Prognos över användning och kostnader för läkemedel i SLL 2012-2013

Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 1(69) Prognos över användning och kostnader för läkemedel i SLL 2012-2013 1200 1000 800 600 400 200 0 Björn Wettermark, leg apotekare, docent, Marie Persson, leg apotekare, farm lic, och Eva Andersén Karlsson, öl, docent i samarbete med och dess expertråd 1

Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 2(69) Sammanfattning I denna rapport redovisas den sannolika kostnadsutvecklingen för läkemedel i Stockholms läns landsting 2012-2013. Rapporten omfattar en analys av förskrivningsmönstret i länet och en bedömning av förväntade konsekvenser av nya behandlingsrekommendationer, TLVs förmånsgenomgångar, patentutgångar, organisatoriska förändringar inom landstinget samt introduktion av nya läkemedel och vidgade indikationer för befintliga läkemedel. Beloppen som redovisas är totalkostnader för recept (inklusive patienternas egenavgifter) och nettokostnader för rekvisitionsläkemedel (med upphandlingsrabatter avdragna). Under 2011 uppgick totalkostnaden för läkemedel till 7,6 miljarder kronor, en ökning med 2,6 procent jämfört med föregående år. Det var exakt vad som förutspåddes i föregående års prognos. Under året utgjordes 19 procent av kostnader för rekvirerade läkemedel, 60 procent av landstingets kostnader för recept/dos inom förmånen, smittskydds-läkemedel och resterande 21 procent av patienternas egenavgifter. Vi bedömer att den totala kostnadsökningen kommer att bli 1,7 procent 2012 och 2,8 procent 2013. Patentutgångar för receptläkemedel gör att rekvisitionsläkemedel kommer att ha en snabbare ökningstakt. Patientandelen förväntas stiga något efter höjning av frikortsgränsen i januari 2012, men kommer därefter att fortsätta att minska. De största kostnadsökningarna förutspås för TNF alfa-hämmare, medel vid ADHD, antivirala medel, monoklonala antikroppar vid cancerbehandling och andra immunsuppressiva läkemedel. Utvecklingen förklaras främst av nya läkemedel och nya indikationer för befintliga läkemedel, men även att fler patienter ges behandling i enlighet med nationella och regionala vårdprogram. De största kostnadsminskningarna förutspås för angiotensinreceptorblockerare, antipsykotiska läkemedel, lipidsänkare, demensmedel och medel vid magsår/reflux. Det förklaras av främst av patentutgångar för några enskilda läkemedel som utgör stora kostnadsposter. Effekterna av patentutgångar kommer på några års sikt att bli mindre då allt större andel av kostnaderna utgörs av biologiska läkemedel utan generisk konkurrens. Innehåll sid. 1. Övergripande analys av kostnadsutvecklingen 3 2. Potentiella kvalitetsbrister och/eller besparingspotentialer 12 3. Kostnadsutvecklingen 2012 2013 inom olika terapiområden 14 4. Metodbeskrivning 50 5. Förväntade nya läkemedel eller indikationer 2012-2013 52 6. Förväntade patentutgångar 2012 2013 56 7. Förväntad kostnadsutveckling för vacciner 57 8. Förväntad kostnadsutveckling för särläkemedel 61 9. Förväntad kostnadsutveckling per försäljningssätt 67 10. Referenser 68 2

Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 3(69) 1. Övergripande analys av kostnadsutvecklingen Under 2011 uppgick den totala försäljningen av läkemedel i Stockholms län till 7,6 miljarder kronor, en ökning med 2,6 procent jämfört med föregående år (Tabell 1). I ett historiskt perspektiv är det en mycket låg ökningstakt, i synnerhet mot bakgrund av att befolkningen i länet under det gångna året växte med mer än 35 tusen personer. Den samlade ökningen uppgick bara till drygt hälften av det belopp som kostnaderna ökade med året innan. En viss omfördelning skedde även i det att kostnadsökningen för rekvisitionsläkemedel mer än halverades från 11 till 4 procent medan kostnaderna för läkemedelsförmånen mer än dubblerades från 0,9 till 2,1 procent. Tabell 1. Försäljning i Stockholms län av läkemedel och läkemedelsnära produkter 2011 jämfört med 2010. Uppgifter om försäljningen för egenvård på apotek och i allmän handel, saknas. Källor: VAL/GUPS, Bokslutsresultat 2011 Läkemedel/ K. Sollenmark Varutyp, försäljningssätt Totalt, Mkr SLL kostnader, Mkr 2011 2010 Diff. % 2011 '2010 Diff. % Läkemedel: Recept & dosdispenserat 5 790 5 670 120 2,1 4 194 4 115 79 1,9 Dosdispensering, tjänsten 60 57 3 4,8 60 57 3 4,8 Fria läkemedel recept*) 293 277 16 5,4 293 277 16 5,4 Summa läkemedel recept 6 144 6 005 138 2,3 4 547 4 449 98 2,2 Rekvisitioner **) 1 440 1 385 55 4,0 1 440 1 385 55 4,0 Summa läkemedel 7 583 7 390 193 2,6 5 987 5 834 153 2,6 Läkemedelsnära: Recept/Hjälpmedelskort***) 243 221 23 10,3 221 209 13 6,1 Hjälpmedel direktdistribution 83 95 2 2,1 83 95 2 2,1 Rekvisitioner 44 44 0-1,0 44 44 0-1,0 Summa läkemedelsnära 370 360 24 6,8 349 348 14 4,1 Summa totalt 7 954 7 749 218 2,8 6 335 6 182 167 2,7 *) Avser läkemedel enligt SML, omeprazol till barn, läkemedel till patienter utansjukdomsinsikt. **) Netto centrala upphandlingsrabatter. Rabatterna för cytostatika (40 Mkr 2012,ingår ej i VAL) ***) Avser stomihjälpmedel, särskilda livsmedel, läkemedelsanknutna hjälpmedel, exklusive moms för momspliktiga varor.. Den uppbromsade kostnadsökningen och omfördelningen mellan recept och rekvisition förklaras av en mängd faktorer som fortsatta patentutgångar för kostnadsmässigt stora läkemedel (inklusive flera läkemedel, tex. cancermedel, som används inom specialistvården), få nya läkemedel som introducerats under året och som riktat sig till stora befolkningsgrupper, ökade upphandlingsrabatter samt införandet av skarpt kostnadsansvar för öppenvårdsläkemedel (KÖL) vid akutsjukhusen. Under året fortsatte även trenden med omfördelningar från bas- till specialläkemedel. Under 2011 medförde patentutgångar och få nyintroduktioner att kostnaderna för basläkemedel minskade med 0,5 procent medan kostnaderna för specialläkemedel såsom onkologiska och 3

Mkr Stockholms Läns Läkemedelskommitté Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 4(69) biologiska läkemedel vid reumatoid artrit och andra autoimmuna sjukdomar, ökade med 5,3 procent. Andelen specialläkemedel ökade därmed till 53 procent av den totala läkemedelskostnaden (Figur 1). 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 49% 51% 52% 53% 3 000 2 000 1 000 0 2008 2009 2010 2011 Basläkemedel recept Basläkemedel rekvisition Specialläkemedel recept Specialläkemedel rekvisition Figur 1. Kostnader för special- och basläkemedel per försäljningssätt. Procentsiffran anger den totala andelen specialläkemedel respektive år. Jämförelse mot prognosen Den totala ökningen på 2,6 procent var exakt samma som förutspåddes i föregående års prognos. Felbedömningar skedde dock inom några terapiområden (Figur 2 & 3) a) b) Figur 2. Största kostnadsökningar i SLL 2011 i miljoner kronor a) enligt prognosen, b) i faktiskt utfall 4

Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 5(69) Figuren över de grupper som ökade mest i kostnad 2011 liknar bedömningen som gjordes i prognosen (Figur 2). Några omfördelningar skedde dock då kostnaderna för psykostimulantia vid ADHD, antideprepressiva medel och immunsuppressiva ökade mer än förväntat. Grupper som ökade mindre än förväntat var främst antivirala medel och analgetika. Den främsta förklaringen till felbedömningar av ökningstakt för enskilda grupper ligger i antagandet om hur snabbt nya läkemedel introduceras. a) b) Figur 3. Största kostnadsminskningar i SLL 2011 i miljoner kronor a) enligt prognosen, b) i faktiskt utfall Även topplistan över största minskningar visar likartat utseende då man jämför utfall mot prognos (Figur 3). Besparingarna blev dock något mindre för ulcusmedel och angiotensinreceptorblockerare (ARB), främst på grund av svårigheter att bedöma exakt tidpunkt för patentutgångar. För antipsykotiska läkemedel (neuroleptika) ökade kostnaderna trots att vi förra året förutspått en minskning. Det förklaras främst av ökade volymer och övergång till patentskyddade alternativ. Omvänt noterades för osteoporosmedlen där kostnaderna minskade tack vare patentutgångar och ökad användning av generika, medan vi i förra årets prognos förutspått ökade kostnader efter introduktionen av flera nya läkemedel. Faktorer som påverkar kostnadsutvecklingen Kostnadsutvecklingen beror på en mängd faktorer (Figur 4). I grunden är det förskrivarens läkemedelsval i mötet med patienten som avgör vilka läkemedel som ordineras. Det valet påverkas av vårdprogram, rekommendationer, studier, massmedia, marknadsföring, ekonomiska incitament samt producentobunden information och utbildning från n och andra regionala och nationella aktörer. Det går också en trend mot ökade krav/önskemål från patienterna som i dagens mediala brus i många fall är mycket upplysta om de behandlingsalternativ som finns. 5

Miljarder kronor Stockholms Läns Läkemedelskommitté Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 6(69) 7 6 KOSTNADSUTVECKLING FÖR LÄKEMEDEL FÖRSÄLJNING TOTALT (ÖPPEN & SLUTENVÅRD) I SLL 1977-2005 Åldrande befolkning Ökad sjukdomsbörda Sänkta gränsvärden Nya läkemedel Biologiska läkemedel Indikationsvidgning Ökad efterfrågan från patienterna 5 4 3 2 1 0 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 Alternativa terapier Konsensusrapporter & guidelines Omreglering av apoteksmarknad Läkemedelskommitténs arbete 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 Patentutgångar Biosimilars OTC switchar TLV beslut Läkemedelsbudget/ incitament Prioriteringar Figur 4. Faktorer som påverkar kostnadsutvecklingen för läkemedel. Uppdelat i faktorer som ökar och minskar kostnaderna samt faktorer vars påverkan kan variera mellan att öka eller minska kostnaderna. Flera faktorer talar för att den måttliga kostnadsökningen för läkemedel i SLL under 2011 kan vara svår att uppnå framöver. En väsentlig del av den ökade kostnaden kan förklaras av befolkningstillväxten och långtidsprognoser för länet antyder fortsatta befolkningsökningar fram till 2019 med cirka 35 tusen personer per år. De som flyttar in är i regel yngre individer som förbrukar mindre läkemedel, men enbart befolkningstillväxten gör att läkemedelskostnaderna kan förväntas öka cirka en procentenhet. Landstinget har även en åldrande befolkning, som driver på kostnadsutvecklingen. I sin befolkningsprognos beräknar regionplanekontoret att befolkningen i Stockholms län under åren 2009 2019 kommer öka från 2 till 2,3 miljoner, motsvarande en ökning på 14 procent för hela perioden. Under samma period beräknas antalet äldre (65+) öka med 25 procent från dagens 297 000 till 373 000. Andra faktorer som bidrar till ökade kostnader är den ökade förekomsten av vissa sjukdomar och introduktionen av nya läkemedel. Övergången till nya dyrare läkemedel har traditionellt förklarat en stor del av kostnadsökningen, I de flesta fall är det medicinskt motiverade 6

Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 7(69) läkemedel för behandling av sjukdomstillstånd som tidigare saknat effektiv behandling eller som förenklat behandlingen för patienterna. En del av ökningarna hänför sig dock till mindre kostnadseffektiva alternativ till befintligt sortiment. Den enskilda faktor som haft störst effekt för att minska kostnaderna är patentutgångar med introduktion av generika. I flera fall har priserna minskat med mer än 90 procent på några månader. Tidigare år har patent främst gått ut för läkemedel som förskrivits inom primärvården, vilket medfört att primärvårdens andel av de samlade kostnaderna har minskat. Under 2012-2013 fortsätter prissänkningarna för några läkemedel som är stora inom primärvården med patentutgångar för bland annat atorvastatin och samtliga angiotensinreceptorblockare. På senare år har även flera patent gått ut för läkemedel som förskrivits inom stor utsträckning i specialistvården. Dessa fortsätter även under 2012-2013 med patentutgångar för kolinesterashämmare vid alzheimers sjukdom, olanzapin vid schizofreni och prostaglandiner vid glaukom. Effekterna av patentutgångar kommer dock på några års sikt att bli mindre då allt större andel av kostnaderna utgörs av biologiska läkemedel utan generisk konkurrens. Andra faktorer som i allt högre grad bidrar till att dämpa kostnadsökningarna är TLV:s beslut om begränsad förmån samt den ökade kostnadsmedvetenheten hos enskilda förskrivare som en effekt av ns arbete och decentraliserat kostnadsansvar för läkemedel. En utvärdering visar att kostnadsansvaret ännu haft marginella effekter på läkemedelsförskrivningen, men det är sannolikt att en fortsatt decentralisering med mer omfattande budgetansvar inom akutsjukhus, psykiatri och geriatrik samt införande av nya ersättningsmodeller för husläkarverksamhet kommer att påverka kostnadsutvecklingen. Effekterna blir sannolikt en ökad förskrivning av generika, terapeutisk substitution mellan likvärdiga substanser (med fortsatt ökad följsamhet till Kloka Listan) och minskade volymer (tex genom fler startförpackningar). Förhoppningsvis leder kostnadsansvaret till en mer rationell förskrivning, men det finns även en risk att medicinskt motiverade nya läkemedel av budgetskäl inte kommer patienterna till godo. Det är därför viktigt att fortsätta att utveckla landstingets arbete med strukturerat införande och uppföljning av nya läkemedel. Under 2012-2013 sker även andra förändringar som kan få en stor påverkan på kostnadsutvecklingen. Läkemedelsförsörjningen till sjukhusen har upphandlats och nya leverantörer kommer att ta över mot slutet av året. Samtidigt kommer TLV att ompröva öppenvårdsapotekens marginaler. Även om marginaländringarna blir små så kan det ha stor påverkan på landstingets kostnader. Det är också viktigt att följa utvecklingen med nya vårdvalsområden och Framtidens Hälso- och sjukvård då det kan ha en stor påverkan på läkemedelsanvändningen inom vissa specialiteter. 7

Miljarder kronor Stockholms Läns Läkemedelskommitté Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 8(69) Bedömning av kostnadsutvecklingen för läkemedel 2012-2013 Det är sannolikt att trenden mot ökade kostnader för special- och rekvisitionsläkemedel fortsätter även om vår prognos även antyder att några potentiellt stora läkemedel för öppenvården kommer att introduceras de närmaste åren. Prognosen tyder på en kostnadsökning totalt för rekvisitions- och receptläkemedel exklusive vacciner på totalt 1,7 procent 2012 och 2,8 procent 2013 (Figur 5). 8 7 6 Kostnadsutveckling & prognos 2007-2013 SLL - recept, apodos & rekvisition 5 4 3 6,6 6,9 7,1 7,3 7,4 7,6 2 1 0 Utfall 2008 Utfall 2009 Utfall 2010 Utfall 2011 Prognos 2012 Prognos 2013 Figur 5. Förväntad kostnadsutveckling för läkemedel på recept och rekvisition i SLL 2012-2013. Kostnadsutvecklingen de senaste fyra åren samt en samlad prognos för 2012 och 2013 per terapiområde återfinns i Figur 6. Kostnaderna för immunsystemet fortsätter att öka snabbare än alla andra läkemedelsgrupper, främst på grund av de ökande kostnaderna för TNF alfahämmare. Inom gruppen återfinns även medel vid MS och olika interleukinhämmare och andra medel vid reumatoid artit, inflammatoriska tarmsjukdomar och psoriasis. Kraftigt ökade kostnader förutspås även inom blod och blodbildande organ med introduktionen av nya koagulationshämmande medel för att förbygga stroke och hjärtinfarkt, inom infektionsområdet med introduktionen av de antivirala proteashämmarna för behandling av hepatit C samt inom onkologi/hematologi med nya medel för behandling av malignt melanom och prostatacancer. 8

Miljoner kronor Stockholms Läns Läkemedelskommitté Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 9(69) Inom hjärt-kärlområdet fortsätter kostnaderna att minska, då de sista volymsmässigt stora läkemedlen går av patent och det går nu att få bra sekundärpreventiv behandling efter hjärtinfarkt och stroke med lipidsänkare, trombocythämmare och en kombination av flera blodtryckssänkande medel, för några kronor per dygn. Även kostnaderna för mage-tarm, rörelseorganen, andningsorganen och nervsystemet förväntas plana ut i takt med att patientpopulationer nåtts samt att patentutgångar för några stora läkemedel frigjort medel för introduktion av nya läkemedel. 1200 Kostnadsutveckling & prognos 2007-2013 SLL - recept, apodos & rekvisition 1000 800 600 400 200 Utfall 2008 Utfall 2009 Utfall 2010 Utfall 2011 Prognos 2012 Prognos 2013 0 Figur 6. Förväntad kostnadsutveckling inom olika terapiområden. Recept och rekvisition i SLL 2012-2013. De största kostnadsökningarna förutspås för TNF alfa-hämmare, medel vid ADHD, antivirala medel, monoklonala antikroppar vid cancerbehandling och andra immunsuppressiva läkemedel. Utvecklingen förklaras främst av nya läkemedel och nya indikationer för befintliga läkemedel, men även att fler patienter ges behandling i enlighet med nationella och regionala vårdprogram. Flera aktiviteter pågår inom landstinget för att få en rationell introduktion och uppföljning av de nya läkemedlen. 9

Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 10(69) Tabell 2. De läkemedelsgrupper vars kostnader förväntas öka mest mellan 2011 och 2013. Miljoner kronor. ATC ATC-grupp Totalkostnad (Mkr) Förändring 2011 Prognos 2012 Prognos 2013 Mkr (%) L04AB TNF-antagonister 531 596 663 132 25% N06B Psykostimulantia 129 162 202 73 56% J05 Antivirala 301 345 372 71 24% L01XC Monoklonala antikroppar 206 232 261 55 27% L04 övr Immunsuppressiva 133 155 178 45 34% B02 Koagulationsfaktorer mm 260 277 293 34 13% B01 Antikoagulantia 168 180 196 28 17% L01XE Proteinkinashämmare 104 117 130 26 25% L övr MS-läkemedel* 176 188 201 25 14% N06A Antidepressiva 140 147 159 19 14% De största kostnadsminskningarna förutspås för angiotensinreceptorblockerare (ARB), antipsykotiska läkemedel, lipidsänkare, demensmedel och medel vid magsår/reflux. Det förklaras av främst av patentutgångar för några enskilda läkemedel som utgör stora kostnadsposter. Effekterna av patentutgångar kommer på några års sikt att bli mindre då allt större andel av kostnaderna utgörs av biologiska läkemedel utan generisk konkurrens. Tabell 3. De läkemedelsgrupper vars kostnader förväntas minska mest mellan 2011 och 2013. Miljoner kronor. ATC ATC-grupp Totalkostnad (Mkr) Förändring 2011 Prognos 2012 Prognos 2013 Mkr (%) C09C & C09D ARB 159 122 51-107 -68% N05A Neuroleptika 199 130 130-69 -34% C10 Lipidsänkare 133 104 81-51 -39% N06D Demensmedel 82 47 35-47 -58% A02 Ulcusmedel 70 58 45-25 -36% L02 Endokrin terapi 81 61 64-17 -21% R06 Antihistaminer 47 33 34-14 -29% R03 övr Övrigt astmakol 47 54 34-14 -29% G03CDF Östrogener & gestagener 67 64 57-10 -14% B03 Medel vid anemier 109 105 100-10 -9% Ett särskilt observandum är nya läkemedel som riktar sig till stora befolkningsgrupper. Det gäller till exempel SGLT 2-hämmare vid diabetes, linaclotide vid obstipation, mirabegron vid inkontinens, trombocythämmaren ticagrelor samt vidgade indikationer för de nya antikoagulantia som dabigatran och rivaroxaban. Ett stort antal nya specialläkemedel förväntas godkännas under perioden, se bilagor 3 och 4. Även om antalet patienter är begränsat kan kostnaderna för enskilda kliniker bli betydande, och det finns även en potential till indikationsglidning. Exempel på nya specialläkemedel viktiga att bevaka är proteashämmarna vid hepatit C och nya medel vid malignt melanom och prostatacancer. 10

Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 11(69) 2. Potentiella kvalitetsbrister och/eller besparingspotentialer I anslutning till diskussionen för varje terapiområde nedan uppmärksammas förutom förväntad kostnadsutveckling vissa kvalitetsbrister, såsom för dålig följsamhet till SLK:s rekommendationer i Kloka Listan och Kloka råd. Ett särskilt problem uppstår när det finns uppenbara besparingspotentialer men det aktuella läkemedlet inte finns med bland rekommendationerna. Man bör utveckla kanaler även för denna typ av information. Volymökningen för protonpumpshämmare fortsätter även om kostnaderna sjunker. Ökningen kan delvis förklaras av ökat behov av ulcus-profylax vid NSAID och lågdos- ASA. Detta bör om möjligt undersökas. Ökningstakten för insulin glargin (Lantus) och insulin detemir (Levemir), särskilt vid diabetes mellitus typ 2, bör minska. Expertrådet rekommenderar att medellångverkande humaninsuliner väljs vid nyinsättning av basinsulin vid diabetes mellitus typ 2. Introduktionen av nya diabetesmedel bör ske stegvis och läkemedlen bör förskrivas restriktivt. Kunskapen om preparaten, särskilt vid långtidsanvändning är fortfarande begränsad. Användningen av warfarin bör öka vid förmaksflimmer enligt SLKs Kloka råd. Läkemedlet reducerar risken för TIA/stroke eller perifer emboli med 60 85 procent. Lågdos-ASA reducerar endast risken med 20 procent. Flera nya antikoagulantia är på väg att introduceras, men bör betraktas som andrahandsläkemedel. Aktuell information om dem finns tillgänglig via www.janusinfo.se. SLL har den högsta antibiotika-användningen på recept i landet. Cefalosporinanvändningen bör minska rejält på sjukhusen för att påverka utvecklingen av ESBLresistenta bakterier. Vissa läkemedelssubstanser omfattas inte av rekommendationer, men ett aktivt val av generika vid förskrivning skulle spara många miljoner. Det är endast preparat som Läkemedelsverket bedömer utbytbara som får substitueras på apotek. Läkemedel som har indikation epilepsi liksom läkemedel där beredningsformen skiljer sig åt är inte utbytbara: Alfuzosin: Xatral OD har en annan utformning än övriga depottabletter med alfuzosin. Vid aktivt val av generika vid förskrivning finns besparingspotential upp till 5 Mkr. Gabapentin: besparingspotential genom aktivt val av generika. Lamotrigin: besparingspotential genom aktivt val av generika. Etoricoxib (Arcoxia) används i ökande utsträckning trots att eventuella fördelar med läkemedlet kan diskuteras. 11

Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 12(69) Användningen av oxikodon fortsätter att vara hög trots rekommendationer i Kloka Listan att i första hand använda morfin vid val av stark opioid. Vid neuropatisk smärta finns inga direkt jämförande studier mellan pregabalin och gabapentin, som har ett påtagligt lägre pris. Effekten är dock i samma storleksordning enligt läkemedelsvärdering på Janusinfo och kan därför mycket väl vara ett användbart alternativ. Gabapentin rekommenderas i andra hand, efter amitriptylin, vid neuropatisk smärta. Användningen av återfallsförebyggande läkemedel vid alkoholberoende minskar trots att volymen enligt Kloka Listan och Kloka råd borde öka. Det finns en påtaglig försiktighet i användningen av biosimilars i SLL. Det finns en potential för ökad användning. 12

Miljoner kronor Stockholms Läns Läkemedelskommitté Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 13(69) 3. Kostnadsutvecklingen 2012 2013 inom olika terapiområden ATC A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning Patentutgången för Nexium medförde att de samlade kostnaderna för samtliga läkemedel inom mage-tarmområdet minskade något 2011. Kostnaderna förväntas dock öka de närmaste åren, främst på grund av fler behandlade och nya läkemedel för behandling av diabetes. Kostnadsutveckling mage-tarm, 2008-2013 SLL - recept, apodos & rekvisition 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Utfall 2008 Utfall 2009 Utfall 2010 Utfall 2011 Prognos 2012 Prognos 2013 Medel vid magsår/reflux Gruppen domineras kostnadsmässigt av protonpumpshämmarna vars försäljning uppgick till 62Mkr under 2011. Kostnaderna minskade med 30Mkr (33%) 2011 som en effekt av den stora prissänkningen som gjordes för Nexium i slutet av 2010 inför TLV:s hot om att läkemedlet från den 15 januari inte längre skulle vara förmånsberättigat. Patentet har nu gått ut och tio till tolv generika är på väg in, vilket torde leda till ytterligare prispress under 2012 och 2013. Besparingen kan bli något mindre om volymerna fortsätter att öka. Under 2011 ökade den receptförskrivna volymen med sju procent till mer än 29 miljoner dygnsdoser av protonpumpshämmare, vilket motsvarar mer än två veckors konsumtion per stockholmare. Därtill kommer den ökande recepfria försäljningen av läkemedlen. 13

Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 14(69) Antiemetika Gruppen domineras av metoklopramid (Primperan) och serotoninantagonisterna ondansetron, granisetron och tropisetron. De sistnämnda förlorade sina patent för några år sedan vilket medfört en låg prisnivå där inga ytterligare besparingar kan förväntas. För två år sedan introducerades de nya läkemedlen aprepitant (Emend) och palonosetron (Aloxi). Båda har fått en viss försäljning som andra linjens behandling vid cytostatikainducerat illamående. Kostnaderna har dock blivit måttliga varför vi kan förvänta oss relativt oförändrade kostnader för antiemetika totalt sett de närmaste åren. Observera även att det finns andra läkemedel för behandling av illamående, till exempel betametason och prometazin, som presenteras under andra avsnitt i rapporten. Laxantia Användningen av laxantia är fortsatt hög i länet. Under 2011 hämtade var fjärde äldre stockholmare (>75 år) ut minst ett recept på laxantia. Därtill kommer receptfri användning. Än högre har användningen varit på äldreboenden där studier visar att två tredjedelar av patienterna behandlats med laxantia. Användningen laxantia i länet domineras idag av makrogolkombinationer (Movicol mfl) och laktulos. Kostnaderna har ökat något senaste åren, främst på grund av en ökad användning av Movicol. I Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre är det främst tarmirriterande laxantia som pekas ut som läkemedel som bör användas med restriktivitet eftersom de vid långtidsanvändning minskar tarmarnas naturliga motilitet. Ser man till hela gruppen laxermedel utgör de tarmirriterande idag 6,5 procent av användningen. Användningen har minskat något under flera år, vilket torde förklaras av en ökad medvetenhet om problematiken och ökad användning av icke farmakologiska metoder på särskilda boenden. Den verkliga användningen av tarmirriterande laxantia är dock väldigt svår att studera då läkemedelsgruppen även finns att köpa receptfritt. År 2009 beslöt Läkemedelsverket att begränsa tillgängligheten av tarmirriterande laxantia genom att receptbelägga större förpackningar. Beslutet togs efter rapporter om dels överkonsumtion och dels felanvändning av preparatet. Kanske har det också bidragit till en minskad användning. Ett nytt läkemedel, linaclotide, kommer troligen att bli godkänt under 2012 för behandling av förstoppning i samband med IBS. Den kommet dock knappast ha någon påverkan på kostnadsutvecklingen de första åren. Vi har antagit att ökad medelålder och fler patienter som behandlas gör att kostnadsökningen kan antas fortsätta som tidigare år. Läkemedlet är en syntetisk peptid som aktiverar guanylatcyklas C-receptorn på tarmepitelets yta. Man ökar därmed sekretionen av klorid och bikarbonat till tarmlumen, ökar det luminala flödet och accelerar transporten av tarminnehållet. Antidiarroika och tarminflammationer Gruppen domineras kostnadsmässigt av aminosalicylsyrapreparat (mesalazin och sulfasalazin) och kortikosteroider (budesonid och prednisolon) för lokalbehandling vid Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Totalt sett behandlades knappt 9.000 stockholmare med aminosalicylsyrapreparat 14

Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 15(69) och 3.500 stockholmare med steroider. Ett nytt mesalazinpreparat, Mesavant, och övergång till högre doser har medfört att kostnaderna ökat något utan att patientpopulationen har ökat och kostnaderna kan förväntas fortsätta öka. Ytterligare ett läkemedel, rifaximin, mot hepatisk encephalopati kan komma att godkännas i början av 2012. Sannolikt har det ingen större påverkan på trenden. Läkemedlet är ett antibiotikum vilket är ett observanda om det också kommer att få indikationen irritable bowel syndrome (IBS) godkänd i en framtid. IBS är en av de vanligaste sjukdomarna i västvärlden, var femte svensk beräknas ha perioder med IBS som varar i veckor eller månader. Många analytiker har tidigare spått att det är vid IBS som nästa storsäljare kan väntas, men hittills har inget läkemedel övertygande gett bättre effekt än placebo vid behandling av sjukdomen. Obesitasmedel Kostnaderna för bantningsmedlen fortsätter sannolikt på samma nivå som idag. Sibutramin drogs in från marknaden i början av 2010. Därmed blev orlistat det enda godkända obesitasmedlet på svenska marknaden. Sannolikt kommer receptförskrivningen av orlistat kvarstå oförändrad även om ett ökat kostnadsansvar kan medföra att fler patienter hänvisas till att köpa läkemedlet receptfritt istället för att få det förskrivet på recept. Det finns nya läkemedel i klinisk prövning, bland annat kombinationsläkemedel innehållande naltrexon/bupropion och monoaminåterupptagshämmaren tesofensin. En ansökan finns inlämnad till EMA för medlet Qnexa som är en fast kombination av fentermin och topiramat. Fentermin har funnits i USA i flera år med användning vid obesitas, men inte varit godkänt i Sverige. Topiramat finns sedan tidigare som antiepileptikum. De nya läkemedlen är redan omskrivna i media, men det är tveksamt de kommer att godkännas av EMA efter de senaste årens misslyckanden inom gruppen. Insuliner Diabetes är en av våra folksjukdomar. Prevalensen har uppskattats till cirka fyra procent av befolkningen, varav drygt tre procent behandlas med läkemedel. Mellan 85 90 procent bedöms ha typ 2-diabetes vuxendiabetes och flertalet behandlas i primärvården. Övriga har diabetes av typ 1 och har sin vårdkontakt på sjukhusen. Kostnaderna för diabetesläkemedlen uppgick under 2011 till 224 Mkr och har ökat under flera år som en effekt av en åldrande befolkning, ökad diabetesprevalens, striktare behandling i enlighet med de nationella riktlinjerna samt tillkomsten av nya insuliner och andra diabetesmedel. Ett stort antal aktiviteter pågår inom SLL kring implementering av de nationella riktlinjerna och ns rekommendationer. Det kan leda både till kostnadsökningar genom att fler patienter behandlas och besparingar genom prioriteringar och rationella läkemedelsval. Nyligen publicerade även SBU en rapport om intensivbehandling av typ-2-diabetes som visat att det är effektivt att behandla typ 2-diabetes intensivt initialt och att pressa ner blodsockret till 15

Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 16(69) nära normala nivåer. För personer som har haft sjukdomen i flera år är nyttan av så intensiv behandling däremot osäker. Kostnaderna för insulin domineras av mixinsuliner och de långverkande insulinanalogerna insulin glargin (Lantus) och insulin detemir (Levemir). Under 2011 var det 33.000 stockholmare (1,6% av befolkningen) som behandlades med insulin. Av dem behandlades drygt 40 procent med långverkande insulinanalog. Användningen av långverkande insulinanaloger var oförändrad mellan åren, vilket tyder på en ökad medvetenhet om Läkemedelskommitténs Kloka råd om att välja medellångverkande humaninsulin vid insättning av basinsulin till patienter med diabetes mellitus typ 2. Vi bedömer att kostnaderna för de långverkande insulinanalogerna inte kommer att öka framöver då de nått sin patientpopulation. Möjliga ökningar kan dock vänta beroende på utfallet av den så kallade ORIGIN studien (Outcome Reduction with Initial Glargine InterventionN) som kommer att presenteras 2012. Studien syftar till att utvärdera om tidig behandling med insulin glargin (Lantus) kan minska och/eller förhindra dödligheten i hjärt-kärlsjukdom hos kardiovaskulära riskpatienter med förstadier till diabetes eller tidig typ II-diabetes, om Omega 3 (omättad fettsyra) kan minska dödligheten hos samma patientgrupp, om insulin glargin kan minska den totala dödligheten, insjuknandet i småkärlssjukdom i ögon och njurar och utvecklingen av diabetes. Patienterna delas slumpmässigt in i två grupper - insulin glargin sc en gång/dag eller gängse rutinbehandling för diabetes och Omega 3 eller placebo. Studiens resultat kan påverka kostnaderna för läkemedlet. Vi har dock inte antagit några särskilda kostnadseffekter i rapporten. Vissa kostnadsbesparingar har även åstadkommits genom prispress för NPH-insulinerna. I jämförelse med andra terapiområden har dock skillnader i administreringshjälpmedel och det faktum att läkemedlen är helt kostnadsfria medfört att priskonkurrensen varit begränsad inom insulinområdet. Vissa patentutgångar har nyligen skett, till exempel insulin lispro (Humalog) och insulin aspart (NovoRapid), men de har haft en begränsad effekt. Även för övriga diabetesmedel händer det mycket. Under 2011 var det totalt 48.000 personer (2,3% av befolkningen i länet) som fick andra diabetesmedel än insulin. Av dem var det var fjärde person som under året behandlades med både insulin och annat läkemedel. TLV:s genomgång av läkemedelsförmånen för diabetesmedel medförde att nateglinid (Starlix) och originalläkemedlen Daonil och Avaglim inte längre var förmånsberättigade. Beslutet gav vissa besparingar under 2010. Rosiglitazon inkl kombinationer drogs bort från marknaden hösten 2010. Under 2011 hade de cirka 1.200 patienter i SLL som året innan fick glitazoner minskat till drygt 700 behandlade med pioglitazon. Nya läkemedel fortsätter att introduceras. Vid slutet av 2011 fanns det tre DPP-IV-hämmare på marknaden. Störst var användningen för sitagliptin med 2.600 personer, fyra procent av alla som behandlas med diabetesmedel i länet. Ytterligare en DPP-IV-hämmare, linagliptin, kan komma att introduceras under perioden. I likhet med övriga DPP-IV-hämmare förväntas dock 16

Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 17(69) läkemedlet ingå i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. GLP-analogen liraglutid (Victoza) introducerades under 2010 och har fått en kraftig försäljning under 2011 och vid årets slut hade antalet personer som behandlas med läkemedlet mer än dubblerats till drygt 900 personer. Samtidigt har Byetta minskat något. De nya diabetesmedlen har av SLKs expertråd och i SOS nationella riktlinjer bedömts ha en begränsad plats i terapin. Användningen ökar dock och avregistreringen för rosiglitazon kan medföra att vissa patienter får dessa läkemedel istället. Under 2012 kan dapagliflozin, den första SGLT2-hämmaren, komma att introduceras. Det har dock uppstått vissa frågor kring säkerheten med läkemedlet och marknadsintroduktionen kan därmed bli senarelagd. Fler liknande läkemedel som sergliflozin och remogliflozin är i sen fas i klinisk prövning. Dessa hämmar glukosåterabsorptionen i njurtubuli. Läkemedlen kan förväntas få viss försäljning under 2012. Vi har räknat med samma introduktionshastighet som för sitagliptin. Vitaminer och mineraler Kostnaderna för vitaminer och mineraler har ökat under flera år. Gruppen domineras kostnadsmässigt av kalciumpreparaten, vars användning ökar. Totalt sett köpte fem procent av alla kvinnor och en procent av alla män i länet ut recept med kalciumpreparat under 2011. Vi antar att den ökade trenden fortsätter vilket är i linje med nationella och regionala riktlinjer om att fler patienter bör få behandling mot osteoporos. I gruppen återfinns även kaliumklorid och olika multivitaminer. Vitaminpreparatet TrioBe förlorade sin subvention augusti 2010. Därmed åstadkoms en kostnadsminskning med cirka tio Mkr för 2011. Effekten är dock inhämtad och vi antar att användningen planat ut på en ny lägre nivå. Ett annat läkemedel, betabion för injektion, avregistrerades under året och har ersatts av licensläkemedel. Det har dock en marginell påverkan på kostnaderna. Övriga medel Gruppen övriga medel domineras kostnadsmässigt av några enstaka läkemedel för sällsynta enzymbristsjukdomar, till exempel idursulfas (Elaprase) vid Hunters sjukdom, agalsidase (Fabrazyme) mot Fabrys sjukdom och sapropterin (Kuvan) för behandling av hyperfenylalaninemi (HPA) hos vuxna och barn från fyra år och uppåt med fenylketonuri (PKU). Under 2011 har kostnaderna för Carbaglu vid hyperammonemi ökat kraftigt, men det rör sig om enstaka patienter. Ett nytt läkemedel, Vpriv, har introducerats för behandling av Gauchers sjukdom. Gauchers sjukdom finns i olika former och den form som är vanligast i SLL kräver vanligen inte behandling förrän i vuxen ålder, i medelåldern. Vpriv är ett humant enzym som fungerar som ersättning för felaktigt protein och det är inte subventionerat liksom numera den terapeutiska synonymen Cerezyme. Detta är dock inte helt humant utan kan leda till utveckling av antikroppar som i långa loppet minskar effekten. Tillgången på Cerezyme har de senaste åren varit problematisk. TLV har efter granskning av läkemedel för behandling av Gauchers 17

Miljoner kronor Stockholms Läns Läkemedelskommitté Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 18(69) sjukdom beslutat att Cerezyme och Zavesca inte längre är förmånsberättigat vid behandling av Gauchers sjukdom från och med 1 juni 2012. Ett antal nya särläkemedel förväntas introduceras under perioden. Dessa är afamelanotide vid erytropoietisk protoporfyri, tafamidis vid amyloid polyneuropati (Skelleftesjukan), teduglutid till patienter med parenteral nutrition och short bowel syndrom samt ivacaftor vid cystisk fibros. Antalet patienter är lågt, men vi tror att de kommer att bidra till en viss kostnadsökning för gruppen som helhet. Då läkemedlen förväntas få ett mycket högt pris kan enstaka patienter få siffrorna att variera kraftigt mellan åren. Se även vidare i appendix 9 som behandlar särläkemedel. ATC-grupp B Blod och blodbildande organ Gruppen blod- och blodbildande organ domineras av koagulationsfaktorer, antikoagulantia och trombocythämmare. Nya läkemedel gör att det är en av det är ett av de terapiområden som förväntas öka snabbast de närmaste åren. Kostnadsutveckling blod, 2008-2013 SLL - recept, apodos & rekvisition 350 300 250 200 150 100 50 Utfall 2008 Utfall 2009 Utfall 2010 Utfall 2011 Prognos 2012 Prognos 2013 0 18

Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 19(69) Antikoagulantia Gruppen domineras kostnadsmässigt av lågmolekylärt heparin, warfarin, klopidogrel och lågdos ASA (Trombyl). De totala kostnaderna var relativt oförändrade 2011, främst tack vare stora besparingar i samband med patentutgången för klopidogrel (Plavix). Kostnaderna för lågmolekylärt heparin (ffa dalteparin) har fortsatt att öka under flera år. Det kan förklaras av vidgade indikationer till fler patientgrupper och att behandlingstiderna vid profylax har förlängts efter ortopedisk kirurgi. Marknaden bör dock vara mättad och företaget har nyligen genomfört en prissänkning vilket gör att kostnaderna kan förväntas plana ut de närmaste åren. Nya antikoagulantia som kommit de senaste åren (dabigatran och rivaroxaban) hade hösten 2011 ännu fått en blygsam försäljning och begränsas till ett fåtal patienter som fått läkemedlen istället för lågmolekylärt heparin som profylax vid ortopedisk kirurgi. Under 2011 hade 360 personer i länet hämtat ut recept på dabigatran. Motsvarande siffra för rivaroxaban var 200. Dabigatran fick under hösten beviljat förmån vid indikationen förmaksflimmer. Även rivaroxaban har fått indikationen förmaksflimmer, men ännu inte beviljats förmån av TLV. Antalet personer i SLL med förmaksflimmer uppgår idag cirka 50.000 och ökar i befolkningen. Färre än hälften av dem får idag behandling med det rekommenderade läkemedlet warfarin. Inom det pågående antikoagulantiaprojektet görs många aktiviteter för att förbättra antikoagulantiabehandlingen i länet och få en rationell introduktion av de nya läkemedlen. De nya läkemedlens plats i terapin har bedömts som begränsad, men kombinationen av underbehandlingen och en stor patientefterfrågan gör att flera patienter kommer att sättas in på läkemedlet. Utvecklingen påverkas dock även av andra styrmodeller såsom kostnadsersättning för warfarinkontroller och kostnadsansvaret för öppenvårdsläkemedel. Vi har antagit att cirka 1000 patienter kommer att påbörja behandling med de nya medlen under 2012. Även apixaban (Eliquis) har registrerats som profylax vid ortopedisk kirurgi, men förväntas under 2012 att få många fler indikationen. Ytterligare antikoagulantia som kan komma att introduceras under perioden är edoxaban. Det trombocythämmande läkemedlet ticagrelor (Brilique) beviljades under hösten förmån av TLV. Stockholms Infarkt- och PCI-grupp (SHIP) har i samråd med expertråd hjärta-kärl utarbetat rekommendationer för läkemedlets införande och man kan förvänta att preparatet i första hand introduceras på akut STEMI (transmural hjärtinfarkt). Koagulationsfaktorer De ökade kostnaderna för koagulationsfaktorerna antas fortsätta som tidigare. Övergången till rekombinanta preparat är genomförd sedan något år tillbaka och den ökning vi nu ser kan förklaras av ökade volymer per recept. Detta kan förklaras med att hemofilipatienterna lever längre med sin sjukdom och därmed blir fler och tyngre (F VIII 19

Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 20(69) doseras efter kroppsvikt). Dessutom ökar antalet patienter med antikroppsbildning mot F VIII. Risken har ökat till cirka 40 procent i Sverige från att tidigare ha varit 20 30 procent. Efter behandlingsstart mäts antikroppar efter fem till åtta doser och följs. Antingen går antikroppsbildningen tillbaka eller så startas en immuntoleransbehandling som kan pågå i månader till år. Faktor VIII injiceras en till två gånger dagligen i doser som är högre än de som ges profylaktiskt samtidigt som eptacog alfa (NovoSeven) ges vid blödning. I cirka 70 procent av fallen går antikroppsbildningen tillbaka med denna behandling. Under 2012 förväntas både SBU och TLV komma ut med en rapport respektive förmånsbeslut om koagulationsfaktorerna. Dessa skulle ha kommit ut tidigare och har blivit försenade. Ingen justering för det har gjort i prognosen då det är oklart om detta kommer att ha någon påverkan på kostnadsutvecklingen. Inom gruppen återfinns även två särläkemedel, romiplostim och eltrombopag för behandling av idiopatisk trombocytopen purpura. Kostnaderna fördubblades under 2011 till 2,5Mkr. Användningen kan förväntas fortsätta öka något de närmaste åren. Medel vid anemier Kostnaderna för gruppen domineras av erytropoietin (EPO). Kostnaderna har minskat något under de senaste åren, främst på grund av prispress och konkurrens mellan företagen i samband med upphandlingar. Övergång till biosimilar skulle ytterligare kunna minska kostnaderna något, men hittills har dessa läkemedel inte fått något större genomslag. Ett ökat genomslag kan dock förväntas under perioden i och med införandet av skarpt kostnadsansvar på sjukhusen. Vi har därför antagit något minskade kostnader för gruppen de kommande åren. I gruppen ingår även vitamin B12, folsyra och olika järnpreparat. Cyanokobalamin (Behepan) hör till våra vanligaste läkemedel med 73 000 behandlade stockholmare under 2010. Även folsyra är vanligt i befolkningen med 33.000 stockholmare som köpte ut recept under året. Användning och kostnader för båda preparaten har ökat något de senaste åren, en utveckling som antas fortsätta. Kostnaderna för parenteralt järn har ökat efter introduktionen av det nya läkemedlet Ferinject som innehåller järnkarboxymaltos. Effekten av Ferinject med avseende på behandling av järnbristanemi är likvärdig med sedan tidigare registrerade preparat. Möjligheten att ge Ferinject som intravenös infusion i en engångsdos underlättar dock behandlingen av vissa patienter och kan i dessa situationer vara en fördel jämfört med tidigare tillgängliga preparat. Vi har antagit att övergången i stort sett har skett och att kostnadsökningen därmed blir måttlig framöver. 20

Miljoner kronor Stockholms Läns Läkemedelskommitté Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 21(69) ATC-grupp C Hjärta-kärl De totala kostnaderna för hjärt-kärlläkemedlen förväntas fortsätta att minska de kommande åren då de sista stora läkemedlen går av patent samtidigt som få nya läkemedel introduceras inom området. Medel vid hjärtsjukdomar I gruppen ingår antiarytmika, hjärtstimulerande medel och nitrater. Kostnaderna för digitalis och nitrater har minskat något de senaste åren då färre patienter behandlas. Samtidigt har kostnaderna för hjärtstimulerande medel och antiarytmika ökat något på grund av det ökande antalet äldre i länet och att allt fler patienter överlever efter hjärtinfarkt och då drabbas av följdsjukdomar som hjärtsvikt och rytmrubbningar. 250 Kostnadsutveckling hjärta-kärl, 2008-2013 SLL - recept, apodos & rekvisition 200 150 100 50 Utfall 2008 Utfall 2009 Utfall 2010 Utfall 2011 Prognos 2012 Prognos 2013 0 Kostnaderna för antiarytmika ökade 2011 i och med introduktionen av dronedaron (Multaq). Under året förskrevs läkemedlet till drygt 1.100 stockholmare, nästan lika många personer som behandlades med amiodaron (1.500). Nya data har dock visat att patienter med hjärtsvikt som behandlas med Multaq löper ökad risk för allvarliga kardiovaskulära komplikationer. De europeiska läkemedelsmyndigheterna rekommenderade därför hösten 2011 via den vetenskapliga kommittén (CHMP) att användningen ska begränsas och att patienter under behandling följs upp noga. Därmed har vi antagit en utplanande trend de närmaste åren. 21

Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 22(69) Vernakalant (Brinavess) har tillkommit som alternativ för farmakologisk konvertering av förmaksflimmer. Läkemedlet uppskattas inte få någon större användning i SLL då elkonvertering fortsatt anses vara förstahandsalternativet. Antihypertensiva medel Hypertoni är mycket vanligt i befolkningen och en av de viktigaste riskfaktorerna för kardiovaskulär sjuklighet. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) uppskattade 2004 att det fanns 1,8 miljoner personer i Sverige med högt blodtryck och att 1,4 miljoner av dessa hade en sådan kardiovaskulär risk att de borde ha läkemedelsbehandling för att sänka blodtrycket. Därmed borde antalet patienter i SLL med hypertoni uppgå till cirka 330.000, vilket märkligt nog exakt motsvarar det antal stockholmare som behandlas med blodtryckssänkande läkemedel. Antalet har ökat under flera år och under 2011 köpte 16 procent av alla stockholmare och tre fjärdedelar av alla äldre (75+) ut minst ett blodtryckssänkande medel. Några av dem får dock läkemedlen på andra indikationer än högt blodtryck. I Kloka Listan rekommenderas diuretika, kalciumantagonister, ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockeraren losartan som förstahandsval. Följsamheten hos förskrivarna i val av läkemedel är hög, men många patienter behöver en kombination av flera läkemedel för att nå målblodtryck och studier har visat på bristande följsamhet hos patienterna i hur läkemedlen tas. Efter patentutgångar har kostnaderna minskat kraftigt för samtliga läkemedelsklasser. Användningen av betablockerare och diuretika har även minskat i volym, en utveckling som förväntas fortsätta i takt med att läkemedlen i mindre grad används som förstahandspreparat vid hypertoni. Även ACE-hämmarna förväntas minska i volym, främst för att angiotensinreceptorblockerarna efter patentutgångar hamnar prismässigt på samma nivå (se nedan). Volymerna för kalciumantagonisterna kan förväntas öka något de närmsta åren eftersom prisnivån för amlodipin och felopdipin nått botten och fler patienter får behandling med läkemedlet ensamt eller i kombination med ACE-hämmare eller ARB. Angiotensinreceptorblockarna (ARB) har under flera år utgjort den största enskilda kostnaden inom terapiområdet. Gruppen minskade under 2010-2011 på grund av losartans patentutgång i april 2010, en ytterligare besparing gavs då originalpreparatet Cozaar försvann ur förmånen 2011 och patentet för valsartan (Diovan) gick ut i slutet av året. Under 2012 väntas patentutgångar för irbesartan (Aprovel) och kandesartan (Atacand), vilket torde medföra kraftiga prissänkningar. Om prisnivån faller till samma nivå som ACE-hämmare kommer sannolikt ARB att nyinsättas till allt fler patienter istället för ACE-hämmarna, vilka hos vissa patienter gett upphov till hosta. Lipidsänkare Behandling med lipidsänkare är vanligt i befolkningen. För första gången sedan läkemedlen kom på marknaden minskade användningen något under 2011, från 7,5 till 7,4 procent av alla stockholmare. Kanske förklaras det av artiklar i tidningarna under våren 2011 som ifrågasatte 22

Miljoner kronor Stockholms Läns Läkemedelskommitté Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 23(69) läkemedlens nytta-riskprofil framförallt vid primärprevention. Gruppen domineras kostnadsmässigt av Lipitor, vars patent förväntas gå ut sommaren 2012, med kraftiga effekter på kostnaderna. Under 2012 väntas även resultatet av en stor mortalitetsstudie för ezetimib (Ezetrol). Beroende på vad denna visar kan man antingen förvänta sig ökningar, eller att läkemedlet kommer att minska i användning. Inga justeringar har dock gjort för detta. ATC-grupp D Hud Hudläkemedlen tillhör de mest använda läkemedlen i befolkningen. Under 2011 köpte 140 000 stockholmare ut glukokortikoider och 110 000 stockholmare receptförskrivna mjukgörare på apoteken. Några nya läkemedel har introducerats, men kostnaderna för läkemedel vid hudsjukdomar har fortsatt vara begränsade utöver de för TNF-alfahämmare och andra immunologiska läkemedel vid psoriasis vilka i rapporten återfinns under ATC-kod L. Kostnadsutveckling hudläkemedel, 2008-2013 SLL - recept, apodos & rekvisition 70 60 50 40 30 20 10 Utfall 2008 Utfall 2009 Utfall 2010 Utfall 2011 Prognos 2012 Prognos 2013 0 Mjukgörare Den kostnadsmässigt största gruppen är mjukgörarna som förhindrar vattenavdustningen och återfettar den torra huden. Många olika mjukgörande preparat i olika beredningsformer (salva, fet kräm, kräm, lotion) finns på marknaden. De flesta innehåller de vattenbindande ämnena karbamid, propylenglykol eller glycerol. Den tidigare stora ökningen byttes mot en 23

Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 24(69) kostnadsminskning för samtliga typer av mjukgörare 2011. Under 2012 kan TLV komma att begränsa förmånen och möjligen kan ett ökat kostnadsansvar leda till att fler patienter hänvisas till att köpa receptfria läkemedel. Vi har dock antagit oförändrade kostnader 2012-2013. Antimykotika Att kostnaderna för antimykotika minskat förklaras främst av att medel mot nagelsvamp blivit möjliga att köpa utan recept. Även här är det dock troligt att ökat kostnadsansvar för läkemedelsförskrivningen leder till att fler patienter hänvisas till att köpa läkemedlen receptfritt. Medel vid psoriasis Kostnaderna för psoriasismedel har ökat på grund av en ökad användning av kombinationspreparat med kalcipotriol och betametason (Daivobet & Xamiol). Kombinationen har visat god effekt i studier vid psoriasis i hårbotten och fortsatta ökningar kan förväntas. Antiinfektiva Användningen av de båda nya läkemedlen retapamulin (Altargo) vid impetigo fortsatt att öka medan användningen av imikvimod (Aldara) för behandling av aktinisk keratos planat ut. Vi har dock antagit att gruppen kommer fortsätta att öka då båda läkemedlen sedan en tid rekommenderas i Kloka Listan. 24