Barnmorskeverksamheten Södra Älvsborg PM Mödrahälsovård Ansvariga för PM Datum Maria Bullarbo, Mödrahälsovårdsöverläkare 2010-03-10 Reviderat 2010-03-10 Depo-Provera Depo-Provera 1 ml injektionsväska innehåller 150 mg medroxiprogesteronacetat, makrogol, polysorbat, natriumklorid, konserveringsmedlen metylparahydroxibensoat (E 218) och propylparahydroxibensoat (E 216), natriumhydroxid/saltsyra till ph 4,5-6,0, vatten. Pearl-index: 0 0,4. Verkningsmekanismen: Depo-Provera innehåller medroxiprogesteronacetat, som är ett syntetiskt hormon likt det naturligt förekommande hormonet progesteron (gulkroppshormon). Medroxiprogesteronacetat hämmar effektivt ovulationen både på hypotalamus/hypofys- och ovarienivå. FSH-, LH- och östrogennivåerna är låga hos användarna och jämförbara med de som uppmätts hos postmenopausala kvinnor. Sekretionen i endometriet hämmas effektivt och ger upphov till en total atrofi. Cervixsekretet blir ogenomträngligt för spermier. Detta gör preparatet till en mycket säker preventivmetod. Kontraindikationer: Känd eller misstänkt graviditet. Överkänslighet mot medroxiprogesteronacetat eller mot något hjälpämne. Försiktighet: Vid pågående leversjukdom bör försiktighet iakttas, liksom vid behandling av kvinnor som tidigare upplevt sänkt sinnesstämning under hormonell antikonceptionsbehandling. Vaginala blödningar av okänd genes bör utredas före behandling med Depo-Provera. Eventuella effekter på skelettet vid behandling med medroxiprogesteronacetat: Då Depo-Provera effektivt sänker östrogen i blodet till postmenopausala nivåer, har man inte kunnat utesluta en ökad risk för en viss urkalkning av skelettet hos långtidsanvändare. Emellertid har man hittills inte kunnat påvisa någon högre frakturfrekvens hos långtidsanvändare av p-spruta. Oron är störst för de unga
tonårsanvändarna som kanske inte uppnår en tillräckligt hög peak bone mass och kvinnor som är över 45 år. Se rekommendationer senare! Graviditet: Man har inte upptäckt några ogynnsamma effekter på fostret vid användning av Depo-Provera i tidig graviditet. Därmed finns ingen medicinskt indikation för avbrytande. Amning: Medroxiprogesteron går över i modersmjölk men påverkar troligen inte barn som ammas. Man kan alltså använda preparatet under amningsperioden. Användning: Depo-Provera omskakas väl och injiceras djupt intramuskulärt. Dosen är 150 mg var 3:e månad. Den första injektionen ges under de 3 första dagarna av menstruationscykeln. På så sätt får man ett maximalt skydd mot graviditet redan från första injektionsdagen. Om injektionen ges senare i menstruationscykeln finns det en risk att patienten redan är gravid eller att skyddet inte är maximalt under de första veckorna efter injektionen. Hos kvinnor som ammar ges första injektionen tidigast 6 veckor efter partus, och hos kvinnor som inte ammar alls senast 3 veckor efter partus. Biverkningar: Vanligaste biverkningarna: Under de första 3-månadersperioderna brukar oregelbundna blödningar uppträda. Dessa blödningar kan likna menstruationsblödningar eller endast visa sig i form av blodiga flytningar. Normalt minskar blödningarna i omfattning allt eftersom man fortsätter med injektionerna, och efter 3-4 injektionsperioder är många helt utan blödning. Se figur nedan och observera att 25% fortfarande har oregelbundna blödningar efter 6 månader, men endast 10% efter 1 år! Det är viktigt att informera kvinnan att ha tålamod eftersom de oregelbundna blödningarna minskar påtagligt efter 1 år och majoriteten av kvinnor då är blödningsfria!
Blödningarna upphör eftersom man inte får någon regelbunden cyklisk tillväxt av livmoderslemhinnan. Det är denna slemhinna som stöts av vid den normala menstruationsblödningen. Det är alltså en förväntad effekt att blödningen uteblir vid användning av Depo-Provera. En tid efter att man slutat använda Depo-Provera växer livmoderslemhinnan till på ett normalt sätt igen, men hos en del kvinnor kan det dröja 1-1½år innan ovulation och mensblödning återkommer efter senaste injektion. Övriga biverkningar: En del kvinnor upplever huvudvärk, nedstämdhet, påverkan på sexlusten, oro, sömnlöshet, illamående, magsmärtor eller obehagskänsla i magen, viktökning, månansikte, spända bröst, akne (finnar), håravfall, hudutslag, ben- eller ryggsmärtor, svettningar, tremor, kraftlöshet eller ledvärk. Mindre vanliga biverkningar: feber, förhöjda levervärden, ödem, tromboflebiter. Förhindra/alternativt minska biverkningar vid användning av Depo-Provera. 1. Subjektiva besvär: Om en kvinna har en anamnes på depression eller tidigare har reagerat med humörförändringar vid användning av hormonella preparat kan man testa hur hon reagerar på hormonet genom att skriva ut (läkarförskrivning!) tablett Provera 10 mg, en tablett dagligen i 3 veckor. Provera innehåller exakt samma hormon som Depo- Provera. Om kvinnan inte reagerar med subjektiva besvär kan man ge den första injektionen i samband med nästa blödning. Observera att Provera inte skyddar mot graviditet! 2. Blödningsrubbningar: Det kvantitativt största problemet vid användning av Depo-Provera! Emellertid finns det flera sätt att minska besvären: Frekvensen av oregelbundna blödningar är c:a 70 % under första behandlingsåret. Denna frekvens minskar till c:a 10 % andra året. Noggrann information till kvinnan är därför av största vikt. Om hon är medveten om att det kan bli ofarliga och övergående oregelbundna blödningar under första året accepterar hon detta i större utsträckning. Hos kvinnor med nästen dagliga blodiga flytningar/spottings kan man använda ett vanligt (gärna monofasiskt) p-piller under 3 veckor för att reglera blödningarna. Detta kan upprepas i två till tre månader. Kontrollera först att kvinnan inte har någon kontraindikation mot kombinerade p-piller. Någon ökad medicinskt risk att använda Depo-Provera och p-piller samtidigt är det inte (utöver den ökade risk för trombos som p-piller alltid medför). Till kvinnor med blödningsproblem kan man också ge tillägg av rent östrogen, t.ex tablett Femanest (estradiol 2 mg) i doseringen en tablett dagligen i en vecka varje månad. Obs! Får endast utskrivas av läkare, och samma kontraindikationer gäller som vid all annan östrogenmedicinering. Om kvinnan inte får ett acceptabelt blödningsmönster (frekvens ca 5 % av alla som använder Depo-Provera) får man överväga byte av preventivmetod.
Till kvinnor som slutar med Depo-Provera pga blödningsproblem kan man under övergångsfasen ordinera p-piller under ca 3 månader (förutsatt att inga kontraindikationer för p-piller finns) för att snabbt få ett normalt blödningsmönster igen. Återkomst av fertiliteten Ovanstående figur visar återkomsten av fertiliteten över tid efter avslutad behandling med preventivmedel och att den dröjer längre vid användning av Depo-Provera jämfört med icke hormonella metoder. Detta är mycket viktigt att informera kvinnan om vid förskrivning av Depo-Provera. Om kvinnan planerar en graviditet inom det närmsta året är p-spruta absolut inte att rekommendera! Rekommendationer vid användning av Depo-Provera: 1. Kvinnor som är yngre än 20 år bör inte använda Depo-Provera mer än i högst 2 år. Om fördelarna vid behandling i det aktuella fallet överväger den eventuella risken kan behandlingstiden utsträcks till över 2 år. Denna bedömning bör emellertid göras av läkare. Detta innebär inte att läkaren behöver se kvinnan. Konsultationen kan ske via förfrågan på BMM, via telefon, mail etc. Obs! Dokumentera konsultationen samt svaret i patientens journal! Hänvisar i övrigt till det tidigare avsnittet om eventuella effekter på skelettet!
2. Kvinnor mellan 20 och 45 år kan använda Depo-Provera enligt de riktlinjer som finns i detta kompendium utan någon tidsgräns. Studier har visat att kvinnor med påvisad förlust av benmassa på Depo-Proverabehandling snabbt återfår en signifikant ökning av benmassan igen när de slutar med Depo- Provera. Speciellt viktigt är det att känna till att man hittills inte har kunnat påvisa någon högre frakturfrekvens hos långtidsanvändare av p- spruta. Observera att detta gäller friska kvinnor! Om det finns riskfaktorer såsom kortisonbehandling, astma mm bör läkare konsulteras enligt ovan, se punkt 1. 3. Kvinnor som är 45+ har ju en gradvis minskande östrogenproduktion och därmed en ökad risk för förlust av benmassa samtidigt som behandling med Depo-Provera pågår. Emellertid finns stora individuella skillnader i risken för förlust av benmassa mellan kvinnor i denna ålderskategori. Kvinnan skall informeras om risken för förlust av benmassa samt om möjligheten att vid fortsatt Depo-Provera behandling glesa ut injektionerna enligt nedan: Konsultation bör även här ske med läkare enligt ovan (1). Det är inte nödvändigt att göra bentäthetsmätning. 4. Urfasning av p-spruta hos kvinnor i åldern 45-55. Fasa ut p-sprutan vid 45-50 års ålder enligt nedan: ca 45-47 års ålder spruta var 4:e månad ca 47-49 års ålder spruta var 5:e månad ca efter 49 års ålder spruta var 6:e månad. Avsluta senast vid 55 år. Vid extra blödningar kan man minska intervallet. Kvinnor som kan rekommenderas Depo-Provera behandling: Kvinnor med krav på ett mycket säkert p-medel. Kvinnor med tablett-behandlad epilepsi. Kvinnor som inte kan använda östrogen. Kvinnor som lätt glömmer att ta tabletter. Kvinnor med svåra missbruksproblem och som behöver ett säkert skydd. Kvinnor med utvecklingsstörning samt behov av p-medel och amenorrhé. Kvinnor som ammar. Kvinnor som inte planerar graviditet inom de närmaste åren. Kvinnor efter (uppskattat) barnafödande ålder.