7 Handledning under läkares vidareutbildning Läkarförbundet har tagit fram en skrift som beskriver handledarsituationen under läkares vidareutbildning. Allmänna synpunkter som reglering, förutsättningar, syfte mm tas upp. Avslutningsvis ger specialiteten sina rekommendationer för handledning. Text: Ulf Schöldström och Gunilla Hoffstedt. Kapitel 7:1
Handledning under läkares vidareutbildning om handledarens roll och studierektors funktion Innehåll Förord....................................................... 7:4 Inledning.................................................... 7:4 Vad är handledning?........................................ 7:5 Handledarens uppgifter..................................... 7:6 Personlig handledning..................................... 7:6 Handledningskontrakt och uppföljning................... 7:7 Anställningsvillkor och arbetsformer.................7:8 Krav på handledaren.............................. 7:8 Handledningsorganisationen........................ 7:8 Studierektorsfunktionen............................7:9 Studierektors roll och uppgift...................... 7:10 Studierektors ansvar och befogenheter............... 7:11 Studierektors organisations- och anställningsvillkor..... 7:11 Studierektors rätt till kompetensutveckling............ 7:12 Checklista för befattningsbeskrivning................ 7:12 Fortsatt förbättring av handledningen................. 7:12 Text: Ulf Schöldström och Gunilla Hoffstedt Copyright: KAPITEL 7:3
Förord En nyutbildad examinerad läkare är teoretiskt mycket kunnig men har begränsad praktisk erfarenhet. Allmäntjänstgöringen och specialiseringstjänstgöringen syftar till att hos läkaren skapa en syntes av kunskaper, praktiska färdigheter och förhållningssätt som kan ge patienten ett omhändertagande med hög medicinsk och mänsklig kvalitet. För en god vidareutbildning krävs att de nya läkarna får tillfälle att möta sina äldre kollegor i en dialog om medicinens teori och praktik. Reflektion kring medicinens möjligheter och begränsningar, dess etik och värderingar samt kring den egna yrkesrollen är kärnan i handledningsrelationen. I läkarnas vidareutbildning har statsmakterna tilldelat handledningen en nyckelroll. På många kliniker och vårdcentraler fungerar handledningen som det är tänkt, men det finns också brister. Läkarförbundet gav år 1996 ut en broschyr där förbundets delegation för utbildning och forskning sammanställt några synpunkter och riktlinjer i förhoppning att stimulera utvecklingen av god handledning och en effektiv handledningsorganisation för alla läkare som utbildas i den svenska hälso- och sjukvården. Under senare år har vikten av en god handledningsorganisation uppmärksammats alltmer. Bland annat har studierektorsfunktionen utvecklats och kommit att bli mycket viktig. För att stimulera till en god studierektorsorganisation i landstingen har Läkarförbundets specialistutbildningsråd, i samarbete med förbundets studierektorsnätverk, analyserat studierektorsfunktionen och tagit fram ett underlag till befattningsbeskrivning. Denna skrift är en uppdatering av Läkarförbundets skrift om handledning från 1996 som har kompletterats med ovannämnda analys av och rekommendation för studierektorsfunktionen. Inledning 1992 års vidareutbildningsreform har inneburit en avreglering som medfört betydande förändringar i läkares allmäntjänstgöring (AT) och specialisttjänstgöring (ST). Utbildningen, som har anpassats till de villkor för kompetensutveckling som för övrigt gäller på arbetsmarknaden, är numera målstyrd. Vidareutbildningen skall fullgöras genom handledd tjänstgöring som läkare och genom kompletterande utbildning. Detta innebär att den enskilde läkaren under vidareutbildning måste ta ett betydande ansvar för sin egen kompetensutveckling. Det ställer också stora krav på arbetsgivaren för att tillhandahålla tjänstgöring, handledning och kompletterande utbildning av sådan kvalitet att AT- och ST-läkaren, inom föreskriven tid, uppnår de krav Socialstyrelsen föreskrivit i målbeskrivningarna. Handledningen har tilldelats en nyckelroll och är enligt statsmakterna en förutsättning för att tjänstgöringen skall godkännas av Socialstyrelsen som vidareutbildning. KAPITEL 7:4
I en undersökning om ST-läkares deltagande i SK-kurser mm har Socialstyrelsen konstaterat att det finns väsentliga brister i handledningen. Likaså har Högskoleverket i sin utvärdering av Läkarutbildningen 1997 konstaterat att det finns alltför många ATläkare som inte får handledning i den omfattning som regeringen föreskriver. Ibland finns handledare inte utsedda, och även om det formellt finns handledare, fungerar handledningen inte alltid som den ska. Det finns flera orsaker till detta. En är bristande kunskap om vad handledning innebär, en annan att tillräcklig tid inte avsätts för regelbundna handledningssamtal. Handledningen har både formellt och reellt en nyckelroll i AT och ST. Brister i handledningen äventyrar kvaliteten i läkarnas vidareutbildning i hälso- och sjukvården. Vad är handledning? I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om AT (SOSFS 1999:5) och ST (1996:27) finns ett kort avsnitt om handledning. Här fastslås att ansvaret för att handledning ges är en del av verksamhetschefens allmänna arbetsgivar- och ledningsansvar. Handledaruppgiften skall läggas på erfaren läkare med relevant specialistkompetens. Även andra läkare, liksom personal med annan utbildning, kan svara för delar av handledning. Handledarens uppgift består i att stödja och kontrollera underläkarens kompetensutveckling och se till att detta dokumenteras. I övrigt finns ingen definition av vad handledningen innebär. För en närmare tolkning är man hänvisad till såväl allmänt språkbruk som pedagogisk facklitteratur. Nationalencyklopedin har exempelvis följande beskrivning.»inom yrken med teoretisk grundutbildning finns utbildade handledare med särskild uppgift att föra en nyexaminerad in i den praktiska yrkesutövningen. Syftet är att den handledde skall bli en med handledaren jämställd kollega. Handledning i denna mening innebär även att en yrkeskår upprätthåller sina professionella normer«. I litteraturen definieras och beskrivs handledning på något olika sätt, men vissa karakteristiska drag är gemensamma. Gundläggande är att handledaren inte har någon traditionell lärarroll. Handledaren skall hjälpa den handledde med att utveckla sin yrkesroll, både i fråga om kunskaper och färdigheter och om yrkesidentitet. Handledningen syftar till att komplettera den kunskapsbas som underläkaren redan har (främst teoretisk) med färdighetsträning samt att integrera teori och praktik. KAPITEL 7:5
I läkarutbildningen har handledning tidigare inte sällan uppfattats som liktydigt med att lära ut metoder, tekniker och rutiner samt demonstrera, assistera och svara på frågor. Detta ingår naturligtvis i handledningen, men det är endast en del av uppgiften, som ofta kan delegeras. Den främsta arbetsformen vid handledning är samtal om yrkesrollen med utgångspunkt från den praktiska yrkesverksamheten och den handleddes erfarenheter. Värderingar och etik har en självskriven plats i dessa samtal. Litteraturförslag Att handleda läkare en pedagogisk introduktion; K Hofgaard Lycke, G Handal, P Lauvås (Studentlitteratur 1992) Professionell handledning; U-B Selander; S Selander (Studentlitteratur 1989) Handledarens uppgifter Mot bakgrund av vad som nu sagts om handledning i allmänhet, kan handledning under AT och ST beskrivas som en process där handledaren med stöd av sina större kunskaper och erfarenheter hjälper underläkaren att utvidga och förfina dennes egna kunskaper, färdigheter och attityder. Målbeskrivningarna för AT och ST måste för den enskilde underläkaren konkretiseras till en individuell tjänstgörings- och utbildningsplan. Handledningen är ett instrument för att förverkliga denna plan. Handledningen skall omfatta teoretiska och praktiska kunskaper, att kritiskt värdera fakta, att utveckla både kunskapssyn och förmågan att förmedla kunskap till andra, förfining av yrkesroll och attityder etc. Till detta kommer utveckling av samtalskonst och kommunikation, liksom fördjupning och träning i att formulera och analysera etiska frågeställningar. En kärnpunkt i handledningen är bemötandet av patienter och att utveckla förhållningssätt som leder till god patientkontakt. I läkarrollen ingår på varje nivå att leda sjukvårdsarbete. Även för detta krävs handledning. Ett viktigt moment i utvecklingen är att underläkaren får avgränsade ledningsuppgifter i det kliniska och administrativa arbetet. Handledningen omfattar också att föra in underläkaren i de ekonomiska arbetsuppgifter och sammanhang som läkarrollen kräver. Personlig handledning Att vara handledare innebär ett omfattande åtagande. Det ställer stora krav och spänner över ett brett spektrum. Handledaren förväntas vara vägvisaren, den gode lyssnaren, den återkopplande kritikern, kunskapskällan, förebilden i yrkesroll och attityder samt»advokaten«gentemot omvärlden (för att underläkaren skall få åka på kurs, få rätt arbetsuppgifter etc). Om handledaren skall kunna fullgöra sina uppgifter, KAPITEL 7:6
måste handledningen vara personlig. Handledaren måste se utvecklingen över tiden för att kunna föreslå de rätta momenten för fortsättningen. I idealfallet bör det vara samma handledare från första till sista momentet av utbildningen. Handledningskontrakt och uppföljning Ett handledningsuppdrag och en handledningsrelation skall börja med en utförlig diskussion mellan handledaren och den handledde. Därvid måste man utforma dels en individuell tjänstgörings- och utbildningsplan, dels en överenskommelse om hur handledningen skall läggas upp. Tjänstgöringsplanen skall innehålla en strukturerad tidsplan för tjänstgöringsplaceringar, uppdrag, kurser mm. Denna plan involverar förutom underläkaren och handledaren en rad andra personer som verksamhetschef, studierektor, instruktörer för enskilda moment i utbildningen, kursgivare m fl. Handledningen, dvs tvåpartsrelationen mellan handledaren och handledd, måste likaså struktureras med utrymme för regelbundna utvecklingssamtal, uppföljnings- och kontrollstationer. Diskussionen utgår från underläkarens redan uppnådda kunskaper, attityder och färdigheter. Syftet är att teckna en bild av vilka starka och svaga sidor som finns och därvid vilka behov som handledningen skall fylla. Den skall utmynna i en överenskommelse eller»kontrakt«om handledningens utformning. Även den hand-ledde har givetvis ett stort ansvar och måste vara aktiv i planeringsarbetet för att hand-ledningen skall kunna läggas upp på ett riktigt sätt. Återkommande uppföljning är nödvändig för att kontrollera mot den uppgjorda tjänst-göringsplanen vad som fungerar och vad som måste modifieras. Ju större andel av ut-bildningstiden som förflutit, desto kortare tid återstår för att korrigera. Därför är det mycket viktigt med tidiga och täta uppföljningar. Uppföljning har dessutom ett värde i sig som en träning i att ge och ta kritik. Lika viktigt som den utförliga diskussionen i handledningens början är att hela handledningsuppdraget får ett konkret slut, där man summerar och avslutar den speciella relationen mellan handledare och handledd. I många fall kommer den som handletts att fortsätta att arbeta vid samma klinik. Både i förhållande till den legitimerade och den specialistkompetenta läkaren är det angeläget att markera, när en ny fas i yrkeslivet börjar. KAPITEL 7:7
Anställningsvillkor och arbetsformer Underläkarens anställningsvillkor spelar stor roll för handledningen. Under AT är underläkaren alltid anställd för en begränsad period, som också är tämligen kort. Under ST, som omfattar minst fem år, finns förutsättningar för en mer långsiktig och fullödig handledningsrelation. Detta förutsätter dock att den legitimerade underläkaren har en fast specialiseringstjänst som grund. Idag arbetar alltför många legitimerade läkare på korttidsvikariat, vilket försvagar förtsättningarna för en genomtänkt och allsidig handledning. Den inneboende motivation till god handledning som ligger i ST med tillsvidareförordnande kan inte nog betonas. Emellertid måste alla läkare på ST-nivå, dvs även vikarierande underläkare, få kontinuerlig tillgång till handledning av likvärdig omfattning och kvalitet. En viktig del av undelräkarens tjänstgöring består av jourarbete. För en fortsatt hög kvalitet i vården under jourtid och vid akut omhändertagande av patienter, krävs att At- och St-läkare i tillräcklig utsträckning deltar i jourarbetet. Därvid skall de självfallet ha full tillgång till stöd av specialistkompetenta läkare för de patientfall som så kräver. Handledning av god omfattning och kvalitet skall ges även under jourarbete. Tillgång till bibliotek med speciallitteratur och fackstidskrifter är nödvändig för att växelspelet mellan praktik och teori som underlag för handledning skall fungera. Möjligheter till forskning och deltagande i utvecklingsprojekt är betydelsefulla för alla underläkare. Krav på handledaren Som nämns inledningsvis skall handledaren vara en specialistkompetent läkare. För ST preciseras kraven i Socialstyrelsens allmänna råd och det s k chefsläkarintyget till att handledaren skall ha specialistkompetens i den sökta specialiteten (dvs den specialitet som den handledde utbildar sig för och avser att söka specialistbevis i) samt den pedagogiska färdighet som krävs för att vara en bra handledare. Handledare för AT och ST bör ha genomgått utbildning till handledare. Sådan utbildning finns dock ännu inte i tillräcklig omfattning. Allmänmedicinen var tidigt ute med att införa handledarutbildning, och här betraktas det som självklart att både handledaren och den som skall handledas utbildas för sina respektive roller. Kurser har utvecklats med delvis gemensamma avsnitt för både handledare och handledda. Med de höga krav som ställs på handledare bör handledaruppdrag betraktas som en värdefull merit. Handledaruppdrag måste dokumenteras och värderas, så att de kan vägas in vid diskussioner om befordran eller vid ansökan om annan tjänst. Handledningsorganisationen En utbyggd organisation med handledare och studierektorer samt en klar ansvarsfördelning och fungerande rutiner krävs för att alla delar av den omfattande process som KAPITEL 7:8
handledningen är skall kunna fungera. Många personer är involverade, och det måste finnas en genomtänkt plan för olika tjänstgöringsstationer med beaktande av patientunderlag, tillgång till specialistkompetenta läkare som instruktörer/handledare och scheman med en lämplig fördelning av mottagning, avdelningsarbete och jour. En sådan övergripande planering underlättas av att det finns en studierektor. Studierektorn skall också i samråd med klinikerna utse handledare och svara för att de får utbildning och förberedelse för sin uppgift. Studierektorsfunktionen Det måste finnas en klar ansvarsfördelning mellan verksamhetschef, handledare och läkare under utbildning om alla delar den omfattande process som vidareutbildningen är, skall fungera. För att utbildningen skall hålla en god kvalitet bör det, inom varje förvaltningsområde eller motsvarande, finnas en övergripande handlingsplan för underläkarnas kompetensutveckling. Tjänstgöringen bör vara varierad och mångsidig för att alla delar i målbeskrivningen skall kunna tänkas in. Det ska finnas möjlighet till kompletterande teoretisk utbildning och litteraturstudier. Handledningen måste fungera. För en god övergripande planering krävs en studierektorsfunktion. Många landsting har idag inrättat studierektorsbefattningar efter en modell som bl a utvecklats av svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM). Utgångspunkten är att en väl ansedd företrädare för professionen utses att tillvarata underläkarnas intressen genom att i konstruktiv dialog med arbetsgivaren/verksamhetsansvarig skapa förutsättningar för en utbildning av hög kvalitet, i enlighet med Socialstyrelsens intentioner (SOSFS 1999:5 och SOSFS 1996:27). Utformningen av studierektorsfunktionen inom landstingen har utvecklats olika i olika delar av landet. Grundläggande och gemensamt för alla är att posten innehas av en specialistkompetent läkare med god erfarenhet av och stort intresse för utbildningsfrågor. Studierektor, som utses av sjukvårdshuvudmannen, utses vanligen för AT eller för ST. Det förekommer också, särskilt inom primärvården, att en studierektor utses för både AT och ST. De olika studierektorsfunktionerna kan grovt indelas i fyra kategorier: 1. Studierektor med övergripande ansvar för samtliga AT- och/eller ST-läkare på ett sjukhus eller inom ett förvaltningsområde. 2. Studierektor med ett övergripande ansvar för samtliga AT- och/eller ST-läkare inom ett primärvårdsområde. Genom ett samarbete mellan SFAM och landstingen har allmänläkare utsetts som studierektorer inom varje primärvårdsområde. KAPITEL 7:9
3. Studierektor med ett övergripande ansvar för samtliga AT- och/eller ST vid större enhet eller klinik. 4. Studierektor som utses av specialitetsföreningen för att stödja och utveckla villkoren för ST-läkare inom den egna specialiteten. Denna studierektor arbetar, beroende på specialitetens storlek, nationellt, regionalt eller lokalt. Nedan följer ett underlag för hur den övergripande studierektorsfunktionen (i första hand kategori 1-3 ovan) kan stärkas och utvecklas. Förslaget har tagits fram av Läkarförbundet i samverkan med studierektorerna. Studierektors roll och uppgift Som redan nämnts, måste det finnas en genomtänkt plan för hur de olika momenten i läkares vidareutbildning ska hanteras. En viktig uppgift för studierektor är att ansvara för en sådan övergripande planering. At och ST ska utformas individuellt med utgångspunkt från vad som föreskrivs i målbeskrivningen. Patientunderlaget måste vara varierat och det ska finnas tillgång till specialistkompetenta läkare som instruktörer/ handledare. Tjänstgöringsscheman måste vara väl avvägda med en lämplig fördelning av mottagning, avdelningsarbete och jour. Det måste också finnas utrymme för kompletterande utbildning i form av kurser samt teoretiska studier och genomgångar. Beträffande ST-läkare har respektive verksamhetschef (motsvarande) fullt arbetsgivaroch ledningsansvar, men det kan vara studierektors uppgift att stödja och följa upp den ST som verksamhetschefen ansvarar för. En viktig uppgift för studierektor för AT kan vara att se till att tjänstgöringen vid klinikerna ger förutsättningar för att målbeskrivningen för AT uppfylls. Viktiga arbetsuppgifter för studierektor kan vara att - vara sakkunnig och rådgivande vid dimensionering, rekrytering och tillsättning av AT/ST-anställningar, - medverka vid tjänstgöringsplacering av AT/ST-läkare - verka för en god samordning av AT- och ST inom olika delar av landstinget eller motsvarande - se till att klinikerna utformar personliga tjänstgöringsplaner, inkl sidoutbildning för AT- och/eller ST-läkare och att ett kontrakt upprättas, - se till att det vid klinikerna utses en personlig handledare för varje AT/ST-läkare - bistå klinikerna att rekrytera handledare, - tillse att handledare får utbildning och stöd för sin uppgift, - vara tillgänglig för underläkare och handledare, om problem vad gäller tjänstgöring eller handledning skulle uppstå, KAPITEL 7:10
- verka för att utbildningssammankomster anordnas i form av temadagar inom områden som läkares ledarskap, etik, patient- och läkarkommunikation, datateknik - uppmuntra AT/ST-läkare att bilda nätverk - uppmuntra handledare att bilda nätverk - verka för att tid finns avsatt för handledning och teoretiska studier, - verka för att det finns tillgång till studiehjälpmedel som facklitteratur, tidskrifter och IT, - verka för en god arbets- och utbildningsmiljö på alla enheter där AT/ST bedrivs, - utforma och genomföra uppföljning och kvalitetskontroll av AT och ST, - medverka till en rättvis och allsidig bedömning, när det finns tvekan om huru vida en AT- eller ST-läkare fyller kraven för legitimation respektive specialistkompetens - följa den pedagogiska utvecklingen inom området samt delta i studierektorskonferenser och andra utvecklande och idéskapande aktiviteter. - tillsammans med andra studierektorer skapa lokala och regionala studierektorsnätverk Studierektors ansvar och befogenheter Förutsättningar och villkor for studierektors arbete varierar beroende på uppdragets storlek (antal AT-och ST-läkare, antal enheter, totala antalet studierektorer mm). Det måste ankomma på varje studierektor att i dialog med sjukhusledningen (motsv) finna de lämpligaste formerna för sitt arbete. Studierektor, som svarar för den övergripande planeringen av AT/ST, bör ha ett tydligt avgränsat ansvarsområde. Avgränsningen är särskilt viktig gentemot verksamhetschefernas arbetsgivaransvar. Det är rimligt att studierektor får egen budget för exempelvis utbildningsmöten, handledarutbildningar och egna möten samt att studierektors ansvarsområde definieras i verksamhetsplanen. Detta tydliggörs om studierektor årligen skriver en verksamhetsberättelse och utarbetar en verksamhetsplan. För samverkan med verksamhets-/enhetsansvariga kan studierektor lämpligen samla en styrgrupp. Detta är särskilt angeläget i frågor som rör AT där det sammanhållande ansvaret för AT-läkarnas kompetensutveckling är oklart. Studierektor bör vidare ha avgränsade uppgifter gentemot personal- och utvecklingsavdelningar samt mot utbildningsansvariga på klinikerna. Här är samordning och information viktig. Studierektors organisations- och anställningsvillkor KAPITEL 7:11
Det är lämpligt om studierektor organisatoriskt är direkt underställd sjukvårdsdirektör, sjukhuschef, förvaltningschef eller motsvarande. Studierektor får därmed en stabsställning som kan motiveras av arbetsuppgifternas mer övergripande karaktär. Studierektor för AT/ST bör vara en specialistkompetent läkare som är väl förtrogen med villkoren för läkares vidareutbildning. Då det är vanligt att studierektorsuppgiften kombineras med annan läkaruppgift inom landstinget är det viktigt att den tid som avsätts för studierektorsuppgiften preciseras inom ramen för fastställd arbetstid. Uppgiften som studierektor är kvalificeras och kräver starkt intresse för utbildningsfrågor, god organisationsförmåga, samarbetsvilja och god social förmåga. Befattningen bör preciseras och utlysas på sedvanligt sätt, helst som ett tidsbegränsat delförordnande. För att attrahera rätt person måste uppgiften upplevas som lockande och utmanande. Det är självklart att arbetet som studierektor skall betraktas som en merit och utgöra en grundpelare för den personliga löneutvecklingen. Givetvis ska studierektor ha ekonomisk ersättning för sitt arbete, antingen som en del av totallönen eller i form av ett uppdragstillägg. Studierektors rätt till kompetensutveckling Ett viktigt inslag i studierektorsarbetet är den egna kompetensutvecklingen. För att utvecklas i rollen som studierektor behövs inspiration och kraft i form av fördjupad kompetens inom områden som pedagogik, förbättringskunskap, systemteori, ledarskap, gruppdynamik, sjukvårdsorganisation mm. Checklista för befattningsbeskrivning Då studierektorsfunktionen i regel kombineras med annan läkaranställning finns anledning att omsorgsfullt reglera innehåll, tidsåtgång och budget för studierektorsuppdraget. En checklista för befattningsbeskrivning bör innehålla följande: placering i organisationen/ledningsfuktion uppdragets omfattning i % av heltidsanställning uppdragets varaktighet (tillsvidare/tidsbegränsat) uppdragets innehåll (se arbetsuppgifter och arbetssätt ovan) ekonomisk ersättning efter individuell löneförhandling budget för uppdraget assistent/sekreterarhjälp rutiner för återkoppling till sjukhusledningen KAPITEL 7:12
Fortsatt förbättring av handledningen På många kliniker fungerar handledningen redan i stort sett tillfredsställande. På andra ställen har man inte kommit lika långt. Denna korta sammanfattning kan tjäna som stöd i arbetet att förbättra handledningen. KAPITEL 7:13