- En femårsuppföljning i Malmö kommun

Hemtjänstpersonalens läkemedelshantering 1993-1998 - En femårsuppföljning i Malmö kommun Johan Axelsson Sölve Elmståhl Geriatriskt Utvecklingscentrum Universitetssjukhuset MAS MALMÖ

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Förord Innehållsförteckning Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte Material och metod Resultat Personal och utbildning Delegering och deltagande i läkemedelshantering Kunskapsfrågor Läkemedelsindikationer Biverkningar och kontraindikationer Diabetes Icke diabetesrelaterade symptom och agerande vid dessa Administration/hantering av läkemedel Medicinändringar - med eller utan delegering Diskussion Referenser Appendix Kunskapsfrågorna Läkemedelsindikationer Biverkningar och kontraindikationer Diabetes Icke diabetesrelaterade symptom och agerande vid dessa Administration/hantering av läkemedel 1 3 5 6 6 7 8 9 9 9 10 10 10 11 11 12 13 15 17 19 19 20 21 22 23 3

4

SAMMANFATTNING Med en allt större andel äldre i befolkningen och därmed ökade medicinska behov, har hemtjänstens arbete blivit mer medicinskt inriktat än tidigare. 75-åringar och äldre, som bor kvar i ordinärt boende, använder i snitt tre läkemedel per person. Vårdbiträden och undersköterskor har i praktiken fått ett stort ansvar för läkemedelshantering och som kontaktförmedlare med medicinskt kompetent personal, som distriktssköterska. 95 procent av undersköterskorna och vårdbiträdena i hemtjänsten hanterar läkemedel i sitt arbete, något som de egentligen inte har formell kompetens för. Arbetet kan dock delegeras när den reella kompetensen finns. 1993 och 1998 har 393 respektive 341 anställda i kommunal hemtjänst i Malmö fått besvara en till största delen identisk enkät angående läkemedelshantering, kunskaper om läkemedel och agerande vid vissa symptom hos vårdtagare. Enkäterna besvarades inom en begränsad tid och nådde hemtjänstpersonal i de flesta delar av Malmö kommun. Under tiden mellan studierna 1993 och 1998 har omfattande utbildningsinsatser gjorts i Malmö kommun, riktade till hemtjänstpersonal. 1996 delades kommunen in i 10 stadsdelsförvaltningar och i var och en av dessa tillsattes efterhand en medicinskt ansvarig sjuksköterska med övergripande ansvar för hälso- och sjukvård inom den kommunala verksamheten. Användningen av dosexpedierade läkemedel från apoteken, s.k. Apodos, har ökat. Efter genomgångna organisatoriska förändringar finns nu krav på delegering för att undersköterskor och vårdbiträden ska få hantera läkemedel. Frågetecken har dock uppstått, genom den senare studien, kring huruvida gällande delegeringsrutiner tillämpas på alla ställen. Vid jämförelsen av de två undersökningstillfällena 1993 och 1998, ses ett förbättrat resultat på frågorna kring själva hanteringen av läkemedel vid den senare undersökningen. Fler kunde också identifiera symptomen i de sjukdomsfall som presenterades. Däremot verkar kunskapsnivån kring läkemedelsindikationer vara lägre vid den senare undersökningen. Den senare resultatförändringen skulle visserligen kunna bero på ett förändrat förskrivningsmönster. 1998 var personalen äldre och hade fler år bakom sig inom hemtjänsten. Fler hade också en vårdutbildning bakom sig. Vid undersökningen 1998 sågs bättre resultat för de som genomgått utbildning i läkemedelshantering eller sjukdomslära. Trots att en förbättring skett vad gäller läkemedelshantering och agerande vid sjukdomsfall, krävs ytterligare utbildningsinsatser för ett säkert omhändertagande av vårdtagare med läkemedel. Det saknas fortfarande grundläggande kunskaper om läkemedel, läkemedelshantering och sjukdomar. Målet borde vara att all personal i hemtjänsten ska ha en vårdutbildning. Gällande delegeringsrutiner måste följas. Delegeringarna bör följas upp regelbundet. Det finns ett behov av mer personal med formell kompetens, för att kunna säkerställa läkemedelshanteringen enligt gällande författningar. 5

INLEDNING Bakgrund Ålderssammansättningen av Sveriges befolkning har förändrats markant under 1900-talet. Vi har fortfarande en utveckling mot en allt större andel äldre [1]. Dessa har större medicinska behov än yngre [2]. 75-åringar och äldre använder i genomsnitt 4-5 läkemedel per person [3] och bland 85-åringar är andelen långtidssjuka 90 procent [2]. 1992 genomfördes Ädelreformen, vilken innebar att ansvaret för sjukhem, serviceboende för handikappade och hemsjukvård, både i ordinarie boende och s.k. äldreboende, lades på kommunen. Dessutom debiteras kommunen för den tid s.k. medicinskt färdigbehandlade patienter behöver ligga kvar på sjukhus i väntan på boende. Den åldrande befolkningen och strukturförändringarna i vården har medfört en ökad belastning för kommunerna och resurserna har varit knappa i förhållande till det ökade sjukvårdsbehovet. Vad gäller hemtjänsten, så har insatserna allt mer fått koncentreras till mer sjuka vårdtagare [4]. Siffror för hela Sverige visar att 8 procent av 65-åringar och äldre, och 20 procent av 80 åringar och äldre, hade hemtjänst i ordinärt boende i november 1998 [1,5]. Totalt hade 41 procent av gruppen 80 år och äldre hemtjänst i ordinärt boende eller särskilt boende [5]. Motsvarande siffra för Malmö kommun var 39 procent den 31 december 1997 [6]. De som är 75 år eller äldre beräknas stå för en fjärdedel av läkemedelsförbrukningen [7]. Bland de som bor kvar i ordinärt boende av dessa är det runt 90 procent som använder läkemedel regelbundet eller vid behov [3]. Det är naturligtvis viktigt att försäkra sig om så säker läkemedelshantering som möjligt. Läkemedelshantering utgör en stor grupp av de händelser som leder till avvikelserapport eller anmälning enligt Lex Maria [8,9]. Vanligast är fel vid själva överlämnandet och ofta har misstag gjorts i samband med delegering av arbetet [8,9]. Totalt i den äldre befolkningen beräknas 10-17% av sjukhusinläggningarna ha läkemedelsrelaterade orsaker [3]. 1993 utfördes i Malmö en studie med syfte att kartlägga läkemedelshanteringens omfattning inom hemtjänsten i Malmö, samt vårdbiträdenas läkemedelskunskaper och beteende vid vissa läkemedelsframkallade sjukdomsfall [10,11]. Hemtjänstpersonalen hade i praktiken fått en allt viktigare roll som informatörer och kontaktförmedlare mellan vårdtagare och sjukvården. I studien fann man att 95% av vårdbiträdena deltog i läkemedelshantering men att kunskaperna var bristfälliga, i förhållande till det ansvar de fått. Sedan studien 1993 har omfattande utbildningsinsatser gjorts i Malmö kommun, riktade till hemtjänstpersonal. 1996 delades kommunen in i 10 stadsdelsförvaltningar och i var och en av dessa tillsattes efterhand en medicinskt ansvarig sjuksköterska med övergripande ansvar för hälso- och sjukvård inom den kommunala verksamheten. Användningen av dosexpedierade läkemedel från apoteken, s.k. Apodos, har ökat. Efter genomgångna organisatoriska förändringar finns nu krav på delegering för att undersköterskor och vårdbiträden ska få hantera läkemedel. 6

Med tanke på de ovan nämnda förändringarna och åtgärderna, genomfördes en ny studie hösten 1998 [12]. 341 anställda inom öppen hemtjänst fick besvara en enkät, som innehållsmässigt följde den tidigare studien 1993. Även 1998 deltog 95 procent av vårdbiträdena och undersköterskorna i läkemedelshantering. Endast 85 procent av personalen uppgav sig dock ha delegering för detta. I studien 1998 konstaterades att grundläggande kunskap om läkemedelshantering saknas. Även frågorna kring läkemedel och sjukdomssymptom var svåra för personalen. Dessa områden har vårdbiträden och undersköterskor emellertid inte tillräcklig utbildning för. De som utöver sin grundutbildning fått utbildning i läkemedels- och sjukdomslära visade bättre resultat än andra. I studien konstaterades ett behov av ökade utbildningsinsatser, förbättrade rutiner och mer personal med formell kompetens, för ett säkert omhändertagande av vårdtagare med läkemedel. Syftet med denna studie Syftet är att studera eventuella förändringar i sammansättning av personal inom hemtjänst och deras kunskaper och attityder till läkemedelshantering, utifrån 1993 och 1998 utförda undersökningar av hemtjänstens läkemedelshantering [10-12]. 7

MATERIAL OCH METOD Undersökningarna 1993 och 1998 utfördes på samma sätt. En till största delen identisk enkät besvarades inom en begränsad tid och nådde hemtjänstpersonal i de flesta delar av Malmö kommun. Kunskapsfrågorna har främst berört vanligt förekommande läkemedels indikationer och biverkningar, administration av läkemedel samt personalens eget agerande i vissa situationer. Uppgifter har även inhämtats om ålder, kön, utbildning, tidigare arbete, befattning, delegering och deltagande i läkemedelshantering. Enstaka frågor ändrades till 1998 med tanke på förändrade läkemedelsförskrivningsmönster och rutiner. Frågorna har varit av två slag, multiple choice-frågor respektive frisvarsfrågor. De kunskapsfrågor som tas upp i denna studie redovisas i appendix. Vid frisvarsfrågor anges de vanligaste svaren medan vissa svar har fått ingå i gruppen övrigt. Vid multiple choicefrågor visas naturligtvis alla svarsalternativ. Korrekta svar är markerade i sned fetstil. För bedömningen rätt eller delvis rätt svar på multiple choice-frågor, har krävts att åtminstone hälften av korrekta svarsalternativ identifierats och, vid felaktigt ikryssade svarsalternativ, att antal rätt är fler än sammanlagda antal fel och utelämnade korrekta svarsalternativ. För studien 1993 samlades data in under perioden 930815-930901. Den omfattade 393 personer, varav 39 arbetsledare och 344 vårdbiträden, från alla 5 av Malmös dåvarande socialdistrikt. För studien 1998 skedde datainsamlingen under perioden 980831-981009, på 36 arbetsplatser i 9 av Malmös 10 stadsdelar. Oxie, som är den minsta stadsdelen, valdes bort p.g.a. alltför få anställda inom hemtjänsten. 1998 nåddes 341 anställda inom öppen hemtjänst, varav 28 arbetsledare och 313 vårdbiträden eller undersköterskor. Både 1993 och 1998 besvarades frågeformulären individuellt och under uppsikt. Data från undersökningen 1993 har hämtats från en publicerad rapport [10] och en artikel publicerad i läkartidningen [11]. I de fall där frågor och bedömningsgrunder överensstämt, har motsvarande data inhämtats från studien 1998 [12], där hela datamaterialet funnits tillgängligt. När det gäller kunskapsfrågorna, redovisas, för båda undersökningarna, andelen som svarat rätt eller delvis rätt på frågorna, i procent. Chitvåtest har använts för att studera eventuella skillnader. 8

RESULTAT Ålder 1998 är det större andel av hemtjänstpersonalen som är över 35 år, jämfört med studien 1993 (p=0,016). Andelen 18-35 år är 31,1% i studien 1998 mot 39,7% 1993. Åldersfördelning bland hemtjänstpersonalen ( % ) 18-25 år 26-35 år 36-45 år 46-55 år > 55 år 1998 9,1 22,0 27,9 24,7 16,2 100 1993 13,2 26,5 21,6 26,0 12,7 100 Tidigare utbildning och arbete inom hemtjänsten I studien 1998 hade personalen fler arbetsår bakom sig inom hemtjänsten än 1993. Man ser 1998 en signifikant högre andel med över 10 års erfarenhet (p<0,001), 55,5% mot 30,8% 1993. 1998 hade arbetsledarna arbetat inom hemtjänsten i genomsnitt 8 år, övriga 12 år totalt genomsnitt 11,5 år. 1993 hade 69 % arbetat högst 10 år inom hemtjänsten. 1993 hade 48 % av hemtjänstpersonalen någon form av vårdutbildning bakom sig. Andelen utbildade har ökat (p<0,001). 1998 hade 63 % en vårdutbildning. Antal tidigare arbetsår inom hemtjänsten ( % ) 0-5 6-10 11-15 > 15 1998 23,1 21,4 29,7 25,8 100 1993 35,9 33,3 14,2 16,6 100 Delegering och deltagande i läkemedelshantering Från 1993 till 1998 ses en ökad användning av Apodos bland hemtjänstpersonalen, liksom att fler anger att de delar medicin från dosett. Det är dock färre som själva laddar dosett eller delar medicin direkt från förpackning 1998. I båda undersökningarna, 1993 och 1998 uppger 95 % av vårdbiträdena och undersköterskorna att de hanterar läkemedel i sitt arbete. 1998 angav 85 % att de har delegering för detta arbete. 1993 fanns inte delegeringskravet i verksamheten på samma sätt som idag. 9

Kunskapsfrågor De aktuella frågorna från enkäterna presenteras i appendix, på sidorna 17-23. * - * * * anger signifikansnivåer för ev. skillnader mellan gruppernas andel rätt/delvis rätt. Chitvåtest har använts i samtliga fall. * p<0,05 * * p<0,01 * * * p<0,001 Läkemedelsindikationer (Se appendix s.17-18) Fler kände till indikationen för Nitromex och Suscard 1998. Att digitalis används vid hjärtbesvär var lika känt 1998 som 1993. I övrigt svarade fler rätt eller delvis rätt vid undersökningen 1993. Andel helt eller delvis rätta svar ( % ) 1998 1993 Digitalis 74 75 Betablockerare 5 48 * * * Vätskedrivande medel 49 89 * * * Nitromex och Suscard 74 62 * * * Magnecyl (acetylsalicyl) 78 94 * * * Alvedon (paracetamol) 89 97 * * * Sobril (oxazepam) 24 81 * * * Biverkningar och kontraindikationer (Se appendix s.18) Att det inte är tillrådligt att ge sömnmedel efter kl. 02.00 svarade lika många rätt på 1993 som 1998. Övriga frågor i denna kategori har inte kunnat jämföras mellan de två studierna. Andel helt eller delvis rätta svar ( % ) 1998 1993 Tillrådligt att ge vårdtagare sömnmedel efter kl 02.00? 58 57 10

Diabetes (Se appendix s.19-20) Det var fler 1998 än 1993 som kunde identifiera hypo- och hyperglukemisymptom. Vad gäller åtgärd i dessa fall var kunskapen ungefär lika stor. Något fler angav rätt åtgärd vid hypoglukemi 1993 än 1998. När det gäller åtgärd när en diabetiker tagit för många av sina tabletter, så svarade fler rätt i den senare undersökningen 1998. Dock var det i samma studie färre som kände igen namnen på tabletter som används vid diabetes. Andel helt eller delvis rätta svar ( % ) 1998 1993 Indikation för Mindiab, Daonil och Glucophage 17 30 * * * Hypoglukemisymptom hos insulinbehandlad diabetiker 57 45 * * * Åtgärd för ovanstående vårdtagare 81 88 * Hyperglukemisymptom hos tablettbehandlad diabetiker 34 14 * * * Åtgärd för ovanstående vårdtagare Åtgärd när diabetiker tagit för många av sina tabletter 72 95 75 74 * * * Icke diabetesrelaterade symptom och agerande vid dessa (Se appendix s.20-21) Det är ingen signifikant skillnad mellan de två undersökningstillfällena, vad gäller andelen som känt igen kärlkrampssymptomen i en fallbeskrivning. När det gäller identifiering av vätskebrist och åtgärd i detta fall, liksom vid symptom på magsår, ses bättre resultat 1998. Andel helt eller delvis rätta svar ( % ) Kärlkrampssymptom Symptom vid vätskebrist Åtgärd vid vätskebrist hos vårdtagare Åtgärd när vårdtagare har symptom typiska för magsår 1998 53 1993 48 62 33 * * * 88 64 * * * 87 60 * * * 11

Administration / hantering av läkemedel (Se appendix s.21-23) Betydligt färre 1998 än 1993 kände till de olika beredningsformer som finns av nitroglycerin. Kunskapen om den röda triangel som trafikfarliga läkemedel märks med var sämre 1998. Ungefär lika stor andel 1998 som 1993 kände till att tabletter av samma typ men olika styrka har olika utseende. Övrigt i tabellen nedan, angående administration och hantering av läkemedel, hade man större kunskap om 1998, jämfört med fem år tidigare. Särskilt tydlig förbättring är kunskapen om, att med utsättning av ett läkemedel menas att behandlingen med läkemedlet avslutas. Tolkningen av förkortningar vid ordinationer har förbättrats. Fler visste vad suppositorie är, att alla tabletter inte kan krossas och att mer än en munfull vätska krävs för att riktigt skölja ned en tablett. Att det finns hållbarhetstid på läkemedel och att en glömd dos inte alltid kan dubblas vid nästa tillfälle, det kände 97 procent till 1998. Andel helt eller delvis rätta svar ( % ) Beredningsformer för nitroglycerin Röd triangel Suppositorie = stolpiller Mängd vätska för att svälja ner en tablett Kan glömd läkemedelsdos dubblas vid nästa tillfälle? Olika utseende på tabletter av olika styrka? Förkortningar av beredningsformer Förkortningar av medicinordinationer Kan alla läkemedel krossas? Finns det hållbarhetstid på läkemedel? Agerande när vårdtagares medicin blivit utsatt 1998 9 72 1993 85 89 * * * * * * 50 31 * * * 84 73 * * * 97 94 * 58 53 16 10 * 53 43 * * 94 80 * * * 97 91 * * * 66 41 * * * 12

Medicinändringar - med eller utan delegering Resultaten på nedanstående frågor (se även appendix s.21-23) är från studien 1998. Motsvarande siffror finns inte från 1993 för jämförelse, men eftersom resultaten är intressanta och inte redovisade i den tidigare tvärsnittsstudien, så presenteras de här. Tabellerna visar hur många undersköterskor och vårdbiträden som vid respektive fråga anger att de skulle ta egna initiativ till medicinering eller ändra medicinordinationer utan kontakt med distriktssköterska eller annan sjukvårdspersonal. Vidare redovisas denna svarsgrupps andel av studiedeltagare med respektive utan delegering för läkemedelshantering. De situationer som presenteras i frågorna är potentiellt livshotande och kontakt måste tas med sjukvården. I fråga 10 har vårdtagaren symptom på hypoglukemi, för lågt blodsocker. Att ge insulin är här direkt livsfarligt. I fråga 15 har vårdtagaren tydliga symptom på magsår och måste till läkare. Vårdtagaren i fråga 14 är dehydrerad, något som snabbt kan leda till konfusion och bli livshotande. I inget av fallen får vårdbiträde eller undersköterska ta egna initiativ till medicinering, vilket dock sker. Beteendemönstret verkar vara oberoende av delegeringsrätt. 10. Du kommer till Stina, 78 år, som är insulinbehandlad diabetiker. Stina är just nu lite orolig, hungrig samt har svårt att koncentrera sig. b. Vad gör du? Antal vårdbiträden/undersköterskor som ger/ordinerar insulin Andel av personer med resp. utan delegering, som ger/ordinerar insulin Med Utan delegering delegering 16 4 5 % 8% 15. Du kommer till en vårdtagare som sedan många år använt 5-10 Magnecyl om dagen för sin ledvärk. Nu har hon också fått ont i magen samt illaluktande, svart avföring. Vad gör du? Antal vårdbiträden/undersköterskor som ändrar medicinordination Andel av personer med resp. utan delegering, som ändrar medicinordination Med Utan delegering delegering 13 2 5 % 4 % 13

14. Herr Kry är en 91-årig man, som du nu träffar för första gången. Herr Kry har de senaste 4 dagarna haft maginfluensa med åtföljande diarréer, aptitlöshet och trötthet. Han har intagit sina mediciner enligt läkares ordination: T. Impugan 40 mg enl 2+1+0+0, T. Lanacrist 0,13 mg 1+0+0+0 v.a.d. T. Trombyl 70 mg 1+0+0+0, T. Alvedon 500 mg vid behov Idag när du kommer är herr Kry trött, muskelsvag och yr vid uppstigning från sängen. b. Vad gör du? Antal vårdbiträden/undersköterskor som ändrar medicinordination Andel av personer med resp. utan delegering, som ändrar medicinordination Med Utan delegering delegering 0 1 0 % 2 % 14

DISKUSSION Med ökad ålder ses en ökad sjukdomsprevalens. Vid 85 års ålder har andelen långtidssjuka ökat till runt 90 procent [2]. 75-åringar och äldre, som bor kvar i ordinärt boende, använder i snitt tre läkemedel per person [3]. Med åldern ökar andelen med kognitiv störning och nedsatt syn och hörsel, vilket försvårar egen hantering av läkemedel och ökar risken att vårdtagaren själv inte uppmärksammar fel i läkemedelshanteringen. Den som hjälper en vårdtagare med läkemedelshantering har ett stort ansvar, eftersom en felaktig hantering kan få allvarliga konsekvenser. Bland den äldre befolkningen bedöms åtminstone var tionde sjukhusinläggning ha läkemedelsrelaterade orsaker [3]. Med en allt större andel äldre i befolkningen, har äldreomsorgen gått allt mer från social mot medicinsk inriktning, med ökande krav på personalen [4]. Hemtjänstpersonalen har i praktiken även fått en allt viktigare roll som kontaktförmedlare mellan vårdtagare och sjukvården. Tidigare studier har visat att akutsökande äldre, som söker för otillräcklig vård i hemmet, till största delen kommer på grund av plötslig oförmåga att äta, dricka eller att kunna röra sig [13,14]. En av dessa studier visade att bland akutsökande äldre med otillräcklig vård i hemmet var 87 procent av kvinnor och 67 procent av män ensamstående. Hemtjänstpersonal var den grupp som initierade sjukvårdskontakt. Bland patienter som söker akut och uppvisar konfusion svarade läkemedel för 10 procent av utlösande faktorer [13]. Digitalis, diuretika, Ca-blockerare och neuroleptika var bland de vanligaste läkemedel som var associerade med biverkningar. I studien av hemtjänstens läkemedelshantering 1993 [10,11] fann man att 95% av vårdbiträdena deltog i läkemedelshantering men att kunskaperna var bristfälliga, i förhållande till det ansvar de fått. Sedan studien 1993 har omfattande utbildningsinsatser gjorts i Malmö kommun, riktade till hemtjänstpersonal. 1996 delades kommunen in i 10 stadsdelsförvaltningar och i var och en av dessa tillsattes efterhand en medicinskt ansvarig sjuksköterska med övergripande ansvar för hälso- och sjukvård inom den kommunala verksamheten. Användningen av dosexpedierade läkemedel från apoteken, s.k. Apodos, har ökat. Efter genomgångna organisatoriska förändringar finns nu krav på delegering för att undersköterskor och vårdbiträden ska få hantera läkemedel. Vid studien 1998 [12] uppgav sig knappt två tredjedelar av hemtjänstpersonalen ha någon grundutbildning inom vårdområdet. Endast en fjärdedel av personalen tyckte sig ha tillräckliga kunskaper för sitt arbete inom hemtjänsten. Under studiens gång uttrycktes allmänt bland personalen en klar önskan om vidareutbildning. Vårdbiträden och undersköterskor har inte den formella kompetensen att hantera läkemedel i sitt arbete. Arbetsuppgifter kan dock delegeras [15]. Den som delegerar en arbetsuppgift måste då försäkra sig om att delegaten har den reella kompetensen för arbetet. Frågetecken uppstod dock under studiens gång kring huruvida gällande delegeringsrutiner tillämpas på alla ställen. 95 procent av vårdbiträdena och undersköterskorna deltog i läkemedelshantering medan endast 85 procent hade den nödvändiga delegeringen för arbetet. De icke delegerade deltog i samma slags hanteringar som de delegerade. Eftersom utbildning för detta saknas, var kunskapsfrågorna kring läkemedel och sjukdomssymptom svåra för personalen. Det borde dock vara en högre kunskapsnivå hos personal som hanterar läkemedel i arbetet. Positivt i studien 1998 var att de flesta uppgav att de kontaktar distriktssköterska vid tillstånd som kräver detta, exempelvis i de frågor som 15

beskriver symptom på intorkning, hypoglukemi eller magsår. Ändå är det en andel som inte kontaktar distriktssköterska eller läkare när de borde eller som föreslår medicinska åtgärder utan tillräcklig kunskap och delegering. Exempelvis tar vissa på sig att själva ordinera läkemedel eller ge insulin vid tillstånd som egentligen kräver sjukvårdskontakt, i enstaka fall dessutom utan att därefter rapportera till arbetsledare och sjukvård. Det saknas grundläggande kunskap kring hantering av läkemedel. De i sjukvården allmänt förekommande förkortningarna var till stor del okända för hemtjänstpersonalen. Det krävs tydliga instruktioner för att informationskedjan ska fungera tillfredsställande från sjukvården till hemmet. Det visade sig i studien att utbildningsinsatser lönar sig. Bland personal med utbildning i läkemedelshantering och sjukdomslära sågs bättre resultat. Vid jämförelsen av de två undersökningstillfällena 1993 och 1998, ses ett förbättrat resultat på frågorna kring själva hanteringen av läkemedel vid den senare undersökningen. Fler kunde också identifiera symptomen i de sjukdomsfall som presenterades. Däremot verkar kunskapsnivån kring läkemedelsindikationer vara lägre vid den senare undersökningen. När det gäller läkemedelsindikationer kan jämförelsen störas av förändringar i förskrivningsmönster under tiden mellan de två undersökningarna. 1998 var personalen äldre och hade fler år bakom sig inom hemtjänsten. Fler hade också en vårdutbildning bakom sig. Vid undersökningen 1998 sågs bättre resultat för de som genomgått utbildning i läkemedelshantering eller sjukdomslära. Undersökningarna 1993 och 1998 utfördes på samma sätt. En till största delen identisk enkät besvarades inom en begränsad tid och nådde hemtjänstpersonal i de flesta delar av Malmö kommun. De beskriva förändringarna från 1993 till 1998 får antas vara sanna. I rapporten redovisas även frågor från tvärsnittsstudien 1998, där vårdbiträden och undersköterskor anger att de på eget initiativ skulle ge medicin eller ändra medicinordinationer, utan att ta kontakt med distriktssköterska eller läkare. De presenterade situationerna är potentiellt livshotande för vårdtagarna. Benägenheten att göra medicinändringar på eget bevåg verkar oberoende av delegeringsrätt. Även om medicinändringar på eget bevåg här är felaktigt med eller utan delegeringsrätt, så kan resultaten peka på ett behov av tydligare information till personalen om vad som gäller vid läkemedelshantering, när delegering krävs och även vad delegering innebär. Förbättringar har, som sagt, skett vad gäller läkemedelshantering och agerande vid sjukdomsfall. För ett säkert omhändertagande av vårdtagare med läkemedel, krävs dock ytterligare utbildningsinsatser. Målet borde vara att all personal i hemtjänsten ska ha en vårdutbildning. Gällande delegeringsrutiner måste följas. Tydlig information måste ges till personalen om vad som gäller vid läkemedelshantering och vad delegering innebär. Delegeringarna bör följas upp regelbundet. Det finns ett behov av mer personal med formell kompetens, för att kunna säkerställa läkemedelshanteringen enligt gällande författningar. 16

REFERENSER 1. Statistiska centralbyrån. Statistisk årsbok för Sverige 1999. Stockholm: Statistiska centralbyrån 1998. 2. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. Stockholm: Socialstyrelsen 1997. 3. Socialstyrelsen. Diagnoser och förskrivning av läkemedel. En nationell kartläggning. Stockholm: Socialstyrelsen 1999. 4. Socialstyrelsen. Äldreuppdraget. Årsrapport 1998. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1998:9. Stockholm: Socialstyrelsen 1998. 5. Socialstyrelsen. Vård och omsorg om äldre 1998. Stockholm: Socialstyrelsen 1999. 6. Malmö. Statistisk årsbok 1998. Malmö: Stadskontoret. Malmö stad 1999. 7. Wessling A. Svensk läkemedelsstatistik 1997. Stockholm: Apoteket AB 1998. 8. Socialstyrelsen. Riskronden special. Information om risker inom hälso- och sjukvården. Nummer 2. Stockholm: Socialstyrelsen 1997. 9. Håkansson M, Jakobsson U. När det inte blev som det var tänkt. Avvikelsehantering i södra regionens kommuner 1995. Malmö: Socialstyrelsens RT-enhet i Malmö 1996. 10. Bylund T, Ström I, Elmståhl S. Kommunal hemtjänst och äldres läkemedel. En studie över läkemedelshanteringen inom Social hemtjänst i Malmö kommun, 1993. Malmö: Samhällsmedicinska institutionen. Lunds universitet 1994. 11. Bylund T, Ström I, Elmståhl S. Vårdbiträden inom socialtjänsten i enkätstudie. Vi har inte tillräckliga kunskaper om mediciner. Läkartidningen 1995;92:1118-1122. 12. Axelsson J, Elmståhl S, Klint M, Häll B. Läkemedelshantering i kommunal hemtjänst. En studie av hemtjänstpersonal i Malmö Kommun. Malmö: Geriatriskt utvecklingscentrum. Universitetssjukhuset MAS 1999. 13. Elmståhl S, Wahlfrid C, Jerntorp P. Precipitating and predisposing factors of acute confusional state aming emergency department patients. International Psychogeriatrics 1995;7:519-526. 14. Elmståhl S, Wahlfrid C. Increased medical attention needed for frail elderly initially admitted to the emergency department for lack of community support. Aging Clin Exp Res 1999;11:56-60. 15. Socialstyrelsen. Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. SOSFS 1997:14. Stockholm: Socialstyrelsen 1997. 17

18

APPENDIX Kunskapsfrågor Läkemedelsindikationer 1. Vid vilket eller vilka av nedanstående sjukdomar användes digitalispreparat? Exempel på läkemedel är Lanacrist, Digoxin, Digitrin. Astma Migrän Hjärtbesvär Benskörhet Huvudvärk Urinbesvär 2. Betablockerare är läkemedel som ofta används. Exempel på dessa är Sotacor, Seloken, Optimol, Tenormin. För vilken eller vilka sjukdomar är det troligt att dessa läkemedel används? Högt blodtryck Astma Grön starr/glaukom Lågt blodtryck Magsår Kärlkramp/angina pectoris 3. Vid vilken eller vilka av nedanstående sjukdomstillstånd är det vanligt med vätskedrivande läkemedel? Vätskeansamling/ödem Depression Njursvikt/njurinsufficiens Lågt blodtryck/hypotoni Demenser Hjärtinkompensation Vitaminbrist 4. Vilket eller vilka av följande läkemedel är relevanta att använda vid ett kärlkrampsanfall? T. Magnecyl R. Suscard T. Waran R. Nitromex T. Impugan T. Anervan 19

5. Vid vilket eller vilka sjukdomstillstånd är Magnecyl (acetylsalicyl) bra? Feber Huvudvärk Muskelsmärtor Illamående Tandvärk 6. Vid vilket eller vilka av följande sjukdomstillstånd är Alvedon (paracetamol) bra? Feber Huvudvärk Muskelsmärtor Illamående Tandvärk 7. En av dina vårdtagare använder läkemedlet Sobril. Vilket eller vilka sjukdomstillstånd kan vederbörande lida av för att använda Sobril? Hjärtproblem Trög mage Ångest Sömnproblem Stroke Depression Biverkningar och kontraindikationer 8. Är det tillrådligt att ge någon vårdtagare sömnmedel efter kl 02.00? Motivera kortfattat ditt svar. 20

Diabetes 9. Din vårdtagare lider av diabetes och får för detta medicin. Vilken eller vilka av nedanstående läkemedel är för diabetes? Daonil Disipal Dispril Glucophage Diures Mindiab 10. Du kommer till Stina, 78 år, som är insulinbehandlad diabetiker. Stina är just nu lite orolig, hungrig samt har svårt att koncentrera sig. a. Vad är detta tecken på? Lågt blodsocker/insulinkänning Insulinchock Högt blodsocker Övrigt Insulinbrist b. Vad gör du? Kolhydrater och sjukvårdskontakt (helt rätt) Övrigt Kolhydrater eller enbart sjukvårdskontakt (delvis rätt) Ger insulin 11. Din vårdtagare har en tablettbehandlad diabetes. Han har maginfluensa med diarré, kräkningar och feber sedan flera dagar och klagar på trötthet, illamående samt stora urinmängder. a. Vad är detta tecken på? Ej kunnat tillgodogöra sig medicinen Dehydrerad Högt blodsocker/behöver blodsockersänkande Övrigt Lågt blodsocker/insulinkänning b. Vad gör du? Sjukvårdskontakt Övrigt Ger kolhydrater 21

12. Normalt tar din vårdtagare, för sin diabetes, tabletter 1 x 2. Du upptäcker att hon av misstag tagit 3 stycken i stället för 1 tablett. Vad gör du? Ger ej eftermiddagsdosen Ger en extra smörgås Ringer sjuksköterska Avvaktar Icke diabetesrelaterade symptom och agerande vid dessa 13. Vilket eller vilka av nedanstående besvär eller symptom kan det tänkas att en vårdtagare får på grund av kärlkramp? Diffusa symptom med bl.a. oro, lätt andnöd, aptitlöshet, blekhet och sömnsvårigheter. Kramande dov smärta över bröstkorgen, ångest, smärtan kan även stråla ut i armarna eller till käken, halsen och ryggen. Andningssvårigheter, svårt att andas ut vidgad bröstkorg, ängslan och oro, vill sitta framåtlutad, kan även höras pipande ljud vid andning. Hjärtklappning, kallsvettning, blekhet, yrsel, darrighet, oro, irritation och hunger. 14. Herr Kry är en 91-årig man, som du nu träffar för första gången. Herr Kry har de senaste 4 dagarna haft maginfluensa med åtföljande diarréer, aptitlöshet och trötthet. Han har intagit sina mediciner enligt läkares ordination: T. Impugan 40 mg enl 2+1+0+0 T. Lanacrist 0,13 mg 1+0+0+0 v.a.d. T. Trombyl 70 mg 1+0+0+0 T. Alvedon 500 mg vid behov Idag när du kommer är herr Kry trött, muskelsvag och yr vid uppstigning från sängen. a. Vad tror du är anledningen till att Herr Kry inte är så kry just nu? Maginfluensa/vätskebrist/mediciner Övrigt Ej fått i sig medicin b. Vad gör du? Dryck och sjukvård (helt rätt) Avvaktar Sjukvård eller enbart dryck (delvis rätt) Övrigt Medicinändring 22

15. Du kommer till en vårdtagare som sedan många år använt 5-10 Magnecyl om dagen för sin ledvärk. Nu har hon också fått ont i magen samt illaluktande, svart avföring. Vad gör du? Sjukvårdskontakt Övrigt Minskar/slutar ge Magnecyl Administration/hantering av läkemedel 16. I vilken form kan man ge en vårdtagare nitroglycerin? Exempel på nitroglycerin är läkemedlet Nitromex. Under tungan, ej sväljas Plåster Depåtabletter Mixtur Suppositorie Salva Spray 17. Om en läkemedelsburk är märkt med en röd triangel, vad betyder detta? Överdoseringsrisk Tillvänjningsrisk Trafikfarligt läkemedel Narkotika Receptbelagt läkemedel 18. Läkemedel finns i olika former. Vilket eller vilka av nedanstående ord är detsamma som en stolpilla? Suspension Suspensoar Supporter Suppositorie Superior 23

Besvara följande påståenden (19-21) med att kryssa Rätt, Fel eller : 19. Det räcker med en munfull vätska för att tabletten skall komma ner i magsäcken. Rätt Fel 20. Glömmer man morgondosen av ett läkemedel kan man dubbla dosen vid nästa tillfälle. Rätt Fel 21. Tabletter av samma läkemedel, men med olika styrka är på något sätt märkta eller utformade olika. Rätt Fel 22. Framför det aktuella läkemedlet på medicinlistan finns det ofta en bokstav. Vad menas med följande bokstäver? T. Rätt svar: Tablett M. Rätt svar: Mixtur C. Rätt svar: Kapsel P. Rätt svar: Pulver 24

23. Det finns många olika slags uttryck och förkortningar inom läkemedelshanteringen. Nedan följer en del av dessa uttryck. Vad menas med: a. 1 x 2 på medicinlista eller liknande Rätt svar: 1 tablett/dos 2 gånger per dygn b. Förkortningen v.a.d. Rätt svar: varannan dag c. 1+1+1+0 på medicinlista eller liknande Rätt svar: 1 tablett/dos morgon, middag och kväll, ej natt d. Förkortningen t.n. Rätt svar: till natten e. Förkortningen v.b. Rätt svar: vid behov f. 2 x 1 på medicinlista eller liknande Rätt svar: 2 tabletter/doser 1 gång per dygn 24. Kan alla läkemedel delas eller krossas? Ja Nej 25. Finns det hållbarhetstid på läkemedel? Ja Nej 26. Din vårdtagare har fått sin blodtrycksmedicin utsatt vid senaste läkarbesöket och ber dig nu ta hand om dessa mediciner. Vad gör du? Lämnar till apotek Sparar medicinen hos vårdtagaren Lämnar till distriktssköterskan Nekar Frågar arbetsledare Övrigt Laddar dosett/ser till att dosetten laddas 25