SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2016-06-28 Beslutad av SN 84 2016-08-31 Sammanhållen journalföring Via nationella e-tjänster, t.ex. NPÖ, Pascal eller Svevac Gäller för kommunerna. SYFTE MED DOKUMENTET Dokumentets syfte är att vara ett stöd och ge vägledning för verksamheterna kring frågor inom sammanhållen journalföring. Vidare är det upp till varje vårdgivare/beslutsfattare att anta dokumentet och att utarbeta egna lokala rutiner, utifrån rekommendationerna. BAKGRUND Vård och omsorg har under senare år genomgått stora förändringar vilket bland annat har medfört att antalet berörda yrkesutövare har ökat i vården av den enskilde. Förutsättningarna för hur vården och omsorgen bedrivs ställer nya krav på såväl information till den enskilde som möjligheter för vårdgivare att ta del av uppgifter. Detta styrs såväl i Patientsäkerhetslagen (PSL), Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om stöd och service (LSS). PATIENTDATALAGEN (SFS 2008:355) Patientdatalagen skapar förutsättningar för ökad patientsäkerhet och patientnytta, garantier för skydd av den enskildes integritet och förbättrade möjligheter till uppföljning. För att få ta del av uppgifter måste vårdgivaren ha en aktuell vårdrelation och vara i behov av uppgifterna i utförande av vård och behandling. Vidare måste patienten ha lämnat samtycke till att uppgifterna används hos vårdgivaren. KIL1000, v1.1, 2014-01-31 VAD ÄR SAMMANHÅLLEN JOURNALFÖRING? Sammanhållen journalföring innebär att vårdgivare under vissa förutsättningar kan få direktåtkomst till varandras elektroniska journalhandlingar och andra personuppgifter som behandlas för ändamål som rör vårddokumentation. Varje Sida 1 av 6
elektronisk journalhandling kommer att vara knuten till en viss vårdgivare som ansvarar för de handlingar som upprättas eller inkommer i sin verksamhet Den sammanhållna journalföringen innebär alltså inte att hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar hos en vårdgivare ska föra anteckningar i en annan vårdgivares journalhandlingar utan det är enbart en möjlighet att ta del av andra vårdgivares patientuppgifter. Genom att samarbeta om sammanhållen journalföring kan både offentliga och privata vårdgivare på frivillig väg bygga upp system för elektronisk uppgiftslämning i gemensamma databaser eller andra gränsöverskridande informationssystem för vårddokumentationen (prop. 2007/08:126 s. 105 ff.). Termen direktåtkomst används i patientdatalagen (2008:355) för att beskriva elektronisk uppgiftslämning där den som är ansvarig för informationen inte har kontroll över vilka uppgifter som mottagaren vid ett visst tillfälle tar del av så kallad automatiserad tillgång och där mottagaren inte kan påverka innehållet i det informationssystem eller register som informationen lämnas ut från. Mottagaren kan alltså ta del av innehållet i till exempel en elektronisk handling men inte ändra i den eller lägga till ny information (prop. 2007/08:126 s. 105 ff.). Mer information finns att läsa i Socialstyrelsens handbok om informationshantering och journalföring. Den nationella patientöversikten NPÖ, Pascal, Svevac, läkemedelsförteckningen är de verktyg som utvecklats för att vårdgivare ska kunna ta del av varandras journalhandlingar via s.k. sammanhållen journalföring. NATIONELL PATIENTÖVERSIKT NPÖ, SVEVAC, PASCAL OCH LÄKEMEDELSFÖRTECKNINGEN LF VAD ÄR NPÖ? NPÖ är precis som namnet antyder en översikt bestående av en patients uppgifter från flera olika journalsystem. Det är inte en stor, komplett journal. Vad som görs synligt i NPÖ beror på vilka journalsystem och informationsmängder som vårdgivarna valt att ansluta. VAD ÄR PASCAL? Pascal är en applikation för vårdpersonal att förskriva och beställa läkemedel och handelsvaror för patienter som får sina mediciner fördelade i påsar (dospatienter). Sida 2 av 6
VAD ÄR SVEVAC? I systemet registreras individens journal, namn, personnummer samt uppgifter om vaccination, det vill säga vilket vaccin som har givits, hur det givits, tidpunkt för vaccination, vårdenhet samt vem som utfört vaccinationen. Förutom att användaren i Svevac registrerar vaccinationer är det också möjligt att sammanställa statistik och att rapportera händelse/biverkningar efter vaccination. Det finns även funktioner för planering, bevakning, kallelselistor och utskrift av vaccinationsintyg. VAD ÄR LÄKEMEDELSFÖRTECKNINGEN? Läkemedelsförteckningen innehåller uppgifter om: Datum för inköp av läkemedel Vara, mängd, dosering Namn och personnummer Namnet på den person som skrivit ut läkemedlet, yrke, specialitet och arbetsplats Läkemedelsförteckningen uppdateras omedelbart efter att informationen läggs in i systemen. Förskrivare har tillgång till läkemedelsförteckningen via: Pascal Vårdsystem/Nationella Patientöversikten (NPÖ) ÅTKOMST TILL LÄKEMEDELSFÖRTECKNINGEN FÖR SJUKSKÖTERSKOR UTAN FÖRSKRIVNINGSRÄTT Det framgår av förarbetena till lagen (2005:258) om läkemedelsförteckning att en sjuksköterska utan rätt att förskriva läkemedel endast får läsa med engångssamtycke eller nödåtkomst. Det handlar om att förbereda vård, behandling eller för att komplettera patientjournal vid tillfällen när patienten är i akut behov av vård och behandling. För mer information, läs i lagrådsremissen Ändringar i lagen (2005:258) om läkemedelsförteckning. Sida 3 av 6
LAGAR OCH FÖRESKRIFTER SOM STYR OCH GER MÖJLIGHETER TILL SAMMANHÅLLEN JOURNALFÖRING 6 kap. patientdatalagen (2008:355) 25 kap. 11 3 offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) Personuppgiftslag (1998:204) VÅRDRELATION OCH SAMTYCKE En förutsättning för direktåtkomst är att vårdgivaren har en aktuell vårdrelation. Innan information hämtas från nationella e-tjänster för sammanhållen journalföring, t.ex. NPÖ, Pascal eller Svevac, måste patientens samtycke inhämtas. Om patienten inte ger sitt samtycke är det inte tillåtet att hämta någon information. Samtycket kan inhämtas muntligt eller skriftligt. För mer information kring vårdrelation och samtycke, se även Riktlinje för samtyckeshantering NÄR FÅR SAMMANHÅLLEN JOURNALFÖRING ANVÄNDAS Förutsatt att aktivt samtycke inhämtats eller en nödsituation föreligger ska även följande kriterier vara uppfyllda för att vårdgivaren ska få tillgång till nationella e- tjänster för sammanhållen journalföring, t.ex. NPÖ, Pascal eller Svevac: Vårdgivaren ska ha en aktuell vårdrelation till patienten och, de uppgifter som finns i NPÖ, Pascal eller Svevac kan antas ha betydelse för att förebygga, utreda och/eller behandla sjukdomar eller skador hos patienter. Det är även tillåtet att inhämta information från nationella e-tjänster för sammanhållen journalföring, t.ex. NPÖ, Pascal eller Svevac om det finns, eller har funnits, en patientrelation och uppgifterna i nationella e-tjänster för sammanhållen journalföring, t.ex. NPÖ, Pascal eller Svevac kan antas ha betydelse för att utfärda sådana intyg om vården som avses i 3 kap. 16 PDL. Nationella e-tjänster för sammanhållen journalföring, t.ex. NPÖ, Pascal eller Svevac får endast användas av personal som har en direkt vårdrelation till patienten och som behöver få tillgång till information för att kunna ge rätt vård. Detta innebär att det normalt sett endast är behandlande personal, såsom läkare eller legitimerad personal, som har behov av att använda sig av NPÖ. Sida 4 av 6
Det är inte tillåtet att titta på sina egna, eller anhörigas uppgifter i NPÖ, såvida inte en vårdrelation föreligger och samtycke inhämtats i vanlig ordning. Det är inte heller tillåtet att kopiera information, ta skärmdumpar eller liknande från nationella e-tjänster för sammanhållen journalföring, t.ex. NPÖ, Pascal eller Svevac och klistra in i patientens journal. Detta eftersom informationen kan uppdateras i efterhand och då är den kopierade informationen inte längre korrekt. Hänvisa istället till aktuell händelse i nationella e-tjänster för sammanhållen journalföring, t.ex. NPÖ, Pascal eller Svevac. Om en patient av någon anledning inte kan lämna sitt samtycke är det fortfarande möjligt att gå in i nationella e-tjänster för sammanhållen journalföring, t.ex. NPÖ, Pascal eller Svevac, om det föreligger fara för patientens liv eller det annars föreligger allvarlig risk för patientens hälsa. Det går dock inte att komma åt information som patienten spärrat. Om det finns spärrad information går det dock att kontakta den vårdgivare som spärrat informationen och begära åtkomst. Spärrande av information behandlas vidare nedan. Detta kan exempelvis gälla en patient som är medvetslös, är i chock eller av någon annan anledning inte är i stånd att lämna sitt samtycke. Det är du som behandlande personal som gör bedömningen om ifall en person inte är i stånd att ge sitt samtycke Om du anser att det föreligger en nödsituation, skriv ner skälet till din bedömning i patientens journal. NÖDÅTKOMST Om patientens vilja inte kan utrönas, och samtycke inte kan inhämtas, får direktåtkomst till sammanhållen journal endast ske om en nödsituation föreligger (nödåtkomst) och bedömning görs att vårddokumentationen kan antas ha betydelse för patientens liv och hälsa. Exempel på nödåtkomst är när patientens samtycke inte kan inhämtas på grund av medvetslöshet. Nödåtkomst gäller endast vid nödsituation och skall dokumenteras i journalen SKYDDADE PERSONUPPGIFTER Av säkerhetsskäl går det inte att söka journalinformation på personer med skyddade personuppgifter. Sida 5 av 6
LOKALA RUTINER För att säkerställa att dessa riktlinjer följs kan verksamhetsanpassade lokala rutiner behövas, exempelvis för hur samtycke inhämtas och hur nödsituationer ska bedömas. Det är verksamhetschefen som ansvarar för att dessa rutiner upprättas. DEFINITIONER SAMMANHÅLLEN JOURNALFÖRING Innebär att personal hos en vårdgivare har möjlighet att ta del av uppgifter som finns i de journaler man har hos en annan vårdgivare, oavsett var man har sökt vård. Med vårdgivare avses t.ex. ett landsting el-ler en kommun. Syftet med sammanhållen journalföring är att få en mer samlad bild av patientens vårdbehov för att ge bästa möjliga vård. VÅRDGIVARE Vårdgivare är statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälsooch sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). Sida 6 av 6