GRANSKNINGSRAPPORT ÅR 2012 LÄNSSJUKVÅRDSNÄMNDEN, HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSFÖRVALTNINGENS VERKSAMHET

GRANSKNINGSRAPPORT ÅR 2012 LÄNSSJUKVÅRDSNÄMNDEN, HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSFÖRVALTNINGENS VERKSAMHET Sammanfattning Hälso- och sjukvårdens ekonomiska utfall för 2012 är -7,4 mnkr mot budgeterat 0-resultat. Detta motsvarar en avvikelse på 0,15 % av intäkterna. Detta är en klar förbättring mot föregående år, framförallt beroende på ökad uppdragsersättning men även på en låg kostnadsökning. Nämndens åtagande inom ekonomiperspektivet, att Hälso- och sjukvården ska leda och styra verksamheten så att en stabil ekonomisk utveckling kan uppnås och bibehållas och det långsiktiga målet att soliditeten successivt ska öka, får anses delvis uppfyllt. Årets redovisade resultat är nära noll men soliditeten är fortsatt negativ då det egna kapitalet vid årets utgång uppgår till ett negativt belopp om -528,9 mnkr. Revisorerna noterar försämringar för ett antal av nämndens styrtal och mått: Hälso- och sjukvården uppfyller inte heller under 2012 den lagstadgade nationella vårdgarantin. För tillgängligheten enligt normen för den prestationsbaserade kömiljarden har det skett en försämring för både nybesök och behandling jämfört med föregående år. Andel vårdrelaterade infektioner har ökat med 3,6 % jämfört med föregående år, till 10,4 % vid höstens punktprevalensmätning. Kostnaden för inhyrd personal har ökat med 48,5 % jämfört med föregående år. Sjukfrånvaron i relation till ordinarie arbetstid uppgår till 5,2 %, en ökning med 0,7 % jämfört med föregående år. Övertidskostnaden har ökat med 18,8 %. I kombination med de ofrivilligt stängda vårdplatserna tolkar vi detta som en hårt belastad organisation. Revisorerna fortsätter bevaka dessa områden liksom arbetet med att öppna de vårdplatser som varit stängda under 2012 på grund av personalbrist. Rapporteringen är bra strukturerad. Med avseende på verksamhetsberättelsen som upprättats vid årets slut har revisionens granskning inte visat på några väsentliga felaktigheter. Bedömningen är att 611 88 Nyköping besök Repslagaregatan 19 tel 0155-24 50 00 hemsida: www.landstinget.sormland.se/revisionen ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 1(20)

årets bokslut i stort är upprättat i enlighet med gällande bokslutsinstruktioner och att Länssjukvårdsnämndens verksamhetsberättelse över hälso- och sjukvårdsförvaltningens verksamhet i allt väsentligt ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Den interna kontrollen behöver stärkas när det gäller hantering av periodiseringar men bedöms i övrigt vara tillräcklig. Tidigare har granskningsanteckningar överlämnats till förvaltnings- och ekonomichef för avstämning och kontroll. Synpunkter på anteckningarna har beaktats i denna rapport. Bakgrund Landstingets revisionskontor har på uppdrag av landstingets revisorer granskat verksamheten inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen under länssjukvårdsnämnden. Detta som del av underlaget för revisorernas uttalande i revisionsberättelsen med tillhörande redogörelse. Revisorernas samlade bedömning delges då landstingsfullmäktige inför deras beslut i ansvarsfrågan i samband med att landstingets samlade årsredovisning behandlas. Granskningen har under året skett enligt den revisionsplan som upprättats av revisorerna i samråd med landstingsfullmäktiges presidium. Granskning har utförts enligt kommunallagen, god revisionssed och landstingets revisionsreglemente och omfattat dels ändamålsenlighet, det vill säga om verksamheten bedrivits utifrån fullmäktiges mål och beslut, lagar, avtal och föreskrifter och dels om verksamheten bedrivits på ett sätt som är ekonomisk tillfredsställande, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna kontroll som nämnden ansvarar för är tillräcklig. Balanserad styrning, som är den styrmodell landstinget tillämpar, ger förutsättningar att styra mot och följa upp de övergripande strategiska mål som landstingsfullmäktige beslutat. De fem perspektiven 1 bryts i landstingsbudgeten ner till strategiska mål, vilka är övergripande och gäller för alla verksamheter. Nämnderna anger sedan sina åtaganden, kopplat till de strategiska målen, och utarbetar indikatorer vars syfte är att visa i vad mån åtaganden uppnås Enligt budgetdokumentet och reglementet för planering och uppföljning ska åtaganden och måluppfyllelsen kontinuerligt återrapporteras av nämnden, och verksamhetsberättelsen ska utvärdera årets verksamhet samt hur 1 I 2012 års budget är de fem perspektiven; Medborgar-, Personal-, Förnyelse-, Miljö- och Ekonomiperspektivet ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 2(20)

fastställda åtaganden, indikatorer, aktiviteter och eventuella uppdrag har uppfyllts. Anvisningar har getts ut från Landstingets Ledningsstab (LLS) 2. Revisionens granskningar 2012 Nedan görs en kort sammanfattning av de granskningar som revisorerna genomfört och avrapporterat under året, och som berör Hälso- och sjukvården. Rapporterna finns tillgängliga på vår hemsida. Granskningsrapport 2011 Revisorernas bedömning av delårsrapport 2012 IK granskning löpande Jämlikhet i hälsa inom den psykiatriska vården Läkemedel för äldre Projekthantering Intern styrning och kontroll i kund- och leverantörsprocesserna Granskning av resultat- och balansräkning samt verksamhetsberättelse Granskning av tertialrapport 2 med avseende på mål för god ekonomisk hushållning Löpande verifikationsgranskning för hälsooch sjukvårdens verksamhet under länssjukvårdsnämnden Granskning av hur landstinget säkerställer att det strategiska målet jämlikhet i hälsa uppnås inom den psykiatriska vården Granskning av om landstinget och länets kommuner har en effektiv läkemedelsförskrivning/-användning. En samgranskning med länets samtliga kommuner Granskning ur ekonomisk redovisnings- och uppföljningssynpunkt Granskning av landstingets koncerngemensamma processer för kund- och leverantörsfakturor Budget- och uppföljning En uppföljande granskning av rutiner och inom hälso- och sjukvården förhållningssätt till budget och uppföljning Revisionens uppföljning av tidigare granskningar Revisionen har inlett ett arbete för att löpande kunna genomföra en mer strukturerad uppföljning av granskningar som genomförts tidigare år. 2 Anvisningar till nämndens verksamhetsberättelse för 2012, LS-LED12-629 ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 3(20)

Följande bedömningar har gjorts efter det att uppföljning skett via skriftliga frågor ut i verksamheterna under året för nedanstående granskningar som berör länssjukvårdsnämnden; Granskning Hantering av bisysslor (2007) Verksamhetsgenomgångar inom hälso- och sjukvården landstingets akutmottagningar (2009) Bedömning efter uppföljning Uppföljning skedde 2011. Vi har därefter tagit del av den inventering som genomfördes av Personalutskottet under 2012. En översyn kommer nu att ske av de styrande dokumenten för bisysslor enligt personalutvecklingsenheten. Revisorerna inväntar översynen. Förbättringsåtgärder som lyftes i rapporten är i de flesta fall åtgärdade eller påbörjade. Däremot kvarstår flera av de större problemen med lokaler m m som fanns vid akutmottagningarna vid tillfället för granskningen. Planerade fastighetsinvesteringar har inte genomförts av olika skäl. I inriktningsdokumentet Framtidens Hälso- och sjukvård finns nya akutmottagningar planerade för både Nyköping och Eskilstuna. Någon ny granskning föreslås inte för närvarande men revisorerna fortsätter att bevaka området. Landstingets uppföljning enligt reglementet 3 Landstingets uppföljning ska medverka till förbättrad måluppfyllelse genom att bygga på en korrekt och tillförlitlig redovisning och periodiseringar av hög kvalitet. Därtill ska uppföljning möjliggöra utkrävande av ansvar genom att beskriva avvikelserna i förhållande till uppställda mål och beslutad resursfördelning. Efter årets slut ska nämnd lämna en verksamhetsberättelse som utvärderar årets verksamhet samt hur fastställda åtaganden, indikatorer, aktiviteter och eventuella uppdrag har uppfyllts. Verksamhetsberättelsen ska innehålla 3 Reglemente för planering och uppföljning i Landstinget Sörmland LF 29/12 ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 4(20)

ekonomiskt utfall för året och relevanta nyckeltal. Resultatet av den interna kontrollen enligt av nämnden fastställd internkontrollplan redovisas i verksamhetsberättelsen. Nämndens verksamhetsberättelse ska innehålla en rapport över respektive enhet. Verksamhetsberättelse Verksamhetsberättelsen är nämndens återrapportering till landstingsstyrelsen och ska, enligt landstingets reglemente, redovisa hur uppdraget för 2012 har genomförts. I berättelsen ska måluppfyllelsen analyseras utifrån resultatet av de åtaganden som nämnden gjort inom respektive perspektiv. De strategiska målen utgör enbart en rubrik i nämndernas verksamhetsberättelser. I den sammanfattande analysen ska, om möjligt, balansen mellan perspektiven bedömas. Måluppfyllelsen av de strategiska målen kommer sedan att bedömas i landstingets årsredovisning som avges från landstingsstyrelsens till landstingsfullmäktige. I anvisningen från LLS anges också hur verksamhetsberättelsen ska disponeras samt vilka obligatoriska delar som skall ingå. Länssjukvårdsnämndens verksamhetsberättelse över hälso- och sjukvårdsförvaltningens verksamhet är väl strukturerad och följer anvisningen väl. Utifrån vår granskning vill vi lyfta fram nedanstående iakttagelser och kommentarer kring några av styrtalen; Medborgarperspektiv För nämndens åtagande Hälso- och sjukvården ska bedriva en patientfokuserad verksamhet finns, under rubriken Vård i rimlig tid, styrtal kopplade till vårdgarantin och genomloppstiden på akuten. Styrtalet i 2012 års budget är att vårdgarantin ska följas. Länssjukvårdsnämnden har inte nått detta under 2012. I nedanstående tabell finns en jämförelse från de 5 senaste rapporteringstillfällena. Dels av andelen som väntat 90 dagar eller kortare enligt den lagstadgade vårdgarantin. Dels andelen som väntat 60 dagar eller kortare enligt regelverket för den prestationsbaserade ersättningen kömiljarden. Mätningar sker månadsvis och rapporteras till SKL:s väntetidsdatabas. Siffrorna inom parentes för decembermånaderna är motsvarande siffror för riket enligt SKL:s webbsida Väntetider i vården. ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 5(20)

December 2012 Augusti 2012 Mars 2012 December 2011 Augusti 2011 % Mål Vårdgaranti Nybesök 100 81 (90) 71 86 85 (90) 72 Behandling 100 84 (88) 60 76 80 (87) 56 Kömiljard Nybesök 70 60 (74) 51 70 67 (76) 54 Behandling 70 55 (71) 34 58 59 (71) 37 För vårdgarantin har tillgängligheten till nybesök försämrats jämfört med förra årsbokslutet medan en förbättring har skett för tillgängligheten till behandling. För kömiljarden har det skett en försämring för både nybesök och behandling. Jämfört med riket är utvecklingen sedan förra årsbokslutet sämre för alla mått undantaget väntetid för behandling enligt vårdgarantin. Där är Sörmlands utveckling procentuellt bättre, + 4 % - riket + 1 %. För att få ta del av kömiljarden ska andel väntande högst 60 dagar vara minst 70 %. Detta har nåtts 1 månad av 12 (mars) för nybesök och ger ett tillskott om 1 mnkr. För 2011 fick länssjukvårdsnämnden 4 mnkr i ersättning från kömiljarden. Då nåddes målet för nybesök vid mätningen för 4 månader under 2011. Av verksamhetsberättelsen framgår åtgärder som vidtagits samt planeras för att förbättra tillgängligheten. Bland annat rapporteras kring den nya Länsövergripande operationsplaneringsenheten, LOPEN, som startats 1 september. Syftet med inrättandet av enheten är att öka tillgängligheten till operationer genom ett bättre kapacitetsutnyttjande av tillgängliga operationsresurser. Vakanser finns på specialistläkare inom vissa specialiteter men också inom några grupper av specialistsjuksköterskor och allmänsjuksköterskor. För att försöka upprätthålla tillgängligheten har inhyrd personal anlitats. Kostnaden för inhyrd personal har ökat med 48,5 % jämfört med föregående år. Minst 10 vårdplatser har, enligt verksamhetsberättelsen, varit stängda på Mälarsjukhuset på grund av personalbrist. Under hösten stängde ytterligare 12 platser på Nyköpings lasarett av samma orsak. Vi noterar att en styrgrupp tillsatts under februari månad 2013 i syfte att hitta lösningar för att kunna öppna dessa vårdplatser. Revisorerna kommer att fortsätta följa utvecklingen av tillgängligheten. För akutmottagningarna finns i år ett nytt styrtal Genomloppstiden på akuten ska förbättras. Måltalet är satt till 80 % och utfallet är 68 %. Definitionen för genomloppstiden, vad som mäts, framgår inte av verksamhetsberättelsen. Nedanstående tabell är hämtad ur Måttdatabasen och av den framgår det tydligare att genomloppstiden = vistelsetiden på ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 6(20)

akutmottagningen. Målet är att 80 % ska vara omhändertagna inom 4 timmar. Tabellen visar vistelsetid på de tre mottagningarna genomsnittligt under hela året 2012. Vistelsetiden beräknas från att patienten lagts upp på beläggningslistan tills patienten tas bort från beläggningslistan. Totalt antal Antal mer än 4 Antal mindre än 4 Andel mindre än 4 Mål besök tim tim tim KSK Akuten 15 329 4 431 10 898 71,1% 80 % MSE Akuten 42 991 14 892 28 099 65,4% 80 % NLN Akuten 24 552 7 067 17 485 71,2% 80 % Summa 82 872 26 390 56 482 Genomsnitt 68,2 % 80 % Enligt verksamhetsberättelsen rapporterar både akutmottagningarna och berörda kliniker aktiviteter för att effektivisera patientflödet på akuten. Under åtagandet Hälso- och sjukvårdens verksamhet ska bedrivas med god säkerhet finns 4 styrtal. För ett av dessa, Antalet avslutade avvikelser inom 2 månader ska öka, nås måltalet då 83 % av de rapporterade avvikelserna är avslutade. Föregående år var motsvarande siffra 81 %. För styrtalet Andel vårdrelaterade infektioner ska minska nås inte måltalet på 7 % vid höstens punktprevalensmätning. Tvärtom har andel vårdrelaterade infektioner ökat till 10,4 %, riksgenomsnitt 9,0 %. Målet nåddes för första gången vid mätningen under hösten 2011. Enligt verksamhetsberättelsen beror ökningen på en besvärlig överbeläggningssituation veckorna före och under mätningen. Nästa mätning sker i mars månad 2013. Under medborgarperspektivet avrapporteras också åtagandet Hälso- och sjukvården ska genom olika aktiviteter såväl på förvaltningsnivå som verksamhetsnivå uppnå en likvärdig behandling för alla patienter. Här avrapporteras förvaltningens arbete specifikt med anledning av 3 beslut som tagits av fullmäktige; 1. Förverkligandet av intentionerna i landstingets policy för personer med funktionsnedsättning LF 68/2010 2. Landstingets HBT-policy LF 69/2010 3. Åtgärdsplan för att uppfylla intentionerna i lagen om nationella minoriteter LF 82/2011 Personalperspektiv Antal anställda har fortsatt minskat. I år med 55 personer, 44 årsarbetare, jämfört med föregående år, till stor del beroende av kapacitetsanpassningen. Arbetad tid har sjunkit med 3 %. ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 7(20)

För styrtalet Sjukfrånvarotid i relation till ordinarie arbetstid är måltalet i hälso- och sjukvården satt till max 4,5 %. Måltalet på landstingsnivå är max 4,1 %. Utfallet för hälso- och sjukvården är 5,2 % en ökning jämfört med föregående år med 0,7 %. Sjukfrånvaron har ökat från 14,9 dagar per anställd de senaste 12 månaderna till 17,1, en ökning med 2,2 dagar per anställd. Det är främst sjukfrånvaro över 90 dagar som ökat. Den befattningsgrupp där ökningen av antalet sjukskrivna är störst avser sjuksköterskor. Övriga befattningsgrupper är, enligt verksamhetsberättelsen, lika som förra året eller uppvisar en minskning. Ökningen av sjukfrånvaron är högre inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen än inom landstinget i snitt. Där redovisas en ökning med 1,8 dagar till 16,4. Föregående år redovisades frånvarostatistik per division. Då nådde 2 av 3 divisioner måltalet. Av årets verksamhetsberättelse framgår sjukfrånvarotiden för Division Kirurgi 5,3 % och Division Medicin 4,0 %. För Division Psykiatri respektive Medicinsk Service saknas motsvarande information. Divisionen Medicinsk Service hade under år 2011 den högsta sjukfrånvarotiden av divisionerna, 4,8 % (16,3 dagar/anställd). Förnyelseperspektiv Avrapportering sker kring förvaltningens arbete med Nationella riktlinjer, landstingsinterna vårdöverenskommelser, sjukskrivningsprocessen samt arbetet med ledningssystem, länsgemensam operationsplanering (LOPEN) samt Från Bra till Bäst-processer. Ekonomiperspektiv Åtagandet inom ekonomiperspektivet är att Hälso- och sjukvården ska leda och styra verksamheten så att en stabil ekonomisk utveckling kan uppnås och bibehållas. Det långsiktiga målet är att soliditeten successivt ska öka. Hälso- och sjukvårdens ekonomiska utfall för 2012 är -7,4 mnkr mot budgeterat 0-resultat. Detta motsvarar en avvikelse på 0,15 % av intäkterna. För 2012 beslutade landstingsfullmäktige i november 2011 4 om en utökad budgetram till landstingsstyrelsen för att kunna ge ett ökat tillskott till länssjukvårdsnämnden inför 2012. Under hösten 2011 hade det då, enligt beslutet, tydligt framgått att länssjukvårdsnämnden inte skulle uppnå 2011 års budgeterade resultat. 4 LF 103/2011, Revidering av budget 2012-2014 ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 8(20)

Tillskottet blev 245 mnkr och det tidigare resultatkravet som varit -80 mnkr sattes till +/-0, det vill säga ett nettotillskott på 165 mnkr. Hälso- och sjukvårdens resultat för 2011 landade sedan på -264 mnkr vilket innebar en ryggsäck på cirka 19 mnkr. De åtgärdsplaner som beslutades 2011 har under 2012 resulterat i 80,6 mnkr i ekonomisk effekt, av planerade 91,2 mnkr, enligt verksamhetsberättelsen. Störst avvikelse mellan planerad och uppnådd effektivisering finns inom Division Kirurgi, 8 mnkr. Soliditeten är fortsatt negativ då det egna kapitalet vid årets utgång uppgår till ett negativt belopp om -528,9 mnkr. I och med att det inte längre finns någon fullständig balansräkning för hälso- och sjukvården, vilket behövs för att mäta soliditet, bör åtagandet omformuleras. Granskning av räkenskaper 2012 Granskningen syftar till att pröva om nämndens verksamhetsberättelse ger en rättvisande bild av ställning och resultat. Rättvisande innebär att balansoch resultaträkningens poster är; materiellt rätt (alla poster i resultat- och balansräkningen är fullständigt redovisade och tillhör förvaltningen) formellt rätt (den kommunala redovisningslagen, KRL, samt landstingets regler och anvisningar har tillämpats) rätt periodiserade (alla poster avser redovisningsåret) Under året har en avveckling av de interna balansräkningarna inletts landstingsövergripande. Nämndernas verksamhetsberättelser innehåller från och med detta bokslut ingen balansräkning. Landstingets samlade balansräkning kommer att redovisas i landstingets årsredovisning. För respektive förvaltning har en saldolista med balanskonton som fortfarande går att följa på verksamhetsnivå varit underlag för vår granskning av ställningen vid årsskiftet. Dessa kommenteras nedan under rubriken saldobalans. ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 9(20)

Resultaträkning Vi har stämt av att resultaträkningen enligt redovisningen överensstämmer med resultaträkningen i verksamhetsberättelsen. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har valt att redovisa resultatuppställningen på samma sätt som tidigare år. Det vill säga inte via rapporten ur Måttdatabasen. Under 2013 kommer en övergång till Måttdatabasens rapportering att ske. Budgeten för verksamhetsåret var ett 0-resultat. Utfallet blev -7,4 mnkr Resultatmålet uppnås inte men avvikelsen är liten Väsentliga poster i resultaträkningen kommenteras nedan. Föregående års värden redovisas inom parentes. Prognoser Budget -0,0 mnkr Prognos mars -0,0 mnkr augusti -0,0 mnkr Utfall december -7,4 mnkr Prognosarbetet bedöms ha fungerat tillfredsställande under året. Verksamhetens intäkter Utomlänsvård - externa intäkter 69 393 tkr (71 484 tkr) Intäkter genererade av personer från andra län som vårdas i Sörmland har minskat med 2,9 % (ökat med 8,1 %). Intäkterna överstiger budget med drygt 3 mnkr. För 2011 förklarades ökningen med både ökad volym och förbättrad DRG-kodning samt att Samlad redovisning hade förbättrat flödet i faktureringen av utomlänsvård. Årets minskning beror, enligt ekonomichefen, på lägre intäkter från slutenvården i och med lägre DRGvikt 2012 jämfört med 2011. Patientintäkter 68 594 tkr (67 858 tkr) Intäkterna ligger något över budget och har också ökat med 1 % ( 3 %) jämfört med föregående år. ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 10(20)

LS uppdragsersättning exklusive läkemedel öppen vård 4 440 211 tkr (4 053 768 tkr) Erhållen ersättning är 4 211 tkr högre än budget beroende på beslut som kommit senare under året kring ersättningar för särskilda satsningar på reumatologiska läkemedel 5 och vidareutbildning för sjuksköterskor 6. Övriga vårdintäkter samt intäkter - ej vård 335 229 tkr (355 486 tkr) Intäkterna överstiger budget med 70,2 mnkr. Framförallt är det övriga intäkter ej vård som har ett högre utfall. Huvuddelen av de överstigande intäkterna, 32 mnkr, har motsvarande högre kostnader och avser kostnader för forskning, projektanställningar och liknande. Dessutom ingår ersättning för förstärkt patientsäkerhet med 16 mnkr och ökade intäkter för ersättning för klinikfärdiga patienter med 12 mnkr. Verksamhetens kostnader Utomlänsvård 625 792 tkr (551 380 tkr) Utomlänsvårdskostnaderna 2012 överstiger budget med drygt 104 mnkr och en ökning mot föregående år med 13,5 %. År 2011 var skillnaden mot budget 5 mnkr och en ökning med 6,5 %. 700 Budget respektive kostnader för utomlänsvård 650 600 mkr 550 Utf all Budget 500 450 400 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Utfall 481 530 541 518 551 626 Budget 444 494 529 547 546 521 5 LS 121/12 Omfördelning av budgetmedel för reumatologiska läkemedel 6 LS 69/12 Avrop för medel för vidareutbildning av sjuksköterskor ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 11(20)

I verksamhetsberättelsen står att I resultatet för 2012 ingår kostnader på 30 mnkr som avser vård utförd under 2011 men som redovisades 2012. Vid 2011 års bokslut redovisades en skuldpost för ännu ej fakturerad utomlänsvård på 55 000 tkr. Reserven var då drygt 22 000 tkr lägre än tidigare år och förklarades med ändrade redovisningsrutiner som leder till en snabbare hantering av inkomna fakturor. Vid februari månads utgång (2012) var drygt 37 mnkr av reservens 55 mnkr förbrukad. Motsvarande siffra för år 2010 var 43,2 mnkr av reservens 77,8 mnkr. 2011 års reserv bedömdes vara rimlig. Senare under 2012 visade det sig att det fanns eftersläpningar i faktureringen från framförallt Uppsala som inte tagits hänsyn till vid bokslutsupprättandet. Vi kommer att fortsätta följa i vilken utsträckning reserven för 2012 kan bedömas vara tillräcklig. I verksamhetsberättelsen står under Division Kirurgi (s43) att kostnader för utomlänsvård under december månad dubblerades jämfört med en genomsnittsmånad. Orsaken är att reserveringen under året varit för låg och rutinen för periodisering av utomlänsvårdskostnader har, enligt ekonomichefen, fått nya rutiner under början av 2013. I årsredovisningen finns en bilaga som enbart behandlar kostnaden för utomlänsvård. Den redogör tydligt för hur olika typer av utomlänsvård har utvecklats. Analysbilagan har upprättats av den analysgrupp som finns för utomlänsvårdskostnader. Inomlänsvård 99 tkr (260 tkr) Kostnader för inomlänsvård avseende avtalade vårdplatser på Regionsjukhuset Karsudden är en kostnad för landstinget centralt, direkt under landstingsstyrelsen. De kostnader som finns upptagna i länssjukvårdens redovisning för 2012 och 2011 avser köp av tillfälliga platser utöver avtal. Budgeterad kostnad för inomlänsvård var 0 kr. Receptläkemedel 518 820 tkr (554 349 tkr) Kostnaderna för receptläkemedel har minskat med -6,4 % (+1,6 %) jämfört mot föregående år. Kostnaden understiger budget med drygt 32 mnkr. Enligt verksamhetsberättelsen så har de största kostnadsminskningarna för receptläkemedel skett genom patentutgångar för mediciner inom hjärtkärlläkemedel och läkemedel för sjukdomar i nervsystemet. En analysgrupp för kostnadsuppföljning av läkemedel (recept och övriga) finns liksom tidigare. Övriga läkemedel 243 832 tkr (227 995 tkr) Uppvisar en ökning på 7 % (9 %) sedan föregående år men kostnaden understiger budget med drygt 8 mnkr, 3 %. ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 12(20)

Medicinskt material och hjälpmedel 222 309 tkr (213 767 tkr) För kostnadsslaget kan konstateras en ökning med 4,0 % ( 3,8 % ) jämfört med tidigare år. Kostnaden överstiger budget med drygt 4 mnkr. Labkostnader 233 715 tkr (229 068 tkr) Kostnadsökningarna har fortsatt avtagit när det gäller lab. Under 2012 har kostnaderna ökat med 2 % jämfört med för 2011 4,5 %, 2010 8 % och 2009 12 %. Kostnadsbudgeten överskrids med 2,7 mnkr, drygt 1 %. Kostnaderna omfattar all sjukvårdsverksamhet i Sörmland och försäljningen av dessa tjänster har gett 62,7 mnkr i intäkter som redovisas på separat intäktskonto i resultaträkningen. Nettokostnaden för länssjukvården är för år 2012 171 mnkr jämfört med för år 2011 167 mnkr. Analysgrupp finns motsvarande de som finns för läkemedel och utomlänsvård. Kostnader för arbetskraft 2 292 965 tkr (2 253 220 tkr) Kostnaderna för personal har under året ökat med knappt 40 mnkr (83 mnkr), 1,7 %. Årets budget överskrids med 37 mnkr (79 mnkr). Kostnaden för inhyrd personal har ökat från 44,4 mnkr till 66,2 mnkr. En ökning med 48,5 %. Den arbetade tiden för inhyrd personal har enbart ökat med 23 % enligt lönekostnadsanalysen, från 42 452 timmar till 52 203 timmar. Detta ger en genomsnittlig kostnad per timme år 2012 på 1 267 kr. Motsvarande siffror 2011 var 1 032 kr och för år 2010 1 416 kr. Fortfarande sker uppföljningen av timmar manuellt på det sättet att fakturor gällande inhyrd personal skickas från Samlad redovisning till Personalutvecklingsenheten, lön för registrering av timmar i Heroma. Svårt att bedöma om kostnaden för inhyrd personal i redovisningen avser de timmar som redovisas i personalstatistiken. Rutin bör inrättas som säkerställer att kostnader och timmar avser samma period för att analys av kostnadsutveckling och liknande ska kunna göras. Lokalhyreskostnader inklusive media 225 627 tkr (219 337 tkr) Kostnaderna överstiger föregående år med 2,7 % och är lika med budget. Övriga kostnader 486 619 tkr (499 493tkr) Kostnadsslaget uppvisar en minskning med -2,6 % (+ 2 % ) och understiger också budget med drygt 25 mnkr, - 5 %. Avvikelsen mot budget förklaras delvis av att kostnaden för sjukresor var budgeterad med 21 mnkr enligt den modell som tillämpades under 2011. Motsvarande finns också budgeterat bland intäkter. Kostnad och intäkt för sjukresor har inte passerat hälso- och sjukvårdsförvaltningen under 2012. ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 13(20)

Avskrivningar 64 992 tkr (63 887 tkr) Kostnaden för avskrivningar understiger budget med 3 mnkr, 4,4 %. Lägre avskrivningar förklaras av att lägre investeringar än budgeterat genomförts under året. Knappt 63 mnkr av årets investeringsbudget på 93 mnkr har utnyttjats. Verksamhetsberättelsen anger att 88 mnkr var investeringsbudget för 2012 vilket var 2011 års budget. Det felaktiga beloppet 88 mnkr anges också i investeringsspecifikationen. Finansiella intäkter/kostnader -6,0 mnkr (0,3 mnkr) Under år 2011 var förvaltningen undantagen från landstingets räntehantering. Underlaget för att beräkna intern ränta har förändrats i och med avvecklingen av balansräkningarna. Likvida medel på koncernkonto redovisas inte längre per verksamhet utan ingående eget kapital ligger till grund för ränteberäkningen för eventuell intäktsränta. Underlaget för att beräkna intern räntekostnad är numer anläggningstillgångarnas bokförda värde vid årets ingång. Enligt landstingsfullmäktiges beslut om resultathantering, 24/2012, så skulle formerna för räntedebitering för Länssjukvårdsnämnden utredas vidare. Hälso- och sjukvården har inte belastats fullt ut med ränta enligt den nya modellen. En räntekostnad om 6 mnkr har påförts och den motsvarar i stort räntan på anläggningstillgångarna. Skulle räntemodellen tillämpats fullt ut hade hälso- och sjukvården påförts en räntekostnad på 2,9 % på ingående bokfört värde på anläggningstillgångarna respektive det ingående negativa egna kapitalet. Det motsvarar en räntekostnad på drygt 26 mnkr. Saldobalans Nedan kommenteras större belopp i de saldobalanslistor som ersatt de fullständiga balansräkningarna under året. Saldobalanslistan innehåller de balanskonton som fortfarande går att följa på verksamhetsnivå. Föregående års värden redovisas nedan inom parantes. ÖVRIGA MASKINER OCH INVENTARIER 230 176 tkr (228 851 tkr) Inventariekontona är avstämda mot inventarieredovisningen på övergripande landstingsnivå. Immateriella tillgångar Ansk värde balanserade utgifter 1 698 tkr (1 698 tkr) Ack avskr balanserade utgifter -796 tkr (-456 tkr) Hantering av immateriella tillgångar synes oförändrad jämfört med föregående år. Vi har tidigare rekommenderat att genomgång bör göras. I de fall där tillgången avser medicinteknisk utrustning, ska tillgången inte delas ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 14(20)

upp i immateriell/materiell del utan hänföras till materiell tillgång. T ex så avsåg anskaffningen år 2009 ett dataprogram till MR-kamera och med detta får den befintliga medicintekniska apparaten en ytterligare funktion. Programmet fungerar inte utan MR-kamera. Detta bör korrigeras inte minst för att underlätta den fysiska inventeringen av tillgångarna. Inga anskaffningar under år 2012. Anskaffningsvärde IT-utrustning 5 931 tkr (3 958 tkr) Ack avskr IT-utrustning -3 343 tkr (-1 579 tkr) Pågående arbeten mask o inv 3 497 tkr - Ansk värde med. teknisk apparatur 909 750 tkr (863 296 tkr) Ack avskr med. teknisk apparatur -711 644 tkr (-657 533 tkr) Ansk värde byggnadsinventarier 605 tkr (605 tkr) Ack avskr byggnadsinventarier - 219 tkr (-159 tkr) Ansk värde bilar & transportmedel 37 507 tkr (36 131 tkr) Ack avskr bilar & transportmedel -19 686 tkr (-22 067 tkr) Ansk värde maskiner & inventarier 74 800 tkr (72 802 tkr) Ack avskr maskiner & inventarier - 67 953 tkr (- 67 845 tkr) Årets anskaffningar, avyttringar och utrangeringar av objekt finns specificerade och dokumenteras samlat på övergripande landstingsnivå och rapport sorterad på förvaltningsnivå har stämts av mot resultaträkning och saldorapport. Under 2012 hade Länssjukvården en investeringsram som landstingsfullmäktige beslutat på 93,3 mnkr, i verksamhetsberättelsen anges 88 mnkr. Årets investeringar uppgår till 66,3 mnkr. 62,8 mnkr enligt investeringsspecifikation, till största del medicinskteknisk apparatur, samt 3,5 mnkr som redovisas som pågående arbete maskiner och inventarier. De 3,5 mnkr finns inte medräknad i årets investeringar i verksamhetsberättelsen vilket den borde ha gjort även om inte avskrivningstiden påbörjats. Fysisk inventering har inte skett enligt plan. Underlag sändes ut av Samlad redovisning, enligt plan som stämts av med ekonomichefen för hälso- och sjukvården. De flesta verksamheter hade inte möjlighet att genomföra inventering i huvudsak beroende på brist på tid och kompetens. Formerna för hur inventering av tillgångar ska ske bör ses över och rutiner som fungerar praktiskt måste tas fram. VARULAGER 7 370 tkr (7 370 tkr) Avser lager av hörapparater på de tre sjukhusen inom länssjukvårdens verksamhet. Lagerförändring ej bokförd i bokslutet då inventeringslistorna inte kom Samlad redovisning tillhanda förrän i februari. Enligt ekonomichefen planerades under 2012 för att lagret skulle föras över till ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 15(20)

habilitering- och hjälpmedelsverksamheten men att detta inte genomförts fullt ut. Lagersaldo, som redovisas på inventeringslistorna, är 7 535 tkr, en lagerökning med 165 tkr. Värderingen har inte granskats vid detta tillfälle. Rutin för redovisning av lager bör stärkas. KORTFRISTIGA FORDRINGAR 77 264 tkr (87 483 tkr) Kundfordringar 44 238 tkr (29 680 tkr) Kundfordringarna är avstämda mot reskontra och uppgår brutto till 77 353 tkr (61 727 tkr). De osäkra fordringarna uppgår till -33 326 tkr (-32 048 tkr) och stämmer mot utdrag ur IFS. Årets resultat har belastats med konstaterade kundförluster om 30 tkr (1 261 tkr) och befarade kundförluster 1 278 tkr (2 155 tkr). Under året har tidigare kundförluster kunnat återvinnas motsvarande ett värde på 34 tkr (42tkr). Årets samlade kostnad för kundförluster är därmed 1 342 tkr (3 374 tkr), en minskning med 2 000 tkr. I samband med revisionen upptäcktes att äldre kundfordringar som skrevs av under 2012 felaktigt belastat landstingets finansförvaltning. Dessa borde ha redovisats på kontot för konstaterade kundförluster hos hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Uppskattat belopp är ca 1 500 tkr vilket skulle innebära att årets kostnad är knappt 3 000 tkr. Felet har uppstått på grund av förändringar i ekonomisystemet. Rutin som säkerställer korrekt kontering bör stärkas. Nedan finns en historik över hur stor nettokostnad som redovisats för kundförluster inom hälso- och sjukvården, mnkr, under de tre föregående åren. Kostnad 2011 Kostnad 2010 Kostnad 2009 3,4 3,7 4,1 Övriga kortfristiga fordringar Reskontraförda interimsfordringar uppgår till 2 220 tkr (4 691 tkr) och avser periodiserade leverantörsfakturor och stämmer mot underlag från IFS. Underlag har tagits ut på förvaltningsnivå för hälso- och sjukvården. Saldo utgör nettobelopp listan innehåller både intäkter erhållna i förskott och förutbetalda kostnader. Enligt ekonomichefen beror den stora skillnaden mellan åren på att fakturor bokfördes direkt på år 2013 istället för att periodiseras år 2012. Övriga interimsfordringar uppgår till 21 720 tkr (25 088 tkr) och avser manuellt bokade poster. De största posterna avser följande; Uppbokning läkemedelsrabatter 9 955 tkr (8 740 tkr) Uppbokning intäkt rebabgaranti 8 330 tkr (7 421 tkr) ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 16(20)

Uppbokning kömiljard 1 000 tkr avseende mars 2012 Saknade intäkter (KSK) klinikfärdiga 1 435 tkr Uppbokningar har stämts av mot underlag. Enligt anvisningen Bilaga Redovisningstekniska anvisningar bokslut, dokumentation m m ska de underlag som ligger till grund för beräkningar av förutbetalda kostnader och upplupna intäkter bifogas bokslutsdokumentationen. På bokslutsbilagan finns hänvisning till MBE-verifikat där tydliga beräkningsunderlag finns för de större beloppen avseende läkemedelsrabatten och rehabgarantin. För en mindre uppbokning saknas mer än bokföringsorder där det bara står faktura gällande 2012, framgår inte för vad och till vem fakturering ska ske. För klinikfärdiga patienter har uppbokning skett utifrån faktureringsfil av basenhetsekonom. För specifikationen av poster på bokslutsbilagan stämmer inte texten med föregående års värden. Dessa bör visas på egna rader alternativt tas bort. KASSA 237 tkr (273 tkr) Förskottskassor/Växelkassor uppgår till 237 tkr (273 tkr). Enligt underlag som bifogas bokslutsbilagan så finns 147 olika kassor fördelat på 124 tkr i handkassor och 113 tkr i växelkassor (föregående år 146 tkr i växelkassor). För 21 av dessa har inte kassaintyg lämnats in vid årsskiftet. För några av kassorna redovisas också differenser. Utredning inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen pågår kring detta med hjälp av Samlad redovisning. Ekonomichefen har också lyft frågan kring gemensamma rutiner för kasshantering inom hela landstinget i ekonomichefsgruppen under 2013. EGET KAPITAL -528 926 tkr (-671 557 tkr) Ingående balans 2012 Resultathantering Årets resultat Utgående balans 2012-671 557 tkr + 150 000 tkr avstämt mot beslut i fullmäktige - 7 369 tkr -528 926 tkr Årets resultat är avstämt i resultat- och saldobalansräkningen. Resultathanteringen enligt fullmäktiges beslut har korrigerats i samband med vår revision. SEMESTERSKULD INKL UPPEHÅLLSLÖNESKULD (EXKLUSIVE PO) 106 090 tkr (102 333 tkr) Semesterskulden uppgår till 106 090 tkr (102 333 tkr) och stämmer mot listor ur Heroma. Antal dagar går inte att läsa ut av rapporten som är bilaga i bokslutet. Listan bör skrivas ut så att samtliga kolumner blir läsbara. Föregående år var antal dagar 66 716 vilket motsvarade en kostnad per ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 17(20)

semesterdag på knappt 1 534 kr, motsvarande en månadslön på drygt 30 tkr vilket bedömdes vara rimligt. Semesterskulden har ökat med 3 757 tkr, 3,7 %. Svårt att bedöma om ökningen beror på ökade löner eller fler sparade semesterdagar per person. KOMPSKULD (EXKLUSIVE PO) 34 641 tkr (32 941 tkr) Kompskuld 8 119 tkr (7 827 tkr) stämmer mot listor ur Heroma. innebär en ökning med 292 tkr, 3,7 %. Skuld för läkarjour/beredskap uppgår till 26 522 tkr (25 114 tkr) och är avstämt mot listor ur Heroma. Skulden har ökat med 1 408 tkr, 5,6 %. Svårt att bedöma om ökningen beror på ökade löner eller ökad övertid. ÖVRIGA KORTFRISTIGA SKULDER Leverantörsskulder uppgår till 237 633 tkr (220 949 tkr) och är avstämt mot leverantörsreskontran i IFS. I år gjorde Samlad redovisning, generellt mot samtliga förvaltningar, en kontroll av inlästa fakturor efter brytdatum, för att fånga upp eventuella upplupna kostnader. Fakturor över 50 tkr bevakades. Uppföljning saknas om hur stora kostnader som fångades upp på detta sätt.. Gåvor och donationer uppgår till 532 tkr (452 tkr) och av dokumentationen i bokslutet framgår ingen specifikation till vad som ingår mer än en hänvisning till bokföringsorder utan numrering. Detta bör kompletteras. Posten har tidigare avsett mindre donationer främst till barnkliniken från privatpersoner. Transaktionerna på kontot under året avser både uttag och insättningar. Hälso- och sjukvårdens delegationsordning säger att medel på upp till 1 basbelopp får tas emot först efter divisionsledningens godkännande. För gåvor och donationer som överstiger 1 basbelopp krävs beslut av nämnden. Skriftlig begäran ska alltid oavsett gåvans storlek sändas till divisionschef. Vi har informerat Samlad redovisning om detta i samband med vår granskning. Det framgår inte av bokföringen hur detta har hanterats under året. Kontots saldo bör analyseras och specificeras under kommande år. Kontot för avräkning forskning/prövning 4 134 tkr (4 729 tkr) avser balansering av externa projektmedel. På bokslutsbilagan står bara enligt bokföringsorder. Hänvisning till vilken bokföringsorder som avses saknas. Bör kompletteras. Enligt rutinen Redovisning av projekt med externa medel ska alla pågående projekt stämmas av och specificeras. För läkemedelsprövningar och andra projekt med extern finansiering ska särskild blankett användas för specifikation. ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 18(20)

Ett konto i saldobalansen heter Avräkning övrigt. Där redovisas en skuld på 337 tkr (152 tkr). Enligt tidigare uppgifter används skuldkontot för arrangemang som cirkulerar bland landets olika kliniker. Eventuella överskott från arrangemang tas först när allt är avslutat. IB saldot ligger kvar och tillkommande på kontot är 184 tkr i avräkning praktikantersättning enligt bokföringsorder. Vidare specifikation saknas. IB-saldot ligger kvar oförändrat och har heller inte förändrats vare sig under 2010, 2011. Skälet till detta bör utredas av hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Upplupna löneskulder uppgår till 11 586 tkr (9 254 tkr) är avstämda mot underlag utan anmärkning. Upplupna sociala avgifter, avser PO-pålägg för semesterskuld, kompskuld och de upplupna löneskulderna. Saldot är 65 491 tkr (62 191 tkr) och skulden har beräknats enligt utgivna anvisningar med 2013 års PO-pålägg 43,03 %, vilket är oförändrat jmf med för 2012. Interimsskulder uppgår till 102 894 tkr (86 203 tkr) och innehåller manuellt bokförda kostnader. I år gjorde Samlad redovisning, generellt mot samtliga förvaltningar, en kontroll av inlästa fakturor efter brytdatum, för att fånga upp eventuella upplupna kostnader. Fakturor över 50 tkr bevakades och sändes till ekonom för kontroll om den var periodiserad eller inte. Uppföljning saknas om hur stora kostnader som fångades upp på detta sätt. Specifikation finns som hänvisar till 36 stycken MBE-verifikat. Granskning har skett för de större posterna mot verifikat. Följande har noterats; Den största posten utgörs av reservation för ännu ej fakturerad utomlänsvård 81 214 tkr (55 000 tkr). Samma princip som tidigare har använts. Det vill säga bedömningen av ej fakturerad vård fördelas ut i förhållande till hur stor del av årets utomlänsvårdskostnad som belöper på basenheten. Huvuddelen av kostnaden är fördelad på basenhet men inte allt. Ett belopp om 5 352 tkr (5 209 tkr) har kostnadsförts på ansvar 84341 Gemensamt hälso- och sjukvård. Att allt inte är utlagt på basenhet beror på att det finns utomlänsvårdskostnader som inte belastar enskild basenhet. T ex gäller detta utomlänsvårdskostnader som understiger 5 000 kr, ambulanstransporter och akutvård. Dessa bokförs på ansvar 84341. För 2012 har 67 650 tkr (58 712 tkr) belastat ansvar 84341, budget 53 488 tkr. Uppföljning kommer att ske i vilken utsträckning reserven för utomlänsvård bedöms vara rimlig. Vi har granskat reserveringar för kostnad inhyrd personal och har där identifierat att för stora reserveringar gjordes i bokslutet för två basenheter ORG NR 232100-0032 h:\revisionskontoret\gemensam\bokslut, budget\bokgrrap\2012\lsn\lsn_hsf granskningsrapport 2012.doc Utskriftsdatum: 2013-03-13 09:01 SID 19(20)