Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2016-06-27 1 (11) HSN 2016-0803 Handläggare: Eva Hålander Åsa Hertzberg Hälso- och sjukvårdsnämnden 2016-08-30, p 9 Revidering av förfrågningsunderlag för vårdvalsområdet specialiserad gynekologi Ärendebeskrivning Ärendet innehåller förslag till reviderat förfrågningsunderlag för vårdval inom specialiserad gynekologi samt förslag till tilläggsuppdrag inom assisterad befruktning. Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, 2016-06-27 Förfrågningsunderlag enligt LOV vårdval specialiserad gynekologi, 2016-06-27, bilaga 1 Rekommendation om enhetlighet i landstingens och regionernas erbjudande av offentligt finansierad assisterad befruktning, Sveriges Kommuner och Landsting, meddelande från styrelsen nr 7, 14/1994, bilaga 2 Ärendets beredning Ärendet har beretts i programberedningen för vårdval. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att att att att godkänna det reviderade förfrågningsunderlaget för vårdval specialiserad gynekologi och, om nämnden så beslutar, ersätta de allmänna villkoren i förfrågningsunderlaget med de allmänna villkor som kommer att gälla från 2017 införa tilläggsuppdrag för assisterad befruktning införa nytt tilläggsuppdrag för kirurgi införa nytt tilläggsuppdrag för fertilitet att villkoren för det reviderade förfrågningsunderlaget träder i kraft den 1 januari 2017 att omedelbart justera beslutet. Förvaltningens motivering till förslaget Bakgrund och nulägesbeskrivning Specialiserad gynekologisk vård i Stockholms läns landsting regleras sedan 2012 i enlighet med lag (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Den nuvarande
2 (11) regelboken genomgick en mindre revidering under 2013 då ersättningsnivåer inom vårdvalet justerades. I slutlig budget för hälso- och sjukvårdsnämnden 2015 beslutades att vårdval inom IVF-behandling ska utredas: Möjligheten till vårdval för IVF-behandlingar är ett av nya vårdval som bör utredas. ( ). Utredning av möjligheten att införa vårdval inom vårdområdena IVF ( ) genomförs under 2015. Nuvarande vårdutbud Det finns för närvarande ett 50-tal godkända verksamheter inom vårdvalet. Utöver vårdval bedrivs även specialiserad gynekologi på akutsjukhusen samt hos vårdgivare med avtal enligt lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL). Under 2015 utfördes cirka 287 000 öppenvårdsbesök samt 500 slutenvårdstillfällen inom vårdvalet till en kostnad på cirka 301 miljoner kronor. Inom vårdvalet har vårdkonsumtionen för öppenvården ökat med 58 procent och kostnaden med 55 procent sedan införandet av vårdvalet 2012. Under perioden 2012-2015 minskade samtidigt vårdkonsumtionen hos vårdgivare med avtal enligt LOL med 46 procent. Vårdkonsumtionen på akutsjukhusen har däremot i stort sett varit oförändrad under samma period. Assisterad befruktning Ofrivillig barnlöshet, det vill säga oskyddat regelbundet samliv som inte givit upphov till graviditet, är en sjukdom enligt World Health Organization (WHO) 1. Uppskattningsvis är tio procent av befolkningen ofrivilligt barnlösa och enligt Socialstyrelsen söker ungefär hälften hjälp genom assisterad befruktning. Assisterad befruktning är ett samlingsnamn för befruktningsmetoder som kan ske på olika sätt, delvis utanför kroppen. Spermier från partner eller genom donation kan injiceras direkt i kvinnas livmoder genom insemination. Könsceller kan också föras samman i ett provrör utanför kroppen genom en så kallad IVF (in vitro fertilisering). Ett annat sätt är att en spermie förs in manuellt i ett ägg, intracytoplasmatisk spermieinjektion, ICSI. Efter några dagar förs embryot in i kvinnans livmoder 2. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har utfärdat rekommendationer om enhetlighet i landstingens och regionernas erbjudande av offentlig finansierad assisterad befruktning. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade 3 november 2015 att: uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att säkerställa att vården 1 World Health Organization (Infertility definitions and terminology). Hämtad 2016-06-16 http://www.who.int/reproductivehealth/topics/infertility/definitions/en/ 2 Socialstyrelsen (Assisterad befruktning och IVF). Hämtad 2016-06-16 http://www.socialstyrelsen.se/barnochfamilj/graviditet/assisteradbefruktning
3 (11) inom Stockholms läns landsting följer Sveriges Kommuner och Landstings rekommendation avseende erbjudande av offentligt finansierad assisterad befruktning. Före beslut om assisterad befruktning genomförs en fertilitetsutredning på en gynekologisk mottagning. Om patienterna idag önskar samt uppfyller kraven för offentlig finansierad assisterad befruktning översänds efter genomförd fertilitetsutredning en remiss till Karolinska Universitetssjukhuset. Karolinska Universitetssjukhuset genomför en bedömning av remissen samt beslutar om patienterna uppfyller kriterierna för att få offentligt finansierad assisterad befruktning. På Karolinska Universitetssjukhuset genomförs årligen ungefär 700 IVFbehandlingar eller behandlingar genom ICSI som Stockholms läns landsting finansierar. Utanför akutsjukhusen regleras assisterad befruktning för olikkönade par inom upphandlade avtal. Inom dessa avtal genomförs ungefär 400 behandlingar per år. Därutöver genomförs årligen ungefär 450 behandlingar inom vårdgarantin. Idag genomförs offentligt finansierad assisterad befruktning med donerade spermier inom Stockholms läns landsting på Karolinska Universitetssjukhuset. Samkönade par behöver assisterad befruktning med donerade spermier. Även olikkönade par kan av medicinska skäl behöva assisterad befruktning med donerade spermier. Utgångspunkt för revidering Utgångspunkt för denna revidering har varit att se över uppdragsbeskrivningen samt att införa ett nytt tilläggsuppdrag för fertilitetsutredningar samt ett nytt tilläggsuppdrag inom assisterad befruktning. Ett av syftena med revideringen har varit att förtydliga uppdraget och uppdragets avgränsning och på så sätt öka kostnadskontrollen. Syftet har också varit att säkerställa att de reviderade villkoren möjliggör att vård som inte kräver akutsjukhusets resurser kan föras över till den specialiserade gynekologiska vården inom vårdvalet. Därutöver har revideringen syftat till att förtydliga kompetenskraven samt öka tillgängligheten till medicinska aborter och assisterad befruktning. I samband med revideringen föreslås att benämningen på vårdvalet ändras från vårdval specialiserad gynekologisk vård till vårdval specialiserad gynekologi. Ändringen innebär ökad enhetlighet samt underlättar för vårdgivare att söka efter information om vårdvalet på Vårdgivarguiden. Organisation för arbetet med revidering av vårdvalet
4 (11) Vid revideringen av vårdvalet har två rådgivande referensgrupper varit delaktiga i arbetet, en för revidering av vårdval specialiserad gynekologi och en för utveckling av tilläggsuppdragen fertilitet och assisterad befruktning. Referensgrupperna har bestått av representanter för gynekologer i det befintliga vårdvalet, både små och stora aktörer, gynekologer vid Stockholms läns akutsjukhus samt representanter för vårdgivare inom assisterad befruktning. Referensgrupperna har bidragit med förslag och synpunkter till förfrågningsunderlaget. Specifik uppdragsbeskrivning (del 5 i förfrågningsunderlaget) Vårdvalet består idag av ett obligatoriskt basuppdrag samt fem tilläggsuppdrag. I figuren nedan visas förslag till upplägg för reviderat vårdval inom specialiserad gynekologi. I det reviderade förfrågningsunderlaget föreslår förvaltningen att vårdgivaren kan ansöka om att få utföra ett eller flera utökade uppdrag inom basoch tilläggsuppdragen, så kallade åtaganden. Syftet med att införa åtaganden inom bas- och tilläggsuppdragen är att förenkla ansökningsprocessen för vårdgivare och förvaltningen. Figur 1. Förslag till nytt uppdrag inom vårdval specialiserad gynekologi efter revidering Nedan följer en beskrivning av förslag på förändringar inom basuppdraget, tilläggsuppdragen samt de nya tilläggsuppdrag som föreslås införas i samband med revideringen. Driftstart och avtalstid Driftstart för reviderade vårdvalsavtalen föreslås ske den 1 januari 2017. Vårdgivare som vill starta sin verksamhet detta datum måste ansöka om vårdval senast 15 september 2016. Förändringar i basuppdraget Basuppdraget inom vårdval specialiserad gynekologi är obligatoriskt för alla vårdgivare som ansöker om att få bedriva vård inom vårdvalet. Basuppdraget omfattar utredning, diagnostik, bedömning, behandling samt uppföljning av gynekologiska sjukdomar och besvär, samt sjukdomar i reproduktionsorganen.
5 (11) Vidare ska vårdgivaren utföra ingrepp med lokalbedövning samt utföra preventivmedelsrådgivning som kräver specialistvårdens kompetens. Vårdgivaren kan inom basuppdraget ansöka om att få utföra ett eller flera åtaganden. Grundkraven för åtagandena är samma som i basuppdraget men är inte obligatoriska att genomföra utan vårdgivarna får ansöka om att utföra dem. - Åtagande 1: Medicinska aborter För att öka tillgängligheten till medicinska aborter föreslås i revideringen att vårdgivare som uppfyller rätt kompetenskrav ska kunna utföra medicinska aborter inom åtagande 1. Cirka 90 procent av de aborter som utförs i Stockholms län i dagsläget är medicinska. I dagsläget är det fem mottagningar inom vårdvalet som innehar uppdraget att utföra aborter och en hög andel utförs fortfarande på akutsjukhusen. Uppdraget att utföra medicinska aborter regleras i den nuvarande regelboken inom tilläggsuppdraget för aborter som även omfattar kirurgiska aborter och där de lokalmässiga kraven stipulerar att särskild lokal för operationsverksamhet ska finnas på mottagningen. Eftersom en medicinsk abort inte är ett kirurgiskt ingrepp som kräver operationslokal föreslår förvaltningen att uppdraget för utförande av medicinska aborter överförs till ett utökat uppdrag inom basuppdraget. Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) tillstånd krävs för att utföra aborter. Patientens valfrihet avseende abortmetod ska värnas genom att vårdgivare som inte utför kirurgiska aborter ska inneha ett samverkansavtal med annan mottagning som utför kirurgiska aborter. Genom samverkansavtalet ska det också tydligt framgå vart patienten ska vända sig i de fall komplikationer uppstår som kräver omhändertagande av läkare inom vårdvalet eller på akutsjukhus. I revideringen föreslås också att barnmorskor som har genomgått utbildning motsvarande Svensk förening för Obstetrik och Gynekologis (SFOG) kurs inom ultraljudsdiagnostik inom abortvård eller motsvarande ska kunna utföra aborter, efter delegation av ansvarig läkare. - Åtagande 2: uppföljning av patienter som har behandlats för gynekologisk cancer Uppföljning av patienter som har behandlats för gynekologisk cancer sker i dagsläget på akutsjukhus men föreslås i revideringen ingå i vårdvalet. Uppdraget omfattar att ta emot patienter som behandlats för gynekologisk cancer och som har låg risk för återfall. Vårdgivaren ska följa gällande nationella vårdprogram samt regionala tillämpningar av dessa. Vårdgivare som ansöker om åtagandet ska ha kunskap om uppföljning av patienter med gynekologiska cancersjukdomar och deras behandling.
6 (11) - Åtagande 3: utredning av cellförändringar, dysplasier/atypier Åtagandet omfattar utredning av patienter med cellförändringar, dysplasier/atypier. Uppdraget att ta emot dessa patienter är idag inte reglerat genom formella avtal varför det har funnits ett behov av att säkerställa att uppdraget införlivas i vårdvalet. Vårdgivare som ansöker om att få utföra uppdraget ska ta emot patienter som remitteras från Regionalt cancercentrum Stockholm- Gotland (RCC) för att genomföra utredning av cellförändringar som hittas vid gynekologisk cellprovtagning inom ramen för det nationella screeningprogrammet. Förändringar inom tilläggsuppdrag för kirurgi Uppdragen för kirurgiska ingrepp regleras idag inom två tilläggsuppdrag; dagkirurgiska operationer och större kirurgiska ingrepp samt slutenvård. I förslaget till reviderat förfrågningsunderlag föreslås att de två tilläggsuppdragen slås ihop till ett tilläggsuppdrag inom kirurgi samt att tilläggsuppdraget delas upp i åtagande utifrån medicinskt innehåll, resursåtgång samt lokalmässiga krav. Vårdgivaren kan ansöka om att få utföra ett eller flera åtaganden inom tilläggsuppdraget. Tilläggsuppdraget föreslås bestå av följande åtaganden; enklare dagkirurgi, prolaps- och inkontinensoperationer, hysteroskopi, laparoskopi och laparotomi samt kirurgiska aborter. Om vårdgivaren innehar åtagande att utföra kirurgiska aborter ska vårdgivaren också inneha åtagandet att utföra medicinska aborter i basuppdraget. Nytt tilläggsuppdrag för fertilitetsutredningar Idag regleras utredning av ofrivillig barnlöshet och missfallsutredningar inom vårdvalets basuppdrag. Detta innebär att samtliga vårdgivare som ansöker om vårdval idag måste genomföra dessa utredningar. Karolinska Universitetssjukhuset som tar emot remisser för patienter som önskar genomföra offentlig finansierad assisterad befruktning i Stockholms län vittnar om att kvaliteten på utredningarna ofta är bristfällig. För att öka kvaliteten på utredningarna föreslår förvaltningen därför att utredningar av ofrivillig barnlöshet införs i ett nytt tilläggsuppdrag. I tilläggsuppdraget föreslås även att ägglossningsbehandling inklusive monitorering med ultraljud och eventuella blodprover ingår. Om patienterna önskar samt uppfyller SKL:s rekommendationer om offentligt assisterad befruktning föreslås att vårdgivarna översänder beslutsunderlag till Reproduktionsmedicin vid Karolinska Universitetssjukhuset för beslut.
7 (11) - Åtagande 1: Missfallsutredning För att säkerställa att endast de vårdgivare som har kunskap om missfallsutredningar genomför dessa föreslår förvaltningen ett särskilt åtagande för missfallsutredningar inom tilläggsuppdraget. Vårdgivaren ansöker om att utföra åtagandet inom tilläggsuppdraget. - Åtagande 2: Särskild prövning inför assisterad befruktning med donerade spermier Inför behandling med donerade könsceller ska särskild prövning genomföras enligt Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2009:32). I prövningen ska vårdgivaren ta hänsyn till parets medicinska, psykiska och sociala förhållanden. Assisterad befruktning med donerade könsceller får endast utföras om det kan antas att det blivande barnet kommer att växa upp under goda förhållanden. Prövningen kan överprövas av Socialstyrelsen. Förvaltningen föreslår att den vårdgivare som senare kommer att utföra assisterad befruktning med donerade spermier genomför den särskilda prövningen. Förvaltningen föreslår att genomförande av den särskilda prövningen inför behandling med donerade spermier regleras i ett åtagande till tilläggsuppdrag fertilitet. Endast vårdgivare som avser utföra assisterad befruktning med donerade spermier föreslås kunna ansöka om åtagandet. För vårdgivare som avser utföra assisterad befruktning med donerade spermier föreslås åtagandet vara obligatoriskt. Nytt tilläggsuppdrag inom assisterad befruktning Tilläggsuppdraget föreslås bestå av två åtagande som vårdgivarna kan ansöka om att utföra; insemination och IVF. Nedan beskriver förvaltningen inledningsvis gemensamma krav för tilläggsuppdraget. Därefter följer beskrivning av krav som därutöver gäller för respektive åtagande. Förvaltningen föreslår att målgruppen omfattar patienter som har fått offentligt finansierad assisterad befruktning godkänd av Reproduktionsmedicin vid Karolinska Universitetssjukhuset. Vårdgivarna ska följa SKL:s rekommendation om enhetlighet i landstingens och regionernas erbjudande av offentlig finansierad assisterad befruktning som beslutades på hälso- och sjukvårdsnämnden den 3 november 2015. Förvaltningen föreslår att vårdgivare som ansöker om tilläggsuppdraget ska vara godkänd vävnadsinrättning. Vidare föreslås att vårdgivare som avser utföra behandling med donerade spermier ska ha godkännande från Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
8 (11) Högspecialiserad vård samt vård som kräver akutsjukhusens resurser, kompetens och utrustning samt behandling av patienter som har annan sjuklighet föreslås undantas från tilläggsuppdraget. Egen donation av ägg och äggcellsfrysning, behandling med donerade äggceller samt assisterad befruktning för ensamstående föreslås vidare inte ingå i vårdvalets uppdrag. - Åtagande insemination Inom åtagande föreslås att vårdgivaren ska utföra insemination med partners eller donerade spermier. Högst sex behandlingar med insemination med partners spermier föreslås kunna erbjudas, alternativt en kombination av insemination och IVF-behandlingar med partners spermier. Två inseminationer kan bytas till en IVF-behandling. Som mest kan antingen sex inseminationsbehandlingar eller tre IVF-behandlingar erbjudas. Gällande antal behandlingar med donerade spermier föreslås att vårdgivaren ska följa SKL:s rekommendationer. - Åtagande IVF Förvaltningen föreslår att vårdgivaren ska utföra IVF-behandling med antingen partners eller donerade spermier inom åtagandet. - Assisterad befruktning med donerade spermier Idag kan vårdgivare utanför universitetsjukhusen ansöka om tillstånd från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) om att genomföra inseminationsbehandling med donerade spermier. Socialstyrelsen föreslår i utredningen Assisterad befruktning utanför kroppen med donerade könsceller - Ska behandling få utföras vid andra vårdenheter än universitetssjukhus? att andra vårdenheter än universitetssjukhus ska kunna bli godkända vad gäller befruktning utanför kroppen med donerade könsceller. Utredningen är ute för remiss till hösten 2016. Behandling med donerade spermier är inte i sig en behandling som kräver akutsjukhusens resurser och kompetens. För att säkerställa god tillgänglighet för de patientgrupper som behöver donerade spermier föreslår förvaltningen att både insemination och IVF-behandling med donerade spermier ska kunna utföras inom vårdvalet. Vårdgivare som avser genomföra assisterad befruktning med donerade spermier ska enligt förvaltningens förslag vara vävnadsinrättning samt ha godkännande från IVO. För att vårdgivare ska kunna få godkännande från IVO om att utföra IVF-behandling med donerade spermier krävs nationellt beslut enligt ovan. Förvaltningen föreslår att offentlig finansierad IVF-behandling med donerade äggceller fortsättningsvis endast genomförs inom universitetssjukvården.
9 (11) - Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor Sedan 1 april 2016 ska ensamstående kvinnor ges samma möjlighet till assisterad befruktning inom svensk hälso- och sjukvård som gifta par, registrerade partners och sambor. SKL publicerade den 19 maj 2016 uppdaterade rekommendationer om enhetlighet i landstingens och regionernas erbjudande av offentlig finansierad assisterad befruktning. Uppdateringen innebär att de rekommendationer som tidigare gällde par nu även omfattar ensamstående kvinnor. En förändring är en undre åldersgräns, nämligen 25 år, för att ansöka om assisterad befruktning. SKL rekommenderar vidare att assisterad befruktning för ensamstående ska ingå i högkostnadsskyddet, precis som för par men att landstingen/regionerna själva beslutar om avgifter. Stockholms läns landsting förbereder beslut i hälso- och sjukvårdsnämnden 2016 gällande finansiering och patientavgifter. Personal och kompetens Förvaltningen föreslår att minst två läkare ska vara kliniskt verksamma till minst 75 procent i vårdvalet. En läkare kan dock tillåtas efter individuell prövning utifrån geografisk tillgänglighet om vårdgivaren endast utför basuppdraget. Mottagningen ska enligt förvaltningens förslag vara öppen alla vardagar och minst 40 timmar per vecka. För nuvarande vårdgivare föreslås särskilda övergångsregler under en period på tre år. Kravet på minst två läkare bedöms ge positiva effekter genom ökad kollegial samverkan, stärkt patientsäkerhet samt att utflytt av vård från länets akutsjukhus underlättas.
10 (11) Årlig uppföljning (del 6 i förfrågningsunderlaget) Vårdtjänsterna följs upp i flera perspektiv såsom volymer, kostnader, effekter och kvalitet. Uppgifterna till uppföljningen hämtas från landstingets vårddatabas (VAL), patientenkäter och via en manuell rapportering som vårdgivarna årligen lämnar till förvaltningen. Ersättningsmodell (del 7 i förfrågningsunderlaget) Ersättningsmodellen föreslås fortsättningsvis vara åtgärdsbaserad där vårdtjänsterna utgör grunden för ersättningar för alla delar av uppdraget förutom tilläggsuppdraget för assisterad befruktning. I tilläggsuppdrag assisterad befruktning föreslås ersättningsmodellen vara episodbaserad vilket innebär att vårdgivare får en ersättning som omfattar flera åtgärder, det vill säga ett paketpris. Ersättning för avancerad medicinsk service föreslås utgå som en tilläggsersättning i enlighet med dagens modell. En ny tilläggsersättning föreslås för prover med HPV-analys. För tilläggsuppdrag assisterad befruktning ingår ersättningen för avancerad medicinsk service i episodersättningen. Konsekvenser av förslaget till reviderat vårdval specialiserad gynekologi Ekonomiska konsekvenser Volymer och kostnader inom vårdval specialiserad gynekologi kommer den närmaste tiden att påverkas av bland annat omstyrning av öppenvård från akutsjukhusen och en ökad befolkningstillväxt. Hur stora kostnaderna kommer att vara de närmaste åren är i dagsläget svårt att uppskatta. Uppdraget avseende uppföljning av patienter som har behandlats för gynekologisk cancer, som idag utförs på akutsjukhus, kommer att leda till ökade volymer och kostnader inom vårdvalet vilka uppskattas till cirka 1,5 miljoner kronor. Som tidigare beskrivits genomförs redan idag offentlig finansierad IVFbehandling med partners spermier utanför akutsjukhusen i Stockholms län. Omstyrning av assisterad befruktning med partners och donerade spermier kommer att innebära att vårdproduktionen utanför akutsjukhusen kommer att öka. Införande av ett nytt tilläggsuppdrag inom assisterad befruktning kommer även innebära en ökad tillgänglighet inom detta område. Förvaltningen uppskattar att antal behandlingar mot bakgrund av detta kommer att öka med 25 procent. Förvaltningen uppskattar att den årliga kostnaden för tilläggsuppdrag assisterad befruktning kommer att vara ungefär 50 miljoner kronor. För landstinget innebär detta en kostnadsökning med 10 miljoner kronor. Övergripande bedöms kostnadskontrollen inom vårdvalet öka genom att uppdragsbeskrivningen har blivit tydligare vilket kommer att underlätta
11 (11) förvaltningens ekonomiska uppföljning. Reproduktionsmedicin på Karolinska Universitetsjukhuset föreslås vara bedömningsfunktion för offentlig finansierad assisterad befruktning vilket medför kostnadskontroll inom tilläggsuppdrag assisterad befruktning. Konsekvenser för patientsäkerhet För att säkerställa att de godkända mottagningarna håller en hög och jämn kvalitet ställs liksom tidigare krav på medicinsk kompetens i gynekologi samt adekvat utrustning. Det reviderade förfrågningsunderlaget bedöms förbättra patientsäkerheten genom att kompetenskraven för tilläggsuppdraget inom kirurgi har tydliggjorts och specificerats per åtagande. Specifika kompetenskrav anges vidare för uppdragets samtliga delar. Konsekvenser för jämställd och jämlik vård Införande av tilläggsuppdrag inom assisterad befruktning innebär utökade möjligheter för både kvinnor och män att söka vård inom vårdvalet. Förslaget att tillåta olikkönade par att själva välja mellan inseminationsbehandling och IVFbehandling innebär även ökad jämlikhet. Miljökonsekvenser Vårdgivarna åläggs att följa Stockholms läns landstings riktlinjer för minskning av miljöpåverkan. Riktlinjerna innebär bland annat att vårdgivarna ska ha ett godkänt miljöledningssystem. Beroende på företagets storlek ska vårdgivaren antingen miljöcertifiera sig eller skaffa ett miljödiplom som utfärdas av landstinget. Därtill ska vårdgivarna årligen avrapportera miljöpåverkan av verksamheten. Barbro Naroskyin Hälso- och sjukvårdsdirektör Kitty Kook Wennberg Avdelningschef