Utveckling av missbruks- och beroendevården. tillbakablickar och framtidsutsikter

Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

Utveckling av missbruksoch beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

Upplysningar om innehållet: Gunborg Brännström, gunborg.brannstrom@skl.se Anneli Jäderland, anneli.jaderland@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2014 ISBN/Bestnr: 978-91-7585-164-8 Redaktör: Gunborg Brännström, projektchef Kunskap till praktik Text: Kajsa Riddersporre, frilansjournalist Scriptura texter Illustration/foto: Sara-Mara (Söderberg Agentur), SKL:s bildarkiv, fotograf Thomas Henrikson Produktion: Sandra Hvarfner, kommunikatör Kunskap till praktik Tryck: LTAB Linköpings Tryckeri AB

Förord Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har genom Kunskap till praktik bidragit till utvecklingen av missbruks- och beroendevården i Sverige sedan 2008. Utvecklingsarbetet har baserats på en överenskommelse med regeringen, där SKL åtog sig att bygga upp ett kvalificerat stöd för huvudmännens utveckling av missbruks- och beroendevården i relation till de nationella riktlinjer som Socialstyrelsen antog år 2007. Det var första gången riktlinjerna omfattade både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Utvecklingsarbetet är finansierat av regeringen. SKL träffade 2011 en kompletterande överenskommelse med regeringen, där Kunskap till praktik åtog sig att även utveckla barn- och föräldraperspektivet i missbruks- och beroendevården. I rapporten redovisas flera framgångsrika arbetssätt som har utvecklats under tiden som Kunskap till praktik stött utvecklingen. Rapporten är inte heltäckande men den sätter brukaren i centrum och pekar på hur innehållet i vården kan vidareutvecklas, vikten av att vården utgår från en helhetssyn på brukarens behov, och att huvudmännen samverkar. Syftet med rapporten är att den ska inspirera till fortsatt utveckling. Det är särskilt angeläget med en fortsatt utveckling av systematisk uppföljning av resultaten på individ- och verksamhetsnivå som grund för utveckling av vården, och för att ge brukarna återkoppling på uppnådda resultat. I rapporten redovisas också vad SKL åtagit sig i överenskommelserna med regeringen, och de verktyg och insatser som Kunskap till praktik utvecklat och vidtagit inom ramen för det kvalificerade stödet för huvudmännen. Insatserna har utvecklats i dialog med huvudmännen och baserats på deras behov. Gunborg Brännström, projektchef i Kunskap till praktik, har varit redaktör för rapporten som författats av frilansjournalisten Kajsa Riddersporre. Åsa Furén-Thulin Gunborg Brännström Sektionschef Vård och socialtjänst Sveriges Kommuner och Landsting Projektchef Kunskap till praktik Vård och socialtjänst Sveriges Kommuner och Landsting Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 3

Innehåll 3 Förord 7 Sammanfattning 10 samverkan med brukaren i fokus intervju 14 Kapitel 1. Inledning 14 Överenskommelser med regeringen 15 tydlig struktur var grunden 17 evidensbaserade metoder 17 evidensbaserad praktik 18 implementering av insatser på lokal nivå 20 Kapitel 2. Brukarmedverkan 21 brukarmedverkan på tre nivåer 21 så funkar vården 23 brukarinflytande en nödvändighet intervju 27 socionomstudenter studerar med brukare intervju 30 Kapitel 3. Utveckling av innehållet i vården 30 Nationella riktlinjer ger vägledning 31 God kvalitet och ökad tillgänglighet i missbruks- och beroendevården 32 checklista för god kvalitet och ökad tillgänglighet 34 Gap-analys i relation till checklistan intervju 36 Kapitel 4. Samordning, samverkan och samarbete 36 helhetssyn kräver samverkan 37 länsöverenskommelser 39 samsjuklighet vid missbruk och beroende 39 samordnad individuell plan SIP 43 Kapitel 5. Integrerade verksamheter 43 integrerad verksamhet byggd på brukarnas behov intervju 47 beroendecentrum Värmland intervju 49 omorganisering för att möta brukarnas behov intervju 51 samverkan för opiatberoende i kriminalvården intervju 54 case Management 4 Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

57 Kapitel 6. Kompetensutveckling 58 utbildning och metodstöd 58 16 000 har gått den nationella baskursen 59 utvärdering av baskursen 62 baskursen som körkort intervju 63 fördjupningskurserna 66 kunskapsguiden 67 Kapitel 7. Systematisk uppföljning 67 Öppna jämförelser 69 Öppna jämförelser i Västmanland intervju 70 lyckad satsning på uppföljning inom missbruks- och beroendevården intervju 74 uppföljning av insatser med LOKE intervju 78 mångbesökaruppföljning avslöjar systembrister intervju 81 uppföljning genom dialog ORS/SRS 82 klientens skattningar vägleder terapeuten intervju 85 asi (Addiction Severity Index) 88 svenskt beroenderegister intervju 92 brukarstyrda brukarrevisioner ett framgångskoncept intervju 96 brukarstyrd uppföljning i Stockholm 98 Kapitel 8. Förstärkt barn- och föräldraperspektiv i missbruks- och beroendevården 99 kartläggning av föräldrar i vård 102 fördjupad kartläggning intervju 105 registerundersökning om barn som anhöriga 107 engagerad processledare utbildar i Skåne intervju 110 samverkan och familjeperspektiv i missbruks- och beroendevården i Trelleborg intervju 112 Våga fråga checklista som stöd 116 maskrosföräldrar intervju 119 Qvinnoqulan stöd för utsatta kvinnor 122 Bilaga 1. Ordförklaringar och förkortningar Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 5

6 Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

Sammanfattning Under de senaste sex åren har Kunskap till praktik inom SKL byggt upp ett kvalificerat stöd för utveckling av missbruks- och beroendevården för kommuner och landsting. En stödstruktur på länsplanet finns nu i alla län, 16 000 personer har fortbildats, brukarråd har bildats i 19 län, en metod för brukarstyrda brukarrevisioner har tagits fram, och användningen av bedömningsinstrument och evidensbaserade metoder har ökat. Statskontoret, som har följt upp SKL:s överenskommelse med regeringen, har två år i rad lyft fram systematiken i Kunskap till praktik, och föreslagit att systematiken ska överföras till överenskommelsens övriga delar. Socialstyrelsen har följt upp hur väl olika nationella riktlinjer har tillämpats i praktiken, och riktlinjerna för missbruks- och beroendevården har gjort störst avtryck i praktiken. Kunskap till praktiks utvecklingsarbete har samlat erfarenheter som bör kunna tas tillvara i det fortsatta arbetet. Inom missbruks- och beroendevården är det grundläggande att utgå från brukarnas behov. De nationella riktlinjerna innehåller evidensbaserade metoder som är genomsnittligt bättre än andra insatser men inte passar alla. De utgör en mängd pusselbitar som inte hänger ihop det krävs ytterligare insatser för att uppnå ett gott resultat. Det är viktigt att fortsätta utveckla arbetssätt där praktikerna, utifrån sin kompetens, väger samman forskningen med brukarnas erfarenhet och önskemål, det vill säga utvecklar en evidensbaserad praktik. Dessutom kan den kunskap som baseras på en systematiserad praktik erbjudas Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 7

brukarna tidigare än forskningsresultat. Praktikerna måste också systematiskt följa upp sina insatser, och se om de leder till positiva resultat för brukarna. För att kunna erbjuda stöd utifrån individens hela livssituation, inte bara utifrån missbruket, krävs en helhetssyn och ofta även samverkan med andra huvudmän. Integrerade verksamheter med flera professioner skulle vara det allra bästa med en dörr in i systemet. Chefer och politiker behöver utveckla olika former av brukarmedverkan för att säkra kvalitén i verksamheten. Det handlar om medverkan på individ-, verksamhets- och systemnivå. Om brukarna verkligen ska bli delaktiga måste proffessionen vara beredda att släppa en del av sin makt. De måste också se värdet av, och beställa, brukarstyrda brukarrevisioner, det vill säga revisioner av verksamheter som baseras på brukarnas erfarenheter, behov och önskemål. De kompletterar verksamheternas egna uppföljningar. Många barn lever i familjer där någon är i vård för missbruk. Tidigare saknades kunskap om hur situationen såg ut för dessa föräldrar och deras barn. Därför beslutade SKL att göra en kartläggning av alla föräldrar som var i vård för missbruk i september 2012. Kartläggningen visade att drygt tre av tio föräldrar var oroliga för sina barn och att endast en fjärdedel av barnen fick eget stöd. Den visade också att mer än hälften av föräldrarna vill prata om sitt föräldraskap och vill veta mer om sina barns behov. Verksamheterna måste därför både stödja föräldrarna i deras föräldraskap, och uppmärksamma barnen, eftersom ett missbruk påverkar hela familjen. Barn med föräldrar i vård för missbruk har ofta levt i en familj med problem under många år, något som talar för att föräldrarnas riskbruk borde upptäckas i ett tidigare skede på arbetsplatser, inom företagshälsovård, på vårdcentraler och i andra sammanhang. Dessutom borde barnen upptäckas och stödjas så tidigt som möjligt inom barnhälsovård, förskola och skola och på andra platser. Mödrahälsovården är oerhört viktig då missbruk under graviditeten kan få förödande konsekvenser. 8 Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

Kunskap till praktiks råd till politiker och chefer kan sammanfattas i fyra punkter: Stöd fortsatt utveckling av en evidensbaserad praktik, där brukarnas behov och personalens erfarenheter vägs samman med forskningen. Utgå från en helhetssyn vid planering av verksamheten. Skapa samarbete över huvudmannagränser och etablera integrerade verksamheter där alla professioner finns, med en dörr in i systemet. Beställ brukarstyrda brukarrevisioner som komplement till egna uppföljningar. Låt barn- och familjeperspektivet finnas med och involvera arbetsplatser, företagshälsovård, vårdcentraler, mödra- och barnhälsovård, förskola och skola i arbetet. Kunskap till praktiks utvecklingsarbete har samlat erfarenheter som bör kunna tas tillvara i det fortsatta arbetet. Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 9

Samverkan med brukaren i fokus Kunskap till praktiks bärande idé har varit att kommuner och landsting tar ett gemensamt ansvar för att omsätta evidensbaserad kunskap i praktiken för klienter inom missbruks- och beroendevården. Arbetet inleddes 2008 med att nuvarande projektchef Gunborg Brännström gjorde en nationell inventering av kommunernas och landstingens behov av utbildning och stöd, kopplat till Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård från 2007. Behovet av samordnade utbildningsinsatser för personal inom missbruksoch beroendevården visade sig vara stort. I riktlinjerna fanns också för första gången ett uttalat krav på samverkan mellan huvudmännen; kommunerna och landstingen. Självklart är det krävande att börja samverka på ett strukturerat sätt när man inte har gjort det tidigare. Då måste man lägga sin prestige åt sidan. Det viktigaste är att verksamheterna har fokus på, och möter brukarens behov av vård och stöd, säger Gunborg Brännström. Utgå från brukarnas behov Du säger ofta att det allra viktigaste för dem som arbetar inom missbruks- och beroendevården är att kartlägga brukarens behov. Det sägs 10 Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

till och med att du har satt brukarmedverkan på dagordningen, att det tidigare var en icke-fråga. Har nyttan med brukarmedverkan nått ut till alla? Det är inte självklart överallt. Det är lite prematurt, men på väg åt rätt håll. För de ansvariga handlar det om att släppa lite av sin makt, vilket kan vara svårt. Sedan ska man inte blunda för att det också finns fördomar. Men nu finns det brukarråd i 19 av 21 län. Jag tycker också att förståelsen ökar, man tycker att det är bra med brukarstyrda brukarrevisioner. Det är en insikt som har växt fram under de senaste åren. Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 11

Utbildning räcker inte Under utvecklingsarbetets sex år har många anställda inom missbruksoch beroendevården genomgått både bas- och fördjupningskurser. Bara baskursen har lockat nästan 16 000 deltagare. Flera tusen har också gått någon av de sju fördjupningskurserna. Samtidigt måste jag konstatera att det inte räcker med att kompetensutveckla en del av medarbetarna för att utveckla eller förändra en organisations arbetssätt. Cheferna måsta formulera tydliga mål, och förankra dem hos arbetsgruppen, och det krävs skriftliga överenskommelser mellan huvudmännen. Man måste också utveckla en evidensbaserad praktik; där de yrkesverksamma praktikerna väger samman vad forskningen säger med brukarnas erfarenheter och önskemål, säger Gunborg Brännström. Bara en dörr in i systemet Utvecklingsarbetet upphör den sista december 2014. Hur ser framtiden ut för fortsatt samverkan mellan huvudmännen, och vad är viktigt för dem att tänka på? En oerhört viktig uppgift är att bli bättre på att möta brukarnas behov. Samhällets resurser behöver jobba för dem som har behov av dem. Jag ser en trend mot ett ökat intresse för integrerade verksamheter, vilket är positivt. Där slipper brukaren fara runt till olika vårdcentraler och socialkontor. Hen möter alla på ett och samma ställe, och blir behandlad för alla sina vård- och stödbehov inte bara för missbruket. Det ska vara en dörr in. Gunborg Brännström menar att missbruks- och beroendevården sakta är på väg bort från stuprörstänkandet till en helhetssyn. Många brukare har en samsjuklighet, och man får inte rikta in sig enbart på missbruket, utan måste ta in andra problem samtidigt. En verksamhet måste samordna sina insatser internt, och även samordna insatser med andra huvudmän för brukarnas samtliga vård- och stödbehov. 12 Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

Hinder för fortsatt utveckling Otydliga mål, oengagerade chefer, bristande administrativt stöd, omorganisationer och personalomsättning är hinder för att utveckla sin verksamhet, har du sagt. Vilka andra hinder kan du se framför dig? Det finns risk för att professionen inte vill lämna ifrån sig en del av sin makt och släppa in brukaren i dialogen. En annan svårighet är att alla inte anser att systematisk uppföljning ingår i deras arbetsuppgifter. Då får man inte veta om insatserna leder till positiva resultat för brukarna. Har utvecklingsarbetet varit lönsamt? Vi har inte gjort några hälsoekonomiska beräkningar men på sikt är det säkert lönsamt. Lyckas man möta brukaren i den problematik hen har, och får en nöjd brukare, så är det lönsamt både för hen själv, eventuell partner och barn. Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 13

Kapitel 1. Inledning Representanter för huvudmännen uppvaktade år 2007 Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) med önskemål om att SKL skulle organisera kompetensutveckling för personalen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, med anledning av Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården, som omfattade både hälso- och sjukvård samt socialtjänst. SKL anlitade inledningsvis Gunborg Brännström som konsult i slutet av 2007 för att utreda om det saknades en struktur för kompetensutveckling. Cirka 80 intervjuer genomfördes med representanter från både kommuner och landsting, och de visade på en näst intill obefintlig kunskap om vart man skulle vända sig för att öka sin kompetens beroende på att det inte fanns att tillgå. Överenskommelser med regeringen Regeringen var angelägen om att huvudmännen skulle få ett kvalificerat stöd för implementering av riktlinjerna. I en överenskommelse som träffades 2008 åtog sig SKL att bygga upp ett långsiktigt kvalificerat stöd för huvudmännens implementeringsarbete. SKL träffade i sin tur skriftliga överenskommelser med sju län år 2008 för att hitta former för att möta huvudmännens olika regionala behov. I början av 2009 tillkom sex län, och i slutet av 2009 de åtta sista länen. De regionala överenskommelserna byggde på den överenskommelse SKL och regeringen hade träffat, och kompletterades med ett erbjudande om ekonomiskt stöd till en processledare per län. Denne skulle på uppdrag av en styrgrupp, med chefer från hälso- och sjukvård och 14 Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

socialtjänst, driva arbetet utifrån länets behov, som formulerats i en regional genomförandeplan. Överenskommelserna förankrades på hög nivå, och undertecknades av landstingsdirektörer och direktören från kommun eller regionförbund. Styrgrupperna på länsplanet åtog sig i sin tur att träffa överenskommelser med minst en tredjedel av kommunerna i länet, och att stödja dem bland annat när det gällde systematisk uppföljning. Den första överenskommelsen mellan SKL och regeringen omfattade år 2008 och där krävdes att SKL skulle utarbeta en genomförandeplan för insatser till och med 2010. År 2011, 2012 och 2013 träffades nya och något annorlunda överenskommelser, då alla län fick ekonomiskt stöd till en processledare i cirka tre år. År 2013 finansierade regeringen via SKL endast de modeller för uppföljning av resultat på brukar- och verksamhetsnivå som SKL hade initierat år 2011. För 2013 och 2014 fick huvudmännen fortsatt ekonomiskt stöd, som regeringen beslutat att de nu skulle rekvirera från Kammarkollegiet för att utveckla sina överenskommelser i enlighet med lagen som trädde i kraft den 1 juli 2013. Ytterligare en överenskommelse träffades 2011; den baserades på huvudmännens behov av att se och stödja barn i familjer med missbruk. SKL åtog sig inom Kunskap till praktik att förstärka barn- och föräldraperspektivet i missbruks- och beroendevården. Den överenskommelsen gäller till och med 2014. Tydlig struktur var grunden Tanken med överenskommelserna var att huvudmännen på lokalplanet skulle få stöd i sitt arbete utifrån sina specifika behov. Utgångspunkten var att hälso- och sjukvården och socialtjänsten skulle ta ett gemensamt ansvar för utvecklingen, och att samverkan mellan kommunerna även skulle ge de små kommunerna bättre förutsättningar att erbjuda ett differentierat utbud. SKL:s intention var att bygga upp en stödstruktur på länsplanet. För att Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 15

stödet från nationell nivå verkligen skulle komma till nytta på lokal nivå utvecklade SKL en dialog med styrgrupper och processledare på länsplanet. Tanken var också att huvudmännen sinsemellan skulle tydliggöra vem som ansvarade för vad och hur de skulle samverka. På nationell nivå tillsattes en samrådsgrupp med representanter från Socialdepartementet och Socialstyrelsen, som representerade både hälso- och sjukvård och socialtjänst. En nationell referensgrupp tillsattes för erfarenhetsutbyte och för att vid behov samordna insatser. I referensgruppen fanns representanter från Socialstyrelsen, Statens Institutionsstyrelse, Kriminalvården och före detta Statens folkhälsoinstitut. Arbetet på nationell nivå har drivits av ett kansli med en projektchef, en processledare, en kommunikatör och en administratör. Kansliet fick namnet Kunskap till praktik för att markera att det både handlade om att förmedla forskning och att systematisera praktiken. En tydlig struktur byggdes alltså upp med den nationella samrådsgruppen och referensgruppen, en expertgrupp, ett brukarråd på nationell nivå, och styrgrupper på länsnivå som drev utvecklingen, och som också åtog sig att förankra arbetet bland politiker och styrgrupper även på lokal nivå. Strukturen gjorde att det nationella stödet bättre kunde möta behoven på lokalplanet och föra ut den nya kunskapen utifrån riktlinjerna. 16 Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

Evidensbaserade metoder Evidensbaserade metoder kommer från välgjorda vetenskapliga studier om insatsers effekter. En evidensbaserad praktik är alltså inte detsamma som evidensbaserade metoder. De nationella riktlinjerna hade fokus på evidensbaserade metoder. De är genomsnittligt bättre än andra metoder. Därför passar de inte för alla så professionen måste väga samman metoderna med brukarnas erfarenheter och önskemål och sätta in insatserna i ett relevant sammanhang, det vill säga utveckla en evidensbaserad praktik. Evidensbaserad praktik Evidensbaserad praktik kan definieras som en medveten och systematisk användning av: bästa tillgängliga kunskap professionell expertis den berörda personens situation, erfarenhet och önskemål. Hur informationen från de olika kunskapskällorna vägs samman bestäms av det nationella och lokala sammanhanget, till exempel lagstiftning, riktlinjer och tillgängliga insatser. Personens situation samt kontextuella faktorer Den berörda personens önskemål Professionell expertis Bästa tillgänliga kunskap Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 17

Implementering av insatser på lokal nivå Huvudmännen skulle ta ett gemensamt ansvar för utvecklingen. Därför måste de träffa tydliga överenskommelser, i vilka de slog fast vem som skulle göra vad, och hur de skulle samverka. Överenskommelser utarbetades i nästan alla län som grund för utvecklingen, och de utgjorde ett administrativt stöd för utvecklingen. För att få all personal att sträva åt samma håll krävs att cheferna, tillsammans med personalen, skaffar sig en gemensam bild av brukarnas problem. På basis av problembilden reflekterar de över och diskuterar sina förbättringsbehov som grund för formulering av mål för det fortsatta utvecklingsarbetet. Cheferna formulerar tydliga mål, ger möjlighet till kompetensutveckling, stödjer systematiskt utvecklingen och följer upp resultaten. Nationellt stöd Det krävs ett antal parallella insatser för att nya arbetssätt och metoder ska kunna användas systematiskt i praktiken. Det räcker inte med fortbildning. Därför inleddes arbetet i Kunskap till praktik med att träffa skriftliga överenskommelser som baseras på regionala genomförandeplaner med huvudmännen, tätt följt av chefs- och politikerdagar i nästan alla län i landet. Syftet var att politikerna skulle bli insatta i de nya nationella riktlinjerna, se behovet av utveckling och ge förutsättningar för det. SKL kunde finansiera processledare i alla län som drev utvecklingen på uppdrag av styrgrupper. För att stödja utvecklingen av brukarmedverkan tillsattes ett brukarråd på nationell nivå, som byggde upp regionala brukarråd. Brukarorganisationerna utvecklade en metod för revision på verksamhetsnivå, och tog initiativ till en skrift för att brukarna och deras anhöriga skulle få en uppfattning om vad de kunde förvänta sig av vården. Huvudmännen uttryckte inledningsvis att de ville ha hjälp av SKL med kompetensutveckling av personalen. Därför tillsattes en expertgrupp av forskare och praktiker som utarbetade innehållet i en nationell baskurs och sju fördjupningskurser. För att kompetensutvecklingen 18 Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

skulle leda till en gemensam kunskap på verksamhetsnivå, och inte bara på individuell nivå, utarbetades studiehandledningar som grund för diskussion inom organisationerna och över huvudmannagränser. Olika modeller för systematisk uppföljning implementerades också för att se om de samlade insatserna ledde till goda resultat för brukarna. Systematisk uppföljning är en av de starkaste krafterna i ett långsiktigt utvecklingsarbete, men det kräver att man också systematiskt tar fram sina förbättringsförslag utifrån uppföljningen. Bättre vård Drivers för implementering. Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 19

Kapitel 2. Brukarmedverkan Brukarmedverkan har varit ett prioriterat utvecklingsområde inom Kunskap till praktik. Huvudmännen behöver samverka för att tillsammans kunna möta brukarnas samlade behov. SKL har genom Kunskap till praktik finansierat uppbyggnad av brukarråd i 19 län med systematiskt stöd från en brukarorganisation på nationell nivå, och finansierat en analys av förbättringsbehov för samverkan mellan huvudmän och brukarråd, som FoU Västernorrland har utfört. Kunskap till praktiks brukarråd har också organiserat dialoger mellan chefer och politiker på regional nivå och de nybildade regionala brukarråden, utbildat brukarrepresentanter i hur de kan arbeta med media för att göra sin röst hörd, utbildat brukarrevisorer och utvecklat en metod för brukarstyrd brukarrevision. För att bidra till långsiktig brukarmedverkan har SKL också stött en 7,5-poängsutbildning för brukarstudenter och socionomstudenter på Lunds universitet. Representanter för brukarorganisationer har ofta distans till sina problem, samtidigt som de har nödvändig kunskap och erfarenhet för att utveckla verksamheter. Med egna synsätt och värderingar hittar brukare andra förbättringsområden än när forskare och profession utvärderar verksamheter. Brukarråden har fått träning i bland annat sin roll och representativitet, juridik, medie- och opinionsbildning och olika metoder för brukarmedverkan. Den kartläggning FoU Västernorrland gjorde 2011 2013 på uppdrag av Kunskap till praktik innehöll en beskrivning av hinder och framgångsfaktorer för brukarmedverkan på kollektiv nivå inom missbruks- och beroendevård. 20 Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

Resultatet sammanfattades i fem punkter: förändra maktrelationer avsätta resurser förankra skapa delaktighet långsiktighet. Brukarmedverkan på tre nivåer Brukares krav på förändring och förbättring är den viktigaste kraften för att utveckla missbruks- och beroendevården. Målet är att brukares medverkan ska få genomslag i form av konkreta, relevanta och prioriterade förbättringar för brukare på både individ-, verksamhets- och systemnivå. På individnivå handlar det om den enskildes möjlighet att påverka den vård och det stöd som hen får. På verksamhetsnivå har individer och brukarrepresentanter inflytande över till exempel en klinik eller mottagning. På systemnivå kan det handla om att påverka policys och politik för representanter från brukarorganisationer. Så funkar vården För att kunna vara delaktig i vården behöver man veta vilka krav man kan ställa. På initiativ av det nationella brukarrådet har Kunskap till praktik tagit fram en broschyr i fickformat för brukare och deras anhöriga. Broschyren heter Problem med alkohol, narkotika, läkemedel eller dopning? Så funkar vården. Den handlar om rättigheter inom vård och behandling vid missbruk eller beroende, rätten till samordnad individuell vårdplan samt etik/gränssättning. Brukare och anhöriga kan bland annat läsa om dopning och läkemedelsberoende, behandling och rehabilitering, kommunens och landstingets samverkan kring personen som behöver vård, sekretess, och anmälningsskyldighet angående barn, LVM, samsjuklighet och skydd vid hotsituationer. Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 21

Broschyren distribuerades till Kunskap till praktiks processledare och till medlemsorganisationerna i det nationella brukarrådet för vidare spridning till personer som deltar i vården och deras anhöriga. Den skickades också ut till Sveriges samtliga verksamheter som bedriver missbruks- och beroendevård, för att den skulle vara tillgänglig för brukare i vården. Den har tryckts upp i 20 000 exemplar. 22 Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

Brukarinflytande en nödvändighet Brukarinflytande är ingen ny företeelse, och den officiella definitionen av brukarinflytande fastslogs redan 1991. Idag finns brukarråd i nitton län i Sverige. Camilla Svenonius vid Verdandi har varit drivande i uppbyggnaden av råden. En föregångare i bildandet av brukarråd var Gunilla Persson, ordförande för FMN (Föräldraföreningen mot narkotika). Hon fick igång ett brukarråd i Linköping genom föreningsgruppen Vårdkedjan i slutet av åttiotalet. Där samlade hon deltagare från flera organisationer, vilket vid den tiden var ovanligt när det gällde missbruks- och beroendefrågor. Om varje organisation sitter på sin egen kammare blir det lätt så att man motverkar varandra. Samverkan ger styrka. I Linköping hade de fått nog, och sett alldeles för mycket elände. Till att börja med fick de till en särskild avgiftningsmottagning, vilket bara det var en framgång; tidigare hade man använt arresten för avgiftning, säger Camilla Svenonius. NSPH bidrog med pengar Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH) är ett nätverk av tretton patient-, brukar- och anhörigorganisationer. Camilla Svenonius säger att de stora, tunga patientorganisationerna är representerade där. RFHL, där jag arbetade då, sökte och fick pengar från NSPH. Sedan började det bildas brukarråd, inte bara i psykiatrin. Vi insåg att vi måste samla organi- Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 23

sationerna utanför sjukhuskorridorerna när det gällde beroendevården, för det saknades ofta vård. Missbruksvården är som en ost med en massa hål i. Riktlinjer om samverkan Socialstyrelsens riktlinjer från 2007 tog ett samlat grepp om missbruksvården, och krävde samarbete mellan kommunerna och landstingen. Sedan kom Kunskap till praktik 2008 som SKL:s stöd för att få ut riktlinjerna i verkligheten, och då kunde vi börja arbeta med att bygga upp brukarråden på allvar. Intensivt arbete med uppbyggnad av råden SKL träffade en överenskommelse med RFHL, som åtog sig att tillsammans med organisationerna i det nationella brukarrådet bilda och stödja regionala brukarråd. Camilla Svenonius har varit en envis motor när hon tillsammans med Kunskap till praktiks processledare dragit igång råden som hon säger. Hon började med att inventera alla organisationer på både lokal och regional nivå. Jag kan inte räkna upp alla, men några exempel är IOGT, Verdandi, RFHL, Attention, Anhöriga Hjälper Anhöriga, Spes (Riksförbundet för SuicidPrevention och Efterlevandes Stöd), Ångestsyndromsällskapet, Föreningen Balans och RSMH. Det var svårt att få igång arbetet, men vi fick god hjälp av SKL. När hon hade bearbetat organisationerna, och de väl hade bestämt sig så rullade det igång. Vi har understött med litteratur, och åkt runt och utbildat om vilka rättigheter brukare har till inflytande i vården enligt lagen. Jag har haft mycket stöd av Kunskap till praktiks regionala processledare runt om i landet, och flera av dem ser nu brukarråden som sina skötebarn. 24 Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

Det är uppförsbacke i några län, som inte får igång några råd. Orsaken till det är inte så lätt att hitta, det finns inget allmängiltigt svar på varför det inte fungerar på en del håll. Det kan handla om personliga saker och ledningsstrukturer, men det kan vara vad som helst. På ett håll har vi en oerhört duktig processledare men det finns inga brukare som vill vara med. Brukarna inte skyldiga att redovisa Ibland beror det på var brukarna bor och vilken kultur som råder där. Det är oerhört svårt att ställa sig upp i en glesbygd och säga att man är brukare. Och för den som bor exempelvis i en liten ort eller i absolut glesbygd är det inte lätt att tillstå att man är narkoman. Alla måste vara försiktiga med de som deltar, och ingen ska behöva ställa sig upp och redovisa sitt bruk. Vi får inte stigmatisera människor. Att använda narkotika är numera kriminaliserat, vilket gör att till exempel en heroinist per definition är kriminell. Pall med tre ben Svenska Brukarföreningen har ställt sig utanför råden, och har en annan definition av begreppet brukare än den vidare definition som rådens organisering bygger på. Det är synd, för brukarna måste vara med och påverka vården i stort. För att en pall ska kunna stå krävs tre ben. Vetenskapen som ger oss bra metoder och personalen ute i verksamheterna. Brukarna, som allt är till för, är det tredje benet. När de tre benen vägs samman har vi utvecklat en evidensbaserad praktik. I råden försöker man hitta frågor som man kan enas kring. Camilla Svenonius önskar bara att brukarbegreppet kunde vidgas. Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 25

Gällande definition är fullt duglig, men det är viktigt att få med de anhöriga också; de påverkas oerhört mycket och får ta många smällar. Tänk bara på om en ungdom omhändertas enligt LVU, och blir myndig under behandlingstiden! Då kan föräldrarna inte göra något, och de får heller inte veta något. Brukarråden har från två till femton organisationer i medlemskretsen. De träffas löpande, mellan var fjärde och sjätte vecka. Fler organisationer skulle kunna lyftas in i råden: Vi behöver få in representanter från kvinnoorganisationer och invandrargrupperna också. SIMON (Svenskar och invandrare mot narkotika) finns också med. Bland flyktingar och asylsökande finns problem med läkemedelsberoende. Och dessvärre är läkemedelsberoende fortfarande en icke-fråga. Vid årsskiftet avslutas Kunskap till praktik. Kommer brukarråden att vara kvar? Kunskap till praktik har betytt allt. Och det behövs resurser, även om råden så småningom bör kunna stå på egna ben, säger Camilla Svenonius. 26 Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

Socionomstudenter studerar med brukare Socialhögskolan i Lund har tillsammans med Rainbow Sweden utvecklat en kurs i Social mobilisering, där socionomstudenter och brukarstudenter under fem veckor arbetar tillsammans. Brukarstudenterna är personer med olika funktionsnedsättningar, bland annat egna missbrukserfarenheter. Syftet med kursen är att förbättra samarbetet mellan framtida socialarbetare och deras klienter. Mer verklighet i undervisningen En av initiativtagarna till kursen är Alec Carlberg som har arbetat med missbruksvård i många år och är grundare av brukarkooperativet Basta. Jag jobbade under 2005 tillsammans med Cecilia Heule, som är lärare vid Socialhögskolan i Lund. Vi funderade på hur vi skulle föra in verkligheten i undervisningen av blivande socionomer. Funderingarna ledde till starten för den fem veckor långa kursen Social mobilisering. Den ligger som en valfri kurs för socionomstudenterna. Det var inte helt smärtfritt att införa kursen, det fanns en del motstånd, men nu har den funnits ända sedan 2005. Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 27

I början bjöd man in framförallt människor med missbruksproblem. Nu är basen bredare, vi har bland annat också deltagare med funktionsnedsättning. Praktik och teori varvas Kursen börjar med att alla får presentera sig själva. Alla, brukare och studenter, får förbereda sig på att berätta för varandra om sina liv. Sedan följer frågor och diskussioner. Gruppen är heterogen; majoriteten av brukarna är män mellan 40 och 45 år och studenterna i huvudsak kvinnor mellan 20 och 30 år. Det blir en oerhörd dynamik i gruppen! Under de första veckorna får de också ägna sig åt teoretiska studier. De pluggar utifrån ett kompendium som bland annat handlar om den sociala ekonomins dynamik, empowerment* och social mobilisering. Och efter det jobbar de med en framtidsverkstad på internat. Framtidsverkstad är en pedagogisk metod som går ut på att få fram konkreta idéer och visioner. Metoden syftar till att de medverkande ska hitta en gemensam plattform, där man kan plocka fram och förverkliga sina idéer tillsammans. EMPOWERMENT Empowerment står för egenmakt, makttagande, och delaktighet. Det bygger bland annat på tanken är att alla människor har kapacitet att definiera sina egna problem och utveckla handlingsstrategier för att lösa dessa. Under internatet har de gruppdiskussioner om vad som saknas i samhället. Mot slutet av kursen blir det projektarbete och slutrapporter, som ska presenteras inför en panel med framstående experter. Den ger sina synpunkter på vad som är bra och mindre bra i rapporterna. 28 Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

Ett vinnande koncept När kursen är slut har alla lärt sig så mycket av varandra, säger Alec Carlberg. Då finns det inte längre vi och dom, och eventuella fördomar har lösts upp. En viktig aspekt för brukarna är att de får 7,5 högskolepoäng. Det växer man av. Sedan får brukarorganisationerna medlemmar som har utvecklats, och bland annat vet hur man driver projekt. För studenterna är en av vinsterna att få kontakt med livet utanför skolan innan de kommer ut. Dessutom har de lärt sig mycket om brukarorganisationer och handikapporganisationer. Universitetet får goodwill också. Det finns intresse för den här modellen i andra länder. Vi har kontakt med engelsmännen, som har en bred brukarorganisation för människor med fysisk nedsättning och psykiska problem. Norrmännen är också intresserade. Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 29

Kapitel 3. Utveckling av innehållet i vården SKL åtog sig i den första överenskommelsen med regeringen (2008) att bygga upp ett kvalificerat stöd för huvudmännens implementering av Socialstyrelsens nationella riktlinjer, och annan aktuell kunskap. Riktlinjerna omfattade insatser inom både hälso- och sjukvård och socialtjänst för personer över 18 år. Riktlinjerna hade fokus på evidensbaserade metoder i behandlingsarbetet, men omfattade inte läkemedelsassisterad behandling vid opiatmissbruk. Sedan 2008 har huvudmännen fått stöd för att utveckla missbruks- och beroendevården genom SKL. Inledningsvis fick alla län även ekonomiskt stöd för tillsättande av processledare på regional nivå. Nationella riktlinjer ger vägledning Riktlinjerna är en vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser för personer med missbruks- och beroendeproblem. De omfattar definitioner av begrepp, tidig upptäckt, förebyggande arbete, bedömningsinstrument, dokumentation, psykosocial behandling och läkemedelsbehandling vid narkotikamissbruk, psykosocial behandling och läkemedelsbehandling vid alkoholmissbruk, insatser för gravida och kort om samsjuklighet. Eftersom hälso- och sjukvården och socialtjänsten skulle ta ett gemensamt ansvar för utvecklingen, underströk SKL i sina överenskommelser med länen att det var viktigt att utarbeta överenskommelser som beskrev 30 Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

vem som gjorde vad, och hur de skulle samverka. I december 2012 hade huvudmännen i 19 av 21 län träffat överenskommelser. God kvalitet och ökad tillgänglighet i missbruks- och beroendevården I propositionen God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården (prop. 2012/13:77) föreslog regeringen att det i hälsooch sjukvårdslagen och i socialtjänstlagen skulle införas bestämmelser om att kommuner och landsting ska ingå överenskommelser om ett samarbete med varandra i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Den 1 juli 2013 trädde lagen i kraft, och infördes i hälso-och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Syftet stärkt samverkan Lagens syfte är att stärka samverkan mellan landsting och kommuner för att bättre tillgodose behovet av vård, stöd och behandling för målgruppen. Regeringen bedömde också att huvudmännen borde erbjudas ändamålsenlig hjälp i arbetet med att ta fram och följa upp överenskommelserna. Stödet skulle utformas efter huvudmännens behov och inkludera hur andra aktörer, till exempel Kriminalvården, Statens Institutionsstyrelse och organisationer som företräder brukare och deras närstående kan involveras i arbetet. Stöd till huvudmännens utveckling genom SKL SKL menade att stödet till huvudmännen naturligt kunde knytas till arbetet med de regionala stödstrukturerna som byggts upp inom ramen för Kunskap till praktik, vilka är en naturlig del i strukturen för en evidensbaserad praktik. SKL fick hjälp med finansieringen för att stödja huvudmännens utvecklingsarbete. För huvudmännens fortsatta arbete utarbetade Kunskap till praktik, tillsammans med representanter för huvudmännen, en checklista som grund för reflektion och vidareutveckling. Checklistan omfattar inte Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 31

bara metoder i behandlingen utan även andra viktiga förutsättningar för att utveckla en evidensbaserad och tillgänglig vård. Från och med hösten 2013 och under 2014 rekvirerar huvudmännen sina medel för vidareutveckling från Kammarkollegiet. Genomförandeplaner som beskriver hur de ska arbeta för att prioritera sina förbättringsområden har lämnats till SKL (Kunskap till praktik). SKL följer upp planerna och redovisar dem samlat till regeringen. Checklista för god kvalitet och ökad tillgänglighet När man ska implementera en metod eller arbetssätt i en verksamhet måste några viktiga förutsättningar vara uppfyllda. Då går implementeringen smidigare. Kunskap till praktik utarbetade tillsammans med representanter för huvudmännen en checklista, som är tänkt att vara ett stöd vid utveckling av missbruks- och beroendevården för att bättre möta brukarnas behov. Tanken är att man i hearings, dialoger och liknande ska diskutera vad man idag kan erbjuda samt komma fram till sina förbättringsområden, det vill säga att utarbeta en gap-analys. Målet är att identifiera gapet mellan den nuvarande verksamheten och den optimala. Den leder till tydlighet om vad som borde förbättras. Checklistan innehåller två delar. Den första visar på vad vården borde kunna erbjuda, inklusive samordning och uppföljning, och den andra ger tips på strategier för förankring, prioritering och implementering. I de flesta län hade de redan utarbetat överenskommelser, men flertalet behövde vidareutvecklas, bland annat i relation till de områden som tillkommit, det vill säga dopning och läkemedelsmissbruk. Överenskommelserna måste också brytas ner till lokal nivå för att uppfylla lagens intentioner. Vad borde huvudmännen kunna erbjuda? I enlighet med listans första del bör man initialt kunna göra en tidig upptäckt för att kunna genomföra tidiga insatser, kartlägga behov och fastställa en diagnos. 32 Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

Därefter följer olika slags behandlingar beroende på aktuell problematik; insatser vid missbruk/beroende, i förekommande fall samordnade insatser vid samsjuklighet, särskilda insatser för gravida, liksom för äldre och för familjer med missbruk.i samtliga fall ska samordning och uppföljning ske. Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 33

Gap-analys i relation till checklistan Socialstyrelsens nuvarande nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård är från 2007. Nya riktlinjer beräknas finnas i en slutlig version under våren 2015. Kjell Haglund, utvecklingsledare vid Regionförbundet i Uppsala län och kommunpolitiskt aktiv, har arbetat med en gap-analys i relation till de nya riktlinjerna, och till den checklista som Kunskap till praktik har tagit fram. Han berättade om sina erfarenheter vid ett seminarium, som Kunskap till praktik anordnade i maj 2014. Tvådelad checklista Checklistan ska fungera som stöd för huvudmännen vid utveckling av 34 Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

missbruks- och beroendevården, så att man bättre kan möta brukarnas behov. Hur arbetar ni med checklistans två delar? Den första delen visar vad vården borde kunna erbjuda, exempelvis utredning, bedömning, planering, diagnos och behandling. Del två innehåller strategier för förankring, prioritering och implementering. De nya preliminära nationella riktlinjerna har varit på remiss. Det finns en del kritik mot dem. Kommunerna tycker bland annat att hälso- och sjukvårdsperspektivet är alltför framträdande. En del områden anses inte alls vara adekvata. Metoder är ju bara en del av det som måste beaktas i förbättringsarbetet. Kjell Haglund är nöjd med Kunskap till praktiks checklista som han tycker är heltäckande. Vi jobbade utifrån den och ställde frågor, hade en dialog och förde en diskussion. Område för område går man igenom och noterar vad man vill förbättra. När jag var ute hos samverkansgrupperna var det lätt att göra gap-analyserna. Otydlig ansvarsfördelning Ansvarsfördelningen är viktig på alla nivåer, exempelvis mellan primärvård och socialtjänst, säger Kjell Haglund. Det är svårt att tillämpa riktlinjer om man inte säger vem som ska göra vad. Ungdomar ska ha tillgång till BUP, det får man inte bortse från. Om socialtjänsten gör frågan enbart till ett missbruksproblem, då får man inte bukt med det här. I riktlinjerna för checklistan konstaterar man att det är en fördel om det finns ett politiskt uppdrag för att ta fram dessa förbättringsområden. Då kan politikerna i nästa skede prioritera vad som ska påbörjas. Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 35

Kapitel 4. Samordning, samverkan och samarbete Utgångspunkten för Kunskap till praktiks arbete var att hälso- och sjukvården samt socialtjänsten skulle ta ett gemensamt ansvar för utvecklingen av missbruks- och beroendevården. För att stödja den utvecklingen träffade SKL skriftliga överenskommelser med huvudmännen i alla län, med en tydlig inriktning att de tillsammans skulle utveckla missbruks- och beroendevården. Helhetssyn kräver samverkan Personer med missbruks- och beroendeproblem har ofta en komplex problematik och kan behöva samordnade insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. För att lyckas möta brukarnas behov krävs att man är överens om vem som ansvarar för vad, och hur samverkan ska gå till. Huvudmännen åtog sig att på länsplanet tillsätta en styrgrupp med chefer från både hälso- och sjukvård samt socialtjänst som skulle driva arbetet. Huvudmännen åtog sig också att träffa överenskommelser som tydliggjorde vem som skulle göra vad inom missbruks- och beroendevården och hur de skulle samverka. En modell för att kunna erbjuda brukare insatser från både hälsooch sjukvård och socialtjänst är genom integrerade verksamheter eller integrerade team. I en integrerad verksamhet samarbetar hälso- och sjukvården och socialtjänsten, och bedriver missbruks- och beroendevård i gemen- 36 Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

samma lokaler, vilket gör att det blir enklare att få samarbetet att fungera. Integrerade team organiseras med olika kompetenser för att stödja en brukare med en komplex problematik utifrån just hans eller hennes problem. Länsöverenskommelser Nitton av tjugoen län hade träffat överenskommelser i slutet av december 2012. I överenskommelserna kan man reglera en mängd olika insatser och åtgärder. Nästan alla överenskommelser handlar om gemensamma mål/riktlinjer, definierad samverkan, samsjuklighet, samordnad individuell plan (SIP), substitutonsbehandling och abstinensbehandling. Nedan redovisas ett exempel på hur man har arbetat med överenskommelsen i Västmanlands län. Regionalt styrdokument för missbruks- och beroendevården i Västmanland 2011 2013 Styrdokumentet har utarbetats med utgångpunkt i 2007 års nationella riktlinjer. I dokumentet beskrivs hur kommunerna, landstinget, kriminalvården, Statens institutionsstyrelse samt övriga professionella arbetar med riskbruk, missbruk och beroende. Styrdokumentet fastställdes i november 2011. Samverkan Centralt och viktigt är huvudmännens samverkan i arbetet med att förebygga, tidigt upptäcka och behandla missbruk och beroende. Mål Den missbruks- och beroendevård som kommuner och landsting erbjuder ska vara utformad i enlighet med befintlig kunskap om effektiva metoder och arbetssätt så att klienter och patienter får insatser av god kvalitet. Utvecklingsarbetet inom ramen för överenskommelsen ska ta tillvara och utveckla den kompetens som finns lokalt och regionalt för att främja utvecklingen av en mer långsiktig struktur för kunskapsförsörjning. Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 37

Gemensamt ansvar Överenskommelsen uttrycker en målinriktningsvision, där flera områden måste utvecklas, förstärkas och förtydligas innan kommunerna, andra huvudmän och övriga kan leva upp till intentionerna. Förverkligandet av intentioner kan ske endast genom att alla tar ett gemensamt ansvar för såväl förebyggande som behandlande insatser. Kommunens ansvar Respektive kommun svarar för socialtjänsten inom sitt område, och har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Detta ansvar innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. Kommunen får också träffa överenskommelser med landsting, försäkringskassan och arbetsförmedlingen om att samverka för att mer effektivt använda tillgängliga resurser. Landstinget Inom landstinget ska det vara naturligt att ställa frågor om levnadsvanor. För personer med riskbruk av alkohol kan det räcka med enkla frågor om vanorna och en kort rådgivning för att åstadkomma en minskning av konsumtionen, vilket anses vara en av de mest effektiva förbyggande insatserna inom sjukvården. Lokal överenskommelse Socialtjänsten, vuxenpsykiatrin, primärvården och eventuellt andra samverkansparter i respektive kommun ska ha en lokal överenskommelse. Där ska ansvarsområden för respektive huvudman klargöras liksom rutiner för samverkan. Ansvar och intentioner I Västmanland har man gjort en indelning av invånarna i fyra grupper med olika åtgärder för respektive grupp: 38 Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter

A. befolkningen förebyggande insatser B. individer med riskbruk tidig upptäckt C. individer med missbruk eller beroende samordnad behandling D. individer med missbruk/beroende och samtidig långvarig psykia trisk och eller somatisk sjukdom (samsjuklighet) teamsamverkan. I dokumentet konstateras att samverkan är en komplex process som kräver prioriteringar, kunskap, styrning och struktur. Dessutom poängteras vikten av att den politisk och administrativa ledningen aktivt tar ställning för samverkan som måste integreras och förankras i de ordinarie verksamheterna. D= individer med missbruk/beroende och samtidig långvarig psykistrisk och/ eller somatisk sjukdom (samsjuklighet) C= individer med missbruk eller beroende B= individer med riskbruk A= befolkningen A A A A B C B D C B Tidig upptäckt Förebyggande insatser Teamsamverkan Samordnad behandling Samsjuklighet vid missbruk och beroende Samsjuklighet innebär att man har två eller flera sjukdomstillstånd samtidigt, något som är mycket vanligt vid psykisk sjukdom och vid missbruksproblem. Bland personer som söker hjälp för missbruk eller beroende har ungefär en tredjedel också en ångestsjukdom, och ännu fler en depression. Siffrorna anges vara ännu högre för individer med narkotikamissbruk. Om en person har både en psykiatrisk diagnos och ett missbruk är det troligt att problemen förstärker varandra, så att de upplevs som svårare än om de förekommit var för sig. Samsjuklighet är en komplicerande faktor som hälso- och sjukvården bör ta hänsyn till i samband med diagnostik och behandling. Det är viktigt att bedöma patientens totala sjukdomsbild och vårdbehov, och tillsammans med patienten noggrant identifiera problemen. Vid behandlingen kan man kombinera metoder och skräddarsy dem utifrån patientens behov, och erbjuda samtidiga insatser. Samordnad individuell plan SIP När en person med missbruksproblem har behov av hjälp, innebär det ofta kontakt med flera olika verksamheter inom både kommunen och landstinget; till exempel socialtjänsten, vuxenpsykiatrin och ibland även primärvården. För att de ska få rätt hjälp från rätt verksamhet i rätt tid Utveckling av missbruks- och beroendevården tillbakablickar och framtidsutsikter 39