1/8 Dokumentnamn: Stelarabehandling vid Crohns sjukdom Utfärdande PE: Hjärt- och medicincentrum Utfärdande enhet: Mag- tarmmedicinska kliniken Framtagen av: Henrik Hjortswang, överläkare Dokumenttyp: Medicinskt PM Sökord: Stelara Giltig fr o m: 2017-02-01 Målgrupp: Läkare, ssk, usk Giltigt t o m: 2019-01-31 Godkänd av: Henrik Hjortswang, överläkare ICD-10 kod: Kön: Alla Ålder: Alla Diarienummer: HMC- 2017-95 Stelarabehandling vid Crohns sjukdom Bakgrund Stelara (Ustekinumab) är en rekombinant human monoklonal antikropp som binder till p40-subenheten som ingår i cytokinerna IL-12 och IL-23. IL-12 stimulerar NK-celler och aktiverar TH 1-reaktionsvägen, medan IL-23 aktiverar TH 17-reaktionsvägen. Båda dessa reaktionsvägar är centrala vid Crohns sjukdom. Hämning av dessa cytokiner leder till dämpning av immunsvaret. Indikationer Måttlig till svår aktiv Crohns sjukdom hos patienter som svarat otillfredställande (primärt uteblivet behandlingssvar eller förlust av effekt) trots fullständig och adekvat behandling med kortikosteroider eller immunosuppressiv behandling eller en TNF-hämmare, eller som är intoleranta eller har medicinska kontraindikationer mot sådan behandling. Kontraindikationer Överkänslighet mot läkemedlet eller något annat ämne i Stelara (innehåller utöver ustekinumab även Dinatriumedetatdihydrat, L-histidin, L- histidinmonohydrokloridmonohydrat, L-metionin, sackaros och polysorbat 80) Aktiv TBC (anamnes, lungröntgen, PPD/Quantiferon-test). Vid latent TBC måste lämplig tuberkulos-behandling påbörjas innan stelara sätts in. Upptäcks tuberkulos under behandling med Stelara måste ett behandlingsuppehåll göras tills tuberkulosinfektionen eliminerats. Andra allvarliga infektioner såsom sepsis, CMV, listerios och opportunistiska infektioner Abscess Försiktighet Kontrollerad, kronisk, svår infektion Tidigare återkommande svåra infektioner Cancersjukdom
2/8 Kombination med andra läkemedel Samtidig behandling med andra immunsuppressiva biologiska läkemedel (t.ex. TNF-hämmare eller integrinhämmare) rekommenderas inte Samtidig behandling med kortikosteroider, 5-ASA, tiopuriner eller metotrexat går bra Interaktioner med andra vanliga läkemedel som används vid Crohn har inte noterats (MTX, tiopuriner, kortikosteroider). Påverkar inte CYP 450-substrat. I övrigt inte studerat. Graviditet/amning Kvinnor i fertil ålder bör använda preventivmedel under behandling och minst 15 veckor efter avslutad behandling med Stelara. Det är oklart om ustekinumab påverkar graviditet, fosterutveckling, förlossning eller barnets utveckling efter födsel. Djurstudier tyder inte på det. För säkerhets skull rekommenderas dock att Stelara inte ges under graviditet. Generellt gäller att kvinnor om möjligt inte bör amma förrän tidigast 15 veckor efter avslutad behandling. Det är dock inte känt om ustekinumab absorberas systemiskt efter peroralt intag. Det är heller inte känt huruvida ustekinumab utsöndras i bröstmjölk hos människa men då det är känt att IgG-antikroppar utsöndras i bröstmjölk bör amning ske endast om nyttan bedöms överväga riskerna baserat på fördelar med amning respektive fördelar med behandling med Stelara. Biverkningar De mest rapporterade biverkningarna är förkylning och huvudvärk (>5%). Andra vanliga biverkningar är olika infektioner (såsom övre luftvägsinfektioner, influensa, halsinfektioner och sinuit), gastrointestinala besvär (illamående, diarré, kräkningar), reaktioner på injektionsstället (erytem, klåda, smärta) och muskuloskeletal smärta. I placebokontrollerade studier antalet infektioner och allvarliga infektioner likvärdigt hos de med placebo respektive Stelara. Överkänslighetsreaktioner kan uppkomma. Nålskyddet till den förfyllda sprutan är tillverkat av ett latexderivat, vilket kan ge allergisk reaktion hos de som är känsliga för latex. Infusionsreaktion I studier på Crohns sjukdom fick 2,6% av de som fick infusion med Stelara en infusionsreaktion. De flesta var milda, men allvarligare reaktioner kan uppkomma. Infusionsreaktioner handläggs enligt nedan. Mindre än 3% av de som behandlades med Stelara utvecklade antikroppar. Effekten tenderade av vara lägre hos dessa patienter, men det uteslöt inte klinisk respons.
3/8 Inför behandlingsstart Behandlande läkare följer Checklista läkare inför biologisk behandling Ställningstagande till indikation för behandling Symtomregistrering och SHS till SWIBREG. Ställningstagande till koloskopi vid insättande av biologisk behandling Tar utförlig anamnes utifrån kontraindikationerna Genomgång av tidigare infektioner och vaccinationer enligt PM. Ger muntlig och skriftlig information om indikation för behandlingen, tid till förväntad effekt (utvärdering efter 8-16 veckor, men effekten kan komma redan efter 3-4 veckor), möjliga biverkningar och tillvägagångssätt vid insättande och uppföljning av behandlingen Kontrollera baseline-prover: blodstatus, venös diff, CRP, ALAT, ALP, albumin, kreatinin, hepatiserologi+hiv, graviditetstest hos kvinnor i fertil ålder. F- calprotectin. Ställningstagande till Quantiferon (IGRA) och kompletterande virusserologi Koloskopi vid insättande av biologisk behandling Remiss för lungröntgen Ställningstagande till vaccination innan behandlingsstart Ordinera Stelara i Cosmic. Se dosering nedan. Induktionsdosen rekvireras av Dagvården, medan subkutan behandling skrivs på recept. BUL till Dagvården för behandlingsstart BUL och checklista till Dagvården för behandlingsstart och till mottagningen för utvärdering efter 8 veckor och ställningstagande till subkutan behandling. Vid beslut om fortsatt behandling subkutant efter 8 veckor skrivs recept på en dos Stelara 90 mg s.c. åt gången inledningsvis. BUL och checklista till IBD-ssk på mottagningen för att lära sig stickteknik och ta första dosen Stelara s.c.. Läkarbesök för utvärdering vecka 16 innan beslut om underhållsbehandling. Vaccination Det rekommenderas att patienten tagit alla rekommenderade vaccinationer innan behandlingsstart. Influensavaccinering kan göras enligt gängse rutiner. Vaccination med icke-levande vacciner kan göras under behandling med Stelara. Vaccination med levande vaccin ska inte ges under Stelara-behandling. Vaccination kan ske tidigast 15 veckor efter senaste dos och behandling med Stelara kan återupptas tidigast två veckor efter given vaccination.
4/8 Dosering och administrationssätt Den rekommenderade induktionsdoseringen för vuxna patienter är en intravenös enkeldos som baseras på kroppsvikten. Infusionsvätskan blandas med antalet injektionsflaskor Stelara 130 mg som anges nedan beroende på aktuell kroppsvikt och infusionen ges under minst en timme o Vid kroppsvikt 55 kg ges 260 mg Stelara (2 injektionsflaskor á 130 mg) o Vid kroppsvikt >55 till 85 kg ges 390 mg Stelara (3 injektionsflaskor á 130 mg) o Vid kroppsvikt >85 kg ges 520 mg Stelara (4 injektionsflaskor á 130 mg) Efter induktionsbehandling intravenöst ges underhållsbehandling subcutant. Första subcutana (s.c.) dosen ges med 90 mg Stelara i förfylld spruta 8 veckor efter den intravenösa induktionsdosen och därefter med 90 mg Stelara s.c. var 12:e vecka. Dosjustering för ålder, vikt, lever- eller njurfunktion är inte nödvändig. För utvärdering av behandlingssvar och ställningstagande till fortsatt Stelarabehandling se Uppföljning, monitorering och utvärdering av behandlingssvar nedan. Induktionsbehandling på Dagvården Induktionsdosen intravenöst ges som infusion under minst en timme av sjuksköterska på Dagvården. Sjuksköterskan Går igenom patientinformation tillsammans med patienten. Patientens allmäntillstånd, specifika frågor om eventuell feber och infektion efterfrågas, liksom hälsotillstånd sedan föregående infusion och ev. biverkningar av behandlingen. Kroppstemperatur och blodtryck kontrolleras. Förberedelse / Hantering Använd Checklista för Stelara Sätt perifer nål. Det går även bra att använda subkutan venport och CVK. Bered infusionen enligt instruktioner i FASS. En injektionsflaska på 26 ml med Stelara innehåller 130mg. Använd endast hela injektionsflaskor med Stelara. Ta ut och kassera en volym 0,9 mg/ml natriumkloridlösning från en 250 ml infusionspåse som motsvarar den volym STELARA som ska tillsättas. (Kassera 26 ml natriumklorid för varje injektionsflaska STELARA som behövs; för 2 injektionsflaskor kassera 52 ml, för 3 injektionsflaskor kassera 78 ml, for 4 injektionsflaskor kassera 104 ml.) Ta ut 26 ml STELARA från varje injektionsflaska som behövs och tillsätt det till 250 ml infusionspåsen. Slutvolymen i infusionspåsen ska vara 250 ml. Blanda varsamt. Granska den utspädda lösningen visuellt innan den administreras. Använd ej om det finns synliga ogenomskinliga partiklar, missfärgningar eller främmande partiklar.
5/8 Administrera den utspädda lösningen under en tidsperiod på minst en timme (84 dr/min). Den spädda infusionsvätskan kan förvaras i upp till fyra timmar före infusionen. Använd endast ett infusionsset med ett sterilt, icke-pyrogent, lågproteinbindande inline-filter (porstorlek 0,2 mikrometer). Varje injektionsflaska är endast för engångsbruk och ej använt läkemedel ska kasseras enligt gällande anvisningar. Skriv under sökord Läkemedelsrelaterad information i Cosmic batch-/lotnummer på Stelara. Administrera inga andra läkemedel i samma infart samtidigt som Stelara. Patienten skall kvarstanna för observation i 1 timme efter att infusionen avslutats. Infusionsreaktion Se handläggningsschema för infusionsreaktion på sista sidan. Läkare tar ställning till vidare handläggning. Om man vid mild reaktion väljer omstart görs det enligt följande schema: Ge 6 droppar/min (18 ml/h) i 15min, öka sedan till 13 droppar/min (39 ml/h), 27 droppar/min (81 ml/h) och 42 droppar/min (125 ml/h) var 15:e min. Se Omstart infusionspump och ml/h. Information efter behandlingen Noggrann information till patienten att höra av sig vid tecken till infektion, misstanke om biverkningar eller ökade tarmbesvär. Informera patienten om att led/muskelbesvär, utslag, klåda, svullnad av hand eller ansikte, feber, halsont och huvudvärk kan tillkomma och att de då skall kontakta mottagningen snarast. Vaccination rekommenderas årligen mot Influensa. Vaccination rekommenderas mot Pneumokocker med ev.booster-dos efter 5 år. Remiss skrivs till Vaccinationsmottagningen, Infektionskliniken, US och MT-kliniken står för kostnaden. Regelbunden cervix-screening. Subcutan behandling Subkutan behandling med Stelara påbörjas i samband med mottagningsbesök hos IBDsjuksköterska. Sjuksköterska följer Checklista sjuksköterska behandlingsstart biologisk behandling Går igenom patientinformation (produktbroschyr samt klinikens kompletterande patientinformation Länka) tillsammans med patienten. Ger noggrann instruktion i injektionsteknik. En fast, lämplig veckodag bestäms som injektionsdag. Patientens allmäntillstånd, specifika frågor om eventuell feber och infektion efterfrågas, liksom hälsotillstånd sedan föregående infusion/injektion och ev. biverkningar av behandlingen. Kroppstemperatur kontrolleras v.b. Registreras i immundispensären
6/8 Vid första injektionstillfället på mottagningen tillsammans med IBD-sjuksköterska tar man ställning till egenvårdsförmåga och om patienten kan ta injektioner på egen hand. Uppföljning, monitorering och utvärdering av behandlingssvar Uppföljning av behandlingen görs enligt tabell nedan. Terapiändringar skall journalföras och Mag-tarmmottagningen skall informeras. Noggrann information till patienten att höra av sig vid tecken till infektion, misstanke om biverkningar eller ökade tarmbesvär. Utvärdering vecka 8 och 16 Behandlingseffekten utvärderas vid läkarbesök efter 8 och 16 veckors behandling. Vid uteblivet svar vecka 8 kan man antingen välja att ge subkutan injektion på 90 mg vecka 8, eller avsluta behandlingen. Om subkutan injektion ges vecka 8 görs slutlig utvärdering vecka 16. Vid uteblivet behandlingssvar även vecka 16 avbryts behandlingen. Vid adekvat behandlingssvar vecka 16 ges nästa dos Stelara 90 mg s.c. vecka 20 och därefter fortsatt underhållsbehandling med 90 mg Stelara s.c. var 12:e vecka. Ställningstagande till vidare behandling görs efter 6 och 12 månaders behandling och därefter minst årligen. Loss of response Vid terapisvikt efter initialt behandlingssvar kan intervallen mellan injektionerna kortas från var 12:e vecka till var 8:e vecka, alternativt kan byte till annat biologiskt läkemedel övervägas. Efter kortat intervall görs ny utvärdering efter 16 veckor. Vid uteblivet behandlingssvar avbryts behandlingen. Efter gott behandlingssvar beslutar PAL om fortsatt dosering var 8:e vecka eller försök till återgång till var 12:e vecka. Återinsättning efter uppehåll Om en patient tidigare behandlats med Stelara, men gjort uppehåll i behandlingen, rekommenderas att behandlingen återupptas med dosering 90 mg subkutant var 8:e vecka. Rutinkontroller Vaccination rekommenderas årligen mot Influensa. Vaccination rekommenderas mot Pneumokocker med ev. booster-dos efter 5 år. Patienten remitteras till Vaccinationsmottagningen, US och Mag-tarmmedicinska kliniken står för kostnaden. Regelbunden cervix-screening.
7/8 Vecka 0 2 4 8 16 26 39 52 Därefter Läkarbesök X X X X X Var 6:e månad Sjuksköterska X X X X Symtomregistrering X X X X X X X Var 6:e månad SHS X X X X X X X Var 6:e månad Kem lab Rutinprover biologisk behandling * X X X X X X X X Var 4:e månad F-Calprotectin X X X X X Var 6:e månad Koloskopi X Vid ställningstagande till utsättning Ev. MR tunntarm X *Rutinprover biologisk behandling är blodstatus, hscrp, ALAT, ALP, albumin, kreatinin. Handläggning vid INFUSIONSREAKTION på Stelara Mild infusionsreaktion T.ex. Hudrodnad, lätt klåda, huvudvärk, feber, illamående Stäng av infusionen, kontakta läkare. Kontrollera andning, puls och blodtryck. Ge vid behov 1st T. Tavegyl 1 mg 12st T. Betapred 0,5 mg, vid klåda, utslag 2st T. Alvedon 500 mg, vid huvudvärk, feber Vid förbättring av symtomen kan infusionen återupptas, dock i långsammare takt, se omstart. Måttlig infusionsreaktion T.ex. Utslag, klåda, flush, tyngdkänsla i bröstet, andnöd, blodtrycksfall, feber, oro Obs, fortsättning nästa sida. =>
8/8 Stäng av infusionen, säkerställ att patienten har fria luftvägar, kontakta läkare. Inj. Solu Cortef 50 mg/ml, 2-4 ml i.v. Inj. Tavegyl 1 mg/ml, 1-2 ml i.v. långsamt under 2-3 minuter (om ej tidigare givet) 2st T. Alvedon 500 mg, vid feber Inf. Ringer Acetat, 1000 ml i.v. O 2 på grimma/mask 4-5 L/minut Ny behandling kan övervägas. Planera i sådana fall in patienten för ny infusion efter cirka 2 veckor. Patienten bör då få premedicinering enligt ordination från läkare. Allvarlig infusionsreaktion T.ex. Blodtrycksfall, andningssvårigheter, Quincke Ödem Stäng av infusionen, säkerställ att patienten har fria luftvägar, sänk huvudändan och höj fotändan. Tillkalla läkare! Inj. Adrenalin 0,1 mg/ml, 1-5 ml i.v., (kan upprepas med några minuters intervall). Inj. Solu Cortef 50 mg/ml, 4 ml i.v. Inj. Tavegyl 1 mg/ml, 2 ml i.v. långsamt under 2-3 minuter (om ej tidigare givet) Inf. Ringer Acetat, 1000 ml i.v. O 2 på grimma/mask 4-5 l/minut Om allvarliga rektioner uppstår ska inte ytterligare behandling med Stelara ges.