma, och blod efter behov. Observera högt S-Na och välj då hypoton vätska exv. 2.5% glukos Korrigera tidigt för hypokalemi och ge volym samt inotropi efter behov Normoglykemi med kontinuerlig Insulininfusion vid behov, enligt samma principer som för övriga IVApatienter Patienten förlorar mestadels vatten. Om diures >300ml/h under två timmar ges Minirin 0.2-0.4µg iv. Kan upprepas. Observera dock att halveringstiden är 11 timmar varför försiktighet skall iakttagas för att undvika oliguri anuri pga överdosering. Ersätt vätskeförlusten med 2.5% glukos Korrigera hypokalemi med infusion av Kaliumklorid. Undvik vätska med högt natriuminnehåll. Ge Minirin vid stora urinmängder

Ansvarig läkare skall ta ställning till eventuella åtgärder i händelse av hjärtstillestånd eller allvarlig arytmi hos en patient med livshotande hjärnskada där total hjärninfarkt är förestående men diagnostik av denna ännu inte bedrivits. Det kan vara aktuellt med HLR-insats trots dödförklarad patient då organuttag är nära förestående. Åtgärder skall vara klart uttalade och dokumenteras i journalen. Värdighet och rimlighet i insatserna skall diskuteras fortlöpande. Dialog med all berörd personal är av största vikt. Diagnostik av total hjärninfarkt Det är sällan bråttom. Diagnostik kan och bör bedrivas i lugn och ro på dagtid av van personal. En transkraniell doppler undersökning för att undersöka förekomst av intrakraniellt blodflöde kan vara vägledande för timing av diagnostiken, speciellt om det är aktuellt med en fyrkärlsangiografi (se nedan). Diagnostik genomförs enligt Socialstyrelsens protokoll för bestämmande av människans död med hjälp av direkta kriterier. Det skall alltid genomföras två kliniskt neurologisk undersökningar med minst två timmars mellanrum. I vissa fall skall även angiografi användas för att konstatera total hjärninfarkt. I följande situationer är klinisk diagnostik inte tillräcklig och de genomförda kliniska neurologiska undersökningarna skall kompletteras med en konventionell angiografiundersökning med kateterteknik av hjärnans blodkärl: 1. Patientens hjärnfunktioner är metaboliskt eller farmakologiskt påverkade 2. Patienten har en lägre central kroppstemperatur än 33 C, eller 3. Patienten har en misstänkt total hjärninfarkt av oklar orsak. Huruvida patienten är farmakologsikt påverkad är en bedömningsfråga av ansvarig läkare utifrån patientens tillstånd, organfunktion, längd, vikt samt typ av läkemedel. En intubationsdos med ex Midazolam, Penthotal eller Propofol flera timmar tidigare kan accepteras i de flesta fall. Om patienten uppvisar avsaknad av samtliga hjärnfunktioner dödförklaras patienten. Klockslag för dödsfallet är när det andra kliniska statuset är avslutat. Om fyrkärlsangio utförs sammanfaller tidpunkten för dödförklarandet med tidpunkten för andra kärlundersökningens slutförande. Tidpunkt för dödsfallet anges då på remissvaret av den neuroradiolog som utförde undersökningen. Dödsbevis skrivs. Vid dödsfall på grund av yttre eller oklara omständigheter, ex. olycksfall, drunkning eller förgiftning, skall polismyndighet (vakthavande befäl hos Polisen) omgående kontaktas. Se IIPO 2005-0042, Organdonation rättsmedicinsk undersökning. Polisen skall i sin tur kontakta Rättsmedicin som i dessa fall har rätt att avgöra om donation kan bli aktuell eller inte. En rättsmedicinsk obduktion/undersökning behöver inte utesluta organdonation men kan göra det.

Information till närstående Ge närstående tydlig, enkel och ärlig information fortlöpande under vårdtiden. Förklara att vi kommer att fortsätta att bedriva samma vård tills vi vet om patienten är avliden. Förklara att diagnostik kommer att genomföras. Förklara dödsbegreppet, beskriv gärna med enkla, schematiska teckningar. Informera om att spinala reflexer kan förekomma och varför. Vi kan informera redan nu om att donation kan komma att bli möjligt om diagnostiken faller ut som vi tror. Samtycke kan dock inte utredas fullt ut förrän döden fastställts och Donationsregistret kontrollerats. Efter genomförd diagnostik och dödförklaring tas kontakt med transplantationskoordinatorn för att kontrollera om inställning till donation finns registrerad i Socialstyrelsens donationsregister. Ge närstående dödsbeskedet. Under detta samtal kan med fördel patientansvarig Ivaläkare ta stöd av en annan intensivvårdsläkare eller intensivvårdssjuksköterska med erfarenhet av organdonationsprocessen. Den patientansvariga sjuksköterskan skall alltid delta. Om det är möjligt skall även undersköterskan finnas med. I de fall detta samtal sker under dagtid skall kuratorn delta. Tydliggör att patienten har en total hjärninfarkt och därmed är död. Förklara skillnaden gentemot koma/medvetslöshet. Ge de närstående tid att ta till sig informationen. Informera de närstående om att det i detta läge finns en möjlighet för den avlidna att donera sina organ för transplantation. I de fall en viljeyttring finns i donationsregistret eller på ett donationskort, informerar vi om vad denna är. Om viljan är okänd är det nu de närståendes uppgift att försöka tolka den avlidnas inställning. Hjälp de närstående genom att fråga hur den avlidna var som person och vad den skulle ha velat. Om viljan inte finns uttryckt, förmodas samtycke till donation enligt Transplantationslagen (SFS 1995:831). 3 Biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt ändamål får tas från en avliden människa om denne har medgett det eller det på annat sätt kan utredas att åtgärden skulle stå i överensstämmelse med den avlidnes inställning. I annat fall än som avses i första stycket får biologiskt material tas, om inte den avlidne har skriftligen motsatt sig ett sådant ingrepp eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning. Är uppgifterna om den avlidnes inställning motstridiga eller finns det annars särskilda skäl mot ingreppet, får detta inte genomföras. 4 Även om biologiskt material får tas enligt 3 andra stycket får ingrepp inte göras om någon som stått den avlidne nära motsätter sig det. Om det finns personer som stått den avlidne nära får ingrepp inte företas innan någon av dessa har underrättats om det tilltänkta ingreppet och om rätten att förbjuda det. Den underrättade skall ges skälig tid att ta ställning till ingreppet. Ge betänketid. Forcera inte fram ett svar. Det förekommer att ett initialt Nej från närstående snarare är ett Nej till döden och att ytterligare stöd och samtal kan utmynna i att de närstående kan komma till klarhet i att donation är i överensstämmelse med den avlidnas vilja. Låt de närstående diskutera i lugn och ro. Bestäm en tid när ni skall träffas för att samtala igen. Om de närstående tolkat att donation är viljan, bör de informeras om att det är ansvarig transplantationskirurg som slutgiltigt bestämmer den medicinska lämpligheten som donator.

Donatorkarakterisering, medicinsk utredning av donator Inför en organdonation är intensivvården ansvarig för att göra en donatorkarakterisering. Till hjälp finns en checklista med frågor som intensivvården skall utreda via journalgranskning samt komplettera vid behov via de närstående. Syftet är att minska risken för överföring av cancer och/eller smittsamma sjukdomar samt att värdera vilka organ som kan tas tillvara. Observera att det är transplantationsenheten som avgör lämpligheten som donator. Checklistan används som stöd vid överrapporteringen till dem. Transplantationsenheten kan önska ytterligare undersökningar. Instruktioner gällande provtagning och eventuellt utökade undersökningar meddelas av koordinatorn. Se till att ha skriftliga svar på prover och undersökningar tillgängliga. Intensivvårdsläkaren ansvarar för att läsa igenom alla svar från röntgen, fyslab samt blodprover och eventuella odlingar. Använd checklistan i Donationsmappen. Dokumentation All övervakning och dokumentation fortgår även efter det att döden fastställts. Under utredningsanteckning i SysteamCross dokumenterar intensivvårdsläkaren och intensivvårdssjuksköterskan under vårdtiden. Ja till donation Om beslutet blir att donation skall ske tas åter kontakt med transplantationskoordinatorn. Med fördel kan både intensivvårdsläkaren och sjuksköterskan hålla kontakt med transplantationskoordinatorn Intensivvårdsläkaren fyller i Journalhandling för donationsingrepp på avlidna På ett tidigt stadium skall kommunikation med operationsavdelningen ske så att de kan planera in donationsoperationen och vid behov ringa ut extra personal. Det behövs en förvarning på ca 4-6 timmar för att hinna tillverka is som används i samband med organuttaget Den fortsatta vården inriktas på att bibehålla kvarvarande organfunktioner. Vården blir tekniskt inriktad men skall samtidigt präglas av respekt för den döda kroppen och omsorg om de närstående Se till att de närstående, trots eventuella kompletterande undersökningar, får vistas så mycket som de önskar hos den avlidna. Var lyhörd och fråga gärna efter speciella önskemål. Erbjud kontakt med sjukhuskyrkan och kurator Tala inte till den döda kroppen. Berätta istället för de närstående vad vi gör Förbered de närstående på att ventilatorn kommer att stängas av under donationsoperationen på operationsavdelningen och att det då inte är möjligt att vara med. Det är mycket viktigt att de närstående erbjuds och uppmanas att efter uttagsoperationen se kroppen, då den är kall och stilla Operationspersonalen transporterar den döda till sista vilan på Iva och intensivvårdspersonalen ansvarar för att de närstående erbjuds ett sista avsked innan flytt till bårhus

Nej till donation Om beslut fattats att organdonation inte är aktuell skall all intensivvårdsbehandlig avslutas Transplantationskoordinatorn meddelas snarast Om närstående inte är närvarande men på väg inom rimlig (ett fåtal timmar) tid kan dessa inväntas I samband med avbrytandet av ventilatorbehandling kan hypoxi utlösa spinala reflexer vilket kan upplevas som obehagligt inte bara för de närstående utan även för personalen. Muskelrelaxantia bör ges innan avstängning Övrigt att tänka på Sträva efter att vårda dessa patienter på enkelsal. Personalen bör bara vårda en patient under utrednings- och förberedelsetiden. Kommunicera med arbetsledaren på Iva. Vården av donator kräver stora resurser både i form av administrativt arbete, avancerad intensivvård samt omhändertagande av närstående. Situationen är därför påfrestande för all berörd personal. Ta hand om varandra och skapa ett tillåtande arbetsklimat. Be om hjälp! Donationsansvariga finns som resurs. Uppföljning Fyll i blankett till kuratorn och utvärderingsformulär (finns i donationsmappen) för uppföljning. Lägg dessa i facken i kopieringsrummet. Transplantationsenheten skickar ut ett brev några veckor efter donationen där de talar om hur det gått med de transplanterade organen. Breven sätts in i 13:30-infopärmen på Iva. Närstående till donatorn får ingen direkt information från transplantationsenheten om hur det gått med de transplanterade organen, men om de uttrycker önskemål kan kurator, i samband med uppföljning som sker efter alla dödsfall på Iva, förmedla informationen från brevet. Referenser SFS 1995:831, Transplantationslagen