Preventivmedelsrådgivning, ob-gyn NLL

Preventivmedelsrådgivning, ob-gyn NLL Berörda enheter Rutinen berör samtliga barnmorskor med förskrivningsrätt, samt läkare, som utövar rådgivning och förskrivning av preventivmedel i Norrbotten. Syfte Ge lokala anvisningar och förtydliganden till de nationella riktlinjerna som anges nedan. Nationella riktlinjer Grunderna och principerna för preventivmedelsförskrivning finns i nedanstående dokument som skall finnas tillgängliga på samtliga enheter där preventivmedelsrådgivning ges. Innehållet ska vara väl känt av samtliga som bedriver rådgivning/förskrivning. Antikonception Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2:2014. http://www.lakemedelsverket.se/upload/halsooch-sjukvard/behandlingsrekommendationer/antikonception_rek.pdf Checklista från EMA. Ingår i ovanstående s 29-30. Vägledningsdokument angående hormonella preventivmedel och bröstcancer. SFOG:s arbetsgrupper för familjeplanering och tonårsgynekologi 2011. https://www.sfog.se/media/51371/6e0_hormonella_preventivmedel_till_kvin nor_med rftlighet_f r_br stcancer202011.pdf Nedanstående litteratur rekommenderas för den som arbetar med preventivmedelsrådgivning. Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv Hälsa. (Blå boken) ARG- Rapport nr 59, 2008. Kapitlet om Preventivmedelsrådgivning och förebyggande av STI. Läkemedelsboken. Kapitlet om Antikonception och aborter. Familjeplanering: Preventivmetoder, aborter och rådgivning. Viveka Odlind, Marc Bygdeman, Ian Milsom. Studentlitteratur, 2008. Antikonception Bakgrundsdokumentation. Information från Läkemedelsverket 2:2014. http://www.lakemedelsverket.se/upload/halsoochsjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/antikonception_bakgrun dsdokumentation.pdf Målsättning Rådgivarens roll är att hjälpa varje enskild individ att hitta den för henne/paret bästa preventivmetoden. För detta krävs goda kunskaper om aktuella tillgängliga preventivmetoder, samt en lyhördhet för kvinnans/parets önskemål. Många kvinnor som kommer till preventivmedelsmottagningarna har redan en mer eller mindre uttalad önskan om ett visst preventivmedel. Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 1 av 21

Det är viktigt att ta reda på vilken kunskap och vilka förväntningar kvinnan har på sitt val, samt vilka övriga positiva hälsoeffekter hon önskar, förutom skydd mot graviditet. Trots stor tillgång på information kan det finnas missuppfattningar som behöver korrigeras. De flesta idag tillgängliga preventivmedel har en mycket hög effektivitet och säkerhet, och medför en mindre medicinsk risk än en graviditet. Trots detta inträffar fortfarande ett stort antal oplanerade, oönskade graviditeter, även hos kvinnor som har erhållit moderna preventivmedel. En välinformerad kvinna som känner sig delaktig och har förskrivits preventivmedel utifrån hennes behov och aktuella livssituation kan förväntas ha en mer korrekt, konsekvent och kontinuerlig preventivmedelsanvändning. Barnmorskans förskrivningsrätt Förskrivningsrätten regleras av SOSFS 1996:21. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/1996-21/sidor/1996-21.aspx Den innefattar rådgivning och förskrivning av preventivmedel till friska kvinnor. Däri ingår förskrivning av hormonella preventivmedel, förskrivning, insättning och uttag av hormonspiral och p-stav, insättning och uttag av kopparspiral, samt utprovning av pessar. Rådgivning/förskrivning av läkare Barnmorska bör hänvisa till eller konsultera läkare (i första hand distriktsläkare, som vid behov remitterar till gynekolog) i nedanstående situationer: Komplicerande sjukdom eller läkemedelsbehandling för kronisk sjukdom (t.ex. diabetes eller epilepsi). Rutinmässig remiss till gynekolog för preventivmedelsrådgivning till i övrigt friska unga flickor/kvinnor med välreglerad typ-1-diabetes är inte nödvändigt. Fetma (BMI 30) eller blodtrycksförhöjning (>140/90) om kvinnan önskar kombinerad metod (p-piller, p-plåster eller p-ring). Nyförskrivning av kombinerad metod om kvinnan är >40 år. Fortsatt förskrivning av kombinerad metod om kvinnan är >45 år. Rökande >35 år som önskar kombinerad metod. Kvinnor med möjlig ökad trombosrisk som önskar kombinerad metod. Osäkerhet i medicinska bedömningen om lämpligt preventivmedel. Amenorré eller nytillkommen oligomenorré. Olaga blödning eller mycket rikliga (anemiserande) blödningar. Osäkert/onormalt undersökningsfynd. Misstanke om allvarlig biverkan av preventivmetoden. Önskemål om preventivmedel på annan indikation än antikonception. När läkare ordinerar preventivmedel till kvinnor med t.ex. komplicerande sjukdomar eller relativa kontraindikationer bör journalanteckningen innehålla uppgift om fortsatt förskrivning kan ske av barnmorska och hur länge/under vilka förutsättningar. Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 2 av 21

Barnmorskors remitteringsrätt Remisser till Kvinnosjukvården ska i princip skrivas av läkare. Det finns dock några preciserade situationer där barnmorska verksam i Primärvården självständigt kan skriva remiss. Problem som gäller spiral, t. ex. svårigheter vid insättning, uttag eller byte. Komplicerad biverkningsproblematik med hormonell antikonception, där man provat preparat med olika hormonprofil utan att hitta något som passar, och där antikonception/biverkningar till antikonception är enda frågeställningen. Finns annan samtidig problematik skall patienten först bedömas av distriktsläkare. Rådgivning angående hormonell antikonception vid stark ärftlighet för bröstcancer. Besöksrutiner Journal skall föras i VAS på samtliga patienter vid varje kontakt och alla åtgärder dokumenteras, inkl LOT- eller BATCH-nummer för spiraler och p-stavar. Noggrann anamnes, inkluderande hereditet, är avgörande för adekvat medicinsk bedömning och rådgivning. Anamnesen ska kontrolleras vid återbesök och vid behov uppdateras. Blodtryck kontrolleras vid all nyförskrivning samt på kvinnor med kombinerad metod vid återbesök efter 3-6 månader och ett år, därefter minst vartannat år. Vid BT >140/90 hänvisa till läkare. Skaderisken av måttlig, icke symtomgivande blodtryckförhöjning uppkommer först efter några år varför man har gott om tid att finna ett alternativ. Längd och vikt med beräkning av BMI vid nyförskrivning och återbesök. Klamydiaprov erbjuds alla. STI-provtagning i övrigt utifrån anamnes. Gynekologisk undersökning erbjuds. Rekommenderas vid åtminstone ett tillfälle, men är inte nödvändigt vid förstagångsförskrivning till besvärsfri kvinna. Informera om värdet att delta i den gynekologiska cellprovskontrollen. Dialog om livsstilsfaktorer och reproduktiv, sexuell hälsa. Eftersom livsstilsfaktorer som kost och motion, bruk/missbruk av tobak, alkohol och andra droger, samt sexuellt risktagande och våldsutsatthet påverkar hälsa och fertilitet har diskussion kring detta en given plats i preventivmedelsrådgivningen. Detsamma gäller naturliga, fysiologiska förlopp som menscykeln, lustens betydelse för erektion och lubrikation samt ålderns inverkan på fertiliteten. Vid förstagångsförskrivning, eller vid byte av preventivmedel pga biverkningsproblematik, är det lämpligt att planera återbesök efter 3-6 månader för uppföljning. Ofta har då initiala bieffekter som t.ex. småblödningar försvunnit. Skriv ut recept för ett års förbrukning. Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 3 av 21

Uteslutande av graviditet För att med säkerhet utesluta graviditet hos en sexuellt aktiv kvinna som inte använt preventivmedel konsekvent och inte nyligen haft mens (t.ex. inför start av hormonell antikonception, eller insättning av spiral) kontrolleras graviditetstest efter tre veckor utan oskyddat coitus. Vid insättning av spiral en vecka efter medicinsk abort räcker det att efterhöra att kvinnan blött som förväntat och säkerställa att hon har ett planerat besök för graviditetstest 3-4 veckor efter aborten. Interaktioner med andra läkemedel Interaktioner som medför minskade plasmakoncentrationer av hormonerna i preventivmedlen kan innebära ökad risk för blödningsrubbningar, ägglossning och graviditet. Enzyminducerande läkemedel (vissa läkemedel mot tuberkulos, hiv och epilepsi) samt johannesört kan minska effektiviteten av alla hormonella antikonceptionsmetoder med systemisk effekt, inklusive implantat, plåster och vaginalring, men sannolikt inte för hormonspiral. Risken är störst vid användning av låg- och mellandoserade gestagena metoder. Enzymeffekterna avtar långsamt, och kan sitta i upp till fyra veckor efter utsättning av dessa läkemedel. Vid samtidig behandling med lamotrigin och kombinerad hormonell antikonception föreligger istället risk för sänkning av lamotriginnivåerna vid insättning av den hormonella antikonceptionen, och ökning av lamotriginnivåerna vid utsättning. Ren gestagen metod påverkar däremot inte lamotrigin. Läkemedel som påverkar tarmfunktionen, oftast som biverkan (t.ex. antibiotika) kan påverka upptaget av hormoner för antikonception. Vaginal tillförsel av miconazol påverkar inte effekten av vaginal p-ring. Troligen gäller det även andra vaginala candidabehandlingar. Se informationen för respektive läkemedel i FASS. Preventivmedelssubvention Nuvarande regler gäller fr.o.m. 20120101 och framgår i detalj i avgiftshandboken. En sammanfattning finns i slutet av detta dokument (Bilaga 3). Preventivmedel till flickor under 15 år Sexualbrottslagen och mognadsbedömning av ungdomar under 15 år diskuteras intensivt. Syftet med lagstiftningen var att stärka barns och ungdomars skydd mot övergrepp från vuxna, inte att kriminalisera ömsesidigt sex mellan jämnåriga. Att skydda unga flickor som redan är sexuellt aktiva från oönskade graviditeter måste anses högprioriterat. Vårdpersonal gör därför inte fel när de förskriver preventivmedel till flickor under 15 år. Utgångspunkten bör alltid vara den enskilde individens bästa och behov. Information om lagen ska ges, och dialog med föräldrarna eller annan vuxen uppmuntras. Mognadsbedömning och ställningstagande till om ungdomen kan fara illa, avgör om kontakt med/anmälan till socialtjänsten ska göras. Vid tveksamhet rekommenderas samarbete mellan barnmorska, läkare och socionom/psykolog. Noggrann dokumentation är särskilt viktig, liksom Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 4 av 21

uppföljning med tätare kontakt efter förskrivning. (Referens: Stöd vid preventivmedels- och abortrådgivning till unga. Vägledningsdokument från SFOG och dess arbetsgrupper inom tonårsgynekologi och familjeplanering, samt Föreningen för Sveriges Ungdomsmottagningar) Kombinerad hormonell antikonception Denna grupp innefattar kombinerade p-piller, p-plåster och vaginal p-ring. Verkningsmekanismen är hämning av ägglossning, påverkan av endometriet som blir tunt och cervixsekretet som blir ogenomträngligt. Korrekt använd och på rätt indikation har metoden en hög säkerhet. Positiva hälsoeffekter Förutom ett säkert skydd mot graviditet har kombinerad hormonell antikonception ett flertal positiva hälsoeffekter som bör vägas in vid rådgivningen. Mensmängden kan halveras, mensvärk lindras och menstruationsmönstret blir regelbundet. Risken för ektopisk graviditet och salpingit minskar vilket verkar bevarande på fertiliteten. Risken för järnbristanemi, funktionella ovarialcystor, ägglossningssmärtor, samt ovarial- och endometriecancer minskar. Acne förbättras ofta. Kontraindikationer för kombinerad metod Vid förskrivning av kombinerade hormonella preventivmedel kan en checklista med fördel användas. Se LMV 2:2014 s 29-30. Tidigare djup ventrombos. Hereditet för djup ventrombos (förstagradssläktingar dvs föräldrar eller syskon). (Se Bilaga 2) Känd koagulations- eller fibrinolysrubbning som innebär ökad trombosrisk. SLE (trombosrisk samt risk för försämring av grundsjukdomen) Inflammatorisk tarmsjukdom (Crohn, Ulcerös kolit), även i lugnt skede (trombosrisk). Uttalade varicer (trombosrisk). Inom 6-8 veckor efter förlossning (trombosrisk) Cancerbehandling (oavsett typ) inom senaste 6 månaderna (trombosrisk). Tidigare eller pågående bröstcancer. Ischemisk hjärt-kärlsjukdom (TIA, stroke, angina pectoris, hjärtinfarkt). Hypertoni med BT 140/90, eller hypertoni som fordrar behandling. (Hypertoni hos nära släkting är inte kontraindikation för kombinerad metod.) Migrän med aura (fokala symtom som t.ex. synpåverkan). Fetma med BMI 35. Vid BMI 30-34,9 föreligger relativ kontraindikation. Ej nyförskrivning vid BMI >30. (trombosrisk) Akut eller kronisk leversjukdom med onormala levervärden. Porfyri. Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 5 av 21

Immobilisering. Inför större planerade operativa ingrepp som medför immobilisering rekommenderas ofta uppehåll 4-6 veckor före och efter operationen. Även vid akut immobilisering rekommenderas ofta att preparatet sättas ut och trombosprofylax övervägs. Detta skall dock vägas mot risken för en oplanerad graviditet (med ökad trombosrisk) och den ökade trombosrisken vid återinsättning av kombinerad metod. Kontakta behandlande läkare i god tid. Om kontraindikation uppträder under pågående behandling, sätt inte ut preparatet, men ge tid hos läkare för bedömning. Se även FASS-texten för respektive preparat. Relativa kontraindikationer En av nedanstående riskfaktor utgör inte kontraindikation för kominerad metod, men två eller flera. Ålder >35 år. Rökning. Diabetes utan kärlkomplikationer (se även Bilaga 2). Reumatoid artrit (viss trombosrisk). Hyperlipidemi. Hjärtinfarkt/ischemisk stroke hos förstagradssläkting. Far som insjuknat <55 år ålder eller mor som insjuknat <65 års ålder. Kommentarer Fetma medför ökad trombosrisk, såväl venös som arteriell. Ej nyförskrivning vid BMI >30. Om BMI ökar över 30 under pågående behandling med kombinerad metod och kvinnan absolut vill fortsätta bör bedömning göras av läkare. Vid BMI 35 är kombinerad hormonell metod kontraindicerad. Ammande kvinnor kan använda kombinerad hormonell metod från 6-8 veckor efter förlossningen, förutsatt att graviditet har uteslutits. Säkerheten kan inte garanteras förrän efter 7 dagar. Om menstruationen kommer under första 2-3 veckorna (pga att kvinnan ovulerat strax innan) gör hon veckouppehållet redan då. Gestagen metod kan påbörjas direkt efter förlossningen. Efter kirurgisk abort, komplett medicinsk abort eller komplett missfall kan all hormonell antikonception påbörjas direkt. Oligomenorre (mensintervall 35-90 dagar) utgör inget hinder för kombinerad metod, som kan påbörjas oberoende av mens, förutsatt att graviditet har uteslutits. Samma regler som efter graviditet gäller beträffande säkerhet och genombrottsblödning. Ålder. P-piller kan förskrivas till mycket unga flickor oavsett blödningsmönstret, se dock ovanstående om flickor <15 år. Friska, normalviktiga kvinnor som inte röker kan utan ökade risker använda kombinerad hormonell metod upp till menopaus. Nyförskrivning till kvinnor >40 år, som aldrig tidigare använt p-piller, endast efter rådgivning hos läkare. Flygresor >8 tim. Sätt inte ut kombinerad hormonell metod. Rekommendera stödstrumpor och riklig dryck. Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 6 av 21

Acne. Alla kombinerade metoder förbättrar i allmänhet akne genom induktion av SHBG som binder androgener. Välj östrogendominerade tredjefjärde generationens p-piller. Samtidig behandling med tetracykliner påverkar inte effektiviteten. Vid behandling med Roacutan (Isotretinoin) viktigt med ett säkert preventivmedel. Preparatval Vid förstagångsförskrivning av hormonell antikonception bör man välja de typer och preparat som rekommenderas i första hand, såvida inte klara kontraindikationer föreligger. Kombinerat monofasiskt p-piller med levonorgestrel (LNG) är förstahandsrekommendation pga låg riskökning för venös trombos. Förekomsten av negativa effekter på humöret kan föranleda byte till tredje eller fjärde generationens p-piller, som kan ha mindre humörpåverkan men möjligen högre trombosrisk. Avsteg från rekommenderade preparat bör motiveras i journalen. Trombosrisken är störst första användaråret och minskar sedan. Man bör undvika uppehåll i behandlingen eftersom trombosrisken ånyo ökar vid återinsättning. Kombinerade p-piller kan listas utifrån sin hormonella profil, gestagen eller östrogen, se bilaga 1. Ökad östrogen dominans medför möjligen även en ökad trombosrisk. De två preparaten med östradiol (Qlaira och Zoely ) kan inte placeras in i denna lista, men Qlaira har mer östrogen och Zoely mer gestagen profil. Preparaten med östradiol ska förskrivas efter samma riktlinjer som andra kombinerade hormonella metoder. Det finns förhoppningar om att trombosrisken ska visa sig vara mindre än med 3:e och 4:e generationens p- piller, men ännu saknas studier som visar detta. Yaz har i studier visat sig ha gynnsam effekt vid PMS och kan vara ett alternativ vid humörbiverkningar. Kartorna innehåller 24 dagar aktiv substans och 4 dagar placebo, vilket tillsammans med gestagenets långa halveringstid innebär en hög säkerhet och minskad risk för ovulation vid tablettglömska. Informera patienterna om möjligheten till kontinuerlig behandling med monofasiska preparat (utesluta uppehåll/hormonfria tabletter) för att minska antalet blödningstillfällen och ev mensrelaterade besvär, se nedan. För kvinnor >40 år ska den medicinska risken vägas mot behovet av en högeffektiv preventivmetod. Kvinnor i perimenopausen hänvisas till gynekolog om risk-nytta-avvägningen är svår. Hormonell antikonception leder inte till tillväxt av myom. Blödningsrubbningar under p-pillerbehandling Tänk på klamydia! Erbjud provtagning vid alla blödningsrubbningar. Ta cytologiprov om det inte är taget nyligen. Utebliven blödning i två cykler, ta graviditetstest. Om negativt kan kvinnan tryggt fortsätta med sina p-piller. Om hon önskar blödning kan man byta till ett mer östrogenprofilerat p-piller. Mellanblödningar, stänkblödningar (spottings) är vanliga på lågdospreparat, särskilt under de första månaderna och vid oregelbundet Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 7 av 21

tablettintag. Om blödningarna inte upphör kan man prova byta till annat preparat. Genombrottsblödning, kraftigare blödning som startar under perioden med hormoner. Gör uppehåll 4 dagar och börja från början på en ny karta. Kvinnor med kontaktblödningar (vid coitus eller ansträngning), samt kvinnor >40 år med olaga blödningar bör hänvisas till läkare. Amenorré >6 månader efter avslutad p-pillerbehandling, hänvisa till läkare för utredning. Glömda tabletter vid kombinerade p-piller (21+7) Om kortare intervall än 36 timmar sedan föregående tablett är skyddet fullgott. Ta den glömda tabletten snarast och nästa tablett på rätt tid. Om längre intervall än 36 timmar kan skyddet vara försämrat beroende på vilka tabletter i kartan man glömt. Om oskyddat coitus skett under uppehållet rekommenderas akutpreventivmedel. Två grundregler för full säkerhet: Det får aldrig förekomma mer än 7 tablettfria dagar i följd. Tablettintag 7 dagar i följd krävs för tillräcklig hämning av ägglossningen. Tablettvecka 1: Ta den glömda tabletten snarast (även om detta innebär två tabletter samtidigt) och fortsätt med de följande på rätt tid. Rekommendera kompletterande skydd följande 7 dagar. Om samlag ägt rum dagarna innan överväg PCA inom 72 (120) timmar. Tablettvecka 2: Ta den glömda tabletten snarast, och fortsätt med de följande på rätt tid. Om tabletter tagits korrekt under minst 7 dagar före den glömda behövs inget kompletterande skydd. Tablettvecka 3: Om tabletterna tagits korrekt under minst 7 dagar före den glömda finns två alternativ (så att man inte får färre än 7 dagar mellan glömd tablett och uppehåll). Alt 1) Ta den glömda tabletten snarast och fortsätt med de följande hormontabletterna på rätt tid. Påbörja därefter nästa tablettkarta direkt utan uppehåll (ev placebotabletter kastas). Alt 2) Avsluta den pågående kartan direkt och gör ett uppehåll på högst 7 dagar, inkluderande den glömda. Börja därefter på ny karta. Magsjuka (diarréer/kräkningar) medför risk för försämrat upptag av p-piller och bör medföra samma säkerhetsåtgärder som vid glömd tablett. Se även rekommendationerna för respektive preparat. Parenteral kombinerad hormonell metod Evra (p-plåster) och NuvaRing (vaginal p-ring) är två parenterala kombinerade metoder. De har samma verkningsmekanism, biverkningsprofil och kontraindikationer som kombinerade p-piller, men kan ha vissa fördelar avseende följsamhet och vid misstänkta absorptionsstörningar. NuvaRing kan möjligen ha något bättre blödningskontroll jämfört med kombinerade p- piller. Kontinuerlig behandling är möjlig genom att p-plåster eller ringar används 6-9 veckor i följd, varefter ett veckouppehåll görs. Plåstret är avsett att användas en vecka men den kontraceptiva effekten kvarstår ytterligare två dagar om plåstret sitter kvar. Den plåsterfria perioden får inte överstiga sju dagar. Effekten kan vara försämrad hos kvinnor som väger mer än 90 kg. Vaginalringen är avsedd att användas kontinuerligt i tre Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 8 av 21

veckor, men hormonmängden räcker ytterligare en vecka. Användbart vid ev mensförskjutning. Den ringfria perioden får inte överstiga en vecka. Den kontraceptiva effekten kvarstår även om ringen tas ut under maximalt tre timmar per dygn (t.ex. vid coitus). Vid längre uppehåll än rekommenderat med plåster eller vaginalring rekommenderas kompletterande skydd under minst en vecka och akutpreventivmedel vid behov. Observera miljöaspekterna, preparaten ska efter användning hanteras med brännbara sopor. Långa cykler Det finns inga kända hälsomässiga fördelar med att ha bortfallsblödning minst var fjärde vecka. Dessutom är biverkningarna med kombinerade hormonella metoder (bäckensmärta, huvudvärk, svullnad och bröst-ömhet) mest uttalade under den hormonfria perioden. Kombinerade monofasiska p-piller kan tas kontinuerligt under 9 veckor (ev placebopiller kastas) följt av en veckas uppehåll. Yaz och Zoely kan tas 3x24 dagar i följd (placebopillren kastas) följt av 4 dagars uppehåll. Även p- plåster och p-ring kan användas kontinuerligt under 9 veckor följt av en veckas uppehåll. Om en rikligare blödning skulle uppkomma under pågående hormonbehandling påbörjas uppehållet redan då. Ytterligare ett alternativ är att använda piller, plåster eller ringar kontinuerligt till dess blödning startar, och först då göra ett uppehåll på 4-7 dagar, varefter en ny hormoncykel påbörjas. Gestagena metoder Gestagena metoder indelas i lågdoserade ( minipiller ), medelhögt doserade (tabletter och implantat) samt högdoserade (Depo-Provera ). De hämmar livmoderslemhinnans tillväxt, påverkar cervixsekretet som blir tjockt och svårgenomträngligt för spermier. Dessutom har de en dosberoende påverkan på hypotalamus-hypofys vilket leder till hämning av ovariets aktivitet. Depo- Provera hämmar ovariefunktionen kraftigt, vilket leder till anovulation och låga östrogennivåer. Medelhögt doserade metoder hämmar inte ovariefunktionen lika kraftigt, varför östrogennivåerna inte blir lika låga. Minipiller verkar främst på cervixsekretet och endometriet, mer sällan på ovariefunktionen. Gestagenet tillförs kontinuerligt, utan uppehåll. Blödningsrubbningar är vanliga med alla gestagena metoder, framför allt i början av behandlingen. Noggrann information om riskerna för ändrat blödningsmönster är viktig för acceptansen av dessa metoder. Det finns ingen evidens för att farmakologisk behandling av blödningsrubbningarna har effekt. Effektiviteten av de lågdoserade preparaten är viktberoende. Redan från 70 kg ger de lågdoserade minskat skydd mot graviditet. Det har angetts att även medelhögt doserade perorala skulle kunna ge sämre skydd vid hög vikt, och att implantat skulle behöva bytas oftare för att inte riskera sämre skydd. Nyare studier talar inte för att skyddet av medelhögt doserade är sämre vid hög vikt. Kontraindikationer för gestagena metoder Bröstcancer, tidigare eller pågående. Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 9 av 21

Leversjukdom med förhöjda leverprover. Porfyri (Obs! gäller även kort behandling med gestagener för mensförskjutning). Relativa kontraindikationer Förstagångsförskrivning bör ske av läkare. Tidigare allvarligare depression. Svår acne. Riskfaktorer för osteoporos (gäller endast Depo-Provera ). Riskfaktorer för venös trombos (gäller endast Depo-Provera ). Lågdoserad gestagen metod Minipiller (Exlutena, Mini-Pe, det senare mindre potent). (Hormonspiral, Mirena, räknas också till denna grupp, men behandlas i avsnittet om spiraler) Minipiller är mindre effektiva än högre doserade gestagena och kombinerade hormonella preparat. Ett regelbundet tablettintag är därför särskilt viktigt. Minipiller är en tänkbar preventivmetod för kvinnor som ammar, och kan påbörjas direkt efter förlossningen. Minipiller är en tänkbar metod även då fertiliteten avtar med åldern, liksom till kvinnor som inte kan eller vill använda kombinerad hormonell metod. Minipiller har inga allvarliga biverkningar, men risken för blödningsrubbningar är hög. Glömd tablett. Glömskemarginalen är endast 3 timmar. Om tiden mellan två piller överstiger 27 timmar bör kompletterande skydd användas efterföljande vecka. Om samlag skett bör akutpreventivmedel rekommenderas. Amenorré. Om blödningar helt uteblir med minipiller rekommenderas gravidtetstest efter 60 dagar och sedan ytterligare en gång. Om de är negativa föreligger troligen endometrieatrofi och ev anovulation som tecken på att kvinnan har ett säkert skydd. Blödningsrubbningar. Mer än en tredjedel får någon form av blödningsrubbning, vanligen kortare menscykel eller amenorre, men även oregelbundna blödningar kan förekomma. Medelhögt doserade gestagena metoder Dessa medför hög antikonceptionell effekt, utan några nu kända långtidsrisker. Påverkan på bentäthet har inte kunnat påvisas. De kan användas under amning men tidigast 6 veckor efter förlossningen, se ovan. Desogestrel 75 ug peroralt (Cerazette, Gestrina ) ger anovulation hos de flesta användare samt ett skydd mot graviditet och glömskemarginal jämförbart med kombinerade hormonella metoder. Påverkan på blödningsmönstret är dock mycket vanligt, vilket bör beaktas vid rådgivning eftersom det kan påverka acceptansen. Andelen med amenorré ökar med användningstiden. Vid glömd tablett med mer än 36 timmars uppehåll bör kompletterande skydd användas efterföljande vecka. Om samlag skett bör akutpreventivmedel rekommenderas. Gestagenimplantat (Nexplanon ). Insättning och uttag bör enbart utföras av barnmorska eller läkare som fått erforderlig utbildning för detta. Anestesi Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 10 av 21

med Emla eller infiltration med upp till 5 ml Carbocain 5 mg/ml m/u adrenalin. Insättning och uttag bör ej ske utan närvaro av annan personal på mottagningen. Akutväska i brukbart skick skall finnas och operatören skall vara uppdaterad avseende åtgärder vid eventuell anafylaktisk reaktion. Följ tillverkarens anvisningar för insättning och uttag. Instruktionsfilm finns på tillverkarens hemsida. Nexplanon utsöndrar etonogestrel som är den aktiva metaboliten av desogestrel. Användningstiden är tre år, därefter skall implantatet tas ut. Metoden har hög säkerhet, ingen risk för användarfel. De flesta kvinnor får dock förändrat blödningsmönster, vanligen glesare och mer sparsamma blödningar eller amenorré, men ibland mer frekventa och rikligare blödningar. Före insättning kan peroralt desogestrel (t.ex. Cerazette ) provas för att utvärdera ev. hormonella biverkningar. Blödningsmönstret kan däremot inte förutsägas eftersom farmakokinetiken är olika. Insättning görs cykeldag 1-5, graviditet skall uteslutas. Vid byte från kombinerad hormonell metod rekommenderas insättning i början av den hormonfria veckan. Vid byte från gestagen metod eller hormonspiral kan insättning ske när som helst. Implantatet ger då ett fullgott skydd direkt. För att säkerställa korrekt spårbarhet av implantatet skall produktens artikelnummer, vilket företag som distribuerar den, samt LOT- eller BATCH-nummer dokumenteras i patientens journal. Produktinformationen kan klistras in i journalen, märkas med patientens id och inscannas, eller dokumenteras i journaltexten. (SOSFS 2008:1) Högdoserad gestagen metod P-spruta (Depo-Provera ) ges som intramuskulär injektion var tredje månad. Effektiviteten är mycket hög eftersom ovulationen hämmas hos samtliga användare. Första injektionen ges cykeldag 1-3, graviditet skall uteslutas. Vid byte från annan preventivmetod gäller samma rekommendation som vid insättning av implantat, se ovan. Om injektionsintervallet skulle överstiga fyra månader ges ny injektion på sedvanligt sätt sedan graviditet uteslutits. Ytterligare ett graviditetstest efter tre veckor rekommenderas. Blödningsmönstret blir alltid förändrat och oförutsägbart. Småblödningar är vanliga efter första injektionen, men avtar och efter ett år är ungefär hälften amenorroiska. Småblödningar fortsätter dock hos en del vilket är viktigt att ta upp vid rådgivningen, eftersom effekten av en injektion kan kvarstå minst 6 månader, upp till ett år vid längre tids användning. Det finns inga belägg för att injektioner oftare än var tredje månad förbättrar blödningsmönstret. Östrogentillägg är också verkningslöst pga kraftigt hämmade östrogenreceptorer. Pga den långvariga effekten rekommenderas försiktighet vid tidigare gestagenbiverkningar som depressivitet, viktökning och svår akne. Osteoporos. Depo-Provera sänker kvinnans östrogennivåer vilket kan påverka benmassan negativt. Långtidseffekterna är fortfarande oklara men man kan inte utesluta att unga användare löper risk för osteoporos på sikt. Depo-Provera bör därför endast i undantagsfall förskrivas till kvinnor <20 år. Vid förskrivning till äldre kvinnor bör andra riskfaktorer för osteopros beaktas (rökning, alkohol, låg fysisk aktivitet, antiepileptika, Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 11 av 21

kortisonbehandling), särskilt vid användning mer än två år. Vid övervikt/fetma behövs ofta längre nål för att nå intramuskulärt. Utglesning. Kvinnor över 40 år kan glesa ut intervallen. 40-44 år var 4:e månad 45-49 år var 5:e månad 50-52 år var 6:e-8:e månad Sedan sluta Om blödning uppstår återgår man till tätare injektion. Spiraler Spiraler har mycket hög säkerhet och kan idag rekommenderas till de flesta, även de som inte fött barn. Några kontraindikationer föreligger dock, se nedan. Spiralinsättning Uteslut alltid graviditet och infektion (klamydia/gonorre och bakteriell vaginos) innan spiralinsättning. Bakteriell vaginos kan misstänkas vid illaluktande flytning. Verifieras och behandlas på sedvanligt sätt före spiralinsättning. Svar på infektionsprover behöver inte inväntas om den kliniska misstanken på infektion är låg. Generell antibiotikaprofylax vid spiralinsättning rekommenderas inte. Spiral sätts in inom 7 dagar efter påbörjad menstruation. Om kvinnan redan har ett säkert preventivmedel kan insättning ske när som helst i menscykeln. Spiral kan sättas in från en vecka efter medicinsk abort om blödningen varit som förväntat och patienten har ett återbesök för kontroll av graviditetstest 3-4 veckor efter aborten. Använd extra skydd 7 dagar. Spiral sätts in i samband med kirurgisk abort. Spiral sätts in 6-8 veckor efter förlossning om kvinnan inte ammar och graviditet är utesluten. Hos ammande kvinnor är perforationsrisken ökad. Viktigt med erfaren insättare. Förbehandling: Cytotec kan ges 2 tabl sublingualt eller vaginalt 3 timmar före spiralinsättning om stående ordination finns från ansvarig läkare på respektive vårdenhet. Underlättar spiralinsättningen, men minskar inte smärtan. NSAID (Ipren, Diklofenak etc.) kan dessutom tas 30 min före insättning för smärtlindring. Vaginaltvätt med klorhexidin bör undvikas eftersom det kan öka risken för kolonisering av patogena bakterier i slidan. Torka bort ev rikligt sekret. Iaktta strikt aseptik, dvs inte beröra omgivningen med spiralen eller införaren. Palpera uterus för att avgöra flektion och storlek. Klotång rekommenderas för att räta ut uterus och minska risken för perforation. Sondmåttet ska vara 6-9 cm. Vid kortare eller längre sondmått ökad risk för utstötning/sämre effekt. Klotång och uterussond ska vara sterila. Följ för övrigt tillverkarens anvisningar vid insättning. Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 12 av 21

För att säkerställa korrekt spårbarhet av spiralen skall produktens artikelnummer, vilket företag som distribuerar den, samt LOT- eller BATCH-nummer dokumenteras i patientens journal. Produktinformationen kan klistras in i journalen, märkas med patientens id och inscannas, eller dokumenteras i journaltexten. (SOSFS 2008:1) Efter spiralinsättning rekommenderas kvinnan undvika penetrerande sex, bad och tampong under en vecka. Mensliknande värk och sparsam blödning 1-3 dagar är vanligt, men vid ökande smärtor, ökande blödning och feber bör infektion misstänkas och kvinnan uppmanas ta kontakt. Infektionsrisken är ökad under tre veckor efter spiralinsättning/byte, men inte senare. Uppföljning efter tre månader vid förstagångsinsättning, i övrigt vid behov. Spiralkomplikationer Ej synliga trådar Om spiraltrådarna ej kan ses kan barnmorska försöka lirka ut dem med hjälp av s.k. Retrivette eller motsvarande. Trådarna dras ut försiktigt om kvinnan önskar behålla spiralen, så att läget inte rubbas. Ev graviditetstest och remiss till gynekolog om trådarna inte hittas. Vid spiralgraviditet får instrumentet inte föras in mer än 2 cm pga blödningsrisk. Spiralgraviditet Om graviditet uppkommer trots spiral ska spiralen dras ut omedelbart graviditeten konstateras, om man ser trådarna eller lätt kan lirka fram dem, se ovan. Detta är särskilt viktigt om kvinnan vill behålla graviditeten. Trådarna dras snabbt upp i livmodern när graviditeten växer och kan bli omöjliga att nå. Vid intrauterin graviditet med kvarvarande spiral ökar risken kraftigt för sena missfall och förtidsbörd. Risken för extrauterin graviditet är ökad. Remiss till gynekolog, även om spiralen kan dras ut! Infektion Vid symtomgivande infektion (STI eller annan) bör antibiotikabehandling inledas med spiral på plats. Spiralen behöver oftast inte tas ut. Remiss till gynekolog. Vid icke symtomgivande STI behöver spiralen inte tas ut. Blödningsrubbningar Alla kvinnor med kopparspiral får rikligare och något längre menstruationsblödningar. Tranexamsyra (CykloF, Cyklokapron, Tranon ) rekommenderas till dem som vill fortsätta med kopparspiral trots riklig blödning. Vid tillkomst av mellanblödningar med spiral (oavsett typ) tas graviditetstest, cytologiprov och klamydiaisolering samt hänvisas till läkare. Vulvo-vaginiter Bakteriell vaginos och svampinfektion är något ökad bland spiralbärare. Om infektionerna recidiverar, överväg uttag och metodbyte. Observera att det finns risk för graviditet om kvinnan haft samlag mindre än 72 timmar före spiraluttag. Kopparspiral Kopparspiral frisätter kopparjoner som påverkar spermiefunktionen, samt endometriet vilket förhindrar implantation av ett ev befruktat ägg. Kopparspiraler med väldokumenterad effekt och en kopparyta på minst 300 mm² ska användas (Nova-T380 ). Vanligaste biverkningarna är rikligare mens och dysmenorré. Om kvinnan är äldre än 40 år när spiralen sätts in Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 13 av 21

behöver den inte bytas före menopaus. Spiralen ska dock tas ut senast ett år efter menopaus eftersom viss infektionsrisk föreligger Kopparspiral kan användas som akutpreventivmedel om den sätts in senast 5 dygn efter oskyddat coitus. Kontraindikationer för kopparspiral Graviditet. Genital infektion (även bakteriell vaginos). Uterusmissbildning eller myom som kan påverka spiralens läge. Odiagnosticerad uterusblödning. Relativa kontraindikationer för kopparspiral Kopparspiral bör endast i undantagsfall sättas in vid följande tillstånd, och endast efter rådgivning med läkare. Koagulationsrubbning eller mycket rikliga menstruationer Stora myom Hormonspiral Mirena (tidigare benämd Levonova ) är i första hand en gestagenmetod som påverkar endometrietjockleken och gör cervixsekretet mindre genomträngligt för spermier. Dessa effekter minskar även risken för uppåtstigande infektion (om man undantar insättningstillfället). Säkerheten är mycket hög, och oberoende av kroppsvikten. Påverkan på blödningsmönstret är vanligt, framför allt de första månaderna. Den totala blödningsmängden minskar dock kraftigt. Hormonspiralen är godkänd för 5 års användning och bör därefter bytas/tas ut. Byte kan ske när som helst i menscykeln. Vid fetma med dysfunktionella blödningar ger hormonspiral en gestageneffekt på endometriet och därmed skydd mot endometriecancer. En hormonspiral fungerar även som endometrieskydd vid östrogenbehandling av övergångsbesvär. Det kan därför vara av värde att byta till ny spiral även när kvinnan bedöms vara nära menopaus. Man bör inte rekommendera kvinnor som är nära menopaus att behålla en hormonspiral längre än 5 år, men om den satts in efter 45 års ålder och kvinnan starkt önskar behålla den ytterligare 1-2 år är sannolikt den antikonceptiva effekten tillräcklig med tanke på den lägre fertiliteten. Mirena är även godkänd för behandling av menorragi. Barnmorskors förskrivningsrätt är begränsad till antikonception, men barnmorskor kan sätta in/byta/ta ut Mirena som ordinerats av läkare pga menorragi. Jaydess är en till storleken något mindre spiral med ett lägre hormoninnehåll. Den är godkänd för tre års användning. Jaydess kan vara ett alternativ för kvinnor som inte fött barn, och de som är särskilt känsliga för gulkroppshormon. Kontraindikationer för hormonspiral Graviditet. Genital infektion. Uterusmissbildning eller myom som påverkar spiralens läge. Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 14 av 21

Odiagnosticerad uterusblödning. Bröstcancer, tidigare eller pågående. Leversjukdom med förhöjda leverprover. Hormonspiral ger en hormondos i kroppen som motsvarar endast hälften av den minipiller ger. Hormonspiral kan trots detta, i sällsynt fall, ge gestagena biverkningar, vilket bör beaktas vid förskrivning till kvinnor med svår akne, depression eller humörpåverkan av tidigare givna gestagener. Byte mellan preventivmetoder Vid byte från en metod till en annan uppkommer ibland frågan om kompletterande barriärskydd bör användas under de första 7 dagarna med den nya metoden. Vid byte från en kombinerad metod (t.ex. p-piller) direkt till en annan kombinerad metod (t.ex. p-plåster eller p-ring) eller ren gestagen metod behövs inget kompletterande skydd om den nya metoden påbörjas senast dagen efter det hormonfria uppehållet. Vid byte från en ren gestagen metod direkt till en annan ren gestagen metod behövs inte heller kompletterande skydd om bytet sker utan uppehåll. Ovanstående förutsätter dock att den metod som avslutas har använts korrekt åtminstone de sista 7 dagarna. Vid byte från ren gestagen metod (tabl, p-stav eller hormonspiral) till kombinerad metod kan extra barriärskydd 7 dagar rekommenderas även om den kombinerade metoden påbörjas direkt utan uppehåll. Det beror på att gestagena metoder (Depo-Provera undantaget) inte alltid ger anovulation och kombinerade metoder inte alltid ger omedelbar effekt på cervixsekret och endometrium. Postcoital antikonception (PCA), akutpreventivmedel Postcoital gestagenbehandling hämmar eller förskjuter LH-peaken och därmed ovulationen. Endometriet påverkas inte, dvs det förhindrar inte implantation eller leder till abort. Mest effektivt ju tidigare efter samlaget det ges. Kvinnan bör samtidigt erbjudas preventivmedelsrådgivning. Inga kontraindikationer för hormonell metod, förutom svår okontrollerad astma eller allvarlig leversjukdom för ellaone. Amning bör undvikas 36 tim efter tablettintag. Akut-p-piller Det finns idag tre på marknaden förekommande akut-p-piller. De två som rekommenderas i första hand innehåller Levonorgestrel (LNG). De finns att köpa receptfritt på apotek under namnen Norlevo och Postinor. Det finns också ett nyare preparat innehållande ullipristal (UPA), ellaone. Detta preparat är receptbelagt, men kan förskrivas av barnmorska. Akut-piller kan tas när som helst under menstruationscykeln. Om de tas igen under samma menscykel är skyddseffekten sämre, och risken för blödningsrubbning större. Norlevo och Postinor skall tas så snart som möjligt, men helst inom 72 timmar (3 dygn) efter det oskyddade samlaget. Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 15 av 21

ellaone har effekt upp till 120 timmar (5 dygn) efter det oskyddade samlaget. P.g.a. ett högre pris skall det förbehållas de fall där det gått mer än 48-72 timmar efter samlaget. Samtliga akut-p-piller har misstänkts ha en minskad skyddseffekt vid högt BMI/hög vikt, LNG redan vid BMI >25/vikt >70 kg, UPA vid BMI >30-35/vikt >88 kg. En nyligen genomförd granskning av tillgängliga data kan emellertid inte visa detta. Kompletterande skydd rekommenderas en vecka efter LNG och två veckor efter UPA, även om man börjar med p-piller. De vanligaste biverkningarna av akut-p-piller är illamående, värk i nedre delen av magen, huvudvärk, matthet och yrsel. Bröstspänningar, spotting och oregelbundna blödningar kan förekomma och pågå till nästa menstruation. Om kräkning inom 3 timmar efter tablettintag rekommenderas ny dos. Akut spiral Kopparspiral kan sättas in akut inom fem dygn efter ett oskyddat samlag med fullgott skydd. Effekt, säkerhet, nackdelar och fördelar är desamma som när kopparspiral sätts in planerat. Det är kopparjonerna som utövar effekten, d.v.s. hormonspiral fungerar inte som akutpreventivmedel. Observera risk för STD vid oskyddat sex, klamydiaprov tas frikostigt. Uppföljning Ca 3-4 veckor efter akutpreventivmedel använts bör graviditetstest kontrolleras, oavsett om man får mens på rätt tid eller ej. I samband med att akutpreventivmedel ges på sjukvårdsinrättning ska preventivmedelsrådgivning ges, och behandling påbörjas direkt. Barriärmetoder Dessa finns för såväl kvinnor som män. Observera att två barriärmetoder inte bör användas samtidigt då nötningen mellan dem kan medföra att de spricker. Kombineras med spermiedödande medel. Informera om möjligheten att använda akutpreventivmedel som back up. Pessar Pessar provas ut med hjälp av provningspessar. Pessar av lämplig storlek köps därefter från leverantören. Milex pessar rekommenderas, säljs av Solann http://www.solann.se/produkter/miracon-ab/preventivmedelhormonfria/pessar Utprovning bör göras omsorgsfullt och kvinnan bör få tillfälle att själv sätta in och ta ut provningspessaret vid rådgivningstillfället. Största möjliga storlek som inte ger obehag skall användas. Pessaret sätts in före samlag och bör sitta kvar minst 6 timmar efter samlag, men max 24 timmar sammanlagt. Pessar används tillsammans med spermiedödande medel, se nedan. Pessar bör undvikas till kvinnor med buktande vaginalväggar. Pessar ger även visst skydd mot sexuellt överförbara infektioner. Efter genomgången graviditet och förlossning måste ny utprovning göras, cirka 12 veckor post partum. Efter utprovning beställs pessaret från Solann. Där kan även set med provningspessar beställas. Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 16 av 21

Det första pessaret är kostnadsfritt, oavsett kvinnans ålder. Räkningen sänds till Adm. Service, Box 511, 96128 Boden, ange kostnadsställe. Kondom Kondom ger ett gott skydd mot graviditet vid korrekt och konsekvent användning, dvs under hela samlaget och vid samtliga samlag. Kondom ger även ett bra skydd mot sexuellt överförbara infektioner, och bör rekommenderas vid tillfälliga sexuella kontakter. För gummiallergiker finns kondomer av plast (Naked, Avanti). Femidom Femidom är en kondom för kvinnor. Den placeras i slidan före samlaget och ger skydd mot graviditet och mot sexuellt överförbara infektioner jämförbart med kondom för män. Femidom säljs via nätbutiker. Spermiedödande medel Nonoxynol APL 2 % vaginalgel förskrivs på recept, ex tempore-beredning varför LIC/EXT måste markeras. Cervixpessar FemCap är ett cervixpessar tillverkat av silikon. Det ska sättas på senast 15 min före samlag och sitta kvar minst 6 timmar efter. FemCap kan användas under sammanlagt 48 tim, men bör därefter tas ut. Det finns i tre storlekar. Liten, 22 mm, för kvinnor som inte varit gravida. Mellan, 26 mm, för kvinnor som varit gravida men inte fött vaginalt (missfall, abort, sectio). Stor, 30 mm, för kvinnor som fött vaginalt. FemCap säljs via nätbuktik www.femcap.se. LAM, laktationsamenorré Under de första sex månaderna efter en förlossning är graviditetsrisken mycket låg hos kvinnor som ammar helt och har amenorré. Laktationsamenorré kan därför vara en alternativ preventivmetod för kvinnor som inte vill använda hormoner eller spiral under amningstiden. Förutsättningarna är: Full amning, dvs ingen ersättning ges till barnet. Amenorré. Max 6 månader efter förlossningen. Naturliga metoder Innebär att samlag undviks de dagar kvinnan är mest fertil, d.v.s. från 5 dagar före till och med dagen efter ägglossningen. Efter ägglossningen stiger kroppstemperaturen 0,5 grader. Metoden kan förbättras genom att kvinnan regelbundet mäter morgontemperaturen och lär sig undersöka och känna igen konsistensskillnaden i cervixsekretet, den s.k. Billingmetoden. Metoden förutsätter regelbunden menscykel, men är även då osäker eftersom ägglossning kan komma tidigare än väntat i vissa cykler. P-datorer (Lady-Comp, Persona) som beräknar möjliga tidsintervall för ägglossning säljs via nätbutiker. Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 17 av 21

Sterilisering Sterilisering av kvinna eller man är enligt Steriliseringslagen tillåten efter information och rådgivning till personer som fyllt 25 år. Ingen får steriliseras mot sin vilja. Ingen får heller genomgå sterilisering om de inte förstår innebörden av ingreppet. Information kan ges av barnmorska, gynekolog eller kurator på kvinnokliniken. Sterilisering av kvinna utförs på Kvinnokliniken. Ingreppet är avgiftsbelagt, f n 4700 kr, om medicinsk indikation inte föreligger. För medicinsk indikation krävs att en graviditet är farlig för kvinnan samt att andra preventivmetoder inte är möjliga. Om sterilisering sker samtidigt med annat medicinskt indicerat ingrepp (t. ex. operativ laparoskopi, kejsarsnitt) och inte medför betydande merarbete sker ingreppet till vanlig patientavgift. Sterilisering av kvinna kan oftast utföras via laparoskopi, men ibland fordras laparotomi. En ny metod (Essure ) som innebär att äggledarna pluggas nedifrån via hysteroskopi, är under införande, och kommer under 2013 att kunna erbjudas mer rutinmässigt. Sterilisering av man utförs inte inom NLL, varför dessa hänvisas till privata vårdgivare. Hur länge ska man använda preventivmedel? Majoriteten av kvinnor med regelbunden mens har ovulation oavsett ålder. Därför rekommenderas preventivmedel till ett år efter sista mens hos kvinnor i 50-årsåldern. Fertiliteten minskar dock redan från 40-årsåldern varför alternativ till högeffektiv kombinerad hormonell metod kan väljas. FSH är opålitligt, framför allt låga-lätt förhöjda värden. Ett högt FSH-värde kan sannolikt bekräfta menopaus. Kvinnor med perorala gestagenmetoder bör fortsätta så länge de har blödningar, och sluta efter ett års amenorré. De som inte blöder med gestagena metoder, liksom de som har kombinerade hormonella metoder, kan föreslås sluta vid ca 52-53 års ålder. Om blödningar återkommer/fortgår bör man fortsätta ytterligare ett år. Se även avsnittet om Depo-Provera och spiraler. Bilaga 1 Hormonprofil för kombinerade p-piller Gestagenprofilerat Preparat Gestagen EE-dos Generation Neovletta/Prionelle LNG 30 2 Trionetta/Trinordiol LNG 30/40 2 Mercilon Desogestrel 20 3 Trinovum/Synfase NET 35 2 Yaz/Yasminelle Drospirenon 20 4 Cilest Norgestimat 35 3 Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 18 av 21

Restovar Lynestrenol 37,5 2 Orthonett novum NET 35 2 Desolett Desogestrel 30 3 Trimiron Desogestrel 30/35 3 Yasmin Drospirenon 30 4 Östrogenprofilerat Zoely Qlaira E2 5 E2 5 Bilaga 2 Speciella tillstånd Vid nedanstående tillstånd skall förstagångsförskrivning efter medicinsk bedömning göras av läkare. Om fortsatt förskrivning kan ske av barnmorska bör detta framgå av journalanteckningen, liksom hur länge eller under vilka förutsättningar. Därefter skall ny bedömning göras av läkare. Diabetes mellitus, insulinbehandlad Ett säkert och välfungerande preventivmedel är särskilt viktigt för diabetiker, som bör ha god metabol kontroll vid planering av en graviditet. Alla moderna högeffektiva preventivmetoder kan användas vid okomplicerad diabetes hos kvinnor <35 år som saknar andra riskfaktorer. Om blodsockernivåerna förändras under hormonfri vecka kan kontinuerlig behandling rekommenderas. Diabetespatienter som röker, har vaskulära komplikationer (ex. retinopati, proteinuri, hypertoni), andra riskfaktorer eller är äldre än 35 år bör inte använda kombinerad hormonell metod. Överväg låg-mellandosgestagen, spiral eller sterilisering. Samråd med diabetesläkare, gynekolog. Rutinmässig remiss till gynekolog för preventivmedelsrådgivning till unga friska typ-1-diabetiker med välinställd diabetes är inte nödvändigt. Tidigare graviditetsdiabetes är inte kontraindikation för hormonella metoder. Leversjukdom Hormonella preventivmetoder bör inte användas vid aktiv leversjukdom eller levercirros. Hos en kvinna med genomgången leversjukdom och normaliserade levervärden, kan alla preventivmetoder användas, men leverfunktionen bör följas initialt om hormonell metod väljs. Ta leverprover även om generell klåda uppkommer. Vid förhöjda leverprover sätt ut hormonerna och hänvisa för utredning. Hormonella metoder är inte kontraindicerade vid gallsten, tidigare gallstenssjukdom eller tidigare graviditetshepatos. Migrän Pga högre risk för stroke bör kvinnor med migrän med aura eller andra neurologiska symtom inte använda kombinerad hormonell metod. Vid okomplicerad migrän utan aura kan alla preventivmetoder användas. Om Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 19 av 21

migrän debuterar eller förvärras under behandling med kombinerad hormonell metod, ska annan metod väljas. Kvinnor med menstruell migrän kan minska antalet hormonfria veckor till var nionde, dvs ta piller, plåster eller ringar nio veckor i följd före veckouppehållet. Epilepsi Ett säkert och välfungerande preventivmedel är särskilt viktigt för kvinnor med epilepsi, som bör ha en god anfallskontroll när en graviditet planeras. Många läkemedel mot epilepsi medför enzyminduktion i levern vilken kan medföra lägre hormonnivåer med risk för blödningsrubbningar, ovulation och graviditet. Risken är störst med låg- och mellandoserade preparat. Lokalt verkande preventivmedel (spiral) eller högdoserade systemiska metoder (Depo-Provera) medför högre säkerhet. Depo-Provera höjer även kramptröskeln vilken innebär minskad risk för anfall. Se LMV 2:2014 s 25 för rekommendationer beroende på vilket/vilka läkemedel kvinnan behandlas med. Venös trombossjukdom Vid förekomst av venös trombossjukdom hos förstagradssläkting är kombinerad hormonell metod kontraindicerad, oavsett omständigheterna kring släktingens trombos. Normal laboratorieutredning inför preventivmedelsförskrivning kan inte frikänna från risk, inte ens när specifika ärftliga faktorer har påvisats i släkten, eftersom man inte kan fastslå att just dessa faktorer låg bakom släktingens trombos. HIV En kvinna med HIV-infektion och hennes partner bör få noggrann information och rådgivning om preventivmedel. Rådgivning och förskrivning bör göras av läkare med särskild erfarenhet av denna patientgrupp. Se LMV 2:2014 s 24. Gastric bypass-opererade Eftersom upptaget från tarmen är osäkert bör dessa kvinnor inte använda peroral metod. Valet av preventivmetod kan ytterligare begränsas av ev andra kontraindikationer, t.ex. kvarstående BMI >30. Bröstcancer Läkemedelsverket har i de senaste rekommendationerna 2:2014 skrivit så här om detta tidigare kontroversiella ämne: En kvinna som själv har eller har haft bröstcancer rekommenderas hormonfri metod (alltså inte ens hormonspiral). Kvinnor som har förstagradssläkting med bröstcancer, med eller utan påvisad bröstcancergen, kan använda alla preventivmetoder, inklusive hormonell antikonception. Kombinerad hormonell antikonception är att föredra före gestagen metod, då kombinerade metoder ger en skyddseffekt mot ovarialcancer. Förskrivning kan göras av barnmorska om inga kontraindikationer föreligger. Bilaga 3 Preventivmedelssubvention NLL Nuvarande regler gäller fr.o.m. 20120101 och framgår i detalj i avgiftshandboken. Abort och prevention Åke Berggren Anna Pohjanen 20 av 21