KVINNORS UPPLEVELSER AV SPIRALINSÄTTNING SAMT FAKTORER SOM KAN PÅVERKA INSÄTTNINGEN

Hälsa och samhälle KVINNORS UPPLEVELSER AV SPIRALINSÄTTNING SAMT FAKTORER SOM KAN PÅVERKA INSÄTTNINGEN EN LITTERATURSTUDIE GUNNEL HJERTQVIST Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola Kurs HS148A Hälsa och samhälle 61-90 hp,nätburen 205 06 Malmö Oktober 2008 e-post: info@malmo.se

KVINNORS UPPLEVELSER AV SPIRALINSÄTTNING SAMT FAKTORER SOM KAN PÅVERKA INSÄTTNINGEN EN LITTERATURSTUDIE GUNNEL HJERTQVIST Hjertqvist, Gunnel. Kvinnors upplevelser av spiralinsättning samt faktorer som kan påverka insättningen. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2008. Syftet med denna studie har varit att granska den forskning som fanns beskriven i vetenskapliga artiklar omkring de problem som uppstår och de upplevelser som kvinnan får vid insättning av spiral. I en litteraturstudie valdes sju artiklar ut och deras vetenskaplighet studerades. Alla sju artiklarna var baserade på kvantitativa studier. Resultatet visade att smärta tillsammans med spiralinsättning var mycket vanligt. Den kategori av kvinnor som upplevde mest smärta var de kvinnor som inte hade fött barn på det naturliga sättet. Svimning och bradycardi förekom också vid spiralinsättningar men detta var inte lika vanligt. Att ge smärtlindring med ibuprofen visade sig inte ge någon effekt vid spiralinsättning. Vid insättningen av en spiral var indikationerna bättre om insättaren hade satt in många spiraler tidigare, då hade spiralinsättningen större chans att lyckas än om insättaren hade satt in få spiraler. Nyckelord: insättning av spiral, litteraturstudie, problem, smärta, upplevelser, 1

WOMEN S EXPERIENCES OF INSERTING AN IUD AND FACTORS THAT MAY INFLUENCE THE INSERTING A LITERATURE REVIEW GUNNEL HJERTQVIST Hjertqvist, Gunnel. Women s experiences of inserting an IUD and factors that may influence the inserting. A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2008. The purpose of this study was to investigate the research described in scientific literature about the problems that arise and the experiences the women get when inserting an IUD. In a literature review seven scientific articles were chosen and their scientific value was evaluated. All seven articles were based on quantitative studies. The results showed that pain connected with IUD insertion was very common. The category of women experiencing most pain was the women who had not given birth the natural way. Fainting and bradycardia were also occurring when inserting an IUD but not so frequent. To give analgesia with ibuprofen showed no effect when inserting an IUD. When inserting an IUD the indications were better for the patient if the inserter had put in many IUD earlier, then the input of the IUD had a better chance to succeed. Keywords: experience, insertion of intrauterine device, literature review, pain, problem 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Definitioner 4 Historik 4 Intrauterina preventivmedel 5 Kopparspiral 5 Hormonspiral 5 Preventivmetoder i Sverige 6 Spiralanvändning i ett internationellt perspektiv 6 Riktlinjer för insättning av spiral i livmodern 6 Insättningsteknik 7 Kontraindikationer för insättande av spiral 7 Bieffekter vid insättning och användning av spiral 7 Skriftlig information om problem vid insättning av spiral 8 Hälso- och sjukvårdslagen 8 Barnmorskornas förskrivningsrätt 9 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 9 METOD 10 Inklusionskriterier 10 Exklusionskriterier 10 Datainsamling 10 Genomförande 13 RESULTAT 14 Kvinnors smärtupplevelse vid spiralinsättning 14 Kvinnors erfarenhet av obehag vid spiralinsättning 16 Faktorer som påverkar spiralinsättningen 17 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 21 Förslag till ytterligare forskning 23 Slutord 23 Klinisk tillämpning av resultatet av denna studie 24 REFERENSER 25 BILAGOR 28 3

INLEDNING I barnmorskans preventionsarbete med att förhindra graviditet ingår det att sätta in spiral på fertila kvinnor, om barnmorskan arbetar på en Barnmorskemottagning. Jag har i mitt yrke varit med om att sätta in spiraler i förebyggande syfte under cirka tjugo år av mina fyrtio år som barnmorska. I början när jag inte var så van vid att sätta in spiral, kunde spiralinsättningen vara en utmaning för mig. Jag tog längre tid på mig för att göra det och mina tankar handlade mest om hur jag skulle sätta spiralen på rätt sätt. Nu när jag har arbetat med spiralinsättningar dagligen, kommer andra frågor. Vilka faktorer påverkar spiralinsättningen? Finns det studier som beskriver kvinnans tankar och upplevelser kring spiralinsättningen? Hur upplever kvinnan att få en spiral insatt? Ibland är spiralinsättningen inte helt lätt vare sig för kvinnan som skall få spiralen eller för den som skall sätta spiralen. Dessa tillfällen är vanligast när man skall sätta in en spiral på en kvinna som inte fött barn, vid spiralbyte efter fem år eller om lång tid har förflutit sedan kvinnan har fött barn. BAKGRUND Definitioner Intrauterint preventivmedel (IUP): Preventivmedel insatt i livmodern. Intrauterine devices (IUD): Spiral insatt i livmodern (Weström m fl, 2005). Livmoderinlägg, inlägg, spiral och IUD kommer i denna litteraturstudie att användas parallellt för samma uttryck. Historik Främmande kroppar i livmodern var tidigt kända som graviditetsförhindrande eller abortframkallande medel. Nomadiserande araber använde små stenar eller dadelkärnor som inlägg i livmodern hos kamelhonor för att slippa att ha dräktiga djur med på långa ökenvandringar. Dessa kallades pessar som egentligen betyder liten sten (Faxelid m fl, 2001). Livmoderinläggen vidareutvecklades av Gräfenberg i slutet på 1920- och i början av 1930-talet i form av en ring, den Gräfenbergska ringen. Ursprungligen konstruerades den av silkestråd och senare av guld- eller silvertråd (Brody, 1993). Trots goda resultat när det gällde att förhindra graviditeter kom spiralen snart i vanrykte. Insättningen skedde inte alltid på ett antiseptiskt förfaringssätt, ledde ibland till allvarliga infektioner och på den tiden fanns ännu inte antibiotika. Detta medförde att tekniken förbjöds i flera länder liksom i Sverige. Läkare i Israel och Japan fortsatte att utveckla metoden genom att använda intrauterina inlägg som preventivmetod nu med gott resultat. Inställningen i omvärlden förändrades också i och med detta. Flera år senare började en typ av spiralformade plastinlägg att tillverkas och användas, som fick namnet spiral. I slutet på 1960-talet uppfanns 4

metoden att på plastspiralens vertikala arm tillsätta koppar, vilket ökade den antikonceptiva effekten. På senare år har också hormontillsatta inlägg utvecklats (Faxelid m fl, 2001). Spiralanvändning är i dag den mest kostnadseffektiva preventivmedelsmetoden. Metoden har ökat i attraktionskraft bland kvinnor tack vare utvecklingen av den nya teknologin som inte bara förändrar utformningen av spiralen utan också effektiviteten som i dag är nära 100 % (Wildemeersch et al, 2001). Intrauterina preventivmedel (IUP) Det finns för närvarande två huvudtyper av IUP, ofta enbart nämnda som spiraler, tillgängliga i Sverige. Båda typerna är T-formade med en plaststomme. Den ena typen har koppar lindad kring skaft eller armar och klassificeras som en medicinsk produkt, s k kopparspiral. Den andra typen har en kapsel kring skaftet som utsöndrar en mycket låg dos gestagen, benämnes hormonspiral och klassificeras som läkemedel (Socialstyrelsen, 2006). Syntetiska gestagener är substanser kemiskt besläktade med progesteron (Brody, 1993). Kopparspiral Kopparspiralen började marknadsföras under andra halvåret 1972. Spiralen sätts idag in kostnadsfritt av barnmorska eller gynekolog i samband med en gynekologisk undersökning. Den kan tas ut när som helst men den rekommen-derade verkningstiden är mellan 3 och 10 år beroende på typ av spiral. Risken för graviditet har i olika studier uppskattats till 0,7-4 per 100 kvinnor och år, beroende på kopparytans storlek. Spiraler med en kopparyta på 250 mm 2 eller mer har mycket låg graviditetsrisk (Socialstyrelsen, 2006). Kopparspiralens exakta verkningsmekanism är ännu inte helt känd, trots intensiv forskning inom området. Den första generationens kopparspiraler ansågs förhindra graviditet enbart genom den inflammatoriska reaktion som uppstår i uterusslemhinnan. Den inflammatoriska processen medför cellulära och biokemiska förändringar i endometriet samt i sekretet från uterus. Dessa förändringar medför en invasion av leukocyter, makrofager, plasmaceller samt jätteceller av främmande kroppskaraktär. Senare studier tyder på att leukocyternas fagocyterande effekt påverkar spermiernas befruktningsförmåga, leukocyterna slukar dem och eventuellt också det befruktade ägget. Kopparjonerna som frigörs stimulerar proteolytiska enzymer, vilket verkar toxiskt på blastocysten, så att överlevnadstiden avsevärt förkortas. Den högsta kopparhalten finns i uterus där sannolikt spermierna förlorar sin förmåga till befruktning. Kopparjonerna påverkar också biokemin i cervixsekretet, vilket betyder att spermietransporten försvåras (Faxelid m fl, 2001). Hormonspiral Det finns endast en hormonspiral på den svenska marknaden (LevonovaR). Den 1 februari 2008 bytte LevonovaR namn till Mirena i Sverige. Anledningen till namnbytet (FASS, 2008), var att hormonspiralen skall ha samma namn i Sverige som i övriga länder i världen (hormonspiralen är receptbelagd och ingår i läkemedelsförmånen). Den är effektiv i fem år och har indirekta positiva hälsoeffekter genom att kraftigt minska menstruationsmängden. Risken för graviditet har i olika studier uppskattats till 0,2-0,6 per 100 kvinnor och år (Socialstyrelsen, 2006). 5

Hormonspiralens antikonceptionella effekt är framför allt gestagenets påverkan på endometriet liknande den effekt som andra lågdosgestagener utövar. Detta kan innebära att ovulationen uteblir. Menstruationerna kan initialt bli oregelbundna och förekomma i form av mindre blödningar och spottings. Generellt sett orsakar hormonspiralen mindre blödning vid menstruation, vilket är motsatsen till kopparspiralens effekt. Idag betraktas spiralen främst som en effektiv befruktningshindrande metod (Faxelid m fl, 2001). Preventivmetoder i Sverige Spiral har tidigare ansetts som kontraindicerat för kvinnor som inte fött barn. Numera rekommenderar Läkemedelsverket spiral (koppar- eller hormonspiral) även till unga kvinnor, som aldrig varit gravida, under förutsättning att de lever i en stabil monogam relation (Läkemedelsverket, 2005). Tabell 1 är hämtad från undersökningen Sex i Sverige. Undersökningen visar hur graviditetsskyddet har varit vid det senaste samlaget, exkluderat de kvinnor som har en pågående eller de som önskar graviditet. Undersökningen gjordes år 1996, en nationell populationsundersökning om sexualvanor bland kvinnor och män i åldersgrupperna 18-74 år (Tydén, 2005). Tabell 1. Preventivmetoder hos svenska kvinnor (%). Åldersgrupp 18-24 år 25-34 år 35-49 år Ingen metod 16 % 36 % 34 % Hormonella medel 56 % 29 % 13 % Kondom 22 % 19 % 15 % Spiral 3 % 13 % 23 % Sterilisering 2 % 3 % 15 % Spiralanvändning i ett internationellt perspektiv IUD används av ungefär 145 miljoner kvinnor i världen och är den vanligaste formen av reversibel antikonception. Sydöstra Asien redovisar den högsta användningen av IUD i världen. Gifta kvinnor i reproduktiv ålder i Kina och sydöstra Asien beräknas använda tre fjärdedelar av världens IUD. I Vietnam använder 62 % av kvinnorna i reproduktiv ålder en spiral som preventivmedelsmetod, motsvarande siffra i Kina är 40 % och i Indonesien 19 % (Wildemeersch et al, 2001). IUD-användningen i Latinamerika beräknas uppgå till 6 % i medeltal, men i vissa länder såsom Ecuador, Peru och Mexico så använder över 20 % av kvinnorna i reproduktiv ålder en IUD. I USA är användningen av IUD allmänt väldigt låg (mindre än 2 %) på grund av misstro mot metoden (a a). Riktlinjer för insättning av spiral i livmodern Spiral kan rekommenderas till kvinnor som har fött barn och som lever i en stabil relation. Kvinnor som inte har fött barn kan använda spiral om de inte kan använda någon annan typ av preventivmedel samt beroende på kvinnans situation. Före insättningen av spiral i livmodern är det viktigt att informera kvinnan som skall ha spiralen insatt, om hur det fungerar att få en spiral insatt. Hon informeras också om hur hon kan kontrollera att spiralen finns på plats, genom att efter varje menstruation känna efter att trådarna sticker ut från cervix (Faxelid m fl, 2001). 6

Insättningsteknik De sterila instrument som behövs vid insättningen är: spekulum, depressor, vaginaltång, uterussond, klotång och sax. Dessutom behövs små sterila tork, för avtvättning av portio. Portioytan tvättas av med sterilt vatten eller natriumklorid. Här varierar rutinerna, på mottagningarna, för vad man använder. Klotången sätts fast i portio. Uterussonden böjs efter uterus flexion innan själva insättningen av spiralen påbörjas. Uterus har palperats om den är framåt- eller bakåtlutad före insättningen. Sonden införs försiktigt i livmodern tills den stöter på motstånd i fundus. Livmodern mäts upp, och mätstickan på spiralen stäms av i antalet cm. Sondmåttet skall normalt vara 6,5-9,0 cm. Spiralen förs in i uterus. Olika spiraler har inte samma insättningsteknik, men anvisningar finns i spiralernas förpackningar. När spiralen är på plats klipps trådarna cirka 3 cm långa (Faxelid m fl, 2001). Insättningen av en spiral kan orsaka smärta och obehag för kvinnan. Vid gripandet med klotången i cervix för att dra ut livmoderhalsen, är ett moment som kan upplevas som smärtsamt. Klotången sättes i livmoderhalsen för att insättningen skall bli bra genom att man rätar ut livmodern med tången. Dessutom sker andra aktiviteter runt livmoderhalsen, såsom mätning av djupet i livmodern (sondmått), insättning av spiralen med sin insättningshylsa, borttagande av hylsan samt att placera spiralen i livmodern (Faxelid m fl, 2001). Kontraindikationer för insättande av spiral Spiralmetoden är för många kvinnor idealisk, men den är dock inte lämplig för alla. Generellt kan sägas att ju yngre kvinnan är, desto sämre är metoden. Utstötningar, blödnings- och infektionskomplikationer samt smärtor är vanligare hos den yngre kvinnan som använder spiralen. Graviditet eller misstanke därpå, oklara blödningar och pågående genitala infektioner är absoluta kontraindikationer för spiralinsättning. Relativa kontraindikationer för spiralanvändning anses vara följande: svår dysmenorré, blödningsrubbningar, tidigare salpingit och tidigare extrauterin graviditet. Rikliga menstruationer ansågs tidigare kontraindicerat för spiralanvändning, men har med hormonspiralernas entré snarast blivit en tilläggsindikation för användning av denna typ av intrauterina preventivmedel (Weström m fl, 2005). Bieffekter vid insättning och användning av spiral Till skillnad från P-piller har spiralen inga generella på kroppen registrerbara biverkningar, med visst undantag för att ett fåtal kvinnor utvecklar blodbrist och rikliga blödningar då främst med kopparspiralen (Weström m fl, 2005). Livmodern kan dock stöta ut spiralen i slidan. Detta är betydligt vanligare hos kvinnor som före spiralinsättningen aldrig har varit gravida. Frekvensen utstötningar varierar med typ av inlägg. För kopparinläggen ligger frekvensen omkring 1/20, dvs vart tjugonde inlägg stöts ut av kvinnan. För hormonspiraler är siffran betydligt lägre (a a). Perforation av livmodern förekommer i en frekvens av ca 1/1000 insättningar och inträffar som regel vid insättningen, framförallt om insättning av spiral sker i puerperiet. En perforation ger sällan några dramatiska symtom vid insättningen och förblir därför ofta odiagnostiserad vid insättningen. Vid misstanke om 7

perforation av spiral genom uterus är det viktigt med tre månaders uppföljning för att se att trådarna fortfarande syns (Apoteket AB, 2007). Trots försiktighetsåtgärder kan införandet av en spiral medföra att en infektion i cervix sprids uppåt och att kvinnan får en salpingit. Hur ofta detta sker beror givetvis på insättaren men frekvensen mellan 3 och 20 per 1000 insättningar har rapporterats. Efter insättningen av spiralen i livmodern finns i normala fall ingen ökad risk för uppåtstigande infektion. Man har dock observerat en möjlig riskökning för uppåtstigande infektioner hos spiralanvändande kvinnor som får gonorré eller clamydia, har bakteriell vaginos eller hos kvinnor som gör slidsköljningar samt för kvinnor som har mycket frekventa samlag (Weström m fl, 2005). Skriftlig information om problem vid insättning av spiral Sjukvårdsrådgivningen som är en utvecklad nationell webbplats, samordnar information via telefon och andra mediekanaler. Sjukvårdsrådgivningen ägs av landsting och regioner och deras tjänster drivs helt utan kommersiella intressen. I kapitlet om preventivmedel och spiraler informerar man om att det inte behövs någon bedövning vid insättning av spiral, men att det kan sticka till precis i det ögonblicket som spiralen kommer på plats i livmodern (Sjukvårdsrådgivningen, 2006). För förskrivning av hormonspiralen Mirena anges i FASS (2008) att insättning och uttagning kan medföra viss smärta och blödning. Speciellt hos nulligravida och hos kvinnor med uttalad uterusatrofi är insättning ofta förenad med smärta. Insättningen av spiralen kan framkalla svimning som vasovagal reaktion eller krampanfall hos kvinnor med epilepsi. I kliniska studier används dilatation av cervix och/eller paracervikalblockad hos 18 % av peri- och postmenopausala kvinnor. 35 % av kvinnorna upplevde mer än lindrig smärta vid insättning (a a). I litteratur för gynekologer anger Schoultz (1989) följande avseende spiralinsättning och kvinnans upplevelser: när spiralen är laddad i sin införare, för man in den i livmodern utan att använda våld. Spiralen skall glida lätt in genom livmoderhalskanalen utan att patienten har några nämnbara besvär. Vårdguiden (2007) som kan hämtas på Internet och som distribueras av Stockholms läns landsting, anger att insättning av spiral kan göra ont och att det är möjligt att kvinnan måste ta smärtstillande en stund innan. Hälso- och sjukvårdslagen Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) skall hälso- och sjukvården bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär bl.a. att den skall vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Alla som tjänstgör i hälso- och sjukvården skall därför ha ett yrkeskunnande som gör det möjligt för dem att ge patienterna en sakkunnig och omsorgsfull vård. Enligt Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531). I denna lag är kraven att hälso- och sjukvårdspersonal skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård. Vården skall så långt 8

som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt. Barnmorskornas förskrivningsrätt Inledningsvis delegerade en läkare förskrivningsrätten till barnmorskan, eftersom barnmorskorna tidigare saknade formell rätt att själva signera p-piller recept (Vårdförbundet, 2007). Barnmorskans rätt att förskriva läkemedel i födelsekontrollerande syfte finns angivet i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS, 1996:21 (M)). Legitimerad barnmorska har rätt att skriva ut läkemedel i födelsekontrollerande syfte, under förutsättning att barnmorskan har utexaminerats till barnmorska efter den första januari 1974 eller har genomgått speciell fastställd fortbildning i preventivmedelsrådgivning. Dessutom krävs att barnmorskan har genomgått adekvat inskolning under minst 30 timmar i preventivmedelsrådgivning inom offentlig eller enskild verksamhet på mödravårdscentral, ungdomsmottagning, gynekologisk mottagningsavdelning, mottagning för preventivmedelsrådgivning eller annan särskild mottagning såsom RFSU-klinik. För att få använda förskrivningsrätten krävs att den legitimerade barnmorskan har fått bekräftelse från Socialstyrelsen på att anmälan om förskrivningsrätt är registrerad (a a). Barnmorskans förskrivningsrätt omfattar hormonella medel i födelsekontrollerande syfte samt förskrivning och insättning av spiraler. Ca 85-90 % av alla preventivmedel i Sverige förskrivs av barnmorskor (Vårdförbundet, 2007). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med litteraturstudien var att belysa kvinnors erfarenheter och upplevelser av smärta och obehag i samband med insättning av spiral samt faktorer som kan påverka insättningen. Följande specifika frågeställningar fokuseras i litteraturöversikten: 1. Finns det skillnader i smärtupplevelsen hos nullipara och de som har fött barn? 2. Finns det skillnader i smärtupplevelsen i relation till tidigare förlossningssätt? 3. Kan smärtlindring lindra obehaget vid insättning av spiral? 4. Vilka andra obehag upplever kvinnor i samband med spiralinsättning? 5. Finns det samband mellan kvinnans upplevelse av smärta och insättarens yrkeserfarenhet? 6. Vilka andra faktorer påverkar spiralinsättningen? 9

METOD Studien som är en litteraturöversikt, baseras på litteratursökning, kvalitetsgranskning och analys av vetenskapliga artiklar. Kvalitetsgranskningen har inspirerats av Carlson & Eiman (2003). Inklusionskriterier Artiklarna skulle vara publicerade under tiden 1997 01 01 2007 03 01. Årslimitationen sattes för att litteraturstudien enbart skulle inrikta sig på den senaste forskningen och vid provsökning före litteraturstudiens genomförande, visade det sig att denna tid verkade rimlig. Studierna kunde innefatta både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Studierna skulle kunna vara genomförda i hela världen, då det vid provsökningen upptäcktes att det annars inte skulle finnas tillräckligt med vetenskapliga studier. Insättning av spiral 3 månader efter förlossning, samt efter abort inkluderades. Artiklar som handlade om insättning av spiral, vilken spiral som helst, och som handlade om kvinnans upplevelser inkluderades. Spiralinsättning upp till fem dagar efter samlag för att framkalla abort, inkluderades också, därför att de uppfyller de förutsättningar som finns angivna för godkända spiralinföranden. Alla typer av spiraler har godkänts i denna studie, då materialet annars hade blivit för knappt. Ett annat kriterium var att artiklarna skulle språkbegränsas till det svenska, engelska, tyska och danska språket och att de skulle ha varit publicerade i tidskrifter som var vetenskapligt granskade. Exklusionskriterier Artiklar som handlade om insättning av spiral strax efter abort exkluderades. Vid de tre abortmetoder som finns idag, genomförs spiralinsättning efter abort under omständigheter då livmoderhalsen har varit vidgad (Vårdguiden, 2008 02 27). Spiralinsättning strax efter förlossning uppfyller inte heller kravet att insättningen skall ske då livmoderhalsen inte har varit vidgad, dessa artiklar exkluderades också. Datainsamling Datainsamlingen har gjorts genom litteratursökning. Litteratursökningen genomfördes med hjälp av databaserna Academic Search Elite (EBSCO), CINAHL, Cochrane Library, Medline, PubMed och Samsök. Sökorden som användes var IUD, insert* and fitting*, effect*, experience*, feel*, pain*, och problems* i olika kombinationer. Den booleska söklogikens term AND användes för att få den bästa sammansättningen. Artikelsökningen redovisas i tabell 2-7. 10

Tabell 2. Artikelsökning. Databas: Academic Search Elite (EBSCO). Databassökning Tabell 3. Artikelsökning. Databas: Cinahl. Limitering 19970101-20070301 Träffar Granskad: Abst. Art. IUD AND fitting*and effect* 2 0 0 0 IUD AND fitting*and experience* 2 0 0 0 IUD AND fitting*and feel* 2 0 0 0 IUD AND fitting*and pain* 2 0 0 0 IUD AND fitting*and problem* 2 0 0 0 IUD AND insert*and effect* 5 0 0 0 IUD AND insert*and experience* 7 0 0 0 IUD AND insert*and feel* 0 0 0 0 IUD AND insert* AND pain* 9 0 0 0 IUD AND insert* AND problem* 7 0 0 0 Summa 38 0 0 0 Använda Databassökning Tabell 4. Artikelsökning. Databas: Cochrane. Limitering 19970101-20070301 Träffar Granskad: Abst. Art. IUD AND fitting*and effect* 3 1 1 0 IUD AND fitting*and experience* 1 1 1 0 IUD AND fitting*and feel* 0 0 0 0 IUD AND fitting*and pain* 0 0 0 0 IUD AND fitting*and problem* 1 0 0 0 IUD AND insert*and effect* 45 8 4 2 IUD AND insert*and experience* 17 3 1 0 IUD AND insert*and feel* 1 0 0 0 IUD AND insert* AND pain* 13 2 0 0 IUD AND insert* AND problem* 8 3 1 0 Summa 89 18 8 2 Använda Databassökning 11 Limitering 19970101-20070301 Träffar Granskad: Abst. Art. IUD AND fitting*and effect* 4 2 0 0 IUD AND fitting*and experience* 4 2 0 0 IUD AND fitting*and feel* 1 0 0 0 IUD AND fitting*and pain* 4 2 0 0 IUD AND fitting*and problem* 4 2 0 0 IUD AND insert*and effect* 21 6 0 0 IUD AND insert*and experience* 14 4 0 0 IUD AND insert*and feel* 3 0 0 0 IUD AND insert* AND pain* 16 5 0 0 IUD AND insert* AND problem* 16 5 0 0 Summa 87 28 0 0 Använda

Tabell 5. Artikelsökning. Databas: Medline. Databassökning Tabell 6. Artikelsökning. Databas: PubMed. Limitering 19970101-20070301 Träffar Granskad: Abst. Art. IUD AND fitting*and effect* 10 2 2 1 IUD AND fitting*and experience* 6 2 1 0 IUD AND fitting*and feel* 0 0 0 0 IUD AND fitting*and pain* 4 0 0 0 IUD AND fitting*and problem* 2 1 0 0 IUD AND insert*and effect* 266 19 6 3 IUD AND insert*and experience* 51 3 2 0 IUD AND insert*and feel* 1 1 0 0 IUD AND insert* AND pain* 80 8 0 0 IUD AND insert* AND problem* 41 3 2 0 Summa 461 39 13 4 Använda Databassökning Limitering 19970101-20070301 Träffar Granskad: Abst. Art. IUD AND fitting*and effect* 8 1 1 0 IUD AND fitting*and experience* 5 2 2 0 IUD AND fitting*and feel* 0 0 0 0 IUD AND fitting*and pain* 4 0 0 0 IUD AND fitting*and problem* 2 0 0 0 IUD AND insert*and effect* 196 6 4 0 IUD AND insert*and experience* 40 8 4 0 IUD AND insert*and feel* 1 1 0 0 IUD AND insert* AND pain* 63 4 0 0 IUD AND insert* AND problem* 29 0 0 0 Summa 348 22 1 0 Använda Följande sökschema är sammanställt utifrån alla databaser i Samsök som innehåller medicinska databaser under Medicin and Health. Tidigare sökta databaser är inte medtagna, då dessa är redovisade var för sig. Tabellen är tänkt att läsas utifrån att varje databas har ett nummer och i träfflistan är varje nummer uppsatt som har någon träff vid sökningen. Finns ingen träff vid sökningen finns inte heller databasen uppsatt i tabellen. Samma gäller för abstrakt och artiklar som är lästa och den enda som i detta fall är använd är 16:1. Träffen är markerad med en kraftigare sifferkontur än databassiffran. 12

Tabell 7. Artikelsökning. Databas: Samsök. Datum 2007 05 05 Databassökning 1 Assia (CSA) 2 BioMed Central via SCIRUS 3 Blackwell Synergy 4 Cambridge Journals Online 5 Clinical Evidens (BMJ) 6 DAOJ 7 Encyclopedia of Life Sciences 8 ingentaconnect.com (ingenta) 9 Intute: Health & Life Sciences 10 Nature (NPG) 11Oxford Journals 12 PsycINFO 1872-current (CSA) 13 SAGE Journals Online 14 Science Citation Index (ICSI) 15 ScienceDirect (Elsevier) 16 SCIRUS (Elsevier) 17 SveMed+ 18 Wiley Interscience Sökord Limitering 19970101-20070301 Träffar IUD AND fitting*and effect* 3:2 12:1 14:1 16:8 18:1 Granskad: Abstract Artikel 18:1 0 0 IUD AND fitting*and experience* 3:7 12:1 16:1 0 0 0 IUD AND fitting*and feel* 3:14 16:14 0 0 0 IUD AND fitting*and pain* 3:14 16:24 0 0 0 IUD AND fitting*and problem* 3:13 16:30 0 0 0 IUD AND insert*and effect* 3:15 5:5 12:10 14:31 16:29 18:5 IUD AND insert*and experience* 3:19 12:5 14:22 16:30 18:5 IUD AND insert* AND feel* 3:13 12:1 16:30 IUD AND insert* AND pain* 3:16 5:2 12:4 14:30 16:29 18:3 3:2 12:1 14:2 16:3 18:1 3:1 0 Använda 14:5 16:3 14:1 16:1 16:1 3:2 0 0 14:4 14:2 0 IUD AND insert* AND problem* 3:14 12:3 3:1 14:1 14:1 0 14:14 16:30 18:1 Summa 459 26 6 1 Genomförande Den första sökningen gjordes i Academic search Elite (tabell 2). Sökorden som användes var de sökord som beskrivits ovan. Först granskades titlarna på artiklarna för att se om de innehöll insättning av spiral. Om titeln innehöll något som antydde till frågeställningarna så lästes abstract. Om abstracten innehöll något om kvinnors upplevelse vid spiralinsättning, och att spiralinsättningen genomförts utan att livmoderhalsen hade varit vidgad eller antydningar däromkring, lästes artikeln. Därefter gjordes samma sökförfarande i de andra beskrivna databaserna. Under tiden upptäcktes att flera artiklar förekom i flera av databaserna. Dessa artiklar är redovisade i tabell 2-7. Artiklarna som är använda är endast redovisade en gång. Sökningar efter artiklar gjordes också i den svenska Läkartidningen, på Googles sökmotor schoolar och på Internet. Tyvärr gav inte dessa sökningar någon utdelning och är inte presenterade i söktabellerna. Ytterligare fyra artiklar som inte fanns i fulltext i databaserna beställdes på Malmö Högskolas bibliotek, inte heller någon av dessa var aktuella att ta med i uppsatsen. 13

Artiklarna lästes igenom och granskades därefter med hjälp av kvalitetsgranskningsprotokoll (bilaga 1). Antal träffar blev 1482 som granskades översiktligt via titel. Av dessa valdes 133 ut för vidare genomläsning av abstract. Rubricerade abstract lästes flera gånger och 38 artiklar togs fram för ytterligare bearbetning. Valet av artiklar skulle vara de senaste artiklarna som svarade mot syftet. Slutligen erhölls 7 artiklar, och dessa 7 artiklar finns efter kvalitetsbedömning presenterade i bilagda matris (Bil 2). RESULTAT Syftet med litteraturstudien var att belysa kvinnors erfarenheter och upplevelser av smärta och andra obehag i samband med insättning av spiral samt faktorer som kan påverka insättningen. Resultatet utgörs av sju artiklar som alla använt sig av kvantitativ forskningsdesign och som uppfyllde de krav som ställdes för denna uppsats. Resultaten i artiklarna presenteras under respektive tema som framkommit i frågeställningarna. Frågeställning 1, 2 och 3 bildade det första temat i resultatredovisningen - Kvinnors smärtupplevelse vid spiralinsättning. Frågeställning 4 utgjorde det andra temat - Kvinnors erfarenheter av obehag i samband med spiralinsättning och slutligen frågeställning 5 och 6 utgjorde det tredje temat - Faktorer som påverkar spiralinsättningen. Kvinnors smärtupplevelse vid spiralinsättning Kvinnor upplevde intensiv smärta i 10,5 % av spiralinsättningarna och signifikant fler nullipara än de som fött barn tidigare upplevde mer smärta (Martinez et al, 2002). Hubacher et al studie från 2006 utförde en randomiserad experimentell studie som avsåg att mäta smärta i samband med spiralinsättning. Intag av ibuprofen profylaktiskt före insättning av spiral visade att ibuprofen inte hade någon effekt på smärtan. Av totalt 2019 deltagare fick 1011 ibuprofen och 1008 placebo. En patient i ibuprofengruppen uteslöts, därför att hon inte hade fått information om nivån av smärta vid insättningsförfarandet (Hubacher et al, 2006). Experimentgruppen fick tabletter av 400 mg ibuprofen att jämföras med placebo för kontrollgruppen. Genast efter insättningen noterade deltagaren i studien nivån av smärta på en 10 cm lång analog skala, där siffran 10 avsåg värst tänkbara smärta. Nivån av smärta var låg i båda grupperna. Fyrtioåtta procent (48 %) rapporterade uppmätt smärta till mindre än 1,0 och 15 % upplevde smärtan i ett omfång av 1,0 till 1,9. Medelvärdet för smärta vid intag av placebo var 2,0 i kontrollgruppen och 1,8 för intag av ibuprofen i experimentgruppen. Dessa skillnader var inte signifikanta (Hubacher et al, 2006). Faktorer som ålder, paritet, tid för start av senaste menstruationen, amningsstatus och tid för senaste barnets födelse visade samband med nivån av smärta vid spiralinsättning. Äldre kvinnor upplevde mer smärta än yngre kvinnor. De kvinnor som inte fött barn och som inte ammade upplevde signifikant mer smärta än de som fött barn och som ammade. Kvinnor som hade sin senaste förlossning inom 3 14

månader vid insättningstillfället, upplevde signifikant mindre smärta än de kvinnor som hade haft sin senaste förlossning för mer än 6 månader sedan. Inom varje grupp skiljde sig däremot inte nivån på smärta signifikant mellan placebo och ibuprofen deltagarna. Multivariabel regressionsanalys visade att experimentgruppen inte förändrade nivån av smärta, även vid kontroll för sociodemografiska faktorer. Dock visade analysen en statistiskt signifikant ökning av smärta (p <0,5) i samband med följande faktorer: hög ålder, låg paritet, lång tid sedan sista förlossningen och ingen amning (Hubacher et al, 2006). En randomiserad studie redovisade skillnader mellan insättningar av två olika spiraler, GyneFix och Gyne-T380S som postcoital prevention. VAS skalans resultat indikerade den aktuella smärtan vid insättningen och fem minuter efter insättningen. Tabell 8 visar variationer i processen när spiralen skulle sättas in. Förväntad insättningssmärta var signifikant större hos GyneFix gruppen än hos Gyne-T380S gruppen i den jämförande studien. Denna mätning gjordes före randomisering och innan någon visste något om vilken spiral som skulle sättas in (D`Souza et al, 2003). Tabell 8. Smärta vid insättning av spiral, GyneFix och Gyne-T380S, mätt med VASskala VAS(mm) GyneFix Gyne-T380S Medeltal SD na Medeltal SD na P Förväntad insättningssmärta 52 19 89 43 22 85 0.005 Smärta under insättningen 57 24 89 48 24 85 0.013 Smärta 5 minuter efter insättningen 19 16 88 20 17 85 0.81 Smärta 10 minuter efter insättningen 16 17 89 16 18 85 0.78 Allmän stresskänsla 47 28 88 40 28 84 0.11 Smärta vid insättningen (feedback 6 veckor efter insättningen) 55 26 85 53 25 81 0.52 Läkarens syn på smärta vid insättningen. 57 18 88 51 21 85 0.04 (Modifierad tabell efter D`Souza et al, 2003). p < 0.05 = signifikant värde För att uppmäta graden av smärta använde man sig av en VAS skala i Murty et al, en studie från 2003. Uppmätt poängsumma av smärta registrerades både före och efter insättningen av spiralerna. Smärtkänsligheten befanns vara mindre än förmodat (Wilcoxon signerade rank test, p = 0,0008). De kvinnor som hade tagit smärtlindring före insättningen förväntade sig hög smärta vid insättningen (Mann- Whitney U-test, p = 0.0046). Men poängsumman för denna grupp kvinnor var inte annorlunda från resten av deltagarna i studien. Nullipara kvinnor visade sig ha högre smärtpoängsumma, medan kvinnor som fött barn hade en lägre poängsumma efter insättningen. Dessa skillnader var inte signifikanta med Mann- Whitney U-test. Femtiofyra kvinnor returnerade frågeformuläret efter 6 månader och då uppgav dessa kvinnor när de återupplevde spiralinsättningen, att smärtupplevelsen (poängsumman) var högre när de tänkte på spiralinsättningen nu, än den hade varit från början (Wilcoxon signerade rank test, p = 0,003) (Murty, 2003). 15

I studien av GyneFix insättningen i Spanien skriver författaren i resultatet att 93 % av kvinnorna upplevde spiralinsättningen som lätt. Den var svår och behövde dilatation eller anestesi i 5,6 % av fallen (Martinez et al, 2002). I Murtys studie från 2003 använde man sig av Installgel vid insättning av spiralen i 69 fall och författaren redovisar att det inte fanns någon statistisk skillnad avseende kvinnornas smärtupplevelse om man använde Installgel eller inte. Trettio kvinnor hade tagit någon form av smärtlindring före insättningen och ibuprofen var den vanligaste tabletten som kvinnorna använde (n=11). I denna studie satte man in alla typer av spiraler såsom 42 Nova T 380, 49 Mirena, Gyne- T380, Multiload och GyneFix (Murty, 2003). Kvinnors erfarenheter av obehag i samband med spiralinsättning Farmer & Webb (2003) hade enbart en patient (0,2 %) som svimmade i samband med insättning av spiral. I samma undersökning fick dock 10 kvinnor bradykardi, vilket gav en incidens av 1,8 %. Av dessa 10 patienter var 9 nullipara. Bland de nullipara kvinnorna utvecklade 8,7 % en bradykardi jämfört med 0,2 % hos dem som fött barn. Oddset hos nullipara kvinnor för att utveckla bradykardi i jämförelse med de som fött barn var 18,5 (95 % CI 3,9 88,3). Frånsett att vara nullipara fanns inga andra riskfaktorer inkluderat insättning av spiral efter postcoital anticonception, som kunde kopplas till bradykardi (a.a). Vid insättning av GyneFix spiralen i Spanien, upplevde kvinnor som inte hade fött barn mer svårigheter vid spiralinsättningen än de som fött barn, men skillnaderna var inte statistiskt signifikanta. Hypotension enbart eller vagal svimning observerades i 3,3 % av fallen. Signifikant fler nullipara kvinnor jämfört med de som fött barn upplevde dock mer smärta, hypotension och svimning under insättningsproceduren (p< 0,001). Insättningen hade också signifikant mindre chans att vara lätt och större risk för att vara svår eller misslyckas bland nullipara kvinnor. I denna studie hade också nullipara signifikant större risk för symtomatologi vid insättningen, p<0,001 Martinez et al (2002). I en stor kohortstudie på Nya Zeeland med insättning av Multiload spiral, noterades effekter hos kvinnan vid spiralinsättningen. Patientreaktioner rapporterades i 1,2 % av alla insättningar. Incidensen av negativa reaktioner hos nullipara kvinnor var 3,5 % (43 reaktioner på 1242 insättningar) och hos kvinnor med paritet 1-11, 1,1 % (143 reaktioner på 13 068 insättningar). Skillnaden mellan nullipara och de som fött barn var signifikant (RR = 3,2, 95 % CI = 2,26-4,43, p< 0,01). Denna analys gjordes på 13 068 insättningar av flerpariga kvinnor, och andra resultat visade att vara nullipara utgjorde en risk för problem och reaktioner vid insättningen (Harrison-Woolrych et al, 2002). I tabell 9 presenteras negativa reaktioner rapporterades i 1,2 % av alla insättningarna. Incidensen av negativa reaktioner bland nullipara kvinnor var 3,5 % (43 reaktioner på 1242 insättningar). Bland kvinnor som fött barn (1-11 barn) var negativa reaktioner 1,1 % (143 reaktioner på 13.068 insättningar). Denna skillnad mellan nullipara och de kvinnor som hade fött barn var signifikant. (RR = 3,2, 95 % CI = 2.26 4,43, p < 0,01) (Harrison-Woolrych et al, 2002). 16

Tabell 9. Negativa reaktioner hos kvinnor vid tiden för insättning av spiral Reaktioner Frekvens Incidens i cohurt (%) Smärta vid insättningen Blödningar vid insättningen Vasovagal attack Illamående/kräkningar Andra reaktioner* 121 27 58 6 6 0,7 0,15 0,33 0,03 0,03 Total 218 1,2 * Andra reaktioner vid tiden för insättandet inkluderade: svettningar (1), bröstkorgskänningar (1), blekhet (1), nervösa ryckningar (1), obehagskänsla/trötthet (2). Faktorer som påverkar spiralinsättningen Cervicala problem vid spiralinsättning fann man hos totalt 63 kvinnor (11,5 %). I fem fall fanns en initial svårighet att föra sonden genom cervix. När man övervunnit vissa svårigheter gick det att föra in spiralen i 37 fall vid första besöket. Vid 11 insättningar lyckades spiralen bli insatt vid det andra besöket. Det fanns dock 15 tillfällen då insättningen inte lyckades. Logistisk regression visade en statistisk signifikant ökad risk av cervicala problem på grund av stigande ålder (p = 0,01). Denna effekt var mer tydlig hos nullipara än hos dem som fött barn (Farmer & Webb, 2003). Patienter som hade haft en vaginal förlossning hade signifikant mindre risk för att få cervixspasm än de som inte hade haft denna upplevelse. Oddskvoten för cervicala problem som uppkom hos patienter som hade haft en vaginal förlossning tidigare i jämförelse med dem som inte hade fött barn per vias naturalis var 0,4 (95 % CI 0,2-0,9). Resultatet visade ingen statistiskt signifikant ökad risk av cervicala problem vid insättning av spiral efter postcoital anticonception (misslyckat preventivmedel vid coitus) eller vid andra riskfaktorer (a a). Misslyckad insättning av GyneFix spiral inträffade hos 4 kvinnor i studien. Efterföljande försök lyckades i 3 av fallen men hos den 4:e kvinnan gjordes inga fler försök och hon exkluderades från studien. Det fanns inga misslyckade insättningar med spiral Gyne-T380S. Läkemedel för att lindra insättningssmärtorna användes till 96 % vid GyneFix insättningen och 94 % vid Gyne-T380S spiralen. Det läkemedel i tablettform som användes till så stor del var Mefenamic acid, som används bl a till kvinnor med menstruationssmärtor. I studien använde läkarna sig av lokalbedövning till 30 % vid GyneFix insättningen och 21 % när Gyne-T380S insattes. Det fanns ingen statistisk signifikans mellan de två grupperna i proportion till hur mycket smärtlindring patienterna fick. Användningen av Metall-sond, Vulsellum tång, Hegar stift och lättheten att sätta in spiralen rapporterades. Att det fanns läkare som satte in flera spiraler i studien syns i tabell 10, men det fanns också de som inte införde så många spiraler. Införandet av de två olika sorternas spiral var ungefär lika när det gällde läkarnas val av spiral (D Souza et al, 2003). 17

Tabell 10. Skillnader vid insättningsproceduren av GyneFix och Gyne-T380S Variabler Analgesi före insättningen: Mefenamic acid (läkemedel, används bl a som smärtlindring vid menstruationsmärtor) GyneFix n = 90 Gyne-T380S n = 85 n % n % 86 96 80 94 Paracetamol 2 2 3 4 Ingen 2 2 2 2 Lokal bedövning 27 30 18 21 Vullsellum tång (liknar en klotång) 0 0 4 5 Hegar stift (används för att dilatera cervix) 16 18 9 11 Metall sond 23 26 18 21 Misslyckat initialt försök 4 4 0 0 IUD insättning: Lätt 75 83 73 86 Svår 14 16 12 14 Misslyckad 1 1 0 0 Doktorn som utförde insättningen: Doktor 1 62 69 49 58 Doktor 2 9 10 19 22 Doktor 3 14 16 12 14 Doktor 4 4 4 4 4 Doktor 5 1 1 1 1 (Modifierad utifrån D Souza et al, 2003) Faktorer som påverkade spiralinsättningen av GyneFix i Spanien var dilatation av cervix och anestesi som behövdes i 5,6 % av fallen (Martinez et al, 2002). Fler fall av kvinnorna i nulliparagruppen behövde cervixdilateras (21,0 %), och blödningar och smärta under och efter spiralinsättningen var också mer frekvent i denna grupp. På två mottagningar i Tianjin, var cervixdilatation en rutinprocedur under insättningen. Förutom dessa två mottagningar var dilatationen av cervix mer vanligt förekommande hos nullipara i jämförelse med gruppen som hade fött barn. Tjugoen procent (35 av 167) av nullipara blev dilaterade, respektive 13 % (83 av 639) av dem som fött barn. Skillnaden mellan de två grupperna var signifikant (Liying & Bilian, 2001). I en annan studie (Farmer & Webb, 2003) misslyckades 48 insättningar (8,8 %) vid första försöket. Sexton patienter fick ett misslyckat första försök, följt av en lyckad insättning med en annan IUD vid samma tillfälle. Återstod 32 sanna misslyckade insättningar (5,9 %). Det fanns olika orsaker till varför det inte lyckades att sätta in IUD såsom oförmåga att sondera uterus på grund av anteflektion och retroflektion av livmodern samt böjd införaretub. Misstanke om att IUD hade blivit felaktigt placerad i uterus och att spiralen var tvungen att tas bort inträffade under träning vid spiralinsättning. Logistisk regressionsanalys visade att patienter med tidigare anamnes på vaginal förlossning hade lägre risk för insättningsmisslyckande (p = 0,039) (Farmer & Webb, 2003). 18

Vid insättning av spiralen Multiload på Nya Zeeland rapporterades det att läkare som satt in mindre än 10 spiraler i perioden för denna studie hade problem med insättningen av spiraler i 2,5 % av insättningarna. Jämförelsevis kan rapporteras att läkare som satt in över 100 spiraler hade problem vid 1,3 % av insättningarna. Läkare som satte in antingen 10 till 49 spiraler eller 50 till 99 spiraler rapporterade problem vid 2,1 insättningar (Harrison-Woolrych et al, 2002). Insättningsmisslyckanden på grund av dålig fixering av implantatet inträffade i 1,4 % av fallen och 3 perforeringar av livmodern med insättningstuben (0,2 %) redovisades i den spanska studien (Martinez at al, 2002). En kinesisk studie visade att för kvinnor som fött barn var insättningen lätt i över 96 % av fallen och för 82 % av nullipara kvinnorna. I den grupp där kvinnor fött barn var bara några få IUD insättningar (3,4 %) värderade svåra, däremot i nullipara gruppen var flera insättningar svåra (17,1 %) (Liying & Bilian, 2001). DISKUSSION Diskussionen är indelad i metoddiskussion, som diskuterar den använda metoden i studien, och resultatdiskussion, där studiens resultat diskuteras, samt reflektioner och slutsatser och förslag till vidare forskning. Metoddiskussion En litteraturstudie valdes som metod, då syftet och frågeställningar kunde bli besvarade genom genomgång av tidigare forskning inom området. För att belysa problem och upplevelser vid spiralinsättning, visade det sig att kvantitativa artiklar blev slutresultatet av sammanfattningen av urvalet av artiklar som användes i denna studie. För artikelsökningen togs alla sökord ut som kunde tänkas svara upp mot syftet. Detta innebar att allt som kunde finnas av artiklar söktes upp som kunde innehålla det som senare svarade mot resultatet. Eftersom alla databaser söktes igenom som kunde tänkas innehålla något om insättning av spiral, dess problem och upplevelser kändes detta betryggande. Detta märktes också vid sökningen av artiklar, att flera artiklar återkom hela tiden i de aktuella sökningarna. Olika sökord, för att motsvara olika begrepp som kan komma ifråga vid spiralinsättning, gjordes upp. En provsökning gjordes och den visade att de studier som fanns var få. Studierna var gjorda i stort sett i hela världen, och att de flesta internationella studierna var gjorda med andra spiraler än vi är vana vid i Sverige. I fem fall fanns inte artiklarna tillgängliga i full text i databaserna, i de fallen beställdes artiklarna via högskolan. Eftersom tiden måste begränsas för att få de mest aktuella sökresultaten, söktes vetenskapliga studier inom en viss tidsram, och inom den tidsramen fanns flera artiklar som hade kunnat användas i denna uppsats. Nackdelar med den valda metoden är litteraturstudiens begränsning i antal artiklar och därmed resultatets värde. Att öka antalet artiklar, hade kunnat göra resultatet mera trovärdigt, och också kunnat medföra att fler artiklar hade kunnat bekräfta resultatet. Att det 19

skulle förändra resultatet väsentligt synes författaren ej troligt då alla resultat pekade i samma riktning. Det gick inte att bara finna titlar om insättning av spiral. Artiklar som innehöll insättning av spiral efter abort, insättning av spiral direkt efter att placenta tagits ut och insättning av spiral direkt efter förlossning exkluderades. Endast artiklar som inte föregås av vidgning av livmoderhalsen kunde vara med i denna studie. Helt strikt har vid granskningen av artiklarna inte detta kunnat hållas, utan insättning efter förlossning har kommit med i någon studie som finns redovisat Hubacher et al (2006). Hur långt efter förlossningen som spiralen har satts in, får man inte veta i Hubacher et als studie. I någon av studierna vet inte författaren om det kommit med någon sådan patient eller några patienter som fått insatt sin spiral efter förlossningen. Detta är naturligtvis en svaghet i dessa studier om det är så, då de i så fall visar ett något missvisande resultat. De studier man kan vara helt säker på att inte finna denna typ av patienter är i postcoital insättning av spiral. Bedömning av artiklarnas vetenskapliga kvalitet gjordes med viss modifiering utifrån Carlsson & Eiman (2003). Eftersom litteraturredovisningen enbart handlade om kvantitativa vetenskapliga metoder så har bedömningsmall för studier av kvantitativ metod använts (se bilaga 1). Konsekvenser av detta är att ingen intervjuundersökning av kvinnor som fått insatt spiral har funnits med i redovisningen av artiklarna. Detta innebär att kvinnans upplevelse vid spiralinsättning inte har kunnat följas upp. Granskningsmallen har också bedömts utifrån en given granskningsmall, och detta kan ha gjort att bedömningen kan ha blivit ojämn om man jämför de olika artiklarna. Det finns olika granskningsmallar att bedöma artiklar efter, och i detta fall har författaren valt ut den som hon anser vara bra som bedömningsmall. Databaserna genomsöktes med olika ämnesord och kombinationer. Till en början var det svårt att finna de rätta ämnesorden för att kunna söka fram artiklar som stämde överens med syftet till uppsatsen. För att kunna finna någon artikel som var lämplig för uppsatsens intention, måste alla tänkbara ord som var förknippade med ordet smärta och IUD användas. Många vetenskapliga artiklar fanns med ordet IUD i titeln, men när man tittade närmare i artikeln, fanns mycket få som innehöll smärta och som motsvarade syftet för denna studie. Ett syfte med litteratursökningen var att finna artiklar från olika platser på jorden i syfte att vidga det internationella perspektivet. Det internationella perspektivet vidgades, men eftersom endast 7 artiklar var med i studien, blev inte alla delar av världen representerade i studien. De nordiska länderna blev inte representerade i denna litteratursökning av artiklar. Det kan vara så att vid tidpunkten då författaren sökte artiklar, fanns inte någon nordisk artikel representerad som stämde överens med just den perioden. Att Sverige inte är representerat till så stor del i databaserna när det gäller spiralinsättning, kan bero på att barnmorskor sätter de flesta antalet spiraler i vårt land. Barnmorskor har på senare år börjat skriva artiklar som publiceras i databaser, och detta medför kanske en ökning av artiklarna i de medicinska databaserna. Attityder, fördomar, kön och religion, kan påverka både insättare och kvinnorna som får spiralen insatt. De olika spiraltyper som används vid insättningen i de olika artiklarna, kan givetvis påverka kvinnans upplevelse av spiralinsättningen. I D Souza et als studie där man använder 2 olika sorters spiraler GyneFix och 20

Gyne-T380S (Tabell 10), kan man se skillnad på hur mycket lokalbedövning man måste ge vid insättning av GyneFix när man jämför med insättningen av GyneT380S. Hegar stift fick också användas för dilatation av cervix i högre grad vid insättning av GyneFix. Det fanns inga misslyckade insättningar med Gyne- 380S men det fanns med GyneFix. Det rapporterades flera fall som behövde cervixdilateras i nulliparagruppen med GyneFix. Blödningar och smärta under spiralinsättningen var också mer frekvent i denna grupp. En fördel med denna litteraturstudie är att de använda vetenskapliga artiklarna visar på stora studier med olika design. Tre studier (Harrison-Woolrych et al, 2002, Martinez et al, 2002, Liying & Bilian, 2001) är prospektiva multicenterstudier med stort deltagarantal. Två studier är randomiserade kontrollerade studier (D Souza et al, 2003 och Hubacher et al, 2006) och de andra två är retrospektiva (Farmer & Webb, 2003) respektive prospektiva (Murty, 2003) observationsstudier. Eftersom syftet med studien var att redovisa kvinnors upplevelser av smärta och andra obehag så fanns förväntningarna vid litteratursökningen att också finna kvalitativa vetenskapliga studier. Så blev dock inte fallet vilket måste betraktas som en brist för att kunna ge uttömmande svar på frågeställningarna. En kvalitativ studie med djupintervjuer av kvinnorna hade förmodligen bidragit med annan kunskap om kvinnans erfarenhet och upplevelse av spiralinsättning. Resultatdiskussion Att smärta utgör ett stort problem vid spiralinsättning kan utläsas ur i stort sett alla artiklar som presenteras i denna litteraturstudie. Den största smärtan ger insättningen av spiral hos nullipara och detta syns väl i resultatet. De kvinnor som inte fött barn och som inte ammade, upplevde mer smärta än de som fött barn på naturligt sätt och ammade. Kvinnor som fött barn med kejsarsnitt och som önskat få spiral insatt, kunde dessvärre inte spåras i någon av dessa studier. Resultatet visar vidare att kvinnor som uppmätt stor smärta på VAS skalan, vid införande av spiral, har upplevt så mycket smärta att den borde tas om hand och behandlas. När det gäller smärta, har vi människor olika smärttröskel. Vi ser ut på olika sätt, och vi kan slappna av på olika sätt. Det förebyggande samtalet är viktigt så att patienten förstår vad som skall göras och får förtroende för insättaren. I medicinsk litteratur talar man inte mycket om smärta vid spiralinsättning. I de flesta länder är det läkarna som sätter in spiral på kvinnan. Men i och med att barnmorskor i Sverige utför de flesta spiralinsättningarna, kan hon bygga upp en positiv inställning och patienten får förtroende för barnmorskan när insättningen görs. Många gånger känner patienten också barnmorskan sedan tidigare. Barnmorskan är oftast ensam tillsammans med patienten, och det kan uppfattas som en trygghet för patienten. Det går inte att utläsa ur studien om de patienter som har fått smärtlindring i injektionsform ändå har uppgivit smärta. I en studie D Souza, et al (2003) ställer man två olika spiraler emot varandra och i den studien kan man inte utläsa om spiralerna är lika svåra att sätta in. Att spiraler av olika typ inte har samma insättningsförfarande berörs inte alls i artiklarna. Eftersom spiralerna laddas i sin införingshylsa på olika sätt, lumen blir olika stor och därmed skiljer sig insättningsförfarandet, borde man i studierna tala om att en spiral är lättare att sätta in än den andra. Kan det vara så, att detta är något man inte reflekterat över? 21