Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2017

Relevanta dokument
Uppgifter ska lämnas av båda makar/sambor/registrerade partner även om det endast är en person som har insatser eller trygghetslarm.

Inkomstförfrågan gällande insatser inom vård och omsorg

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015

Inkomstförfrågan gällande insatser inom vård och omsorg

Instruktioner till blanketten

1. Personuppgifter Personnummer. Civilstånd Gift/registrerad partner Ensamboende Sammanboende Namn maka/make, registrerad partner

Jag vill inte lämna inkomstuppgifter. Det innebär att jag betalar avgift enligt maxtaxa.

1. Personuppgifter och adress

1. Personuppgifter och adress (viktigt att fylla i alla personer som bor på adressen)

Information om avgifter och inkomstförfrågan

Inkomstförfrågan för beräkning av omsorgsavgift

Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig att fylla i på medföljande blanketter samt lämna kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan.

Information angående avgifter och inkomstförfrågan

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2019

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift

Inkomstförfrågan för 2019

Anvisning till dig som fyller i inkomstförfrågan

Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014

Var vänlig fyll i bifogad blankett gällande förfrågan för beräkning av omsorgsavgift. För att kunna beräkna din avgift rätt behöver vi veta följande:

Inkomstförfrågan. Följande underlag kan vara bra att ha tillhands: deklaration, kontrollbesked, pensionsmeddelande, hyresavi och bankbesked.

Inkomstförfrågan 2016

Inkomstförfrågan 2019

Inkomstförfrågan 2015

Det är dags att lämna inkomstuppgifter för 2017

INFORMATION OM AVGIFTER OCH INKOMSTFÖRFRÅGAN

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN

Beräkning av din avgift

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2015

Lämna uppgifter inför avgiftsberäkning inom vård och omsorg

Ytterligare information om avgiftsfrågor kan du få genom att ringa oss, se baksidan av avgiftsbroschyren för telefonnummer.

Inkomstuppgift och boendekostnad inom Vård och omsorg

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN

Socialkontoret INKOMSTFÖRFRÅGAN. 1. Personuppgifter. 2. Hemmavarande barn under 18 år. 3. Aktuella inkomster, brutto (inkomster före skatteavdrag)

Information gällande 2012 års avgifter inom Stockholms stads äldreomsorg

Inkomstförfrågan 2018 gäller från 1/ /2 2019

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende

Jag/vi väljer att inte fylla i denna blankett (Kryssa i så fall i rutan till vänster och skriv under blanketten på sista sidan)

Inkomstförfrågan sid 1 av 5 Hemtjänst, trygghetslarm och särskilt boende

Inkomst- och utgiftsförfrågan 2019

Ansökan om kommunalt bostadstillägg enligt LSS

Ytterligare information om avgiftsfrågor kan du få genom att ringa oss, se baksidan av avgiftsbroschyren för telefonnummer.

Senaste kända kapitalinkomster Sökande, kronor/år Make/Maka/Sambo, kronor/år. Bostadstillägg Sökande, kronor/år Make/Maka/Sambo, kronor/år

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för:

Uppgifter för att räkna ut avgiften för vård och omsorgsinsatser

Underlag för beräkning av avgift

Högsta avgift Du kan välja att inte lämna inkomstuppgift. Din avgift kan då inte beräknas och du godkänner därmed den högsta avgiften enligt maxtaxan.

Vad är kommunalt bostadsbidrag?

Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig fylla i på medföljande blanketter. Lämna även kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan.

Avgifter och svarsblankett

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för hemtjänst, dagverksamhet och särskilt boende

Information om 2012 års avgifter för insatser till personer med funktionsnedsättning under 65 år

Avgifter Hjälp i hemmet VÄLFÄRDSFÖRVALTNINGEN

Avgifter. inom äldreomsorgen 2014

Avgifter för service, stöd och vård inom funktionshinder 2019

Information om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. Gäller från 1 januari 2015

vård och omsorg Avgifter inom

Avgifter för hemtjänst 2017

Födelsedatum/personnummer. Färdtidsersättning timmar enligt bilaga 1 (endast vid timarvode)

Avgifter för Hemtjänst 2011

Vilken nivå du tillhör framgår av ditt biståndsbeslut. Ledsagning enligt socialtjänstlagen

Avgifter för äldreomsorg 2019

Så fyller du i förfrågan om aktuell inkomst och bostadskostnad

FÖR DIG SOM HAR HEMTJÄNST OCH SOM BOR I HÅBO KOMMUN. Avgifter för äldreomsorg 2017

Maxtaxa Särskilt boende

Så fyller du i förfrågan om aktuell inkomst och bostadskostnad

omvårdnad GÄVLE Maxtaxa 2015 Vård- och omsorgsboende

Avgifter. för insatser inom socialtjänst och hemsjukvård

Avgifter. inom äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård. i Lessebo kommun, år 2016

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen (ansökan från förvaltare)

AVGIFTER FÖR VÅRD OCH OMSORG. Gäller fr.o.m

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende (egen ansökan)

Tillämpningsföreskrifter för avgiftshandläggning att gälla från och med den 1 mars 2015

AVGIFTER INOM VÅRD OCH OMSORG...

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen (egen ansökan)

Omsorgsavgifter - särskilt boende

ALLMÄNT Prisbasbelopp Maxtaxan (Högkostnadsskydd) För år 2017 motsvarar det kr per månad. Minimibelopp Minimibelopp, ensamboende

Avgifter inom äldre- och handikappomsorgen för år 2009

OMVÅRDnad GÄVLE. Maxtaxa Hjälp i hemmet

Avgifter 2013 inom förvaltningen för Funktionsstöd

Avgifter för stöd och service till äldre och personer med funktionsnedsättning

Avgifter inom äldreomsorgen. Gäller from 1 april 2017

Melleruds kommun Socialförvaltningen 1

OMVÅRDnad. Maxtaxa Hemtjänst

Avgifter för äldreomsorg

Avgifter I denna broschyr finner du information om våra avgifter inom vård och omsorg.

Avgifter för särskilt boende

Avgifter För dig som har insatser från: Äldreomsorgen Omsorgen om personer med funktionsnedsättning Hemsjukvården

Avgifter för äldreomsorgen Lerums Kommun. Gäller år 2018

Avgifter. Vård och omsorg i Malmö stad från 1 januari 2018

AVGIFTER FÖR HEMTJÄNST, TRYGGHETSLARM, MATDISTRIBUTION, HEMSJUKVÅRD OCH KORTTIDSVISTELSE Gäller fr o m

Avgifter för. Särskiltboende

Mat Maten i äldreboendet kostar kr i månaden. Då ingår frukost, lunch, kvällsmat och mellanmål/kaffe.

Omsorgsavgifter - ordinärt boende

Avgifter. Vård och omsorg i Malmö stad från 1 juli 2016

Avgifter för stöd och service till personer med funktionsnedsättning

Hemsjukvård/Rehabilitering 250 kr / månad Ledsagning enligt socialtjänstlagen per tillfälle inklusive första timmen 50 kr per halvtimme därefter

Avgifter för äldreomsorg och funktionsstöd

Ansökan om ekonomiskt bistånd

PAJALA KOMMUN Socialtjänsten

Information om taxor och avgifter

Transkript:

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2017 I väntan på att du lämnar in blanketten för beräkning av vård- och omsorgsavgift debiteras du avgifter för enligt gällande taxa för dina utförda insatser. Önskar du avgiften inkomstprövad fyller du i och skickar in denna blankett. Även du som har trygghetslarm eller serviceinsatser utan behovsprövning (75 år och äldre) har rätt att få avgiften inkomstprövad. Uppgifter ska lämnas av båda makar/sambor/registrerade partners även om det endast är en person som har insatser eller trygghetslarm. Personuppgifter Efternamn Förnamn Personnummer Make/maka/ Personnummer Gatuadress Postadress Telefon Civilstånd Gift/registrerad partner Gift, make/maka bor på vård- och omsorgsboende Sammanboende Ensamboende/änka/änkling Eventuellt hemmaboende barn ange personnummer Du kan välja att inte lämna dina inkomstuppgifter. Du får då betala för dina utförda insatser upp till maximal avgift 2 013 kronor per månad. g väljer att inte lämna några inkomstuppgifter. g är införstådd med att beräkning av inkomst, förbehållsbelopp eller avgiftsutrymme inte kan göras. g accepterar därmed att betala för utförda insatser upp till maxavgiften enligt gällande taxa. Programnämnd social välfärd Box 34300, 701 35 Örebro Debiteringsgruppen Servicecenter, Drottninggatan 5 orebro.se servicecenter@orebro.se Servicecenter 019-21 10 00

ÖREBRO Kommun 2 Boendekostnad Ange vilken boendeform du har. Bor du i vård- och omsorgsboende behöver du inte fylla i några ytterligare uppgifter, dessa hämtas automatiskt. Om du är sammanboende delas boendekostnaden på hälften vid avgiftsberäkningen. Du fyller dock i hela beloppet i rutorna nedan. g bor på vård- och omsorgsboende g bor i hyresrätt Månadshyra: Observera att hyresspecifikation som visar vad som ingår i boendekostnaden ska bifogas. Handlingar utan hyresspecifikation återsändes för komplettering. Ingår kostnader för uppvärmning av bostaden i hyran? Ingår hushållsel i hyran? g bor i bostadsrätt Månadsavgift: Observera att avgiftsspecifikation som visar vad som ingår i boendekostnaden ska bifogas. Handlingar utan avgiftsspecifikation återsändes för komplettering. Ingår kostnader för uppvärmning av bostaden i avgiften för bostadsrätt? Räntekostnad (kr/år): Ange bostadsyta i kvm: g bor i egen fastighet Taxeringsvärde: Räntekostnad för lån (kr/år): Bostadsyta i kvm: Är huset byggt för mer än 10 år sedan, ange byggnadsår här: Ansökan om förhöjt förbehållsbelopp Ange nedan eventuella merkostnader för varaktiga behov som inte inkluderas i minimibeloppet, exempelvis kostnad för god man. Med varaktigt behov menas att kostnaden är regelbundet återkommande och överstiger 200. Bifoga en handling som visar kostnaden. Ansökan utan handling som styrker kostnaden återsänds för komplettering. ad ad

ÖREBRO Kommun 3 Skattepliktiga inkomster Fyll i er inkomst per månad före skatt i de olika kategorierna nedan. Om du är gift eller har en registrerad partner sammanräknas som regel era inkomster och hälften anses tillhöra respektive make/maka. Pensioner från Pensionsmyndigheten Garantipension, Tilläggspension, Änkepension, Premiepension Inklusive ev. livränta Tjänstepension fr. Alecta, AMF, KPA, SPV m.fl. make/maka/ Privatpension Sjukersättning allmän, annan sjukersättning anges nedan Aktivitetsersättning Utlandspension som skattas i Sverige, i svenska kronor Förvärvsinkomst/arvode/övrig inkomst (t ex lön från anställning) Annan ersättning, ange vilken t ex annan/privat sjukersättning Kapitalinkomster, redovisas per år enligt senaste självdeklaration make/maka/ Inkomstränta, utdelning fonder/aktier, se årsbesked från bank eller deklaration kr/år kr/år

ÖREBRO Kommun 4 Ej skattepliktiga inkomster Fyll i er inkomst per månad i de olika kategorierna nedan. Om du är gift eller har en registrerad partner sammanräknas som regel era inkomster och hälften anses tillhöra respektive make/maka. Bostadstillägg make/maka/ Särskilt bostadstillägg Utlandspension som ej skattas i Sverige, i svenska kronor Livränta som ej skattas i Sverige Annan ej skattepliktig inkomst. Ange vilken Försörjningsstöd/ekonomiskt bistånd Om ja, skicka med en kopia på beslut. Om inte kopia skickas med får du tillbaka inkomstblanketten för komplettering.

ÖREBRO Kommun 5 Eventuell alternativ mottagare av fakturor och avgiftsbeslut Finns det sedan tidigare en alternativ mottagare av fakturor och avgiftsbeslut, då behöver du inte fylla i dessa uppgifter igen om ingen ändring önskas. Önskas en ny mottagare av fakturor och avgiftsbeslut och den sökande inte själv kan skriva under handlingen måste du bifoga underlag t.ex. god mans intyg, eller fullmakt som styrker att du har rätt att företräda sökanden. Förvaltare God man Anhörig Annan Namn Adress Postnummer Ort Telefon, bostad Telefon, mobil Underskrift g försäkrar på heder och samvete att alla uppgifter i blanketten är fullständiga och sanna. g är medveten om att jag måste meddela kommunen när uppgifterna ändras. Endast den person blanketten avser kan underteckna blanketten, ska någon annan undertecknar blanketten krävs att Örebro kommuns avgiftshandläggare har mottagit en fullmakt om detta. Personuppgifter i denna blankett används för att beräkna din avgift och kommer att registreras i vårt datasystem. Behandling sker i enlighet med lag om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten(2001:454) och personuppgiftslagen(1998:204). Blanketter utan korrekta underskrifter kommer att återsändas för komplettering. Datum Underskrift Make/makas underskrift