Vårdprogram 1(8) Bröstcanceroperation och Sjukgymnastiken CSK Godkänd av: Maria Klint Utarbetad av: Eva Eliasson Sjukgymnast CSK Revisionsansvarig: Maria Klässbo Utgåva: 1 2008-03-01 2010-03-01 Reviderad: Bröstcanceroperation och skulderfunktion - Underlag till
Vårdprogram 2(8) Inledning Underlaget till vårdprogram är avsett för personer som opereras för bröstcancer på Centralsjukhuset i Karlstad (CSK). Syfte med underlaget är att dokumentera befintliga rutiner inom sjukgymnastik för patientgruppen och genom litteratursökning om möjligt ge rutinerna en vetenskaplig grund. Syftet är också att tillhandahålla underlag till utarbetande av vårdprogram och förbättra utvärdering av åtgärder. Målet i framtiden är att få ett gemensamt vårdprogram i länet. I arbetet ingår ej rutiner för förebyggande av lymfödem. Bakgrund I Sverige insjuknar cirka 7 000 personer i bröstcancer årligen, av dessa är endast cirka 50 män. Incidensen var år 2003 151.9/100 000 kvinnor. Bröstcancer är för kvinnor den vanligaste cancerformen och utgör cirka 1/3 av all cancer hos kvinnor. I Sverige har bröstcancer blivit allt vanligare de senaste årtiondena, men trots detta har dödligheten minskat tack vare förbättrad diagnostik och behandling. Den relativa 5-årsöverlevnaden för kvinnor är 86 % och den relativa 10-årsöverlevnaden är drygt 75 % (1). Således lever många kvinnor i Sverige idag som överlevare efter bröstcancersjukdom. Ett syfte med vården idag borde vara att förutom god vård även erbjuda insatser som ökar chansen till ett gott liv efter bröstcancersjukdom. Vid CSK genomförs drygt 200 operationer varje år på grund av misstänkt eller verifierad bröstcancer. Operation av bröstcancer sker inom Landstinget i Värmland (LiV) även i Arvika där cirka 40-45 operationer sker årligen. Enligt statistik från Regionalt Onkologiskt Center, RoC, rapporterades 225 nyinsjuknade i bröstcancer i Värmland 2003 (2) Vårdtiden är oftast 1-2 dygn. En del patienter vistas på patienthotellet, CSK, istället för att vårdas på avdelning och har postoperativt kontakt med kirurgslussen, en i öppenvård bedriven enhet bemannad med bröstsjuksköterska. Kirurgisk och adjuvant behandling Den huvudsakliga behandlingen vid tidig bröstcancer är kirurgi. Kirurgi kombineras med strålbehandling, cytostatika, antihormonell behandling och immunterapi. Val av operationsmetod baseras bland annat på typ, stadium och utbredning av tumören samt kvinnans önskemål. Operationen kan ske med bröstbevarande tekniker så kallad sektorresektion, eller med borttagande av hela bröstet, mastectomi. Operation av bröstet sker oftast i kombination med borttagande av lymfkörtlar i intilliggande axill. Axillingreppet kan vara litet, så kallad sentinel node biopsi (SNB), eller större där fler körtlar avlägsnas, så kallad axillutrymning (2). Lymfödem i övre extremitet, minskad skuldermobilitet, skador på nervvävnad som kan ge nedsättning av känsel och muskelfunktion och smärta i området för bröstkorg och arm är vanliga konsekvenser av behandling. Både strålbehandling och kirurgi har visats vara förenade med långvarig behandlingsrelaterad morbiditet (3,4) Enligt en nyligen publicerad systematisk översikt (5) av 32 relevanta studier anges prevalens för olika resttillstånd efter operation och strålbehandling. Nedsatt skuldermobilitet angavs finnas hos 1-67 % av deltagarna, lymfödem hos 0-34 %, arm/skuldersmärta hos 9-68 % och nedsatt styrka i armen hos 9-28 %. I en annan systematisk översikt från 2003 (3) där endast 6 av 1 642 studier blev inkluderade, påvisar man liknande siffror, dock något högre andel med ödem och färre andel med nedsatt skuldermobilitet. Många studier visar att sjukgymnastiska insatser har
Vårdprogram 3(8) god effekt med avseende på skulderfunktion (6,7,8,9) Enligt Johanssons studie från 2001 (10), där hon följt kvinnor ända upp till 2 år efter avslutad behandling, framhålls att de kvinnor som erhåller strålbehandling mot axillen är särskilt utsatta för risk med avseende på skulderfunktion. Hon rekommenderar särskild uppmärksamhet på dessa kvinnor under rehabiliteringen för att tidigt fånga tecken till försämring. Eventuellt bör sjukgymnastiska åtgärder sättas in under strålbehandling. Även Blomqvist (16) framhåller att de kvinnor som får axillstrålning troligen har fördel av mer sjukgymnastiska insatser under längre tid. Riktlinjer Socialstyrelsen säger i sina nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård, publicerad 2007 (1), att patienten skall preoperativt bli informerad muntligen och skriftligen om rörelseträning och om problem som kan uppstå efter operation. Axelrörligheten skall mätas, främst beträffande abduktion, utåtrotation och flexion. Innan utskrivning ska hon också informeras om fysisk aktivitet för att upprätthålla rörlighet och styrka. Informationen skall även innefatta rådgivning för att förebygga lymfödem. Målet för postoperativ träning är full axelrörlighet och bibehållen styrka. Kärki (8) visar att de råd som ges till patienter gällande hur de skall använda armen och hur de skall träna inte är vetenskapligt belagda då tillräcklig forskning saknas. Den forskning som finns gällande fysisk aktivitet, tyder på att måttligt ansträngande fysisk aktivitet spelar en viktig roll vid rehabilitering efter bröstcancer. Problemet verkar vara osäkerhet kring vad kroppen kan tåla efter behandling med cytostatika och strålning. Syftet med träningsprogram för cancerpatienter är att öka den fysiska prestationsförmågan och minska behandlingens sekundära effekter. Kunskaperna om effekterna av fysisk aktivitet som prevention och rehabilitering vid cancersjukdom är fortfarande till viss del bristfällig, varför ännu inga rekommendationer ges när det gäller att förebygga cancer (11). När det gäller att återfå full skuldermobilitet ökar stretching rörelseomfånget kring skuldran, flexibilitet i senor och muskelfunktionen förbättras (12). Hur mycket och hur ofta träning skall ske är ännu ej klart. Befintliga rutiner på Sjukgymnastiken CSK Ett sjukgymnastiskt uppföljningsprogram har funnits på CSK sedan slutet på 80-talet. Anpassningar i vår verksamhet har skett efter utveckling i vården. Den senaste utvecklingen har inneburit att framför allt kirurgisk behandling har blivit förfinad med bibehållen säkerhet. Tack vare utvecklande av SNB, en teknik som innebär att man lokaliserar den lymfkörtel som bär huvudansvar för dränaget av lymfa från tumörorådet, kan man avstå från utrymning av lymfkörtlar som är friska. Denna operationsmetod kan endast användas i de fall då tumören ej metastaserat, det vill säga spridit sig, till lymfkörtlar i axillen. I Värmland opererades 2005 knappt hälften av patienterna med denna operationsmetod. Det visar sig att ett litet ingrepp i axillen väsentligen minskar risken för senare besvär i form av smärta, lymfödem och rörelseinskränkning (13,14,15). I många fall är dock ett större kirurgiskt ingrepp nödvändigt. De patienter som genomgår mastectomi och axillutrymning och som därtill har en metastasering till lymfkörtlar i axillen rapporteras ha signifikant mer besvär (4). Full axelrörlighet i den opererade sidans arm uppnås sällan för riskpatienter, det vill säga för dem som genomgått både kirurgi och strålbehandling mot axillen (10,16). Idag får alla som opereras på CSK en kontakt med sjukgymnast dag 1 efter operation för genomgång, muntligt och skriftligt, av rörelseprogram. Regim ges att individen skall anpassa belastande aktivitet med armen efter smärta och rörelseförmåga, men att strävan skall vara att återuppta samma
Vårdprogram 4(8) aktivitetsnivå som innan operationen så snart detta är möjligt. Information ges till axillutrymda om risk för svullnad/ödem då lymfflödet kan påverkas. Regim ges att i så fall utnyttja högläge och pumpövningar med hand och arm flera gånger dagligen. Postoperativ uppföljning sker sedan i öppenvården på efter cirka 1 månad i de fall där mastectomi gjorts enbart eller i samband med axillingrepp samt vid bröstbevarande operation och axillutrymning. Personer som genomgått bröstbevarande operation och SNB telefonkontaktas och erbjuds besök vid behov. Uppföljning sker ej för personer som genomgått sektorresektion enbart. Cirka 100 patienter remitteras och följs upp på CSK årligen, övriga 100 remitteras till övriga sjukhus i LiV. Efter avslutad behandling, vilket kan infalla 8 månader efter operation, återkallas de patienter som genomgått strålning riktad mot axillen för ytterligare uppföljning då de har ökad risk för komplikationer. Orsaker till sjukgymnastiska insatser Orsaker till patientens besvär i det tidiga postoperativa skedet är påverkan på olika vävnad som skett under operation eller under läkningsfasen. Nervvävnad spänns ut eller skadas, muskelfascian över hela eller delar av m. pectoralis major avlägsnas, lymfkörtlar avlägsnas tillsammans med polstrande fettlager i axillen och kärl ligeras. Under läkningsfasen kan vätska så kallat serom bildas i sårhålan och sårinfektioner kan uppstå. Serom påverkar ofta bindväven genom ökad fibrotisering. Bindvävsstråk bildas i ärrområdet och axill. Strålbehandling, framför allt då den sker mot axillen, kan senare orsaka symtom som rörelseinskränkning, smärta och ödem. Vanliga symtom direkt efter bröstkirurgi är inskränkt axelrörlighet och nedsatt armstyrka. Vanligt är också känselbortfall och parestesi i området för nn intercosto-brachialae, symtom som ibland blir bestående. Många har svullnadskänsla kring armhåla, något som förstärks vid serombildning. Postoperativ svullnad i armen förekommer i enstaka fall. Denna skall ej förväxlas med lymfödem som oftast är ett tillstånd som utvecklas senare. Ofta upplever patienten en stramhet i vävnaden som förstärks vid armrörelse, framför allt ovan horisontalplan. Armen räcker inte till. Stramheten kan också upplevas som ett obehagligt tryck mot thorax. Domningskänsla i hand och arm kan förekomma. Kliniska fynd Nedsatt axelrörlighet jämfört med den icke opererade sidan, framför allt i flektion/elevation, abduktion och utåtrotation. Ibland uppstår strama strängar, kärlsträngar. Orsaken tros vara tromboflebit i vener eller lymfkärl. Ärret och huden i operationsområdet har ofta nedsatt förskjutbarhet mot underlaget. En vidhäftning av hudens undre lager av bindväv mot m. pectoralis majors yta är vanlig vid mastectomi. Vid sårinfektioner förvärras ofta adheranserna i vävnaden med påföljande ytterligare försämring av axelrörligheten. I vissa fall förekommer vingskapula. I ett senare skede kan man se att strålbehandling ibland ger ökad fibrotisering av mjukdelsvävnader i det strålade området. Den ökade fibrotiseringen inkluderar även lunga och hjärta. Lymfödem drabbar en del kvinnor. Incidensen anges olika hög i olika studier. Johansson rapporterar en incidens mellan 3-60 % (10). Högst incidens har de som gjort utrymning och strålbehandling av axillen. Åtgärderna inriktas på att förebygga långsiktiga problem i form av rörelse- och funktionsnedsättning i skuldra och arm på den opererade sidan. Vårdnivån är i anslutning till
Vårdprogram 5(8) operation länssjukvård, senare öppenvård sjukhus. Enligt LiV:s prioriteringsmall tillhör patienterna prioriteringsgrupp 2; prevention och rehabilitering samt 3; vård av mindre svåra kroniska sjukdomar. Insatserna har angelägenhetsgrad 4; Risk för försämrad, ej vidmakthållen funktion eller ADL-nivå, 5; risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod eller sänkt hälsorelaterad livskvalité och 6; Sannolik ökad risk för försämrad hälsoupplevelse och hälsorelaterad livskvalité. Åtgärder Utredande åtgärder I SoS vårdprogram (1) rekommenderas preoperativ kontakt för att få ett utgångsstatus för uppföljande jämförelse och utvärdering. Detta görs ej idag vid CSK. Jämförelse vid utvärdering sker med den icke opererade sidans skuldra. Vid bedömning sker mätning av axelrörlighet med goniometer för flektion, abduktion, utåtrotation och anges i grader. Inåtrotation skattas. Både höger och vänster axelled mäts. Palpation sker för uppskattning av ärrets och hudens förskjutbarhet mot underlaget och noteras med en tregradig skala, ingen, mindre och mycket förskjutbarhet. Frågor om smärta, aktiviteter i det dagliga livet (ADL)- funktion och svaghetskänsla ställs, men ingen mätning eller uppskattning görs idag. Den ICFnivå vi mäter idag är kroppsstrukturnivå s7201, s7202, s7203 och s8105. Vid upprättande av behandlingsriktlinjer bör utvärderingsinstrument för skulderfunktion införas. Till exempel funktionsskattning skuldra-arm (17) eller/och i kombination med DASH, kort version (17). Utvärdering av smärta bör ske med VAS-skala (17). Utvärdering av arm/skulderstyrka sker ej idag men detta bör ingå i ett vårdprogram. Vid mer specifika individuella problem kan till exempel Patientspecifik Funktionell Skala (PSFS) användas (17). Behandlande åtgärder Information till patienten sker genom utlämnande av patientbroschyr Jag var så rädd, en liten broschyr för dig som just fått besked om bröstcancer. Broschyren är framtagen av omvårdnadsgruppen för bröstcancer, CSK. I broschyren finns information och råd från sjukgymnast. Broschyren lämnas vid diagnostillfället (1). Postoperativ information dag 1; Information om rörelseträning för flektion, abduktion och utåtrotation. Information om att successivt återgå till samma fysiska aktivitetsnivå som innan operation. Information om fortsatt rörelseträning under och fram till två månader efter strålbehandling. Information att vända sig till sjukgymnast vid behov, telefonnummer lämnas (1). Riskpatienter kallas för uppföljning, patienter med bedömd liten risk telefonkontaktas (10,16). Behandlingen, som inleds vid den första kontakten cirka en månad efter operation, koncentreras i första hand på att åtgärda hindren för full axelrörlighet och i ett senare skede på att återfå krafterna efter genomgången behandling (6,7,8,9). Töjning och mobilisering av hud och bindväv/ärr sker hos sjukgymnast. Instruktion sker i kompletterande töjningsövningar för muskulatur och bindväv där stramhet finns. Vid kärlsträng instrueras patienten i lätt försiktig passiv töjning 2 gånger 2 minuter upprepade gånger dagligen (9,18). Detta kompletterar den rörelseträning som pågått sedan operationen. Viktig muskulatur kring skuldran tränas (9,18). Ett häfte med övningar för bröstopererade ligger till grund för egenträningen (18). Skall patienten strålbehandlas direkt efter operation börjar strålningen ofta 6-8 veckor efter
Vårdprogram 6(8) operation. Det är av stor vikt att ha återfått god axelrörlighet innan strålbehandling påbörjas. Patienten får idag erbjudande om fysisk träning som ofta påbörjas i ett senare skede då behandling, framför allt cytostatika- och strålbehandling, är genomförd och avslutad. Träningen består i bassängträning i grupp eller individuellt, 1-2 ggr/v. Träningen i grupp leds av sjukgymnast och är generell men även inriktad på ökad rörlighet i övre kroppshalvan. Deltagande kan ske under 2 terminer. Styrke- och konditionsträning sker individuellt med låga vikter och syftar framför allt till uthållighet. Träningen övervakas av sjukgymnast initialt, men sker sedan med övervakning av assisterande personal. Träningen sker ofta 1-2 ggr/v under 45-60 minuter och pågår till patienten själv vill gå vidare till annan träningslokal eller maximalt 6 månader. Många patienter avstår träning och andra återgår till sin tränings eller motionsnivå på egen hand. Prognos Prognosen för de flesta som insjuknar i bröstcancer är god med avseende på överlevnad. Många lever dock som friska med svårigheter att klara tungt armarbete, armarbete ovan horisontalplan samt statiskt belastande lättare armarbete. Rörligheten är ibland nedsatt jämfört med den andra armen och många lever med smärta och lymfödem. I stor utsträckning kan man ringa in de som löper en större risk att drabbas och rikta mer insatser till dem. Till viss del görs detta redan idag på CSK. Utvärdering Idag utvärderas behandling genom mätning av axelledsrörligheten med goniometer och till viss del funktionsskattning av skuldran. I ett vårdprogram bör det ingå rekommendationer att använda till exempel DASH, kort version eller funktionsskattning skuldra-arm. Utvärdering av smärta kan ske genom VAS-skattning och armstyrka genom till exempel Grippit. Ett instrument att utvärdera fysisk träning är användbart när sådan bedrivs. Det är även tänkbart att använda utvärderingsinstrument för hälsorelaterad livskvalité vid längre rehabiliteringsperioder. Hälsoekonomiska aspekter I SoS vårdprogram (1) framgår att effekten av en tidig start av rörelseträning varierar i olika studier. Ett par prospektiva, randomiserade studier har visat att patienter som genomfört rörelseträning från första postoperativa dagen har signifikant bättre axelrörlighet efter tre månaders träning jämfört med patienter som inte tränat. Aktuella träningsprinciper för att bibehålla muskelstyrka i den opererade sidans arm baseras till övervägande del på klinisk erfarenhet. Enstaka studier, där träning skett under pågående cancerbehandling, har visat på att styrkan ökar. Några studier visar att även patienter med lymfödem kan träna armstyrka utan att förvärra lymfödemet. Förbättrad skulderfunktion och aktiv fysisk rehabilitering kan bidra till ökad hälsa. Många bröstcancerdrabbade kvinnor kommer inte tillbaka till heltidsarbete. En del kommer inte tillbaka alls. Patientmedverkan och information till patienter och anhöriga Vid diagnostillfället får patienten en informationsbroschyr som beskriver vårdkedjan för en patient drabbad av bröstcancer. Den heter Jag var så rädd och är utarbetad av bröstcanceromvårdnadsgruppen, CSK, LiV. Vid första kontakt med sjukgymnast lämnas även ett informationsblad ut som innehåller rörelseövningar. Vid fortsatt kontakt med sjukgymnast och där behov finns för ytterligare träning baseras denna på ett program framarbetat av
Vårdprogram 7(8) Kirsten Rosenlund Törsleff, Söndreborg Danmark. Det heter Övningsprogram för bröstcanceropererade. Det finns tillgängligt på www.fysio.dk, men säljs även i häftat format på Sjukgymnastiken CSK. Ett initiativ är taget i dagarna från patientföreningen Kurage, Karlstad, där man i en arbetsgrupp med representanter från sjukvård, sjukhuskyrkan, försäkringskassan, patientföreningen med flera vill försöka ta fram riktlinjer för rehabilitering efter bröstcancersjukdom. Diskussion Målet med detta underlag är att vidare utveckla ett vårdprogram som är länsgemensamt och som kan ge lika vård till patienten oavsett bostadsort. Underlaget kan också bidra till beslut om vilka insatser som skall prioriteras för denna patientgrupp. Vissa riktlinjer finns från Socialstyrelsen men en lokal anpassning behöver ske. När det gäller vissa av våra sjukgymnastiska åtgärder finns idag ej tillräcklig evidens, ofta beroende på metodologiska brister i studierna. Stöd finns i litteraturen för den resursförskjutning som skett i och med införandet av SNB. Ytterligare förändringar planeras så att resurser kan koncentreras till riskpatienter. Vinsten av ett preoperativt status bör diskuteras och möjligen bör sådana rutiner införas. Referenser 1. Socialstyrelsen, State of the Art Bröstcancer; 2005. Tillgänglig på www.sos.se 2. RoC, Uppsala-Örebroregionen. Vårdprogram för Cancer Mammae, reviderat 2007-03-10. Tillgänglig på www.roc.se 3. Rietman J, Dijkstra P, Hoekstra H, Eisman W, Szabo B, Groothoff J, Geertzen J. Late morbidity after treatment of breast cancer in relation to daily activities and quality of life: a systematic review. Eur J Surg Oncol 2003;29:229-38. 4. Gosselink R, Rouffaer L, VanHelden P, Piot W, Trooster T, Christiaens M Recovery of upper limb function after axillary dissection. J Surg Oncol 2003; 29:229-38. 5. Lee T, Kilbreath S, Refshauge K, Herbert R, Beith J. Prognosis of the upper limb following surgery and radiation for breast cancer. Breast Cancer Res Treat, published on line: 26 sept 2007. 6. Cave J, Jones A. Physiotherapy improves shoulder function after treatment in women with early breast cancer. Cancer treatment reviews 2006;32:398-401 7. Beurskens C, van Uden C, Strobbe L, Oostendorp R,Wobbes T. The efficacy of physiotherapy upon shoulder function following axillary dissection. BMC Cancer 2007;7:166 8. Kärki A, Simonen R, Mälkiä E, Selfe J. Efficacy of physical therapy methods and exercise after breast cancer operation. A systematic review. Crit Rev Phys Rehab Med 2001;13:159-90 9. Lauridsen M C, Törsleff K R, Hested H, Erichsen C. Physiotherapy treatment of late symptoms following surgical treatment of breast cancer. The Breast 2000;9:45-51 10. Johansson K, Ingvar C, Albertsson M, Ekdahl C. Arm lymphoedema, shoulder mobility and muscle strength after breast cancer treatment. A prospective 2-year study. Adv Physiother 2001;3:55-66. 11. Fyss, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA) 2003 Karolinska Institutet, Stockholm. Statens folkhälsoinstitut
Vårdprogram 8(8) rapport nr 2003:44. 12. Shoulder rehabilitation: principles and practice. Clinical Supplement: The Shoulder. Am J Sports Med 1998;30:50-50 13. Reitman J S, Dijkstra P U, Geertzen J H B, Baas P, et.al. Treatment-related upper limb morbidity 1 year after sentinel lymph node biopsy or axillary node dissection for stage 1 or 2 breast cancer. Ann Surg Oncol 2004;11:1018-24. 14. Leidenius M, Leivonen M, Vironen J, von Smitten K. The consequences of long term arm morbidity in sentinel negative breast cancer patients with sentinel node biopsy or axillary clearance. J Surg Oncol 2005;92:23-31. 15. Purushotham AD, Upponi S, Klevesath MB, Bobrow L, Millar et al. Morbidity after sentinel lymph node biopsy in primary breast cancer. Results from a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2005;23:4312-21 16. Blomqvist L, Stark B, Engler N, et al. Evaluation of arm and shoulder mobility and strength after modified radical mastectomy and radiotherapy. Acta Oncol 2004;43:280-3 17. LSR-Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund. Mätmetoder. Tillgänglig på www.lsr.se DASH kort version, Funktionsskattning skuldra/arm, Visuell Analog Skala, VAS Patientspecifik Funktionell Skala, PSFS. 18. Rosenlund Törsleff K. Övelsesprogram for brystopererede. Tillgänglig på www.fysio.dk