DOKTORN KOMMER men vad kan hon göra?

DOKTORN KOMMER men vad kan hon göra? En studie av den första auktorisationen av läkaruppdragen i äldreboenden, och hur hälso- och sjukvården i äldreboenden fungerade i Stockholms län Ingrid Hjalmarson Jenny Österman Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2010:12 ISSN 1401-5129

FÖRORD Sedan 1992 har det skett stora förändringar i äldreomsorgen. Fler med omfattande omsorgsbehov bor kvar i sina hem, vilket också medfört att en stor majoritet av dem som idag bor i vård- och omsorgsboenden har ett sjukdomspanorama som förutsätter en hög kompetens i hälso- och sjukvården för att de boende ska kunna få det värdiga liv alla önskar. Det krävs därför stabila läkarinsatser och ett bra samspel mellan läkare och den kommunala hälso- och sjukvårdspersonalen. För att stärka kommunernas ställning visavi landstingen skedde en lagstiftningsförändring 2006. Som ett svar på detta och som en led av att utveckla valfriheten beslutade Stockolms läns landsting våren 2008 att fördela läkaruppdragen i vårdoch omsorgsboenden genom auktorisation där kommunerna gavs möjlighet att välja bland de läkarorganisationer som auktoriserats. De boende i vård- och omsorgsboende gavs samtidigt möjlighet att välja läkare inom ramen för Vårdval Stockholm. Den helt dominerande andelen av de äldre har dock valt att ha den läkare som hör till boendet och har inte valt en annan husläkare. Äldrecentrum har på Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltnings uppdrag studerat hur den första auktorisationsomgången av läkarinsatserna i vård- och omsorgsboenden fungerade. Eftersom hälso- och sjukvårdens kvalitet i vård- och omsorgsboenden beror på samspelet mellan läkare och sjuksköterska har också studerats hur hälso- och sjukvården i sin helhet fungerar i vård- och omsorgsboenden. Mycket tyder på att auktorisationsförfarandet varit en framgång. Kommunerna har fått en reell möjlighet att påverka vilken läkarorganisation som ska ha uppdraget. Fokus har varit på kontinuitet och kompetens. Samtidigt finns det åtskilliga kvarstående utmaningar. Det nödvändiga samspelet mellan läkare och sjuksköterska försvåras av att de inte har samma journalsystem. Liknande problem kan uppstå när det är ett annat företag som har hand om insatser under jourtid. Bemanningen kvälls- och nattetid är på sina håll alltför knapp såväl på landstings- som kommunsidan för att kunna säkerställa ett tryggt omhändertagande när det t.ex. behövs kontinuerlig smärtlindring. Det förekommer att äldre sänds in akut till sjukhus därför att gränsen för vad som ska ingå i det särskilda boendets hälso- och sjukvård dragits för snävt. Det är vår förhoppning att denna rapport ska kunna tjäna som ett underlag för fortsatta samtal mellan huvudmännen kring hur hälso- och sjukvårdsinsatserna i vårdoch omsorgsboendet fullt ut ska kunna svara mot de behov de boende har. Ansvariga för denna rapport har varit utredarna vid Äldrecentrum Ingrid Hjalmarson (projektledare) och Jenny Österman. Professor Mats Thorslund har varit vetenskapligt ansvarig. Stockholm 2010-09-10 Sven Erik Wånell

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 1 INLEDNING... 4 DELAT ANSVAR FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRDEN I VÅRD OCH OMSORGSBOENDEN... 4 HUR DRIVS VÅRD OCH OMSORGSBOENDEN I STOCKHOLMS LÄN?... 5 AUKTORISATION OCH VÅRDVAL NYA STYRFORMER... 5 Läkaruppdragen fördelades genom auktorisation... 6 Hur gick auktorisationen till?... 7 BAKGRUND... 8 STORA BEHOV AV HÄLSO OCH SJUKVÅRDSINSATSER I VÅRD OCH OMSORGSBOENDEN... 8 FORMELLA KRAV PÅ HÄLSO OCH SJUKVÅRDEN I VÅRD OCH OMSORGSBOENDE... 9 Krav på god vård i livets slutskede... 10 Regler om ledning och kvalitet... 11 Läkarens och sjuksköterskans ansvar... 11 INNEHÅLLET I AVTALEN OM LÄKARVÅRD I VÅRD OCH OMSORGSBOENDE I STOCKHOLMS LÄN... 12 Läkarvårdens syfte och mål... 12 Läkarvården ett viktigt samverkansområde... 14 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR... 16 SYFTE... 16 FRÅGESTÄLLNINGAR... 16 METOD... 17 LÄNSÖVERGRIPANDE REGISTERSTUDIE... 17 FÖRDJUPADE FRÅGESTÄLLNINGAR I SEX KOMMUNER OCH STADSDELSFÖRVALTNINGAR... 17 Intervjuer... 18 Dokumentgranskning... 19 Registerdata... 19 Avgränsning... 19 MATERIAL... 21 BESKRIVNING AV UNDERSÖKNINGSOMRÅDENA... 21 ERFARENHETER AV AUKTORISATIONSPROCESSEN... 23 Läkarorganisationerna auktoriserades... 23 Kommunerna prioriterade bland läkarorganisationerna... 24 Omvänt vårdval läkarorganisationerna valde... 26 Antalet läkarorganisationer minskade... 26 Utfallet i de sex specialstuderade områdena... 28 Beredningen av avtalen... 29 Erfarenheter av den första auktorisationsomgången... 30 ERFARENHETER AV DET NYA LÄKARAVTALET... 30 Låg tröskel in... 30 Regelbok för läkarinsatser i särskilt boende... 31 Samverkan och samverkansavtal... 31 Uppföljning av avtalet... 32 Ersättningen för läkartjänsterna... 33 KONSUMTIONEN AV HÄLSO OCH SJUKVÅRD... 34 SAMMANFATTNING AV RESULTATEN DEL 1... 36

HÄLSO OCH SJUKVÅRDEN I PRAKTIKEN I VÅRD OCH OMSORGSBOENDEN... 37 VILKA BOR I VÅRD OCH OMSORGSBOENDE?... 37 Flest äldre kvinnor... 37 Ett ökat vård och omsorgsbehov... 37 Många flyttar till vård och omsorgsboende efter vård på inom akutsjukvården... 38 De boendes hälsa och behov av hälso och sjukvård... 41 Boendetider... 42 HÄLSO OCH SJUKVÅRDENS ORGANISATION I VÅRD OCH OMSORGSBOENDEN VARIERAR... 43 Organisation av hälso och sjukvården i vård och omsorgsboenden... 43 Läkarorganisationernas organisation i de specialstuderade vård och omsorgsboendena.48 LÄKARNA OCH SJUKSKÖTERSKORNA HAR INTE TILLGÅNG TILL I VARANDRAS JOURNALER... 52 HÄLSO OCH SJUKVÅRDEN I PRAKTIKEN... 53 Sjuksköterskan förbereder läkarens första besök med patienterna... 54 Hälso och sjukvården under kontorstid... 54 Hälso och sjukvården under obekväm tid... 57 VILKEN HÄLSO OCH SJUKVÅRD KAN BOENDE I VÅRD OCH OMSORGSBOENDEN FÅ?... 60 Varierande ambition för hälso och sjukvården?... 61 Faktorer som styr hälso och sjukvårdens nivå... 61 Vanliga behandlingar... 64 Vård inom akutsjukvården... 65 ANDRA FAKTORER SOM PÅVERKAR KVALITETEN I LÄKARVÅRDEN... 66 Kontinuiteten i läkartjänsterna... 66 Den årliga hälsogenomgången... 67 Läkemedel... 67 Vård i livets slutskede... 69 Kontakten med anhöriga... 69 NÄR VÅRDEN INTE FUNGERADE... 70 Avvikelser... 70 SAMMANFATTNING AV RESULTATEN I DEL 2.... 72 DISKUSSION... 74 Vilken vård och omsorg kan man vänta sig?... 76 God läkemedelsbehandling och vård i livets slutskede... 76 Målet för läkarvården för lågt?... 77 Andra områden för samverkan... 78 Tittfunktion eller gemensamma journalsystem... 79 Underentreprenörer... 79 Hur många patienter kan en läkare ansvara för?... 79 Uppföljning och kvalitet... 80 Ny lag om patientsäkerhet... 80 Årlig genomgång av hälsotillståndet men hur?... 81 Kommunerna hade inflytande men läkarvårdgivarna valde.... 81 REFERENSER... 82 Bilaga 1. Definitioner..... 84 Bilaga 2. Tabeller..... 86 Bilaga 3. Intervjuguide läkare... 110 Bilaga 4. Intervjuguide sjuksköterskor... 112

SAMMANFATTNING Våren 2008 fördelades för första gången uppdragen att bedriva läkarvård för de som bor i vård- och omsorgsboenden för äldre i Stockholms län genom auktorisation. Tidigare tillämpades olika sätt och uppdragen hade olika innehåll. Äldrecentrum har på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning (HSN-f) utvärderat den första auktorisationsomgången. Syftet var också att studera hur läkarvården och hälso- och sjukvården i vårdoch omsorgsboenden i övrigt fungerade det första avtalsåret. Vård- och omsorgsboenden i sex kommuner/-stadsdelar, specialstuderades genom intervjuer. I studien användes också registerdata för att beskriva vårdkonsumtionen. Den första auktorisationsomgången omfattade läkarvården för 13 475 av de ca 17 000 personer som bor i länets vård- och omsorgsboenden. Knappt hälften av vård- och omsorgsboendena valde att byta läkarorganisation och antalet läkarorganisationer minskade från och med den 1 maj 2008 från 62 till 39. De som förlorade uppdrag var främst vårdcentraler. De viktigaste förändringarna som auktorisationen medförde var att uppdragen att bedriva läkarvård i vård- och omsorgsboenden fick ett enhetligt innehåll, bjöds ut på den öppna marknaden och att kommunerna fick möjlighet att påverka valet av läkarorganisation. Erfarenheterna av auktorisationsprocessen var i stort sett positiva. Företrädarna för de specialstuderade kommunerna/ stadsdelarna uppskattade att de hade kunnat påverka vilka läkarorganisationer som arbetade i deras vård- och omsorgsboenden. De prioriterade främst läkarorganisationer med inriktning mot geriatrik och gärna lite större enheter. Några hade lagt stor vikt vid att läkarorganisationen hade egen jour. Kommunerna önskade också längre tid för valet av läkarorganisation för att eventuellt hinna med att behandla frågan i ansvarig nämnd. Även läkarorganisationerna var positiva till auktorisationen. De valde i första hand uppdrag i stora enheter, som låg nära vandra. Korttidsboende och enheter glesbygd var mindre attraktiva. De kritiska synpunkter som de framförde gällde att ersättningen inte täckte kostnaderna och att den hade minskat i jämförelse med tidigare avtal. De ansåg heller inte att de tre ersättningsnivåerna motsvarade de verkliga skillnaderna i behoven av läkarvård. De var också kritiska till vissa delar av uppföljningsprogrammet. Bedömningen var att det nya läkaravtalet hade medfört en förbättring av läkarvården. De flesta ansåg att avtalet gav en tydlig bild av läkar- 1

uppdragets innehåll. Samtliga ansåg att målen för läkarvården enligt det nya avtalet var bra men det framkom att de tolkades på olika sätt. Läkarvården under kontorstid var organiserad på ett likartat sätt, men antalet patienter per heltidsanställd läkare varierade från 160 270. Några läkarorganisationer hade egen jour medan andra anlitade Curera AB:s länsövergripande jour. Hur sjuksköterskornas arbete var organiserat över dygnet och hur de var bemannade varierade både mellan kommunerna och mellan de olika entreprenadföretagen. Både läkarorganisationerna och vård- och omsorgsboendena anlitade underentreprenörer för hälso- och sjukvården obekväm tid. Att läkarna och sjuksköterskorna dokumenterade i olika data program och inte hade tillgång till varandras journaler var en annan försvårande omständighet. Studien visade att samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor i de olika vård- och omsorgsboenden, med några undantag, fungerade bra. Sjuksköterskorna hade en central och samordnande roll. Att läkarna ofta hade ont om tid bidrog till stress. Studien visade också att omorganisationer inom flera av de studerade vård- och omsorgsboendena hade medfört att antalet sjuksköterskor hade minskat. Majoriteten av sjuksköterskorna uppgav att de också hade en tidspressad arbetssituation. De intervjuades gjorde en samstämmig bedömning av de boendes vårdoch omsorgsbehov. De var multisjuka med en hög andel kognitivt nedsatta. En vanlig uppfattning var att de boende numera hade större vård- och omsorgsbehov redan vid inflyttningen och att boendetiderna var kortare. Många flyttade in direkt efter en sjukhusvistelse. Utsagorna var svåra att styrka eftersom endast Solna, hade uppgifter om de boendes funktionsförmåga. Vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som utfördes varierade mellan olika vård- och omsorgsboenden. Även antalet läkarbesök och vårddagar i slutenvården för det första avtalsåret varierade och det gick inte att finna några systematiska samband. Skillnaderna kan vara en följd såväl av de olika uppfattningar som fanns om målet för hälso- och sjukvården, de olika organisationsmodellerna och varierande bemanning och utrustning i övrigt. För att göra djupare analyser krävs data som beskriver tidpunkten både för läkarbesök och för remisser till slutenvården. I det avslutande kapitlet behandlas dels frågan vad de stora skillnaderna mellan hälso- och sjukvården i de studerade vård- och omsorgsboendena kan bero på. Där behandlas också några andra frågeställningar som studien väcker med betydelse för nästa upphandling av läkartjänsterna. Den viktigaste gäller avsaknaden av gemensamma mål hos kommunerna och landstinget för vad vård- och omsorgsboenden skall prestera och vilka resurser de ska ha för att kunna fylla sin funktion på bästa sätt. Vinsterna av ett närmare samarbete kan bidra till att kvali- 2

teten på vården och omsorgen för de allra äldsta och mest sköra personerna förbättras. Bättre samverkan kan troligen också minska de totala kostnaderna för vården och omsorgen av denna grupp. Ädelreformens intentioner för äldreboenden att de både skulle ge en bra hälso- och sjukvård och omsorg kan fortfarande vara en ledstjärna. Patientsäkerheten i den hälso- och sjukvård de äldre erbjuds diskuteras också. Det framkom flera förhållanden i studien som kan innebära risker och som bör analyseras ur ett säkerhetsperspektiv. 3

INLEDNING Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum har på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning (HSN-f) i Stockholms läns landsting utvärderat den första omgången av auktorisation av läkartjänsterna i kommunernas vård- och omsorgsboenden 1 för äldre, som gjordes våren 2008. Inför att avtalen ska förnyas under 2011, ville HSN-f få kunskaper om vilka erfarenheter som fanns både av auktorisationsförfarandet och av innehållet i läkarvården. De ville också få en bild av hur hälsooch sjukvården fungerade i sin helhet i länets vård- och omsorgsboenden. I uppdraget ingick även att beskriva läkarvården med hjälp av registerdata. Studiens resultat presenteras i två delar. Den första delen behandlar frågor, som har direkt med auktorisationen och avtalet att göra. Den andra delen ger exempel på hur hälso- och sjukvården kan fungera i praktiken i länets vård- och omsorgsboenden för äldre. Delat ansvar för hälso- och sjukvården i vårdoch omsorgsboenden En av de bärande tankarna med Ädelreformen var att äldre med stora behov av vård och omsorg inte längre skulle behöva tillbringa slutet av sina liv på sjukhus utan i ett boende som skulle tillgodose såväl medicinska, sociala som existentiella behov. Målsättningen var att förbättra kvaliteten på vården och omsorgen och att de äldres inflytande över sin livssituation skulle öka. De traditionella sjukhusmiljöerna skulle ersättas med boende i hemlik miljö och vården bedrivas med utgångspunkt från en individuell vårdplanering. Den sociala omsorgen skulle få större betydelse i vården samtidigt som den skulle kombineras med en kompetent medicinsk vård. (Regeringens proposition 1990/91:14) Sedan Ädelreformen 1992 är det landstingen som har ansvaret för läkarvården i de kommunala vård- och omsorgsboendena. Framtill dess hade landstinget ansvaret för all hälso- och sjukvård medan kommunerna ansvarade för den sociala omsorgen i de olika former av äldreboenden som då fanns. Kommunerna har nu ansvar för all långvarig hälso- och sjukvård förutom den som förmedlas av läkare i vård- och omsorgsboenden (HSL 18). De gränsdragningsproblem och svårigheter att samverka som tidigare fanns mellan kommunerna och landstingen förväntades minska som en följd av den nya ansvarsfördelningen mellan de båda huvudmännen som Ädelreformen medförde. Kommunernas ökade ansvar för äldreomsorgen skulle bidra till att ur ett samhällsekonomiskt perspektiv göra vården och omsorgen om de äldre mer kostnadseffektiv. 1 Numera används ofta benämningen vård- och omsorgsboende istället för särskilt boende. 4

Hur drivs vård- och omsorgsboenden i Stockholms län? Totalt fanns 208 2 vård- och omsorgsboenden i den del av Stockholms län som omfattades av auktoriseringen. 3 Vård- och omsorgsboenden i Stockholms län har olika driftsformer och kan drivas i antingen kommunal regi, på entreprenad eller privat 4. I en del kommuner är det fortfarande vanligast att kommunen driver alla vård- och omsorgsboenden i egen regi, medan andra kommuner i olika omfattning har överlåtit driften till entreprenörer. Nedanstående tabell beskriver antalet samt andelen av de vård- och omsorgsboenden i den studerade delen av länet i respektive driftsform. Tabell 1. Fördelningen mellan respektive driftsform av vård och omsorgsboenden i Stockholms län 2009, exkl. de områden som ej övergått till Vårdval 1 maj 2009. Driftsform Antal % Kommunal 118 57 Entreprenad 49 24 Privat 41 19 Totalt 208 100 Drygt hälften av vård- och omsorgsboendena drevs i kommunal regi, 57 procent, 24 procent på entreprenad och 19 procent i privat regi. För att flytta in i ett vård- och omsorgsboende krävs ett beslut om bistånd enligt socialtjänstlagen. Det är kommunernas biståndshandläggare som fattar dessa beslut. Auktorisation och vårdval nya styrformer Under de snart 20 år som har gått sedan Ädelreformen har sättet att fördela läkaruppdragen i vård- och omsorgsboenden successivt förändrats. De första åren efter Ädelreformen fördelades uppdragen av de lokala förvaltningar som då fanns inom landstinget och som hanterade uppdragen på olika sätt. Det var i första hand de som tidigare hade varit läkare i äldreboenden som behöll dessa uppdrag. Efter hand uppstod behov att formalisera åtagandena att ansvara för läkarvården. Bland annat upplevdes läkarnas uppdrag av många vara oklara (Hjalmarson 2005). Sedan 2006 är landstingen enligt HSL 26 d, skyldiga att avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda skall kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i särskilt boende. Enligt samma paragraf är 2 Enligt beräkningar i denna studie. Uppgiften om antalet vård- och omsorgsboenden som finns i Stockholms län kan variera beroende hur enheterna avgränsas. 3 Tabellerna nedan inkluderar inte kommunerna Danderyd, Lidingö, Nynäshamn, Sigtuna, Sollentuna, Sundbyberg, Täby, Upplands-Väsby, Vallentuna och Österåker p g a att de ingick i den andra auktorisationsomgången 2009. Norrtälje ingår heller inte i utvärderingen eftersom Norrtälje och Stockholms läns landsting samarbetar i organisationen Tiohundra. 4 Kommuner köper platser i Vård- och omsorgsboenden som drivs i privat regi. 5

landstingen också skyldiga att sluta avtal om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan. Läkaruppdragen fördelades genom auktorisation Under det första halvåret 2008 genomförde HSN-f den första fördelningen av läkartjänsterna i vård- och omsorgsboende genom auktorisation. Enligt Nationalencyklopedin (2010) betyder auktorisation behörighet, bemyndigande, tillstånd eller legitimation. Auktorisation kan ses som en kvalitets- och kompetensklassificering för utövare av tjänster, där missbruk kan orsaka stor skada hos deras kunder. Auktorisation kan ges av en myndighet eller en branschorganisation, som också kan ha en övervakande roll dit man kan föra tillbaka klagomål. Beslutet att införa auktorisation hade tidigare fattats av Hälso- och sjukvårdsnämnden. Landstingets målsättning var att alla vårdgivare av läkarvård i vård- och omsorgsboenden i Stockholm län ska ha likalydande avtal med Hälso- och sjukvårdsnämnden. Att införa auktorisation innebar också att sättet att fördela läkaruppdragen i vård- och omsorgsboenden anpassades till Stockholms läns landstings nuvarande organisation med beställare och utförare. Den första auktorisationen omfattade läkarvården för 13 475 personer som bor i vård- och omsorgsboende i länet. Det motsvarar ca tre fjärdedelar av det totala antalet personer som bor i vård- och omsorgsboenden i Stockholms län, ca 17 000 personer. Landstingets kostnader för läkarvården vård- och omsorgsboende uppgår till ca 155 Mkr och kommunernas kostnader för vård- och omsorgsboenden i Stockholms län uppgår till ca 10 Mdkr. Vårdval En förändring som påverkade Stockholms läns landstings beslut att fördela läkaruppdragen genom auktorisation var att Vårdval hade införts i husläkarverksamheten. Syftet med att införa vårdval 5 var att stärka patienternas valmöjligheter. De som bor i vård- och omsorgsboende omfattas av det ordinarie Vårdvalet och har möjlighet att välja en annan läkare än den som har uppdraget att bedriva läkarvård där. De kan behålla sin tidigare husläkare, men husläkaren har inte skyldighet att besöka patienter som bor i vårdoch omsorgsboende på det sättet som en ansvarig läkare för ett äldreboende har. Några enstaka procent av de som bor i vård- och omsorgsboende för äldre är listade hos en annan läkare än den som ansvarar för boendet. 5 Vårdval innebär att invånarna får välja sin husläkare. En viss ersättning följer med varje patient. Enligt SOU 2008: 37(sid 108-109) bidrar vårdval till konkurrens och ökad kvalitet i hälso- och sjukvården. 6

Politikerna ville med auktorisationsförfarandet ge kommunerna möjlighet att påverka vilken eller vilka läkarorganisationer som skulle ansvara för läkarvården i deras vård- och omsorgsboenden. Hur gick auktorisationen till? Auktorisationsmodellen omfattade följande moment De olika momenten beskrivs närmare i resultatdelen. Se sid. 25. 7

BAKGRUND Stora behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i vård- och omsorgsboenden Många av de som bor i äldreboende betecknas idag som multisjuka med många olika diagnoser. (Gurner & Thorslund, 2003, Socialstyrelsen 2009). En kartläggning och jämförelse av behovet av hälso- och sjukvårdsinsatser i de särskilda boendeformerna i fem stadsdelar i Stockholms stad 2006 (DNR 50/2006 505) visade att, behovet både av hälso- och sjukvård och allmän omvårdnad har ökat. Behovet av syrgas, sonder, läkemedel i injektionsform och infusioner är alla exempel på hälso- och sjukvårdsinsatser som ökat. Andelens sår ökar och även behov av rullstol och liftar. Vi kan dessutom se att antalet avlidna ökar. Fler personer behöver hjälp med av och på/klädning och uppstigning/sänggående. Dessutom behöver fler hjälp av två vårdare. Av detta kan man dra slutsatsen att det är en trend mot större vårdbehov vid de kommunala boendeformerna. (Sid 29) En liknande kartläggning 2009 som omfattade tre av de fem stadsdelarna visade att motsvarande behov av hälso- och sjukvårdsinsatser kvarstod. Enligt studier gjorda på Kungsholmen (SNAC-K 6 ) hade vårdoch omsorgsbehovet i äldreboenden inte förändrats under perioden från 2002 till 2009 (Lagergren, 2010). Förändringar inom den slutna hälso- och sjukvården har på olika sätt påverkat hälso- och sjukvården inom de särskilda boendeformerna. Framsteg inom medicinen har inneburit att förutsättningarna för att bedriva hälso- och sjukvård har förändrats. Nya behandlingsformer ger kortare vårdtider inom slutenvården. Ansträngningar att minska kostnaderna för slutenvården har också påverkat utvecklingen. Avancerad medicinsk vård som tidigare bara kunde ges på sjukhus kan nu ges i de äldres hem eller i särskilda boendeformer. Medelvårdtiden inom slutenvården i hela landet minskade under perioden 1996 till 2006 med en dag, från ca sju dagar till sex dagar. För åldersgruppen 85 år och äldre var minskningen ca två dagar, från strax under 10 dagar till strax under åtta dagar (SKL, 2009). De kortare vårdtiderna inom akutvården innebär mindre tid för återhämtning och rehabilitering och många äldre har stora kvarstående behov av vård, rehabilitering och omsorg när de lämnar slutenvården (Gurner & Thorslund, 2003). 6 Swedish National study on Ageing and Care, Kungsholmen. 8

Flertalet som bor i vård och omsorgsboende behandlas med läkemedel. Enlig Socialstyrelsen (2006, 2008) har läkemedelsanvändningen i de särskilda boendeformerna i landet ökat kraftigt till i medeltal 10 preparat per person. 50 procent av de boende hade sömnmedel, 25 procent hade tre eller flera psykofarmaka. Hälften hade läkemedel som kan ge upphov till fall, försämrat minne m m. Den omfattande läkemedelsanvändningen bland de äldre innebär en betydande risk. Vanliga problem i vård- och omsorgsboende är läkemedelsbiverkningar och kvalitetsbrister i läkemedelsanvändningen. Mellan 10 och 20 procent av akutinläggningarna har rapporterats bero på läkemedelsbiverkningar och de flesta borde ha varit möjliga att påverka exempelvis feldosering, läkemedelsinteraktioner 7 och bristande följsamhet (Socialstyrelsen, 2009). Ett annat förhållande som illustrerar behovet av hälso- och sjukvårdsinsatser inom äldreomsorgen är att andelen äldre personer som dör utanför sjukhuset i sitt egna hem, har ökat. Före Ädel-reformen 1992 avled ca 75 procent av befolkningen 65 år och äldre på ett sjukhus mot 35 procent i dag (SKL 2009). Det innebär att fler dör i vård och omsorgsboende och att behovet av hälso- och sjukvårdsinsatser ökar där. Formella krav på hälso- och sjukvården i vårdoch omsorgsboende Huvudmännens ansvar för hälso- och sjukvården regleras i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763). Begreppet hälso- och sjukvård definieras där som åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till sjukvården hör även sjuktransporter och att ta hand om avlidna. Det är samma lag som reglerar all hälso- och sjukvård och enligt Ädelpropositionen (1990/91:14 s 60) får det inte råda någon tvekan om att den hälso- och sjukvård som kommunerna skall meddela skall vara av samma kvalitet som motsvarande vård genom landstingens försorg Målet är en god hälso- och sjukvård och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde (HsL 2). Gemensamt för all hälso- och sjukvård är bland annat att vården ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. 7 Läkemedelsinteraktion innebär att de läkemedel en person behandlas med påverkar varandras omsättning eller verkan så att effekten av ett eller flera läkemedel förstärks, försvagas eller uteblir. 9

patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa där det bedrivs hälso- och sjukvård skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges (HsL 2a 2e) Enligt hälso- och sjukvårdslagen räknas sjukvården i vård- och omsorgsboenden som öppen hälso- och sjukvård. Med öppenvård menas hälso- och sjukvård som bedrivs utanför sjukhus och slutenvård är all hälso- och sjukvård på sjukhus. Med tanke på utvecklingen inom medicinen ger begreppen öppenvård respektive slutenvård inte längre någon tydlig vägledning vad den öppna respektive den slutna vården omfattar. Gränserna för vilken hälso- och sjukvård som kan bedrivas i hemmiljö förändras ständigt. Därmed förändras också både kraven och möjligheterna för hälso- och sjukvården i vård- och omsorgsboenden. Krav på god vård i livets slutskede Olika statliga utredningar har sedan mitten av 1990-talet uppmärksammat vården i livets slutskede inom äldrevården. Den så kallade prioriteringsutredningen (SOU 1996/97:60) kom fram till att vård av människor med nedsatt autonomi och vård i livets slutskede tillhör den grupp inom hälso- och sjukvården som har högst prioritet. Som grund för prioriteringsordningen utgick utredningen från tre etiska principer; människovärdes-, behovs- och solidaritetsprincipen samt principen om kostnadseffektivitet. I flera andra utredningar, Nationella handlingsplanen, Döden angår oss alla (SOU 2000:6), Senior 2005 (SOU 2003:91) m fl, framhålls när det gäller hälso- och sjukvård att vården i livets slutskede ska vara av god kvalitet. I Nationella handlingsplanen beskrivs vården i livets slutskede bland annat på följande sätt. Lindring av smärta eller andra obehag, kärleksfull omvårdnad och en fridfull miljö är viktiga inslag. Personliga önskemål ska tillgodoses så långt det är möjligt. Hjälpen ska finnas där man är, ingen ska behöva flyttas mellan olika boenden och sjukhus i onödan. Ingen ska behöva dö ensam. I en skrivelse från regeringen om Vård i livets slutskede (RS 2004/05:166) behandlas frågan om en gemensam etisk grund för palliativ vård. Utvecklingen av vården i livets slutskede bör främjas enligt skrivelsen, Målet att kunna erbjuda alla döende en god palliativ vård är fortfarande långt ifrån uppnått. Ambitionen måste vara 10

att sådan vård kan ges oberoende av var man bor och vilken diagnos man har och inte endast inom särskilda enheter för palliativ vård. Den palliativa vården bör därför integreras i all vård i livets slutskede. (a.a) I skrivelsen konstateras vidare att det krävs utbildad personal, mer forsknings och utvecklingsarbete för att kunna förverkliga målet Det krävs även insatser för att förbättra kvaliteten på vården i livets slutskede överlag och för att åstadkomma en jämnare kvalitet på vården i olika delar av landet. En ytterligare förutsättning är en god vårdorganisation vilket är ett ansvar för sjukvårdshuvudmännen. (a.a) Regler om ledning och kvalitet Lagen (HsL) reglerar hur hälso- och sjukvården skall organiseras och ledas. I kommunerna ska det enligt hälso- och sjukvårdslagen finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). MAS har ansvar för att hälso- och sjukvården är säker. I ansvaret ingår bland annat att det finns rutiner för att vid behov kontakt tas med läkare, att beslut om delegering av vårduppgifter är förenliga med patientsäkerheten och för att anmälan görs till ansvarig nämnd när någon har utsatts för risk för eller har drabbats av allvarlig skada. Det ska också finnas en verksamhetschef som svarar för hälso- och sjukvården och att kvaliteten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Verksamhetschefens ansvar innebär enligt SOSFS 1997:8 ett löpande ansvar för verksamheten. Regler om kvalitetssäkring finns sedan mitten av 1990-talet både i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Socialstyrelsen har gett ut allmänna råd om kvalitetssäkring av hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). Läkarens och sjuksköterskans ansvar Läkarna ska enligt Ädelreformens intentioner ha ett övergripande ansvar för den enskildes vård och behandling, men ha en konsultroll i relation till kommunerna. I en gemensam skrift från Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet (2000) beskrivs läkarens uppgifter på följande sätt Läkarens åtagande omfattar inte bara enstaka vårdinsatser utan också ett fortlöpande ansvar för den enskildes behandling. I detta ingår tex att delta i vårdplanering, ha regelbundna uppföljningar av insatta åtgärder så att patienten får den vård och behandling som ordinerats samt att ge nödvändig handledning och fortbildning till omsorgspersonal. ( a a sid. 12) 11

Sjuksköterskan har ett primärt ansvar för patientens omvårdnad. Socialstyrelsens definition av omvårdnad är: Omvårdnad kan vara dels allmän, dels specifik. Allmän omvårdnad är oberoende av sjukdom och medicinsk behandling, medan specifik omvårdnad är relaterad till och kräver kunskap inte bara om människans normala funktioner utan också den aktuella sjukdomen och dess behandling. För att kunna bedöma vad som i den enskilda situationen är god omvårdnad krävs relevanta kunskaper från olika områden; i natur-, samhälls- och beteendevetenskap samt humaniora. Allmän omvårdnad utförs av all personal i hälso- och sjukvård. Specifik omvårdnad kräver speciell kompetens. (Socialstyrelsen, SOSFS 1993:17) I en skrift från år 2000 beskriver Svenska kommunförbundet och Vårdförbundet sjuksköterskans yrkesansvar. Enligt den ska omvårdnadsåtgärder planeras, genomföras och utvärderas i samverkan med andra yrkesprofessioner. I sjuksköterskans primära roll ingår även att direkt och indirekt utföra och medverka i omvårdnaden, samt leda och ansvara för vårdarbetet. Sjuksköterskor har ett särskilt ansvar för att samordna vårdtagarens samlade behov av hälso- och sjukvård och se till att vårdkedjan fungerar för varje enskild person och att tillkalla läkare när patienternas tillstånd kräver det. Sjuksköterskan har även ansvar för att ge det förebyggande och det hälsobefrämjande arbetet en framträdande roll. Där betonas också att samarbetet med de sociala handläggarna är ett viktigt inslag i arbetet och att samverka med anhöriga, MAS, andra vårdgivare samt att effektivisera och kvalitetsutveckla verksamheten. Innehållet i avtalen om läkarvård i vård- och omsorgsboende i Stockholms län Stockholms läns avtal om läkarinsatser i vård- och omsorgsboende innehåller flera olika delar och är sammanställda i en Regelbok för läkarinsatser. (HSN-f, 2009) Regelboken revideras något varje år. Avtalet är omfattande och här presenteras endast några centrala delar. Läkarvårdens syfte och mål Avtalets utgångspunkt är Hälso- och sjukvårdslagen regler. Syftet med läkarinsatserna är att tillgodose behovet av läkarvård hos dem som bor i vård- och omsorgsboende. Målen för läkarinsatserna enligt avtalet är: att individ och närstående upplever trygghet beträffande läkarinsatserna att förebygga och tidigt åtgärda försämring av hälsotillståndet 12

att medverka till att förhindra icke medicinskt motiverade besök på och hänvisningar till akutsjukhusens akutmottagningar eller annan slutenvård. att förskrivning av läkemedel till ansvarspatienter sker säkert och rationellt Insatserna ska utgå från individens medicinska behov. Vårdgivarna ska utföra läkarinsatserna resurseffektivt och på lägsta effektiva nivå. För att uppnå ett för individen gott resultat är nära samverkan med huvudmannen för det enskilda boendet av väsentlig betydelse. Samverkan med andra vårdgivare och huvudmän skall bedrivas på sådant sätt att patienten upplever vården som en helhet. Ansvaret för läkarvården gäller dygnet runt och avtalet innehåller tydliga regler för läkarnas tillgänglighet. Läkarinsatserna skall enligt avtalet bedrivas på så sätt att SLL:s definition av hälso- och sjukvård i rimlig tid tillämpas. Inga patienter skall behöva vänta på bedömning av de vårdinsatser de har behov av. Läkare skall: minst en gång varje vecka besöka vård- och omsorgsboendet och där tillsammans med personal ha en genomgång av individernas hälsotillstånd utifrån individuella behov, samt besöka de individer som har behov av detta. Det skall även vara möjligt för individen/närstående att själv boka tid för läkarbesök. kunna nås via telefon dygnet runt årets alla dagar för konsultation till boendets personal. om så begärs, avsätta tid för kontakt med närstående. träffa nyinflyttade, för förfrågan om listning hos vårdgivare och en medicinsk bedömning, inom en vecka efter inflyttningen om ej aktuell läkarbedömning gjorts i samband med inflyttning. vid behov av oplanerade insatser i samband med akuta sjukdomstillstånd inställa sig hos patienten inom två timmar efter förfrågan erhållits. Telefonkontakt med tjänstgörande sjuksköterska skall hållas under denna tid. Läkarna ska vara specialister inom allmänmedicin eller i geriatrik och det ska finnas tillgång till geriatrisk specialistkompetens i läkarorganisationens organisation. Det ska också finnas tillgång till viss palliativ kompetens. För den palliativa vården framhålls, bland annat att vårdgivaren särskilt skall uppmärksamma vikten av att ge information till boendets personal om vård och behandling i livets slutskede i varje enskilt fall. Förskrivningen av läkemedel och läkemedelsuppföljningar är ett annat område som uppmärksammas speciellt i avtalet. 13

Kvalitet och uppföljning Avtalet kräver att det ska finnas ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet enligt SOSFS 2005:12. Läkarorganisationerna ska ha personal i den omfattning som krävs för att utföra uppdraget och de ska ha adekvat utbildning. Avtalet innehåller också en omfattande uppföljningsplan avseende behov, prestationer, kvalitet, kostnader och effekter. Ersättningen I avtalet anges tre kategorier av vård- och omsorgsboende som reglerar ersättningen för läkarvården. De är korttidsboende, sjukhem 8, och servicehus. I korttidsboende förväntas de boende ha högst behov av läkarvård och i servicehus minst behov. Tabell 2. Ersättning för läkarinsatser i särskilt boende enligt regelboken för läkarinsatser i särskilt boende 2009. Vård och omsorgs boende Korttidsboende/ växelvård Servicehus Fast ersättning 7 809 kr /år/individ 12 147 kr /år/plats 6 242 kr /år/individ Rörlig ersättning per läkarbesök 102 kr 102 kr 102 kr Antalet läkarbesök som ersätts/ plats/ år Max ersättning/år 13 19 10 9 135 kr /år/individ 14 085 kr /år/plats 7 262 kr /år/individ Ersättningen för korttidsboende är högst. Kategorin sjukhemsboende är den största och ger den näst högsta ersättningen och ersättningen för boende i servicehus är lägst. Ersättningen för läkarvården består av en fast del för de tre olika kategorierna och en rörlig del för utförda hembesök som är samma belopp oberoende i vilken boendeform de görs. Om landstinget inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet att tillhandahålla läkare har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader för det från landstinget. Lag (2006:493). Läkarvården ett viktigt samverkansområde Avtalet om läkarvård innehåller också regler om samverkan mellan läkarorganisationerna och kommunerna/-stadsdelarna. Enligt avtalet ska, läkarorganisationerna vara väl förtrogna med intentionerna i lagstiftningen, som reglerar den landstingskommunala 8 Benämningen sjukhem används inte längre i de flesta kommunerna utan alla former av äldreboende kallas istället särskilt boende eller vård- och omsorgsboende. 14

och den primärkommunala äldrevården och aktivt bidra till samverkan på lokal nivå. Parterna ska ingå lokala samverkansavtal som närmare reglerar hur samarbetet om hälso- och sjukvården ska gå till. Några samverkanspartners som speciellt anges är den kommunala förvaltningsledningen, MAS, verksamhetschef för kommunal hälso- och sjukvård, biståndshandläggare, sjuksköterskor och paramedicinsk personal för vård- och omsorgsboenden. Samverkan inom fler områden Andra kontaktytor mellan kommunerna och landstingen som berörs inom hälso- och sjukvården för äldre som bor i vård- och omsorgsboende är förutom den ordinarie läkarvården i boendet, när boende vårdas inom slutenvården. Genom lagen om utskrivningsklara 9 har kommunerna skyldighet att ta emot färdigbehandlade patienter, som skrivs ut från akutsjukvården. Kommunerna har enligt lagen också skyldighet att betala kostnaderna för sjukhusvården för utskrivningsklara patienter som inte kan skrivas ut. 9 Lagen har omarbetats flera gånger och den som nu gäller är lagen om utskrivningsklara SFS 2003:193 15

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syfte Ett av studiens syften var att studera hur den första auktorisationen av läkartjänsterna i vård- och omsorgsboenden genomfördes (2008) inom Stockholms läns landsting samt hur den upplevdes av de berörda parterna. Ett annat syfte var att beskriva hälso- och sjukvårdens organisation, omfattning och innehåll i de särskilda boendeformerna efter den 1 maj 2008. Studiens syfte var också att beskriva vilka behov av hälso- och sjukvård som fanns bland dem som bodde i vård- och omsorgsboenden samt erfarenheter av hur hälso- och sjukvården fungerade i praktiken efter att uppdragen att ansvara för läkarvården i vård- och omsorgsboenden fördelades genom auktorisation. Frågeställningar Vilka erfarenheter hade de berörda parterna av hur processen att auktorisera läkarorganisationerna genomfördes? Hur prioriterade kommunerna mellan de tillgängliga vårdgivarna? Vilka hade respektive har i uppdrag att bedriva läkarvård i vård och omsorgs boenden i Stockholms län, före och efter auktorisationen. Hur många vård- och omsorgsboenden valde att ha kvar tidigare utförare respektive hur många bytte? Hur ser konsumtionen av hälso- och sjukvård ut bland personer som bor i vård- och omsorgsboende i Stockholms län? Vilka bor i vård- och omsorgsboende? Hur var den kommunala delen av hälso- och sjukvården i vårdoch omsorgsboenden organiserad? Hur var läkarvården i vård- och omsorgsboenden organiserad? Hur samverkade läkarna och de kommunala sjuksköterskorna i vård- och omsorgsboenden? Hur fungerade hälso- och sjukvården i vård- och omsorgsboenden vardagar, helgdagar, kvällar och nätter? Vad innehöll hälso- och sjukvården i vård- och omsorgsboenden? Vilka faktorer påverkade kvaliteten? Vilka avvikelser inträffade i hälso- och sjukvården i vård- och omsorgsboenden? 16

METOD I studien har både kvalitativa och kvantitativa metoder använts. Nedan följer en redogörelse för hur studien genomfördes, (definitioner av centrala begrepp se bilaga 1). Länsövergripande registerstudie Delar av studien omfattade samtliga vård- och omsorgsboenden i Stockholms län som var med i den första auktorisationsomgången av läkartjänster våren 2008, totalt 14 kommuner och Stockholms stads samtliga 14 stadsdelar. De som ingick var: Kommuner Botkyrka Ekerö Haninge Huddinge Järfälla Nacka Nykvarn Salem Solna Södertälje Tyresö Upplands-Bro Vaxholm Värmdö Stadsdelsförvaltningar Bromma Enskede-Årsta-Vantör Farsta Hägersten-Liljeholmen Hässelby-Vällingby Kungsholmen Norrmalm Rinkeby-Kista Skarpnäck Skärholmen Spånga-Tensta Södermalm Älvsjö Östermalm I delen där samtliga vård- och omsorgsboenden i undersökningsområdet ingick användes registerdata från Stockholms läns landsting, VALdatabas 10 samt uppgifter insamlade om vilka läkarorganisationer som var aktiva i vård- och omsorgsboendena före och efter den 1 maj 2008. Fördjupade frågeställningar i sex kommuner och stadsdelsförvaltningar I sex av de totalt 28 kommunerna/stadsdelsförvaltningarna, som ingick i den första auktorisationsomgången studerades några frågeställningar mer ingående. Områdena valdes för att spegla mångfalden i länet bland 10 VAL-databsen är landstingets uppföljningsdatabas. Databasen innehåller uppgifter om alla registrerade vårdtillfällen inom slutenvården (SLV-val) samt besök inom öppenvården (OVR-val) inom den SLL finansierade vården. Databasen innehåller även alla besök som ersatts via arvoderade systemet (ARV-val), där ingår besök hos specialistläkare, sjukgymnast, privata logopeder och kiropraktorer som ersätts via den nationella taxan eller enligt vårdavtal med landstinget. 17

annat med tanke på geografiskt läge och vilka läkarorganisationer som var aktiva där. De valdes också beroende på om man hade bytt eller behållit sina läkarorganisationer. De kommuner och stadsdelsförvaltningar som ingick i den fördjupade studien var Botkyrka, Bromma, Enskede-Årsta-Vantör, Norrmalm, Solna och Upplands-Bro. De vårdoch omsorgsboendena som ingick i urvalet varierade både i storlek och inriktning. Denna typ av urval görs för att fånga upp en mångfald av erfarenheter och inte främst för att kunna dra generella slutsatser av materialet (Malterud, 2009). För att beskriva de som bor i vård och omsorgsboende avseende konsumtionen av hälso- och sjukvård användes både registerdata från Stockholms läns landstings VAL-databas och intervjumaterial. Intervjuer I syfte att beskriva hur hälso- och sjukvården fungerade i vård- och omsorgsboende efter den 1 maj 2008 intervjuades personer som var ansvariga både för läkarvården och för den övriga hälso- och sjukvården i de sex utvalda kommunerna/-stadsdelsförvaltningarna. Inom respektive kommun och stadsdelsförvaltning intervjuades MAS och sjuksköterskor i två eller tre vård- och omsorgsboenden. De ansvariga läkarna intervjuades också. Andra som intervjuades var några verksamhetschefer för läkarorganisationerna och chefer för den kommunala vården och omsorgen. I intervjuerna med företrädare för läkarorganisationerna vidgades frågeställningarna och omfattade även andra kommuner där de var verksamma. Slutligen intervjuades även några strategiskt viktiga personer inom HSN-f samt ansvariga tjänstemän inom kommunerna/-stadsdelarna. Följande funktioner intervjuades: Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) 6 st Sjuksköterskor 33 st Läkare 15 st Verksamhetschefer 5 st Övriga 3 st Totalt gjordes 62 intervjuer. De ägde rum under perioden oktober 2009 till juni 2010. Samtliga intervjuer gjordes av författarna. De flesta gjordes på de intervjuades arbetsplatser och tog mellan en och två timmar. Intervjuerna syftade till att söka efter teman för att få en bild av hur hälso- och sjukvården var organiserad samt vad som fungerade bra och mindre bra efter den första auktorisationsomgången våren 2008 i Stockholmslän. Samtliga intervjuer var semistrukturerade och gjordes med stöd av intervjuguider (exempel på intervjuguider se bilaga 3 & 4). Under intervjuerna fördes anteckningar som sedan skrevs rent. Intervjuerna gjordes både individuellt och i grupp. Intervjuerna med MAS, läkare och verksamhetschefer var individuella. Intervjuerna med 18

sjuksköterskor genomfördes i huvudsak i grupp om två till tre personer. Syftet var att få en konsensusuppfattning, snarare än en individuell uppfattning. I analysen av intervjuerna har vi i första hand tagit fasta på de teman som ofta återkom i intervjumaterialet. Vi har också i några enstaka fall uppmärksammat erfarenheter som framfördes av enstaka personer. I de fallen bedömde vi att svaren bidrog till att belysa frågeställningarna med ytterligare perspektiv. I framställningen återges en del citat från intervjupersonerna. De valdes i huvudsak för att de återgav en vanligt förekommande uppfattning bland de intervjuade. I några enstaka fall finns även citat med som illustrerar enstaka erfarenheter. I de fallen framgår det tydligt i framställningen. Dokumentgranskning En genomgång av det nya avtalet gjordes för att beskriva innehåll och ekonomisk ersättning för läkarinsatser i vård- och omsorgsboende. Även de lokala samverkansavtalen samt andra dokument som rörde hälsooch sjukvården i vård- och omsorgsboende studerades. Registerdata Registerdata från Stockholms läns landstings VAL-databas användes för att beskriva konsumtionen av slutenvård (SLV-val). Öppenvårdsregistret (OVR-val) samt registret för arvoderingar av privata specialister (ARV-val) användes för att studera antalet läkarbesök mellan perioden 1 maj 2008 30 april 2009 för respektive läkarorganisation samt för respektive vård- och omsorgs boende i undersökningsområdet. Data från Solna och SNAC-K användes för att beskriva funktionsförmåga samt boendetid för boende i vård- och omsorgsboenden. Avgränsning Inom ramen för studien har det inte varit möjligt att göra några jämförelser avseende vårdkonsumtionen bakåt i tiden. Det beror på att Stockholms län före auktorisationen hade olika avtal i länets olika delar, som kunde påverka benägenheten att registrera insatserna. Det nya avtalet med enhetliga regler ger möjligheter att göra jämförelser framåt i tiden, givet att ersättningssystemet för insatser i särskilt boende inte ändras. Ytterligare en avgränsning var att studien inte omfattade frågor om rehabilitering i vård- och omsorgsboende. Det nya avtalet trädde i kraft den 1 maj 2008. Inledningsvis var det problematiskt för läkarorganisationerna att hinna registrera alla patienter. HSN-f gav läkarorganisationerna dispens i två månader, då den beräknade ersättningen till läkarorganisationerna utgick från antalet 19

20 platser i äldreboendena istället för antalet listade patienter som var bestämt i det nya avtalet för läkarinsatser i särskilt boende. Detta innebär att det kan vara en viss under- eller överregistrering av läkarinsatser, under de första 2-3 månaderna efter införandet. Detta bör beaktas om eventuella jämförelser görs vid ett senare tillfälle av konsumtionen av läkarinsatserna för personer i vård- och omsorgsboende.

MATERIAL Beskrivning av undersökningsområdena I detta avsnitt redovisas hur åldersfördelningen såg ut i de specialstuderande kommunerna/ stadsdelarna områdena samt antalet äldre i relation till antalet platser i vård och omsorgs boende. (Källa: Statistiska centralbyrån 2009) Figur 1. Andelen 65 +, 75+ samt 80+ i undersökningsområdena 1 dec 2008 De kommuner/stadsdelar med högst andel 80 år eller äldre var Bromma (5,4), Enskede-Årsta-Vantör (5,8 %) och Solna (5,6). Botkyrka och Upplands-Bro hade den yngsta befolkningen. Endast 2,5 procent respektive 2,8 procent var 80 år eller äldre. Nedanstående tabell visar att tillgången till platser i vård- och omsorgsboenden för personer 80 år eller äldre varierade i de specialstuderade kommunerna/ stadsdelarna. Tabell 3. Antalet platser i särskilt boende, antalet 80 år eller äldre, antalet 80 år eller äldre per plats i särskilt boende oktober 2009 samt procent 80 år eller äldre i befolkningen, i de sex undersökningsområdena. Undersökningsområde Antal platser Antal 80+ Antal 80+/plats Procent 80+ i befolkningen Botkyrka 457 1982 4,3 2,5 Bromma 792 3407 4,3 5,4 EÅV 1042 5026 4,8 5,8 Norrmalm 416 2546 6,1 4,0 Solna 598 3658 6,1 5,6 Upplands Bro 197 624 3,2 2,8 21

Tabell 3 visar att Norrmalm och Solna har högst antal personer 80 år eller äldre per plats i särskilt boende (6,1). Upplands-Bro är den kommun som har den största tillgången till plats i vård- och omsorgsboende om man ser till antalet platser i relation till antalet 80 år eller äldre i befolkningen (3,1 personer/plats). I de sex specialstuderade kommunerna/-stadsdelarna var det från och med maj 2008 åtta olika läkarorganisationer som var ansvariga för läkarinsatserna i de vård- och omsorgsboenden som ingick i den fördjupande studien. I tabellen nedan (nr 4) framgår vilka läkarorganisationer som hade ansvaret för läkarvården i de vård- och omsorgsboenden som vi specialstuderade. Tabell 4. Vård och omsorgsboende, antalet platser, driftsform samt läkarorganisation i de sex specialstuderade undersökningsområdena maj 2008. Kommun/ stadsdel Vård och omsorgsboende Driftsform Läkarorganisation Antal platser Botkyrka Kärsdala Alby äng Tumba Entreprenad Entreprenad Entreprenad Team äldredoktorn 52 60 157 Bromma Mälarbacken Egen regi 282 Legevisitten Brommagården Entreprenad 36 Enskede Årsta Vantör Stureby VoB Rågsveds s hus* Årsta VoB* Egen regi Egen regi Egen regi Team äldredoktorn Carema KvaLita 210 76 77 Norrmalm Väderkvarnen* Riddargården Vasen Solna Berga Hallen* Oscarsro Upplands Bro Solgården* Allégården Norrgården *inklusive korttidsplatser Egen regi Entreprenad Entreprenad Egen regi Entreprenad Entreprenad Egen regi Egen regi Egen regi Curera Stockholmsgeriatriken Stockholmsgeriatriken Jakobsbergsgeriatriken Familjeläkarna i Saltsjöbaden 101 36 78 96 59 34 21 16 23 Ovanstående tabell visar vilken driftsform de berörda vård- och omsorgsboendena hade. 22

ERFARENHETER AV AUKTORISATIONS- PROCESSEN Den första delen av resultatredovisningen inleds med de berörda parternas erfarenheter av auktorisationsförfarandet samt innehållet i avtalet om läkarvård i vård- och omsorgsboende. Redovisningen följer auktorisationsprocessen och kompletteras med olika statistiska uppgifter om antalet läkarorganisationer mm före och efter den 1 maj 2008. Läkarorganisationerna auktoriserades Auktorisationsförfarandet inleddes med att HSN-f annonserade ut uppdragen att ansvara för läkarinsatser i ett eller flera vård- och omsorgsboenden i de berörda 14 kommunerna och 14 stadsdelarna i Stockholms stad. Underlag för auktorisationen var förslaget till avtal för läkartjänster (HSN-f, 2009). Läkarorganisationerna kunde välja att ansöka om att bli auktoriserade för vård- och omsorgsboenden i alla berörda kommuner eller stadsdelar, i en viss del av länet eller för ett visst boende. De olika vårdgivarna ansökte om auktorisation för olika många vård- och omsorgsboenden. Sju läkarorganisationer ansökte om auktorisation i samtliga vård- och omsorgsboenden, medan andra valde ett eller ett fåtal, oftast med geografisk närhet (se bilaga 2, tabell 11). De intervjuade företrädarna för läkarorganisationerna hade gjort olika överväganden när de ansökte om auktorisation. En chef före en läkarorganisation som tidigare endast hade haft ett fåtal läkaruppdrag i vård- och omsorgsboenden berättade att de i första hand hade haft ambitionen att få uppdrag i sitt närområde. De tog ändå möjligheten att auktorisera sig för alla vård- och omsorgsboenden i länet. En chef för en annan läkarorganisation berättade att de med tanke på jourverksamheten valde att enbart auktorisera sig för vård- och omsorgsboenden i en begränsad del av Stockholms län. De ville inte att jourläkarna skulle ha ett för stort geografiskt område. En tredje chef berättade att hans enhet hade valt att inte auktorisera sig för korttidsboenden. Det hade enligt deras erfarenheter varit svårt att tillgodose behovet av läkarvård där inom ramen för ersättningen. Ytterligare en annan chef hade funderat i liknande banor men kommit fram till att det inte skulle vara ansvarsfullt att välja bort enheterna för korttidsvård. Totalt auktoriserades 69 läkarorganisationer. Av dem hade 52 tidigare haft uppdrag att vara läkare i vård- och omsorgsboende. 17 var helt nya. Några var nybildade bolag med inriktning att bedriva läkarvård i vård- och omsorgsboenden. Det var också vårdbolag som vidgade sitt verksamhetsområde. De intervjuade tjänstemännen som ansvarade för auktorisationen berättade att det hade varit oklart vilken kapacitet en del av läkarorganisationerna hade. De intervjuade HSN-tjänstemännen berättade att deras förhoppningar var att det nya sättet att fördela läkaruppdragen i vård- och omsorgsbo- 23