ÅBO Välfärdssektorn Ansökan om utkomststöd Ankomstdag 1 (5) Sänts till klienten Per post Inlämnats på byrån Sökande Adress Telefon Medborgarskap För vilken tid ansöker Ni om utkomststöd? Modersmål jag behöver tolk Vistelse på annan ort/utomlands. Er egen motivering till varför Ni behöver utkomststöd och för vilket ändamål Vänligen fyll omsorgsfullt i alla punkter i ansökan och underteckna den. Makar och sambor ska ansöka om utkomststöd med en och samma ansökan som därför ska undertecknas av båda. Kom ihåg att kontrollera att alla behövliga bilagor finns med. Dessutom ska Ni bifoga intyg över alla inkomster och utgifter och all förmögenhet under de två senaste månaderna. Notera att bristfälliga ansökningar inte behandlas. Om de uppgifter som ingår i ansökan ändras, ska ändringarna genast meddelas förmånshandläggningen. En sådan förvärvsinkomst som inte var känd när beslutet om utkomststöd fattades kan i efterhand beaktas såsom inkomst (lagen om utkomststöd, 15 ). Sökanden Makes/makas/sambos namn fyller i Adress Telefon Utbildning och yrke Civilstånd Sökandens utbildning och yrke Makes/makas/sambos utbildning och yrke Ogift Gift Sökandens utbildning Makes/makas/sambos arbetsgivare Sambo Änka/änkling Arbetslös Arbetslös Hemmaboende barn Namn Frånskild I hemskillnad. Från vilket datum? Annat, vad? 35.852s Tryckeriservicen 4.2015
2 (5) Namn Övriga personer som bor i bostaden Uppehållstillstånd/ status Makes/makas/sambos medborgarskap, om inte finskt Invandrares uppehållstillstånd/status (sökande) Invandrares uppehållstillstånd/status (make/maka/sambo) Uppgifter om boendet Sökanden beviljats uppehållstillstånd Hyresbostad Ägarbostad Antal rum I bostaden Maken/makan/sambon beviljats uppehållstillstånd Annan besittningsform, vilken? Bostadens yta m 2 Bostadslös, vistelseadress: Annan eventuell utredning av boendet Uppgifter som ifylls av arbetslösa Sökanden Jag har anmält mig som arbetslös arbetssökande Sysselsättningsplan eller utbildningsplan Var har Ni senast sökt arbete eller utbildning? Make/maka/sambo Jag har anmält mig som arbetslös arbetssökande Sysselsättningsplan eller utbildningsplan Var har Ni senast sökt arbete eller utbildning? Uppgifter om förmögenheten Bostad Bil Nej Nej Ja Ja Alla bankinsättningar, bank och kontonummer Bifoga registreringsintyg Saldo Saldodatum Utredning av övriga besparingar (t.ex. pensionssparande, sparkassekonton) Aktier och övriga värdepapper (hurudana, hur många) Annan förmögenhet, hurudan? (t.ex. tomt, stuga, båt, dödsbo)
3 (5) Uppgifter om lån och skulder Banklån (bostad, studier) För vilket ändamål har lånet tagits och när? Nuvarande lånebelopp Amorteringsplan för lånet, / mån. Amortering Räntor Övriga skulder Beslut om skuldsanering eller ansökan om skuldsanering Foga eventuellt beslut om skuldsanering till ansökan om utkomststöd Familjens inkomster och utgifter Finns inte Finns Datum för beslutet Ansökan inlämnad Anteckna här familjens alla nettoinkomster (det som blir kvar efter skatt) under innevarande månad och det datum då pengarna inbetalas på Ert bankkonto. På utgiftssidan antecknas t.ex. de räkningar som ska betalas under den månad då ansökan lämnas in. Inkomsterna under den månad då ansökan lämnas in Lön (Lön som utbetalas i slutet av föregående månad anses i regel stå till förfogande för utgifterna under nästa månad. Anteckna också lön som utbetalats under innevarande månad.) Sökanden Datum Make/ maka/ sambo Datum Familjemedlemmar under 18 år Datum Utkomstskydd för arbetslösa av Fpa (vid flera utbetalningar, ange alla) Inkomstrelaterat utkomstskydd för arbetslösa (vid flera utbetalningar, ange alla) Bostadsbidrag och datum för årsjusteringen Barnbidrag Underhållsbidrag (av barnets föräldrar) Underhållsstöd (av Fpa) Föräldrapenning Stöd för hemvård av barn Studiestöd Studielån Sjukdagpenning Rehabiliteringsstöd Folkpension Arbetspension Annan pension Stöd för närståendevård Övriga inkomster, vilka?
4 (5) Utgifterna under den månad, då ansökan lämnas in Hyra (utan avgift för bilplats) Bolagsvederlag (specificera kapitalvederlaget) Vattenavgift Elräkning + förfallodag Bastuavgift Räntor på bostadslån Uppvärmningskostnader, vilka? / mån. / mån. Övriga boendekostnader, vilka? Patientavgifter/sjukhusräkningar Utgifter för mediciner Arbetsresor Övriga utgifter, vilka? Emotsedda förmåner (t.ex. pension, dagpenning, bostadsbidrag) Toimeentulotukihakemuksen liitteet Om Ni emotser någon förmån som är primär i förhållande till utkomststödet, kan den retroaktiva delen av denna förmån återkrävas med stöd av 20 och 23 i lagen om utkomststöd. Förmånens art Från vilket datum och vilken institution? Den senaste förhandsifyllda skattedeklarationen (inte skattekort och inte utredning av grunderna för förskottsinnehållningen) inkl. specifikationsdelen. (Ni får den på skattebyrån, om Ni inte sparat den. Kom också ihåg att be om specifikationsdelen). Dessutom det slutliga beskattningsbeslutet, om Ni gjort ändringar i den förhandsifyllda skattedeklarationen (om Ni redan fått det per post). Kontoutdrag från banken för de två senaste månaderna (samtliga bankkonton) Blankett för utredning av förmögenheten (ifylld och undertecknad) Löneintyg för den lön som utbetalats innevarande månad och de två senaste månaderna Beslut om förmåner och meddelanden om utbetalningar (t.ex. bostadsbidrag, arbetsmarknadsstöd, grunddagpenning, dagpenning från arbetslöshetskassa, folkpension, arbetspensioner, sjukdagpenning, föräldrapenning, stöd för barnavård, studiestöd, stöd för närståendevård, underhållsstöd) Utredning av emotsedda förmåner eller ersättningsärenden (fr.o.m. vilket datum, institution som utbetalar förmånen) Intyg över övriga inkomster (t.ex. underhållsavtal, övriga bidrag) Utredning av att anställningsförhållandet upphört och ev. ersättningar i anslutning till detta Utredning av studierna (beslut om studiestöd och kvitton på lyft studielån, stipendier och bidrag, utdrag ur studieregistret och studieplan för läsåret) Hyresavtal El- och vattenräkningar och hyror som förfaller till betalning och kvitton, om räkningarna är betalda. Om den sökande bor i ägarbostad: utredning av den tidpunkt då bostaden anskaffades och inköpspriset, utredning av bostadslånets kapital, amorteringar och räntor. Räkningar i original för utgifter inom den offentliga hälso- och sjukvården och kvitton, om räkningarna redan är betalda. Kvitton i original på mediciner som ordinerats för vård av sjukdomar och kopior av tillhörande recept. Kvitton på andra utgifter och tillhörande räkningar Utredning av utmätta skulder och kvitto av utsökningsverket Andra intyg och utredningar som klargör Er situation Eftervård Jag är i eftervård. I vilken kommun?
5 (5) Bankkonto för inbetalning av utkomststödet Underskrifter Kontonummer (IBAN) Kontoinnehavare Jag är medveten om att socialmyndigheterna med stöd av 20 lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården har rätt att av statliga och kommunala myndigheter samt andra offentligrättsliga samfund, folkpensionsanstalten, pensionsskyddscentralen, pensionsstiftelser och andra pensionsanstalter, försäkringsanstalter, utbildningsanordnare, producenter av socialservice, sammanslutningar och verksamhetsenheter som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet samt yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården på begäran erhålla, utan hinder av sekretessbestämmelserna, sådana uppgifter och utredningar som dessa förfogar över och som i väsentlig grad inverkar på en klientrelation inom socialvården och som är nödvändiga för myndigheten på grund av dess lagstadgade uppgift att utreda klientens behov av socialvård och kontrollera uppgifter som lämnats till myndigheten. Åbo stads välfärdssektor har teknisk förbindelse med Folkpensionsanstalten i fråga om de sociala förmånerna och direkt förbindelse till Fpa:s register över klientuppgifter. Jag är medveten om att mina uppgifter införs i Åbo stads välfärdssektors register över klientuppgifter. Jag intygar att de ovanstående uppgifterna är sanningsenliga. Jag förbinder mig att meddela de ändringar som sker i dem under den tid som beslutet om utkomststöd är i kraft (lagen om utkomststöd, 17 1 och 2 mom.). Jag/vi samtycker till att de givna uppgifterna kontrolleras. Ytterligare information och inlämnande av ansökan Sökandens underskrift Makens/makans/sambons underskrift Frågor om ansökan: telefon telefontid kl. Er ansökan om utkomststöd behandlas skriftligt vid förmånshandläggningen. Posta ansökan till: Åbo stads välfärdssektor, Ni kan också lägga brevet i postlådan vid samma adress eller lämna det i informationen.