Granskning av digitala röntgenbilder i olika ljusmiljöer vid detektering av karies

1 Granskning av digitala röntgenbilder i olika ljusmiljöer vid detektering av karies En klinisk studie samt en enkätstudie Studenter: Pernille Linnerud och Rebecca Leiding Handledare: Anette Oliveby

2 Abstract Viewing of digital x-ray images in different light environments for detection of caries - A clinical study and a questionnaire study The purpose of these two studies are firstly to investigate how light environment in the treatment room can affect the detection of dental caries in clinical digital radiographs, and secondly to show how dentists in Stockholm city do with the ambient light condition at their clinic when examining digital radiographs. An in vivo study was performed at the Karolinska Institute s dental program s clinic. This involved both teachers from the department of cariology and dental students from their last semester. These two groups were to examine and record detected caries from digital BW images in both a treatment room with a low ambient light versus a high ambient light setting. A web-based questionnaire was sent to Folktandvården dental clinics and private clinics with questions about the lighting conditions in the treatment room when examining digital images. The results from the answers were compiled on a webpage. The results showed that more cavities were detected in total, in the darkened treatment room compared with the enlightened, both among teachers and students. However, the differences between the light environments were small compared to the difference between individuals. Teachers discovered more dentin cavities than students in both light environments. The students and teachers, however, had comparable results in the detection of enamel caries. The teachers had a higher standard deviation than students in both light environments.

3 The results of the survey showed that the most common way to review digital radiographs, 46 percent, were with the lights on.viewing digital radiographs whilst adjusting the contrast and brightness settings in fully lit treatment room was 33 percent of the surveyed dentists. Most dentists therefore view digital images with the lights on, regardless of adjustments or not.

4 Innehållsförteckning Granskning av digitala röntgenbilder i olika ljusmiljöer vid detektering av karies... 1 Abstrakt... 6 1 Förord... 7 2 Inledning... 8 2.1 Syfte... 8 2.2 Hypotes... 8 2.2.1 Röntgengranskningsstudien... 8 2.2.2 Enkätstudien... 9 2.3 Bakgrund... 9 3 Material och metod... 12 3.1 Enkätstudien... 12 3.1.1 Enkätbrev med inledning... 14 3.1.2 Enkät med frågor och svarsalternativ... 15 3.2 Röntgengranskningsstudien... 16 3.2.1 Tabell... 16 4 Resultat... 18 4.1 Enkätstudien... 18 4.1.1 Tabell. Belysningsalternativ vid röntgengranskning... 18 4.1.2 Tabell. Belysningsalternativ vid röntgengranskning i behandlingsrummet för Folktandvården.... 19 4.1.3 Tabell. Belysningsalternativ vid röntgengranskning i behandlingsrummet för privata kliniker.... 20 4.1.4 Tabell. Fördelning av kvinnor och män som svarade... 21 4.1.5 Tabell. Fördelning av ålder av de tillfrågade, en översikt... 22 4.1.6 Tabell. Fördelning av ålder... 23 4.2 Röntgengranskningsstudien... 24 4.2.1 Tabell. Totalt antal upptäckta kariesangrepp av lärare... 24 4.2.2 Tabell. Totalt antal upptäckta kariesangrepp av studenter... 24 4.2.3 Tabell. Antal upptäckta kariesangrepp i genomsnitt för studenter och lärare.... 25 4.2.4 Tabell. Genomsnittlig standardavvikelse... 26 4.2.5 Figur 10... 27

5 4.2.5 Figur 11... 28 4.2.5 Figur 12... 29 4.2.6 Figur 13... 30 4.2.7 Figur 14... 31 4.2.8 Figur 15... 32 5 Diskussion... 33 5.1 Enkätstudien... 33 5.2 Röntgengranskningsstudien... 37 6 Tillkännagivanden... 39 7 Referenser... 40 8 Handledarintyg... 42

6 Abstrakt Syftet med dessa studier är dels att undersöka hur ljusmiljön i behandlingsrummet kan påverka detekteringen av karies på digitala kliniska röntgenbilder, dels att synliggöra hur tandläkare i Stockholms innerstad gör med belysningen vid granskning av digitala röntgenbilder. En in vivo studie utfördes på Karolinska Institutet, vid tandvårdshögskolans vuxenklinik. I denna medverkade både lärare vid kariologiavdelningen samt tandläkarstudenter från sista terminen. Dessa båda grupper fick granska och registrera detekterad karies på digitala BW-bilder i nedsläckt respektive upplyst behandlingsrum. En webbbaserad enkät skickades ut till Folktandvårdskliniker samt privata kliniker med frågor angående ljusförhållanden vid granskning av digitala röntgenbilder. Svarsresultaten sammanställdes via en webbsida. Resultaten visade att mer karies detekterades, totalt, i det nedsläckta behandlingsrummet jämfört med det upplysta, både hos lärarna och studenterna. Dock var skillnaderna små och de individuella skillnaderna stora. Lärarna upptäckte fler dentinkariesangrepp än studenterna i båda ljusmiljöerna. Studenterna och lärarna hade dock jämförbara resultat vid detektering av emaljkariesangrepp. Lärarna hade större standardavvikelse än studenterna i båda ljusmiljöerna. Resultatet av enkätstudien visade att mest förekommande sättet att granska digitala röntgenbilder var med belysningen på. Detta utförs av 46 procent av samtliga tillfrågade tandläkare. Granskning med samtidig justering med belysning på uppmättes till 33 procent av de tillfrågade tandläkarna. De flesta granskar följaktligen digitala bilder med belysning på, oavsett justering eller inte.

7 1 Förord Dessa studier genomfördes som ett examensarbete vid Karolinska Institutet, termin 10 på tandläkarprogrammet. Båda studier behandlar röntgengranskning och genomförs dels genom en enkätstudie, dels genom en in vivo studie. Enkätstudien genomfördes och bearbetades av Rebecca Leiding och röntgengranskningsstudien av Pernille Linnerud.

8 2 Inledning 2.1 Syfte Dessa två studier sätter fokus på ljussättningen i behandlingsrummet vid granskning av digitala röntgenbilder inom tandvården. I den ena studien jämförs detekteringen av karies i ett nedsläckt behandlingsrum med ett upplyst. Syftet är att se om det blir någon skillnad i detekteringen av karies i dessa två miljöer. Deltagarna i denna studie är både lärare och tandläkarstudenter och därför är även skillnaderna mellan hur mycket dessa två grupper påverkas av ljussättningen av intresse. I den andra studien undersöks, genom en enkätstudie, hur tandläkare både inom folktandvården och privata sektorn gör med ljussättningen då de granskar sina digitala röntgenbilder. Syftet är att lyfta fram problematiken med att behandlingsrummen är starkt upplysta och att de flesta inte släcker ned då de ska granska de digitala röntgenbilderna på datorskärmen. Detta är ett problem som många tandvårdskliniker inte tagit med i beräkningen vid införande av digital röntgen. 2.2 Hypotes 2.2.1 Röntgengranskningsstudien Vi tror att fler kariesläsioner kommer att detekteras då de deltagande granskar de digitala röntgenbilderna i det nedsläckta rummet än i det upplysta.

9 Eftersom denna studiens deltagare både är studenter och lärare kan det tänkas finnas en skillnad mellan dessa två grupper. Vi tror att lärargruppen kommer att uppvisa en lägre standardavvikelse i sin kariesdetektion i de två olika miljöerna än i studentgruppen. Det vill säga att lärarna påverkas mindre av ljusskillnaderna än vad studenterna gör. 2.2.2 Enkätstudien Vi tror även att det är vanligast att tandläkare inte släcker ner i behandlingsrummet då de detekterar karies på digitala röntgenbilder, men att de manipulerar bilderna digitalt i den utsträckning de har kunskap. 2.3 Bakgrund Digital röntgen är numera standard inom tandvården, och de flesta studier har inte kunnat uppvisa någon skillnad i kariesdiagnostik mellan digital och analog röntgen. Det finns inga studier som undersökt hur tandläkare i den kliniska situationen använder digital röntgen med avseende på hur de använder bildmanipuleringar på datorn, ej heller i fråga om bakgrundsljus. (Hellén- Halme Nilsson M, Petersson A. et al 2007). Externa faktorer som påverkar, förutom bakgrundsbelysning, är t. ex placeringen av skärm i avseende att undvika blänk från ljuskällan direkt på skärmen, samt smuts på skärmen (Hellén- Halmé et al 2007). Det är konstaterat att ljussättningen är betydelsefull då tandläkaren granskar digitala röntgenbilder. Ett mörkt rum är mycket bättre när du tittar på bilder, och ett fullt upplyst rum är inte att rekommendera, trots möjligheterna till bildmanipulering (Hellén-Halme K, Petersson A, Warfvinge G, Nilsson M. Et al 2008). Enligt SIS (Swedish

10 Standards Institute, SS-EN 12464-1, 2003) är det optimala ljuset i behandlingsrummet minst 1 000 lux. De flesta tandläkare granskar sina röntgenbilder på kliniken med denna bakgrundsbelysning. SIS rekommenderar 300 för granskning av bilder på datorskärm. Detta gör det i praktiken nästintill omöjligt att få optimal bakgrundsbelysningen vid granskning av digitala röntgenbilder, såvida tandläkaren inte kan justera belysningen manuellt i behandlingsrummet. AAPM (American Association of Physicists in Medicine) rekommenderar en nivå på 50 lux vid granskning av digitala röntgenbilder. I studien Många fel i digitala röntgenbilder" (Hellen-Halme K. et al 2007)visades det att möjligheten att upptäcka dentala läsioner i en lågkontrastfantom blev mindre när bakgrundsljuset ökade. En signifikant skillnad sågs mellan emalj och dentin läsioner (p <0,01) jämfört med endast dentin läsioner (p <0,02) när bakgrundsljus var 50 lux jämfört med 1000 lux när bildskärmarna var optimalt justerade utifrån ljusstyrka och kontrast. Att minska bakgrundsljuset under 50 lux ökade noggrannheten att detektera kariesläsioner markant, då bildskärmens inställningar av ljusstyrka och kontrast var optimalt justerade. En annan skillnad hittades även när skärmen hade en något förhöjd kontrast (Hellen-Halme K, Petersson A, Warfvinge G, Nilsson M. et al 2007) Den studien som mest liknar vår studie är Effects of ambient light and monitor brightness and contrast settings on the detection of approximal caries in digital radiographs: an in vitro study (Hellén-Halme K, Petersson A, Warfvinge G, Nilsson M. et al 2008). I deras studie fick sju erfarna tandläkare registrera kariesläsioner på 100 extraherade tänder med bakgrundsbelysning på antingen under 50 lux eller över 1000 lux samt med olika kontrastinställningar samt ljusinställningar på röntgenbilderna. Golden

11 standard var de histologiska snitten man senare gjorde på tänderna. I vår studie används riktiga kliniska röntgenbilder. I en annan studie som gjordes besöktes tandläkarpraktiker och deras digitala röntgensystem utvärderades. Slutsatsen var att många kliniker granskade röntgenbilderna på bildskärmen med full belysning i behandlingsrummet och att även bakgrundsbelysningen påverkade. Det kunde även påvisas att färre detaljer med låg kontrast kunde observeras i behandlingsrum där rekommenderad bakgrundsbelysning fanns, till skillnad från rum med lägre ljusstyrka. Det visade sig även att många allmäntandläkare på klinikerna var ovetandes om att justeringar kan utföras på bildskärmen, då för att justera bildens kvalité och som följd då också kunna påverka slutresultatet av granskningen av röntgenbilder. (Hellén- Halme K, Nilsson M, Petersson A. et al 2007) Det är viktigt att påpeka att endast ett fåtal studier har gjorts som tar upp hur bakgrundsbelysning påverkar granskning och diagnostisering av karies i digitala röntgenbilder. Ingen av dessa studier var in vivo. För att kunna detektera till exempel kariesläsioner på digitala röntgenbilderna är det viktigt att ha bra röntgenbilder och optimala granskningsförhållanden för den behandlande tandläkaren. Även endodontiska behandlingar är avhängiga av att kunna göra en korrekt bedömning av röntgenbilderna. I studien Evaluation of endodontic files in digital radiographs before and afte remploying three image processing algorithms skulle endodontiska filar granskas på röntgen och deras längd bestämmas. Två grupper granskade bilderna, ena gruppen i fullt upplyst rum, andra i neddimmat ljus. De som granskade i dimmat ljus hade bättre resultat än den andra gruppen: This result supports the opinion suggested by previous studies that viewing should take place under dimmed

12 light conditions. (Li G, Sanderik GCH, Welander U, McDavid WD, Nässtöm K. et al 2004). I en annan studie kunde slutsatsen dras att förmågan att upptäcka karies av erfarna kliniker förbättrades genom att använda en hooded laptop (det vill säga som stänger ute bakgrundsbelysning). Dock påverkades inte studentgruppen signifikant av detta (Kutcher MJ et al 2006). 3 Material och metod 3.1 Enkätstudien Vi beslutade att göra en enkät genom att använda Internet och lagra svaren i en databas genom att använda fri programvara och en server som välvilligt ställdes till förfogande av företaget Art Bild Nordin. Enkäten innehöll en presentation och ett formulär i vilket svaren skulle skrivas in. Efter det sändes dessa genom en knapptryckning till databasen där svaren lagrades. När svarsperioden var slut så kunde resultaten hämtas till en webbsida och granskas. Därefter sammanställdes svaren i programmet Excel där dessa beräknades och visualiserades sedan genom diagram. (Se resultat ) Genom att använda Folktandvården Stockholms hemsida erhölls adresser till tio kliniker vi valde för utskick. Mia Stenlund personalansvarig kontaktades för ett försök att få tillgång till privata e-postadresser till respektive tandläkare på vardera Folktandvård. Vi hänvisades dock att skicka till gemensamma e-postadresser till varje klinik.

13 Därför är kunskapen om antalet mottagare okänt men resultatet innehöll totalt 20 st. svar från Folktandvården. De privata tandläkarna nådde vi genom att skicka mail till sextio privata e- postadresser som hittades på Privattandläkarnas hemsida. För att få jämn könsfördelning så mailades trettio kvinnor och trettio män. Enkäten bestod av en beskrivande inledning där syftet med enkäten tydligt förklarades, titeln på examensarbetet samt ett foto valdes att visas för en mer personlig känsla. Beskrivning av tillvägagångssätt förklarades tydligt och antalet frågor som behövde besvaras nämndes.

3.1.1 Enkätbrev med inledning 14

3.1.2 Enkät med frågor och svarsalternativ 15

16 3.2 Röntgengranskningsstudien Två grupper, en grupp med tio studenter, en med sju lärare, fick granska 20 st. Bite-Wing bilder på Vuxenkliniken vid tandvårdshögskolan i Huddinge, Stockholm. Dessa två grupper bestod dels av lärare på kariologiavdelningen, med lång erfarenhet av att granska digitala röntgenbilder, dels studenter på tandläkarprogrammet, termin 10 med jämförelsevis kort erfarenhet av granskning av digitala röntgenbilder. Båda grupperna fick granska samma 20 röntgenbilder en gång i ett upplyst behandlingsrum, en gång i nedsläckt behandlingsrum. Röntgenbilderna är bitewing-bilder tagna på folktandvårdskliniker. Bilderna innehåller både permanent dentition samt växelbett med varierande antal kariesangrepp. Alla deltagare fick fylla i sitt namn alternativt en kod för att säkerställa att samma personer gjorde båda delarna av testet. De fick även fylla i om de var lärare/student, man/kvinna, ålder. 3.2.1 Tabell

17 Testpersonerna fick sitta antingen på Vuxenkliniken på plan 6 eller Coronakliniken på plan 7 i fullt upplyst behandlingsrum, samma belysning som vid patientbehandling, då de granskade bilderna i den första, upplysta, delen av försöket. Då de skulle granska bilderna i nedsläckt rum fick de sitta i ett behandlingsrum med neddragna gardiner samt släckt i taket, inte fullständigt mörklagt. De fick inte manipulera bilderna. Sedan samlades blanketterna in och resultaten lades in i exceltabeller, bilaga 1:1. Därefter räknades totalt antal upptäckta kariesangrepp per student eller lärare ut i genomsnitt, samt även totalt antal upptäckta kariesangrepp för de två grupperna i varje del av testerna, till exempel totalt antal upptäckta emaljkariesangrepp av lärare i upplyst behandlingsrum. Plot - grafer utfördes för att jämföra deltagarna i de olika ljusförhållandena i Matlab, samt kalkyleringen av t-test samt standardavvikelsen mellan deltagarna. T- test enligt följande formel: Signifikansen räknas ut genom att jämföra samtliga registrerade emaljkaries- respektive dentinkariesangrepp per student eller lärare i det upplysta och nedsläckta rummet och jämföra mellan dessa ljusmiljöer. Till exempel jämförs samtliga registrerade emaljkariesangrepp detekterade av varje student i det upplysta behandlingsrummet, 20 st mätvärden mot motsvarande i nedsläckt rum, 20 st mätvärden. Se bilaga 1.2 för Matlabkalkylering.

18 4 Resultat 4.1 Enkätstudien Totalt antal svar från Folktandvården och privata kliniker var 43 varav 39 använder digital röntgen.(se bilaga 2.1) 4.1.1 Tabell. Belysningsalternativ vid röntgengranskning i behandlingsrummet för Folktandvården och privata kliniker sammanslaget. Grafen visar att 46 procent av tandläkarna granskar digitala röntgenbilder med belysning på, därefter följer 33 procent som justerar med belysning på. Granskning utan belysning görs av 15 procent, justering utan belysning utgörs av 3 procent och slutligen annat granskningssätt 3 procent. (se bilaga 2.1, 2.2) Granskning och justering med eller utan belysning Totalt 3% 3% 33% 15% 46% Granskning med Granskning utan Justering med Justering utan Annat

19 4.1.2 Tabell. Belysningsalternativ vid röntgengranskning i behandlingsrummet för Folktandvården. Granskning och justering med eller utan belysning Folktandvården 25% 5% 5% 30% Granskning utan belysning Granskning med belysning Justering med belysning 35% Justering utan belysning Annat

20 4.1.3 Tabell. Belysningsalternativ vid röntgengranskning i behandlingsrummet för privata kliniker. Granskning och justering med eller utan belysning Privata 52% 48% Granskning med belysning Justering med belysning Granskning utan eller justering utan belysning förekom inte i svaren från de privata klinikerna.

21 4.1.4 Tabell. Fördelning av kvinnor och män som svarade Antal personer som svarade Kvinnor Män Antal svar 39 16 20 19 13 22 17 4 6 Folktandvården Privata Totalt Av totalt 39 personer som svarade att de använder digital röntgen var 22 kvinnor och 17 män.

22 4.1.5 Tabell. Fördelning av ålder av de tillfrågade, en översikt Åldersfördelning i procent 0% 3% 18% 20-30 år 53% 26% 31-40 år 41-50 år 50+

23 4.1.6 Tabell. Fördelning av ålder Åldersfördelning mellan svaren i procent Folktandvården Privata 35 42 50 58 5 0 0 10 20-30 år 31-40 år 41-50 år 50+ Den ålder som förekommer mest inom både Folktandvården och privata kliniker är 50+.

24 4.2 Röntgengranskningsstudien Nedan följer tabeller med sammanställd data från röntgengranskningsstudien. Tabell 4.2.1 visar totalt antal kariesangrepp detekterade av lärare, tabell 4.2.2 totalt för studenter och tabell 4.2.3 visar antal kariesangrepp detekterade i genomsnitt för lärare och studenter. (Tabellerna med insamlade data, se bilaga 1.1) 4.2.1 Tabell. Totalt antal upptäckta kariesangrepp av lärare Upplyst behandlingsrum Nedsläckt behandlingsrum Emalj 523 536 Dentin 538 544 4.2.2 Tabell. Totalt antal upptäckta kariesangrepp av studenter Upplyst behandlingsrum Nedsläckt behandlingsrum Emalj 713 752 Dentin 541 562

25 4.2.3 Tabell. Antal upptäckta kariesangrepp i genomsnitt för studenter och lärare. Upplyst Nedsläckt Upplyst Nedsläckt behandlings- behandlings- behandlings- behandlings- rum, emalj rum, emalj rum, dentin rum, dentin Student 71,3 75,2 54,1 56,2 Lärare 74,7 76,6 76,9 77,8 I jämförelse mellan gruppen studenter och gruppen lärare då det gäller detekteringen av emaljkariesangrepp ligger de båda grupperna ganska lika i antal upptäckta angrepp i genomsnitt, något lägre i studentgruppen än i lärargruppen. Däremot är det en stor skillnad mellan grupperna i detekteringen av dentinkariesangrepp, där lärarna detekterar fler angrepp i genomsnitt än studenterna, se tabell 4.2.3. Då det gäller skillnaden i de två olika ljusmiljöerna, upptäcks fler kariesangrepp i det nedsläckta rummet än i det ljusa, för både lärare och studenter, dock ej en stor skillnad, se tabell 4.2.1, 4.2.2. Båda grupperna verkar påverkas i ungefär samma utsträckning.

26 4.2.4 Tabell. Genomsnittlig standardavvikelse Standardavvikelse för studenter Standardavvikelse för lärare Emajkaries detekterad i upplyst behandlingsrum Emaljkaries detekterad i nedsläckt behandlingsrum Dentinkaries detekterad i upplyst behandlingsrum Dentinkaries detekterad i nedsläckt behandlingsrum 14.9 22,9 14.5 17,5 12.9 24,2 15,3 18,5 I tabell 4.2.4. har studenterna en lägre standardavvikelse än lärarna. Lärarna har mindre standardavvikelse då de granskat röntgenbilderna i nedsläckt behandlingsrum jämfört med standardavvikelsen i upplyst rum. För studenterna är det en mycket liten skillnad i standardavvikelsen i de två olika ljusmiljöerna. Vid detektering av emaljkaries är standardavvikelsen något lägre i nedsläckt behandlingsrum och vid detektering av dentinkaries är standardavvikelsen något högre i nedsläckt behandlingsrum för studenterna. För lärarna är standardavvikelsen högre i det upplysta rummet än i det nedsläckta. I plot -graferna nedan visas varje deltagares totala antal detekterade emaljkariesangrepp respektive dentinkariesangrepp i upplyst respektive nedsläckt rum. De blå stjärnorna visar antal kariesangrepp i nedsläckt rum och de gula i upplyst. I figur 10 har 6/10 studenter upptäckt fler

27 emaljkariesangrepp i det nedsläckta rummet än i det upplysta, 1/10 upptäckte lika många i de olika belysningarna. 4.2.5 Figur 10 Figur 10 visar totalt antal upptäckta emaljkariesangrepp i upplyst och nedsläckt behandlingsrum för varje student. T-testet som utförts har inbegripit samtliga registrerade emaljkariesangrepp för alla 20 röntgenbilder i båda belysningarna. Totalt sett har alltså 40 stycken mätvärden jämförts för varje student. Signifikansen för varje student från student 1 till student 10 i figur 10, p=0.1444 0.9518 0.3087 0.0116 0.0308 0.0737 0.6966 0.3847 0.2251 1.0000, i jämförelse mellan upplyst och nedsläckt behandlingsrum. Endast i två fall finns en signifikant skillnad mellan det upplysta och nedsläckta rummet, student 4 och 5, vid en 5% signifikansnivå.

28 4.2.5 Figur 11 I figur 11 detekterade 5 av studenterna fler dentinkariesangrepp i det nedsläckta rummet, för 4 av studenterna upptäcktes fler i det upplysta rummet, dock var det en liten skillnad. För en student upptäcktes många fler angrepp i det upplysta rummet. Varje registrerat dentinkariesangrepp per bild för varje student i upplyst behandlingsrum jämfördes med dentinkariesangreppen i nedsläckt rum. 20 st mätvärden per student i det upplysta rummet jämfördes med 20 st mätvärden per student från det nedsläckta rummet. För att räkna ut om det var en signifikant skillnad användes t-test. Signifikansen blev då för varje student från student 1 till student 10 i figur 11 p=0.6295 0.8336 0.0298 0.0005 0.2674 0.2200 0.2272 0.6029 0.5992 0.5266, vid jämförelse mellan upplyst och nedsläckt rum. En signifikant skillnad finns hos två studenter vid en 5% signifikansnivå.

29 4.2.5 Figur 12 I figur 12 upptäckte 4/7 lärare fler emaljkariesangrepp i det nedsläckta rummet än i det upplysta. För att se om en signifikant skillnad mellan det upplysta och nedsläckta behandlingsrummet föreligger räknas signifikansen ut med hjälp av ett t- test. Detta görs med samtliga registrerade emaljkariesangrepp för varje bild och lärare i de två ljusmiljöerna, 20 mätvärden för den upplysta delen och 20 för den nedsläckta. Dessa två grupper av mätvärden jämförs och ger då att signifikansen för skillnaden i detektering av emaljkaries i det upplysta och nedsläckta rummet för lärare 1 till 7 är p =0.2845 0.4458 0.2141 0.3584 0.0093 0.6912 0.3584. Signifikansnivå vid 5% ger en signifikant skillnad hos en lärare.

30 4.2.6 Figur 13 I figur 13 detekterade 5/7 lärare fler dentinkariesangrepp i det nedsläckta rummet än i det upplysta. T-testet utförs för dentinkariesangrepp detekterade av lärare i ljus jämfört med mörk miljö på samma sätt som övriga t-tester. Signifikansen för skillnaden i detektering av dentinkaries i det upplysta och nedsläckta rummet för lärare 1 till 7 ärp =0.5992 0.1139 0.6169 0.5409 0.0040 0.0358 0.2865. Signifikansnivå vid 5% ger en signifikant skillnad hos två lärare.

31 4.2.7 Figur 14 I fig 14 och 15 visas varje student respektive lärares registrerade emalj- och dentinkariesangrepp i de båda ljusmiljöerna. Lärarna som grupp har högre så kallad interobserver correlation än studenterna. Dock har några studenter hög interobserver correlation, till exempel student 10, fig 15. Detta innebär att vissa har väldigt lika resultat i de båda testerna, vilket dock inte betyder att de är lika de andra deltagarnas resultat. Vissa uppvisar till exempel en genomgående lägre eller högre detektering av antal kariesangrepp i de båda ljusmiljöerna. Inter-observer variability refers to systematic differences among the observers for example, one physician may consistently score patients at a higher risk level than other physicians. (http://en.wikipedia.org/wiki/intraclass_correlation)

32 4.2.8 Figur 15 T-testen utfördes I Matlab där p-värde under 0,05 betyder att noll-hypotesen förkastas.där p-värdet är över 0,05 kan inte noll-hypotesen förkastas vid 5% signifikansnivå.

33 5 Diskussion 5.1 Enkätstudien Resultatet av studien sammanfaller väl med hypotesen att det vanligaste sättet att granska karies på digitala röntgenbilder är med fullt upplyst behandlingsrum. Granskning med belysning på görs av 46 % av samtliga tillfrågade tandläkare. Hos Folktandvården är siffran 35 % och på privatklinikerna 48%. Granskning och justering med belysning på görs av 33 % av samtliga tillfrågade tandläkare. Hos Folktandvården är siffran 25 % och på privatklinikerna 52 %. Granskning med belysning av görs av 15 % av samtliga tillfrågade tandläkare. Hos Folktandvården är siffran 30 % och på privatklinikerna 0 %. Granskning och justering med belysning av görs av 3 % av samtliga tillfrågade tandläkare. Hos Folktandvården är siffran 5 % och på privatklinikerna 0 %. De flesta granskar följaktligen digitala bilder med belysningen på oavsett justering eller inte. En av anledningarna till detta kan bero på sämre utbildningsmöjligheter i dataprogrammet som krävs för justering av digitala röntgenbilder. Det uttrycktes tydligt i ett enkätsvar från en tandläkare vid en Folktandvård: Vi har en ganska dålig utbildning på hur man använder vårt röntgenprogram och hur man manipulerar bilderna. Har försökt att få en uppgradering av

34 detta på kliniken eftersom jag upplever att jag inte är ensam om detta problem, men det är segt! Det vi kan se är att 54% av tandläkarna hade en medelålder över 50 år, därefter låg 26% vid åldersspannet 41-50 år. En förklaring till att justering av röntgenbilder inte används i så stor utsträckning inom Folktandvården, skulle kunna vara en utbildnings- eller generationsfråga. Inom privata klinikerna ser vi att det är mer förekommande att justera digitala röntgenbilder. Som tandläkare på Folktandvården förväntar man sig kanske att bli erbjuden utbildning. På privata kliniker tar man kanske egna initiativ till att skaffa kunskap. Endast en tandläkare i åldersspannet 31-40 år i Folktandvården justerade bilder utan belysning. Yngre generationer har vuxit upp med datortekniken och har därmed bättre datorvana. Vilket kan förklara att man som anställd på Folktandvården, där 50 % av de tillfrågade är mer än 50 och 60 % mer än 40 år gamla, kanske inte har så stort intresset att utbilda sig inom ett område som kan upplevas svårtillgängligt. Därför borde möjligen fler utbildningsmöjligheter erbjudas, som kan leda till mer kunskap och som därmed kan förbättra resultatet vid granskning av digitala röntgenbilder, i avseende att justera/manipulera för bättre kvalitet. Detta kan förhoppningsvis leda till bättre detektion av kariesläsioner, som då inom en bättre tidsram kan diagnostiseras korrekt, för bästa behandling för patienten.

35 Tandläkare som svarat med egna synpunkter(se bilaga 2.2) i enkäten, tycker de viktigaste förutsättningarna vid granskning av digitala röntgenbilder är: kvalitet på skärmen, utbildning i hur man kan manipulera röntgenbilder, att digitala bilder ska ha bra upplösning, att oftare ta bilder som inte behöver justeras, storleken på skärmen, avståndet till skärmen, ljussättningen i behandlingsrummet. I jämförelse med tidigare studier kan slutsatsen dras att externa faktorer som påverkar granskningen förutom bakgrundsbelysning, är t. ex placeringen av skärm i avseende att undvika blänk från ljuskällan direkt på skärmen, samt smuts på skärmen (Hellén- Halme et al 2007). Det är i tidigare studier även konstaterat att ljussättningen är betydelsefull då tandläkaren granskar digitala röntgenbilder. Ett mörkt rum är mycket bättre när bilder granskas och ett fullt upplyst rum är inte att rekommendera, trots möjligheterna till bildmanipulering (Hellén-Halme K, Petersson A, Warfvinge G, Nilsson M. Et al 2008) I en annan studiebesöktestandläkarpraktiker och deras digitala röntgensystem utvärderades.19 stycken praktiserande tandläkare tillfrågades i denna. I vår studie svarade 43 tandläkare, varav 39 använder digital röntgen. Av dessa kom 20svar från Folktandvården och 19 från privata kliniker i Stockholms stad. I dessa båda studier var det mest förekommande sättet att granska röntgenbilder på bildskärmen med belysningen på i behandlingsrummet och att även bakgrundsbelysning påverkade granskningen. Det skulle även i vår studie visa sig att många tandläkare inom Folktandvården är ovetande eller osäkra om, hur eller att justeringar kan utföras på bildskärmen.

36 Med tanke på att det är väl känt att karies granskas bäst på skärm i ett mörkt rum är det intressant att de flesta granskar eller justerar röntgenbilder med belysning på i behandlingsrummet. Det kunde även påvisas att färre detaljer med låg kontrast kunde observeras i behandlingsrum där rekommenderad bakgrundsbelysning fanns, till skillnad från rum med lägre ljusstyrka. (Hellén- Halme K, Nilsson M, Petersson A. et al 2007) Vad kan då orsaken till resultatet ha för grund och vad kan göras för att förbättra? Beror det på lättja, gamla vanor och attityder eller är det en generationsfråga som delvis bottnar i bristande kunskap i datorkunskap? Förmodligen är det en fråga om investeringar i både miljö och utbildning. I vissa fall krävs kanske bara en så enkel sak som att montera mörkläggningsgardiner eller att investera i dimmerljus med lägre lux tal för behandlingsrummen. Det senare ger möjlighet till optimal bakgrundsbelysning vid granskning av digitala röntgenbilder d.v.s. 50 300 lux. Vilket med fördel kan kompletteras med utbildning i de fall sådan saknas. Möjligen skulle den framgångsrika metoden med en webbaserad enkät kompletteras med ett utskick via brev. Varför då? Jo, man når säkerligen fler personer och får förmodligen större uppmärksamhet för sina frågor, även från de som besvarar enkäten via sin dator. De kan också kännas mer personligt med brev vilket kan göra det mer intressant att svara. Det svåra med uppgiften var att frambringa personliga adresser från Folktandvården vilket som konsekvens gav färre svar än önskat. 60 mail till privata kliniker gav 23 svar varav 4 inte använder digital röntgen. Samma statistik kan inte utläsas från utskicket till Folktandvården eftersom det inte av ovan angivna skäl var personliga utan gick till klinikens brevlåda.

37 I en ytterligare studie vore det intressant att få fram planerade eller gjorda förändringar till förbättring vid användning av digital röntgen, till exempel hur många erbjuds utbildning på privata kliniker såväl som inom Folktandvården. Hur stor är avgången av äldre tandläkare och etablering av yngre, vad görs eller har blivit gjort fysiskt för miljön i behandlingsrummen. Avslutningsvis är slutsatsen att majoriteten av tandläkarna granskar digitala röntgenbilder med belysningen på, oavsett justering eller inte, fastän tydlig kunskap erhålls att detta sätt inte är ett optimalt granskningssätt av digitala röntgenbilder. 5.2 Röntgengranskningsstudien Resultatet visar att det upptäcks fler kariesangrepp, både totalt sett och i genomsnitt i det nedsläckta behandlingsrummet än i det upplysta. Dock är det en stor standardavvikelse vilket gör att det blir svårt att dra några slutsatser av resultatet. Eftersom detta resultat inte står i förhållande till en golden standard kan inte heller slutsatsen dras att de kariesangrepp registrerade i det mörka rummet är korrekta, och de registrerade i det ljusa inkorrekta. För att kunna använda sig av en golden standard skulle det innebära att de tänder som röntgenbilderna avbildar skulle extraheras och undersökas histologiskt. Detta är svårt att uppnå om man vill göra en helt klinisk studie med ett större antal kliniska röntgenbilder. Tidigare studier har gjorts på extraherade tänder (Hellén-Halme K, Petersson A, Warfvinge G, Nilsson M et al 2008), en in vitro studie som möjliggjort en golden standard och därmed kunnat dra slutsatser om vilken ljussättning som ger

38 en bättre diagnosticering av karies. Baserat på ovan nämnda studie skulle slutsatsen kunna dras att även på de kliniska bilderna kan bättre kariesdiagnostisering möjliggöras om det är nedsläckt i rummet då kliniker granskar digitala röntgenbilder, vilket kan vara svårt att bevisa i verkligheten. Eftersom varje person som granskar bilderna har olika bedömningar om karies blir det mycket stor skillnad mellan deltagarnas resultat. Ett problem med den metod som använts är att det är relativt många röntgenbilder som skall granskas och relativt få deltagare. Bilderna är ganska svårtolkade, har ofta överlappningar och inte optimal kontrast eller ljusstyrka. Detta speglar dock verkligheten, där denna typ av bilder inte är ovanliga. Även om majoriteten av deltagarna, både studenter och lärare funnit ett större antal kariesangrepp i det nedsläckta behandlingsrummet, är det mycket små skillnader för varje deltagares resultat i de två ljusmiljöerna, samt ganska hög standardavvikelse vilket innebär att det sällan är en signifikant skillnad. En annan svårighet med studien var att det blir många faktorer som testas, dels skillnad i ljusmiljön, dels skillnad mellan studenter och lärare och dels skillnad mellan emalj- och dentinkaries. En förvånande upptäckt var att standarddeviationen bland lärarna var så hög och att studenterna hade väldigt lika resultat vid emaljkariesregistrering jämfört med lärarna. Resultaten indikerar att studenterna inte avviker mer från varandra än lärarna. Dock verkar varje enskild lärare ha mer liknande resultat i de båda ljusmiljöerna jämfört med studenterna som har en större skillnad i sina egna resultat i de båda ljusmiljöerna. Avslutningsvis är slutsatsen att majoriteten av både lärare och studenter detekterade fler kariesangrepp i ett nedsläckt behandlingsrum jämfört med ett upplyst. Dock är skillnaderna små och avvikelserna stora.

39 6 Tillkännagivanden För att möjliggöra dessa två studier har vi fått hjälp av studenter och lärare som deltagit i röntgengranskningsstudien, samt tandläkare vid folktandvårdskliniker och privata kliniker som besvarat enkätutskicken.

40 7 Referenser - Hellén- Halme K, Nilsson M, Petersson A. Digital radiography in general practice: a field study. DentomaxillofacRadiol. 2007 Jul; 36(5):249-55. - Hellén-Halme K, Petersson A, Warfvinge G, Nilsson M.Effects of ambient light and monitor brightness and contrast setting on the detection of approximal caries in digital radiographs: an in vitro study.dentomaxillofacradiol. 2008 Oct;37(7):380-4. - K. Hellén-Halme Många fel i digitala röntgenbilder" http://www.tandlakartidningen.se/media/49600/halme_12_2007.pdf. Tandläkartidningen årg. 99 Nr 12 2007 - Kutcher MJ, Kalathingal S, Ludlow JB, Abreu M Jr, Platin E. The effect of lighting conditions on caries interpretation with a laptop computer in a clinical setting.oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod. 2006 Oct;102(4):537-43. Epub 2006 Jun 19. - Li G, Sanderik GCH, Welander U, McDavid WD, Nässtöm K. Evaluation of endodontic files in digital radiographs before and after employing three image processing algorithms. DentomaxillofacRadiol. 2004 Jan;33(1):6-11

41 - SIS, Swedish Standards Institute, SS-EN 12464-1, 2003 www.sis.se 2011-02-17 18:45 - http://en.wikipedia.org/wiki/intraclass_correlation, 2011-04-13 20:50 - Privattandläkarnas hemsida http://www.ptl.se, 2010-05-07 13:15 - Folktandvården Stockholms hemsida http://www.ftv.sll.se/, 2010-05-07 13:32 - Mia Stenlund, personalansvarig Folktandvården Stockholm, Mia.stenlund@ftv.sll.se

42 8 Handledarintyg Som handledare för detta projekt tillstyrker jag att studentens eller studenterna ska examineras eftersom dennes/deras prestation och insats i projektet och att den vetenskapliga rapporten är av tillräcklig omfattning och kvalitet för examination. 2011-05-20 Handledare Anette Oliveby Universitetslektor, Övertandläkare institutionen för Odontologi