Bättre liv för sjuka Äldre i Västerbotten Handlingsplan

Bättre liv för sjuka Äldre i Västerbotten Handlingsplan 2013-2020 Jag kan åldras i Västerbotten i trygghet, med tillgång till god vård och omsorg 1

Innehållsförteckning: 1.0 Bakgrund...3 1.2 Resursanvändning...3 1.3 Struktur för utvecklingsarbete för sjuka äldre i Västerbotten...4 2.0 Västerbottens modell för ledningssamverkan...5 3.0 Målbild...6 4.0 Målområden...7 4:1 Sammanhållen vård och omsorg...7 4.2 God vård i livets slutskede...8 4.3 Preventivt arbetssätt... 10 4.4 God vård vid demenssjukdom... 13 4.5 God läkemedelsbehandling för äldre... 15 5.0 Uppföljning... 16 2

1.0 Bakgrund Sedan 2010 har regeringen ingått årliga överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting kring vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Inriktningen i dessa överenskommelser har varit att stödja kommuner, landsting och andra aktörer i att utveckla ett gemensamt långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete. Satsningen har sedan 2012 fokuserar främst på åtgärder som förbättrar kvalitet och underlättar en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre kopplade till resultat och prestations baserade mål. Definition av de mest sjuka äldre Definition av de mest sjuka äldre är personer 65 år eller äldre med behov av omfattande sjukvård eller omfattande omsorg. Med omfattande sjukvård avses något av följande: multisjuklighet (3 diagnoser senaste 12 månaderna) eller fler än 19 vårddagar i slutenvård eller fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju läkarbesök i öppen specialistvård. Med omfattande omsorg menas de äldre som bor permanent i särskilt boende, de som har beslut om 25 eller fler timmar hemtjänst per vecka, de som bor i korttidsboende eller har beslut om insatser med stöd enligt lagen om stöd och service till funktionshindrade (LSS). De mest sjuka äldre utgör en liten del av befolkningen 65 år eller äldre i Västerbotten: 1.2 Resursanvändning Statsbidrag har inriktats på att stödja kommuner, landsting och andra aktörer i att utveckla ett gemensamt, långsiktig och systematiskt förändringsarbete. Målet är att förändringsarbetet ska bli en del av den ordinarie verksamheten. Statsbidragen till Västerbotten har använts till följande: Deltagandet i Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre; En studie som gav ett bra underlag för arbetet att förbättra vård och omsorg om sjuka äldre. Anställa utvecklingsledare vid FOU Västerbotten i syfte att stödja kommuner och landsting samt enskilda utförare i förbättringsarbete. Analysarbete - i syfte att utveckla ett lokalt och gemensamt analysarbete av indikatorerna undvikbar slutenvård och återinskrivningar 3

Fördjupa en gemensam ledningsstruktur inför de prestationsbaserade statsbidragen. Startat fyra försöksverksamheter kring de mest sjuka äldre: Samlokaliserad verksamhet - Vännäs Hemvårdscenter i Samverkan och För Malåbons bästa Vårdprocesser och vårdplanering - Multi 7 Utveckling av vårdkvalitet för hjärtsjuka - Hjärtsvikt och palliativa programmet Starta Ledningskraft; ett chefsteam för ledningsstöd för kommuner och landsting i satsningen Bättre liv för sjuka äldre 1.3 Struktur för utvecklingsarbete för sjuka äldre i Västerbotten Kommunerna och Landstinget i Västerbotten har tillsammans byggt upp en gemensam stödresurs för ett strategiskt och långsiktigt förbättringsarbete via en regional enhet, FOU Västerbotten, som bedriver praktiknära forskning, ger kunskap och metodstöd, samordnar och knyter befintliga kunskapsmiljöer närmare varandra. Vid FOU Västerbotten finns regionala utvecklingsledare för att stötta utvecklingsarbetet i länet. För att koordinera länets olika verksamheter och utvecklingsarbeten har ett ledningskraftsteam inrättats. Till teamet som utvecklingsstöd har Memeologen kopplats. På uppdrag av Ledningskraftsteamet har en expertgrupp bestående av utvecklingsledare, verksamhets anknutna utvecklingsresurser, projektledare, samt andra nyckelpersoner samlats för att bidra med idéer och tankar hur ett samlats utvecklingsstöd i Västerbotten kan se ut. Arbetet har utmynnat i arbete med att utforma och genomföra utvecklingsprocesser inom angelägna områden samt utbildningsprogram för ledare och medarbetare. 4

2.0 Västerbottens modell för ledningssamverkan Regional nivå Länssamordningsgrupp AC Konsensus Samverkansorgan för landsting och kommuner Länsgrupp Barn och Unga Primärkommunal delegation Samverkan och intresseorgan för länets kommuner i primärkommunala frågor Lokal nivå Lokal samverkan tjänstemän Kan initiera ärenden till AC Konsensus Lokal politisk samverkan Kan initiera ärenden till AC Konsensus Västerbotten län består av 15 kommuner: Bjurholm, Dorotea, Lycksele, Malå, Nordmaling, Norsjö, Robertsfors, Skellefteå, Sorsele, Storuman, Umeå, Vilhelmina, Vindeln Vännäs, Åsele och Västerbottens läns landsting. Region Västerbotten är det formaliserade samverkansorganet för den regionala utvecklingen både på politisk och tjänstemannanivå med syfte att ta tillvara länets möjligheter och främja utveckling och tillväxt inom bland annat näringsliv, kultur, turism, kollektiv trafik, forskning och utveckling. Vård och omsorg är ett av de områden där det finns en långsiktig, hållbar struktur för ledning och samverkan. AC Konsensus är det politiska samverkansorganet på länsplanet med representanter från kommun och landstingsledning med sex ledamöter vardera. Samverkan handlar i första hand om övergripande gemensamma frågor inom vård och omsorg samt barn och unga inklusive folkhälsa, förnyelse av verksamheter i kommun och landsting samt gemensam omvärldsbevakning både nationellt och internationellt. Till AC konsensus är det knutet två beredningsgrupper - Länsgrupp Barn och Unga och Länssamordningsgruppen Länssamordningsgruppen (LSG) är samverkansorganet på tjänstemanna nivå och hanterar frågor som kräver gemensamma lösningar i länet mellan socialtjänsten och angränsande verksamheter i landstinget. Gruppen består av fyra ledamöter från kommunens socialtjänst samt fyra tjänstemän från landstinget. På kommunnivå skiljer sig samverkansformerna med landstinget åt beroende på lokala förutsättningar. I vissa kommuner finns även utvecklingsgrupper kopplade till olika samverkansformer. 5

3.0 Målbild Jag kan åldras i Västerbotten i trygghet, med tillgång till god vård och omsorg Jag kan som äldre med behov av vård och omsorg lita på att jag får den vård och behandling jag behöver när jag behöver den och det är lätt att få kontakt med den. När jag har hemtjänst kan jag så långt som det är möjlig välja när och hur stöd ges. Jag får stöd att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande även när jag är i behov av vård och omsorg. Om jag behöver hembesök av läkare eller annan sjukvårdspersonal på grund av svårigheter att förflytta mej erbjuds jag detta. Jag kan lita på att min läkemedelsbehandling och vård är korrekt och följs upp regelbundet. Ansvaret för att samordna den omsorg jag behöver är tydlig och något jag får hjälp med om jag behöver det. Jag känner mej trygg i att mina behov av vård och omsorg blir omhändertaget på ett kompetent och säkert sätt med hög kvalitet och värdigt bemötande. Jag blir alltid tillfrågad, informerad och får den kunskap jag behöver om olika vård- och hjälpinsatser och får möjlighet att själv välja. Om jag så önskar är mina närstående väl informerade om min situation och om den vård och omsorg jag får samt delaktiga i planeringen. När jag vårdas i livets slutskede får jag lindring för smärtor och andra symtom, får vårdas där jag vill dö och behöver inte dö ensam. Foto Multi 7-Bättre liv för sjuka äldre 6

4.0 Målområden 4:1 Sammanhållen vård och omsorg I Västerbotten finns sammanlagt ca 5 000* personer som tillhör gruppen mest sjuka äldre. För närvarande kan dessa personer inte identifieras på individnivå. Arbetet präglas i hög grad av akuta insatser istället för tidigt insatta riskförebyggande insatser. Något som resulterar i kostsamma insatser, som sätts in sent i sjukdomsförloppet, samtidigt som delar av vården och omsorgen inte håller den förväntade kvalitén. Det ökar behovet av onödiga inläggningar på sjukhus. Källa: Kvalitetsportal SKL Diagrammet ovanför visar att nivåerna av undvikbar slutenvård i stort sett ligger på samma nivåer i år som tidigare. Endast en svag minskning kan ses. Under 2011 och 2012 registrerades 4 047, respektive 4 103 återinskrivningar, det vill säga länsbor över 65 år som tidigare vårdats inom slutenvård inom den närmsta månaden och som blivit återinskriven. (Observera att en person kan ha flera vårdtillfällen). Sifforna kan jämföras med de 2 800 respektive 2 755 vårdtillfällen under 2011 respektive 2012 som klassificeras undvikbar slutenvård. Svag ökning för återinläggningar, svag minskning för undvikbar slutenvård under åren 2011-2012. Se diagram på nästa sida. * Överenskommelse mellan regering och SKL om sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2013. I Västerbotten var 2012 51 527 personer över 65 år (SCB s befolkningsstatistik), 10 procent är cirka 5 000 personer. 7

Källa: Kvalitetsportal SKL Analys/angelägna förbättringsområden En samordnad, tillgänglig, kontinuerlig och individanpassad vård och omsorg. Förbättrad helhetssyn och samarbete mellan olika professioner och organisationer. Den dagliga vården och omsorgen ska förebygga och säkerställa att den enskilde drabbas av sjukdomstillstånd som hade kunnat undvikas med onödiga slutenvårdsinläggningar som följd. Mål 2020 Vården och omsorgen ska vara så trygg och sammanhållen att den sjuke äldre endast behöver sjukhusvård av medicinska skäl. Aktiviteter 2013 Se bilaga. 4.2 God vård i livets slutskede I Västerbotten dör årligen ca 2 700 individer*. Av dessa är det ca 80 procent som dör den förväntade döden d.v.s. en känd obotlig sjukdom som man lidit av under en kortare eller längre tid. Det finns fortfarande många som inte får en strukturerad vård i livets slut innehållande bl.a. brytpunksamtal, smärtskattning, bedömning av munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest. Att ge en god vård och omsorg med en värdig avslutning på livet är en av de mest grundläggande utmaningarna i vårt samhälle. * SCB s befolkningsstatistik, 2012 avled 2 710 personer i Västerbotten. Ca 1 procent av befolkningen dör årligen 8

Källa: Kvalitetsportal SKL Diagrammet ovanför visar dels att täckningsgraden i Palliativa registret ökat i Västerbotten sedan 2012 samt att det sker förbättringar inom de olika områdena. Källa: Kvalitetsportal SKL Spindeldiagram för resultat i Palliativa registret. Målsättningen är att spindeldiagrammet ska vara grönt. Analys/angelägna förbättringsområden Det behövs en kvalitetshöjning av vården i livets slutskede genom ett strukturerat arbetssätt. Följsamhet till nationella riktlinjer för palliativ vård samt nationellt vårdprogram. Ökad andel brytpunkssamtal, smärtskattning, bedömning av munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest. 9

Mål 2020 De som dör den förväntade döden i Västerbotten ska ha fått vård och omsorg som lindrar lidande och främjar livskvalitet. Det möjliggör för individen och dennes närstående att planera för den sista tiden på bästa sätt. Aktiviteter 2013 Se bilaga. 4.3 Preventivt arbetssätt För den äldres hälsa och välbefinnande är det viktigt att förebygga fall, undernäring, trycksår och dålig munhälsa. I Västerbotten ligger vi över rikssnitt gällande fallskador 65 år och äldre. Fallskador orsaker stort lidande för den enskilde och stora samhällsekonomiska kostnader. Källa: Senior Alert Inom Västerbottens läns landsting har hela den vårdprocessen ökat jämfört med samma tidpunkt föregående år. Riskbedömningarna har det senaste det senaste halvåret ökat med drygt 30 procent. Det innebär att fler patienter med risk har identifierats samt fler fått åtgärder insatta vilket kan leda till färre vårdskador. 10

Källa: Senior Alert Inom länets kommuner har den vårdpreventiva processen ökat förutom att gjorda uppföljningar har gått ner de sista månaderna. Sammantaget kan sägas att cirka 84 % av patienter/brukare får åtgärder insatta för att förebygga vårdskador. Det innebär att cirka var femtonde inte får någon åtgärd, vilket i förlängningen kan leda till vårdskador och ökade kostnader. Diagrammen visar att det saknas en systematik att få till hela den vårdpreventiva processen. 11

Personer 65 år och äldre som sökt vård på Norrlands universitetssjukhus (NUS) efter en fallskada under åren 2009-2012 * Personerna är skrivna i Umeå, Nordmaling, Vännäs, Bjurholm, Vindeln, och Robertsfors kommun. Enligt statistiken skedde flest fallolyckor i bostadsområden med 58 procent (3 302 stycken) varav 77 procent inomhus (2 533 stycken). Antal personer som sökt vård fördelade på olycksplats och inomhus/utomhus. Olycksplats Inomhus Utomhus Okänt Totalt Bostadsområde 2533 702 67 3302 Serviceboende* 990 18 2 1010 Trafikområde** 13 527 1 541 Sjukhusområde 133 13-146 Handelsområde 59 63 2 124 Natur/lantbruksomr 9 106 2 117 åde Annan 73 89 4 166 Okänd 33 117 155 305 Totalt 3843 1635 233 5711 * Inkluderar sjukhem, ålderdomshem, servicehus, handikappboende. ** Inkluderar väg, gata, cykel/gångbana, parkeringsplats/hus, busstation, flygplats Av de dokumenterade fallskadorna drabbades kvinnor i 65 procent av fallen (3 723). Av dessa var de flesta, 24 procent, äldre kvinnor mellan 74-84 år. De flesta fallskadorna, 84 procent (4 819) orsakades av fall i samma plan. Detta genom att man exempelvis halkat, snubblat eller drabbats av plötslig yrsel. Av dessa olyckor skedde 67 procent (3 219) inomhus. Knappt var tionde person, 446, föll från låg höjd som en stol, säng eller pall. Av de sammanlagt 5 711 fallolyckor blev den inblandade personen inlagd på sjukhus i 51 procent av fallen. Sammanlagt vårdades de 2 899 personerna i 42 431 dygn i anslutning till fallolyckan. Medelvårdtiden var 15 dygn. Av dessa vårdades 31 procent för höft/lårbensfraktur, 8 procent för bäckenfraktur samt 11 procent för hjärnskakning eller allvarligare hjärnskada. *Källa: Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Akutsjukvården NUS 12

Analys/angelägna förbättringsområden Utveckla och etablera rutiner för ett systematiskt arbetssätt av den vårdpreventiva processen gällande att förebygga fall, undernäring, trycksår och dålig munhälsa. Minska antalet fallskador i Västerbotten. Mål 2020 Äldre ska ges förutsättningar att leva ett så aktivt och självständigt liv så länge det är möjligt bl.a. genom att vårdskador förebyggs. Västerbotten ska ha minst antal fallskador i Sverige bland personer 65 år och äldre. Aktiviteter 2013 Se bilaga 4.4 God vård vid demenssjukdom Varje år nyinsjuknar ca 700 personer i Västerbotten i demenssjukdomar och man beräknar att ungefär 4 000 har en demensdiagnos.* 9 av 10 med demenssjukdom drabbas någon gång under sjukdomstiden av Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD). Det kan exempelvis handla aggressivitet, oro, apati, hallucinationer eller sömnstörningar och de orsakar ett stort lidande framförallt för personen själv, men även för närstående och vårdpersonal. Demenssjukdom skapar ett stort lidande för både den drabbade och personens anhöriga. Sjukdomen går inte att bota, insatserna handlar om att utreda, diagnostisera och ge personcentrerad omvårdnad för att mildra effekterna. Källa: SvedDem Idag är 25 av 38 hälsocentraler anslutna till SveDem, varav 13 är aktiva med registreringar. Efter halva prestationsåret har nu 50 diagnoser och 11 uppföljningar registrerats. * Källa: Vårdprogram för vård och omsorg om personer med demenssjukdom 2012-11-01 13

Siffrorna kan jämföras med samma period förra året då 19 hälsocentraler fanns ansluta till SveDem varav sex med aktiva registreringar. Sammanlagt registrerades 44 diagnoser under föregående prestationsår. Källa: BPSD Idag är 72 enheter i 13 kommuner aktiva i BPSD-registret. Sammanlagt finns 546 brukare finns registret. Siffrorna kan jämföras med för ett år sedan då sju kommuner var aktiva, 72 brukare fanns med och 132 registreringar genomförts. Analys/angelägna förbättringsområden Alla personer med misstanke om demenssjukdom ska erhålla basal utredning, diagnostik, behandling och uppföljning på ett tidigt stadium vid Hälsocentralen. Närstående till personer med demenssjukdom ska erbjudas att delta i närstående utbildning/information i nära anslutning till diagnos. Utbildningen/informationen ska samordnas mellan huvudmännen. Alla relevanta enheter ska vara anslutna och göra kvalitetsregistreringar i SveDem och BPSD för analys och förbättring av kvalitet. Mål 2020 Personer med demenssjukdom erhåller vård och omsorg utifrån Socialstyrelsens nationella riktlinjer Aktiviteter 2013 Se bilaga 14

4.5 God läkemedelsbehandling för äldre Läkemedelsanvändningen för äldre har ökat de senaste 20 åren. Det har inneburit att förekomsten av olämpliga läkemedel och användningsområden har ökat, vilket innebär en ökad risk för biverkningar och oönskade läkemedelsreaktioner. Närmare 30 procent av alla akuta inläggningar av äldre uppskattas bero på läkemedelsbiverkningar. Källa: Kvalitetsportal SKL Källa: Kvalitetsportal SKL 15

Källa: Kvalitetsportal SKL Under 2012 genomfördes totalt 1758 olika insatser hos individer med en genomsnittsålder på 84 år. Detta resulterade i en minskning av samtliga läkemedel som enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer bör undvikas hos äldre. Antikolinerga läkemedel minskade med 18 procent. Långverkande bensodiazpeiner minskade med 19 procent. Det smärtstillande medlet Tramadol minskade med 53 procent och Propavan minskade med 38 procent Analys/angelägna förbättringsområden Förbättra läkemedelsanvändningen för den äldre genom en välgrundad och adekvat läkemedelsanvändning. Utveckla och lyfta fram kompletterande insatser ex. bra boende och omvårdnad Mål 2020 Äldre i Västerbotten ska ha en säker och optimerad läkemedelsbehandling. Aktiviteter 2013 Se bilaga 5.0 Uppföljning Handlingsplanen Bättre liv för sjuka äldre är en del av Västerbottens Äldreplan 2013-2020. Årligen görs en regional uppföljning av vad huvudmännen gjort med anledning av Äldreplanen via en enkät. Länssamordningsgruppen ansvarar för att detta genomförs. Redovisningen av resultatet sker dels till AC Konsensus dels i en årligen återkommande konferens som förutom redovisningen av enkäten även lyfter fram goda exempel som kan inspirera andra i arbetet med att genomföra nödvändiga insatser för att möta morgondagen utmaningar. 16