Beskrivning av kvalitetsparametrar inom gynekologin i Sydöstra sjukvårdsregionen
Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Inledning... 3 Deltagare:... 3 Arbetssätt... 3 Resultat... 3 Målvärden Gynekologi... 4 Inducerade aborter... 5 Adnex... 7 Hysterektomi... 8 Cervixdysplasi... 11 Endometriediagnostik... 13 Prolaps... 14 Inkontinens... 17 2
Inledning Deltagare: Susanne Högblad, Motala lasarett Ninnie Borendal Wodlin, Universitetssjukhuset i Linköping Monica Guth, Värnamo sjukhus Kristina Wird, Länssjukhuset i Kalmar Leif Hidmark, Vrinnevisjukhuset i Norrköping Lena Arvidsson, Västerviks sjukhus Laila Falknäs, Länssjukhuset Ryhov Tomasz Stypa, Höglandssjukhuset Eksjö Birgitta Gustavsson Borg Länssjukhuset Ryhov Anders Josefsson Länssjukhuset Ryhov Meg Wigmo, Barn och Kvinnocentrum Östergötland Arbetssätt Gruppen har träffats vid tre tillfällen. Data har som tidigare hämtats från Gynopregistret, klinikernas operations- och mottagningsstatistik, journalgenomgång samt Socialstyrelsens statistik. Cervixcancerfallen är hämtade från statistik från Onkologiskt centrum. Resultat Årsrapporten avser gynekologiska kvalitetsparametrar. I årets upplaga har vi gjort följande ändringar: Frekvens-antal kvinnor i procent gäller nu kvinnor över 15 år. Tabellerna som tidigare kallades "Patientrapporterad komplikation" heter nu "Patientrapporterade oförväntade besvär". Denna ändring gäller nu i hela Gynopregistret, vilket gruppen medverkat till. I årets rapport har vi minskat antal tabeller avseende cervixdysplasi. Detta gäller t.ex täckningsgrad inom GCK. Anledningen till detta är att kvalitetsgruppen inom prevention istället bör rapportera detta. Övergripande målvärden framtagna efter önskan från verksamhetscheferna, finns nu redovisat. Vad gäller "Patientens nöjdhetsgrad" samt "Infektion postoperativt" redovisas detta sammanslaget över alla strängar, men finns också uppdelat var för sig i rapporten. Även malign kirurgi ingår i infektionsparametern.
Målvärden Gynekologi Andel prolaps utförd som dagkirurgi 78,4 73,7 31,3 9,4 1,4 23,9 29,6 5,9 83,2 74,5 49,2 32,3 1,6 3,1 42,6 12, Målvärde > 7 % Patientnytta, mycket nöjd + nöjd 7-12 månader efter op 86 % 86 % 85 % 84 % 88 % 81 % 83 % 85 % Målvärde > 9 % Antibiotikabehandlad postop infektion 1,2 % 5, % 4,9 % 2,5 % 4,9 % 9,2 % 6,9 % 11,3 % 1,6 % 8,1 % 8,2 % 4,9 % 7,9 % 7,6 % 5,5 % 13,7 % Målvärde < 5 % Andel medicinska aborter före vecka 12 82 % 84 % 79 % 87 % 85 % 84 % 8 % 97 % 86 % 84 % 79 % 97 % 8 % 84 % 88 % 94 % Målvärde >9% Andel adnexoperationer utförda laparoskopiskt 77 % 94,6 % 41,3 % 74,6 % 63,6 % 62,7 % 88,1 % 72,1 % 82,6 % 9,9 % 42,3 % 62,9 % 67,4 % 74,3 % 84,4 % 74,5 % Målvärde >7 % Kommentar Vår förhoppning är att rapporten inspirerar de enskilda klinikerna att se över sina rutiner där man har sämre resultat och att detta leder till fortsatt kvalitetsarbete. Dock bör nämnas att felkällor finns, t.ex. vid mycket små material samt ej ännu registrerade enkätsvar i gynopregistret. års siffror är nu uppdaterade och bör vara kompletta. Uppdateringen av års siffror kommer att göras i nästa rapport. 4
Inducerade aborter I årets rapport har vi delat upp tidiga aborter i två grupper, < 9 veckor och 9-12 veckor, pga. att flera kliniker har infört medicinska aborter i vecka 9-12. Mars införde Kalmar medicinska aborter i vecka 9-12. Sedan dess har inga kirurgiska aborter utförts där. Det har tillkommit ett målvärde för att visa andel medicinska aborter av alla aborter före vecka 12. Målvärdet är satt till > 9 %. Kalmar och Värnamo har redan uppnått målvärdet eftersom de har infört medicinska aborter i vecka 9-12. Det är önskvärt att varje klinik registrerar och följer upp eventuella komplikationer efter medicinsk abort vecka 9-12, då metoden är ny. Aborter 28 Medicinska 425 26 511 344 236 349 189 229 Kirurgiska 88 47 155 68 45 67 57 11 2-stegs 48 14 38 27 13 17 15 24 Gjort tidigare abort 192 12 313 99 91 142 75 79 Totala antalet aborter 563 267 75 439 297 433 261 256 Aborter Medicinska 42 238 539 337 218 377 24 225 Kirurgiska 94 47 145 49 37 7 51 6 2-stegs 52 39 24 1 32 1 24 Gjort tidigare abort 21 129 317 117 87 168 77 87 Totala antalet aborter 566 285 723 41 265 479 265 247 Aborter Linköping Motala Norrköping Kalmar Medicinska < 9v 449/ 97 % 21/ 95 % 51/ 94 % 367/ 99 % Medicinska 9-12v 1/ 2 % 1/ 1 % 39/ 81 % Andel medicinska aborter av alla tom v 12 86 % 84 % 79 % 97 % Kirurgiska < 9v 15/ 3 % 11/ 5 % 34/ 6 % 2/ 1 % Kirurgiska 9-12v 6/ 98 % 29/ 1 % 98/ 99 % 9/ 19 % Gjort tidigare abort 224 115 313 157 Totala antalet aborter 525 25 643 417 Västervik Jönköping Eksjö Värnamo Medicinska < 9v 186/ 96 % 314/ 97 % 193/ 98 % 168/ 95 % Medicinska 9-12v 1/ 2 % 21/ 28 % 7/ 23 % 21/ 84 % Andel medicinska aborter av alla tom v 12 8 % 84 % 88 % 94 % Kirurgiska < 9v 7/ 4 % 8/ 3 % 4/ 2 % 9/ 5 % Kirurgiska 9-12v 39/ 98 % 54/ 72 % 23/ 77 % 4/ 16 % Gjort tidigare abort 9 118 81 87 Totala antalet aborter 233 397 227 22 5
Samtliga kliniker ökar sin andel hemaborter. Hemaborter erbjuds till kvinnor gravida upp till vecka 9. Utifrån att kvinnan själv väljer abortmetod, tror vi att en ökande andel hemaborter är positivt. Procent hemaborter av medicinska aborter upp till vecka 9 9 8 7 6 5 4 3 2 1 8 75 65 73 68 7 48 41 43 5 42 33 33 26 39 37 38 4 35 23 2 1 3 28 Värnamo Eksjö Jönköping Västervik Kalmar Norrköping Motala Linköping Andelen senaborter pga. missbildning eller kromosomavvikelse ligger väsentligen oförändrad trots införande av NUPP. Senabort pga missbildning och kromosomavvikelse. Andel av senaborter Linköping/Motala Norrköping Kalmar Västervik Jönköping Eksjö Värnamo 28 1 8 6 1 11 4 15 15 12 6 1 12 2 17 23/ 42 % 11/ 33 % 8/ 33 % 2/ 11 % 6/ 23 % 6/ 3% 6/ 4 % Totala antalet senaborter 55 33 24 18 26 2 15 6
Adnex Totala antalet adnexoperationer 94 35 38 47 28 47 37 31 119 2 3 39 29 52 38 41 Laparoskopiska adnexoperationer i procent 1 8 6 4 71 82,6 78 88 94 91 54 42 42,3 75 66 62,9 65 74,3 7 66 67,4 63 79 89 84,4 66 74,5 69 28 2 Värnamo Eksjö Jönköping Västervik Kalmar Norrköping Motala Linköping Målvärde > 7 %. Extrauterina graviditeter 28 Antal Abdominell op 2 / 9% 2 / 15% 1 / 11% 1 / 9% 3 / 3% 6 / 55% 5 / 63% Laparoskopi op 2 / 91% 3 / 1% 11 / 85% 8 / 89% 1 / 91% 7 / 7% 5 / 45 3 / 37% Methotrexat 7 1 1 1 2 Antal Abdominell op 3 / 14 15 / 68 1 / 17% 5 / 45% 2 / 18% 1 / 2% Laparoskopi op 18 / 86% 2 / 1% 7 / 32% 6 / 1% 5 / 83% 6 / 55% 9 / 82% 4 / 8% Methotrexat 4 5 1 2 1 1 Antal Abdominell op 1 / 5% 1 / 1% 2 / 12% 1/17% 2 / 17% 7 / 47% 2 / 18% Laparoskopi op 21 / 95% 9 / 9% 15 / 88% 5/83% 1 / 83% 8 / 53% 9 / 82% Methotrexat 3 3 11 4 3 2 Målvärde > 8 % laparoskopi av totala antalet opererade patienter. Samtliga kliniker utom Eksjö når i målvärdet för laparoscopiska operationer av extrauterin graviditet. I Norrköping har man medvetet arbetat för att öka andelen laparoscopier vid extrauterina graviditeter, vilket har givit tydligt resultat. 7
Hysterektomi Siffrorna från gynop-registret för har i år uppdaterats. Däremot är siffrorna för delvis ofullständiga, då alla enkäter ännu inte registrerats. Totala antalet hysterektomier 28 11 31 68 27 45 6 38 46 14 22 72 56 46 95 43 41 8 27 81 54 54 83 61 37 2, 1,8 1,6 1,4 1,2 1,,8,6,4,2, Hysterektomier/1 kvinnor i procent 28 Värnamo Eksjö Jönköping Västervik Kalmar Norrköping Motala Linköping Vaginala hysterektomier av totala antalet hysterektomier i procent 28 17 32 18 7 18 37 58 7 8 9 14 7 2 36 35 2 8 4 17 7 17 35 31 8 Målvärde >25% Trots att det har funnits en uttalad önskan att öka andelen vaginala hysterektomier, så märks inte det i regionens siffror. Många faktorer kan påverka detta. Låg frekvens hysterektomier kan t.ex tala för att flertalet livmödrar är stora och inte lämpar sig för vaginal kirurgi. För att ta reda på om det är så, undersöker vi om man enkelt kan få fram uterusvikt som en jämförbar parameter till kommande rapport. Lokala traditioner och tillgång till erfarna operatörer kan också spela roll. 8
Peroperativ blödning <5ml Procent 28 99 1 79,4 7,4 82,2 78,3 89,5 91,3 95,2 95,5 8,6 89,3 67,4 84,2 86 92,7 97,5 1 81,5 85,2 7,4 81,9 91,8 91,9 Målvärde 95 % < 5ml Postoperativ vårdtid Dygn 28 2,2 1, 1,7 3, 2,2 2,6 2,2 2,1 2,5 1, 1,9 2,8 2,3 2,4 2,5 2,6 2,8 1,4 1,9 2,5 2, 2,2 2,3 2,1 Patientens åsikt om vårdtidens längd, lagom Procent 28 91,2 7 89,7 85,7 86,7 93,8 86,7 7,6 9, 82,4 86,2 93,9 83,7 86,8 82,1 8, 8,8 73,9 84,2 1 81,3 82,6 89,1 88,9 Målvärde > 9% Den postoperativa vårdtiden ligger relativt stabil. Vi vet inget om den optimala vårdtiden efter hysterektomi. Möjligen kan patientens åsikt om vårdtidens längd vara en indikator. Vi har i år valt att sätta ett målvärde på denna parameter till att > 9 % av patienterna bör anse att vårdtiden är lagom lång. Inga patientrapporterade oförväntade besvär Procent 28 71, 81, 73,2 73,9 66,7 74,3 7, 63,9 48,1 36,4 57,7 6,7 65,2 48,9 65,9 47,5 49,1 5, 45,3 57,9 47,1 47,3 69,6 63, Målvärde >7 % Riket 52,8 % Patientrapporterad komplikation som föranlett återinläggning Procent 28 2,9 4,8 3,3 5,7 1, 2,8 7,7 13,6 1,4 1,8 1,1 5, 5,3 4,2 3,1 1,8 Målvärde <5% Vi förvånas fortfarande över att så många patienter upplever att de har haft komplikationer respektive oförväntade besvär efter hysterektomi. Man ser över åren inte heller någon tendens till förbättring av denna parameter. Även rikets siffror har sjunkit från drygt 6 % till drygt 5 %. Vi har därför valt att justera målvärdet. Svåra komplikationer som kräver inläggning är dock låg. Är vi fortsatt dåliga på att informera preoperativt eller är frågorna fel ställda i gynop-registret? 9
Antibiotikabehandlad infektion postoperativt Målvärde < 8% 25, 21,6 2, 15, 1, 5, 1,3 8,5 14,3 12,5 12,3 4,8 4, 2,4 8,7 4,8 1,7 11,5 9,9 13,9 17,2 16,3 14,3 14,3 13,1 13,9 11,9 6,7 4,2 28, Värnamo Eksjö Jönköping Västervik Kalmar Norrköping Motala Linköping Målvärde < 8 % Endast två kliniker klarar målvärdet på < 8 % och några kliniker ligger anmärkningsvärt högt. I våra siffror separeras inte UVI från övriga postoperativa infektioner. Vi har tittat på siffrorna för UVI och postop infektioner för och konstaterat att UVI står för mindre än 5 % av totala antalet infektioner och att andelen UVI minskat sen 26-27. Varje klinik bör dock själva gå in i gynop-registret och bedöma fördelningen. Typ av antibiotikaprofylax varierar också mycket i regionen och bör ses över. Resultat 1 år postop, patientbedömt. Nöjd och mycket nöjd 27 89,5 1 94,2 93,3 92,8 94,5 91,3 1 28 93,3 96,3 94,5 8, 97, 95,7 9,6 86, 93,5 85,7 94,4 97,8 92,9 89,7 89,5 86,1 Målvärde >9% Glädjande nog är väldigt stor andel av patienterna nöjda efter ett år, trots att de har angivit mycket komplikationer och oförväntade besvär initialt. 1
Cervixdysplasi I årets rapport har vi begränsat statistiken kring cervixdysplasi till antal koniseringar/1 kvinnor, andel benigna koner samt antal nyupptäckta cervixcancrar. Detta har gjorts efter diskussion med regionens verksamhetschefer för att undvika dubbelrapportering med kvalitetsgrupper. Att vi har tagit bort posten andel koner med höggradig dysplasi, beror på att riktlinjerna för att konisera skiljer sig åt i regionen. Andel koniseringar/1 kvinnor Andel koniseringar/1 kvinnor 3, 2,5 2, 28 1,5 1,,5, Koniseringsfrekvensen ligger jämnt fördelat i regionen och någon förändring i frekvens efter sista årens ändrade vårdprogram är inte uppenbar. 11
Andel benigna koner Andel benigna koner av totala antalet utförda koner 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 28 Värnamo Eksjö Jönköping Västervik Kalmar Norrköping Motala Linköping Målvärde <1% Andelen benigna koner av totalt utförda överskrider målvärdet <1% på alla kliniker utom i Kalmar och Västervik. I Kalmar har man uppnått målvärdet flera år i följd. Påpekas bör att koniseringar numera kan även kan göras på högrisk-hpv och svårvärderad atypi vilket kan leda till en högre andel benigna koner. Antal nyupptäckta fall av cervixcancer Kalmar län Jönköpings län Östergötland 1 9 17 Andel nyupptäckta fall av cervixcancer/1 kvinnor Kalmar län Jönköpings län Östergötland 26 11,91 9,76 9,52 27 12,55 6,67 8,29 28 11,9 9,52 7,2 5,5 8,5 12
Endometriediagnostik Antal endometriebiopsier/fraktionerad abrasio 28 111/135 78/99 111/8 121/81 137/13 47/17 191/83 92/42 142/152 96/99 96/16 113/71 197/159 54/137 223/94 27/8 142/118 7/68 19/15 144/75 191/133 59/165 249/96 2/76 Endometriebiopsier per 1 kvinnor 28 1,6 2,2 1,5 2, 3,5,9 4,2 2,6 2, 2,7 1,3 1,8 5,1 1, 5, 6, 2, 1,9 1,5 2,3 4,9 1,1 5,5 5,8 För att enklare kunna jämföra antalet fraktionerad abrasio med endometriebiopsier, så har vi i år valt att lägga detta i en tabell. Generellt sett vill vi se fler endometriebiopsier än fraktionerad abrasio. I områden med många privatpraktiserande gynekologer görs nog många endometriebiopsier där, vilket leder till lägre antal endometriebiopsier på kliniken. Antal hysteroskopier med resektion (LCB25 + LCB28) 28 33 57 8 39 35 8 12 12 58 52 19 77 44 11 25 7 69 97 14 84 5 11 45 15 Antal diagnostiska hysteroskopier (ULC2) 28 17 31 44 14 51 36 16 13 38 17 4 15 6 23 22 3 27 9 9 9 54 32 22 29 På vissa ställen görs många diagnostiska hysteroskopier, vilket i många fall borde kunna ersättas med hysterosonografi på mottagningen. Glädjande nog ökar antalet operativa hysteroskopier, vilket kanske på sikt leder till minskat behov av hysterektomi. Några kliniker ligger konstant lågt i antalet hysteroscopier, vilket kan bero på hysteroskopistbrist. Antal hydrosonografi 95 5 12 43 3 38 83 18 I år redovisas antalet hydrosonografier. Det är stor variation i siffrorna, vilket delvis kan bero på felregistrering. 13
Prolaps Totala antalet prolapser 28 37 124 184 121 11 78 7 65 121 17 121 12 72 11 94 49 115 97 115 124 59 78 72 69 Andel prolapsop/1 kvinnor 4 3,5 3 2,5 2 1,5 28 1,5 Värnamo Eksjö Jönköping Västervik Kalmar Norrköping Motala Linköping Antalet prolapsoperationer ligger stabilt i regionen. Den mest påtagliga förändringen över tid skedde mellan 28 och då Linköping flyttade hem sina prolapsoperationer från övriga Östergötland. Andel implantat % 28 59 4 27 7 32 7 26 9 7 16 26 8 19 9 14 14 6 2 22 14 13 6 12 7 Andelen operationer med implantat utgör fortfarande en minoritet och används huvudsakligen vid prolapsrecidiv. 14
Vårdtid utskriven 28 Op-dagen 77,7 6,6 1,7 3, 29,7 29,4 9,2 Dagen efter op 48,6 22,3 67,8 42, 73,3 31,1 45,6 49,2 Vårdtid utskriven Op-dagen 78,4 73,7 31,3 9,4 1,4 23,9 29,6 5,9 Dagen efter op 12, 26,3 58,6 56,3 83,8 41,6 54,1 52,9 Vårdtid utskriven Op-dagen 83,2 74,5 49,2 32,3 1,6 3,1 42,6 12, Dagen efter op 14,3 24,5 37,3 49,2 82, 47, 41,2 6, Målvärde > 7% dagkirurgi Arbetet med att poliklinisera prolapskirurgin fortsätter. I Linköping och Motala har man uppnått målet med > 7% dagkirurgi men på övriga kliniker finns klart utrymme för förbättringar. Inga patientrapporterade oförväntade besvär Procent 28 58,6 78,2 74,4 73,7 77,2 72,9 83,9 73,2 66,4 68,1 52, 7,6 62,5 56,3 62,9 64,7 7,1 7,1 67,1 7,8 62,2 72,7 59,6 56,5 Målvärde >85 Riket 67,5 % Patientrapporterad komplikation som föranlett återinläggning Procent 28 1,3 3, 2,6 1,3 2,5 4,2 2,4 3,3,9 1,6,8 2,7 3,1 2, 1,1 1,3 3,7 3,1 1,5 4,3 2,2 Målvärde <5% Ingen klinik har uppnått målet beträffande patientrapporterade besvär. Materialet från Gynop-registret för är ännu ofullständigt och siffrorna kan komma att ändras efter komplettering. Målet med <5% återinläggningar uppfylls av alla kliniker. 15
Antibiotikabehandlad infektion postoperativt 35 3 Procent 25 2 15 1 5 4,8 7,8 4,8 4,2 8,7 6,1 8,7 13,1 28 Värnamo Eksjö Jönköping Västervik Kalmar Norrköping Motala Linköping Målvärde < 5% Det är endast få kliniker som nått det nya målvärdet <5% postoperativa infektioner vid prolapskirurgi. Gruppens uppfattning är att fortsatt poliklinisering, minskad KAD-användning och rationell antibiotikaanvändning bör kunna minska infektionsfrekvensen. Resultat 1 år postop, patientbedömt. Nöjd och mycket nöjd 27 77, 84,4 78,6 8,2 8,3 8,3 81,7 78,4 28 92 83,4 81,4 78,9 79 72,5 82,3 77,4 8 88,8 8,6 84,2 83,7 77,7 82,9 86,1 Målvärde >9% Siffrorna för andelen nöjda eller mycket nöjda patienter 1 år postoperativt ligger stabilt kring 8% och når således ej målvärdet på >9% på någon klinik. För att nå målet krävs fortsatt arbete med att operera på goda indikationer, med rätt metod och efter adekvat information. 16
Inkontinens Inkontinensoperationer/1 kvinnor (antal op) 28,4 (3) 4,36 (158),9 (66) 1,4 (84),6 (23) 1,5 (83),8(36) 1,1 (38) 1,3 (73) 1,77 (64),9 (65),9 (56),8 (31) 1,5 (81),7 (31),4 (13) 1,8 (77) 1,57 (57),9 (67),9 (57),8 (23) 1,3 (71),6 (26),3 (9) Andel patienter utskrivna operationsdagen 28 98,1 81,5 83,3 78,3 82,4 61,8 76,3 92,1 98,4 79,7 86 83,9 95,2 66,7 5 96,1 1 92,5 89,7 58,8 91,8 62,5 73,7 Målvärde > 9 % Andel patienter utskrivna operationsdagen varierar fortfarande mycket mellan klinikerna. Vi tror att detta i första hand beror på organisatoriska skillnader. Målvärdet för patienter utskrivna operationsdagen är satt till > 9 %. Inga patientrapporterade oförväntade besvär Procent 28 71, 81, 73,2 73,9 66,7 74,3 7, 63,9 64 68,3 65,2 73,2 67,7 64,6 64,5 62,5 75,4 73,2 51 79,5 64,7 68,6 53,8 63,6 Målvärde >9% Riket 68,1 % Många patienter rapporterar oförutsedda besvär efter TVT-operation, trots en generellt låg infektionsfrekvens och låg andel återinläggningar. Detta är sannolikt en följd av förväntningar utifrån given information. Patientrapporterad komplikation som föranlett återinläggning Procent 28 1,6 4,5 1,7 1,6 1,4 1,8 3,2 1,2 9,7 2, 2,3 5,9 7,7 9,1 Målvärde <3% 17
Regionens kliniker använder olika antibiotikaprofylax vid TVT, vilket finns skäl att återkomma till, då infektionsfrekvensen postoperativt varierar. Antibiotikabehandlad infektion postoperativt 12 1 8,5 9,7 Procent 8 6 4 2 7 5,7 1,5 6 2,5 2 2,3 1,8 3,3 5,4 4,8 2 6,3 3,7 3,8 28,, Värnamo Eksjö Jönköping Västervik Kalmar Norrköping Motala Linköping Målvärde < 5% Vi vet att resultaten efter TVT-operation är beroende av vilken typ av inkontinens som är indikation för operationen. Detta kan förklara variationen i patientnöjdhet. Vi har därför valt att presentera resultaten för ansträngningsinkontinens separat. Resultat 1år postop, patientbedömt. Nöjd och mycket nöjd 27 85,8 8,5 92, 81,9 8,4 83,9 74, 28 1 84 75 81,2 9,4 7,8 87,8 71,9 89,8 88,2 87,7 76 91,3 77,9 92,3 87,6 Målvärde > 9% Resultat 1år postop, patientbedömt. Nöjd och mycket nöjd, indikation ansträngninsinkontinens 92,5 88,9 96,9 84,6 9 9,9 1 88,9 Målvärde > 95 % 18