Bättre insatser vid missbruk och beroende Slutbetänkandet SOU 2011:35

Bättre insatser vid missbruk och beroende Slutbetänkandet SOU 2011:35 Hans Wiklund Fil. dr, Huvudsekreterare www.missbruksutredningen.se Utredningens uppdrag Översyn av den svenska missbruks- och beroendevården Kommunens, landstingets och statens ansvar, men även ideella och frivilligorganisationers insatser Alkohol, narkotika, läkemedel och dopning Frivillig vård och tvångsvård Fem lagstiftningar prövas: SoL, HSL, LVM och LPT samt LOB Förslag till regeringen med ny lagstiftning i april 2011. 1

Utredningens arbetsprocess 1. Kartläggningar av nuvarande förhållanden i Sverige 2. Internationell översikt 3. Diskussionspromemoria publicerad januari 2010 med alternativa lösningar i några viktiga frågor 4. Analys av 75 remissvar på diskussionspromemorian. 5. Delbetänkande med vetenskapliga underlag (SOU 2011:6) 6. Slutbetänkande (SOU 2011:35). Ytterligare underlagsrapporter publiceras på utredningens hemsida: www.missbruksutredningen.se Utredningen avser också publicera en särskild rapport om missbruks- och beroendevårdens organisation och inriktning i andra länder (Australien, Danmark, Finland, Frankrike, Kanada, Nederländerna, Norge, Storbritannien och Tyskland) 2

Forskningsbilagan SOU 2011:6 Slutbetänkandet, SOU 2011:35, Volym 2 (2) 3

Slutbetänkandet, Volym 1 (2) Förslagen Tio motiv för att reformera 1. Förändrad och ökad missbrukssituation. Syn och tillgång på alkohol och droger förändrats. Nya grupper tillkommer inom väl etablerade kretsar. Tydligt ansvar för beroende av läkemedel och dopning saknas. 2. Kommuner och landsting når idag endast 1 av 5 personer med missbruk eller beroende. 3. Vården uppfattas inte som attraktiv. Socialtjänsten ofta basen idag, men 9 av 10 vill helst söka hjälp inom sjukvården. 4. Missbrukets växande konsekvenser (2500 dör, 8 av 10 är påverkade vid våldsbrott, samhällets kostnader enligt våra beräkningar 150 mdr) 5. Delat och otydligt ansvar mellan landsting och kommun drabbar individen i form av bristande tillgänglighet till, samordning av och kontinuitet i vården. Därmed förloras i effektivitet. 6. Ojämlik tillgång på vård och stöd mellan olika delar av landet. 7. Tvångsvården rättsosäker och för ofta en isolerad insats. 8. Kunskap (utifrån forskning och utvärdering) liksom kompetens en svag gren i dagens praktiska vård- och behandlingsinsatser. 9. Vårdens utveckling utmanar den nuvarande 30 år gamla lagstiftningen (multifaktoriellt problem, fler medicinska behandlingar, landstinget ökat ansvar). 10. Många små och medelstora kommuner har svårt att ekonomiskt bära kvalificerad vård och heldygnsvård (frivillig som tvångsvård). 4

Missbruk - ett stort och ökande problem Riskbruk alkohol 1 000 000 Alkoholberoende 330 000 Riskbruk narkotika 77 000 Tungt narkotikamissbruk 29 500 Dopning (regelbundna brukare) 10 000 Läkemedelsberoende 65 000 Tungt alkoholmissbruk upp 20% på 10 år Tungt narkotikamissbruk upp 15% på 10 år Reform av missbruks- och beroendevården 8 reformområden 70 konkreta förslag till förändringar Ny lag reglerande landstings och kommuners ansvar Förändrad tvångslagstiftning (LVM införlivas i LPT) Förändringar i några andra lagar Följdändringar i en rad andra författningar Genomförande Finansiering 5

8 reformområden 1.Tidig identifikation och intervention 2. Tydligare ansvar för effektivare vård 3. Stärkt ställning för individen 4. Vård utan samtycke 5. Vårdens innehåll samt boende, sysselsättning 6. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens 7. Polisens och Kriminalvårdens roll vid missbruk 8. Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen 1. Tidig identifikation och intervention Analys Bara 1 av 5 är kända i vården. Personer med missbruk, men inte sociala problem Tidiga insatser underutvecklade (låg ambitionsnivå). Tidig upptäckt och intervention effektiv insats Evidens: primärvården, psykiatrin, akutsjukvården Sannolikt: företagshälsovården, socialtjänsten, etc. 6

1. Tidig identifikation och intervention Förslag Kommunen och landstinget ansvar för rådgivning Program för primärvården (inkl. MVC, BCV) Program för det sociala arbetet Företagshälsovården statligt prestationsbidrag Elevhälsan Studenthälsan. Högskoleförordningen ändras Fortbildning av personal Självhjälpsprogram och råd via Internet och telefon 2. Tydligare ansvar för effektivare vård Analys HSL och SoL otydligt ansvar för kommun och landsting Olika substanser, olika ansvar Individen drabbas Bristande och ojämn tillgänglighet Svag samordning, bristande kontinuitet Inneffektivitet i vården Lagstiftningen i otakt med vårdens utveckling Onormal ansvarsfördelning Internationella utvecklingen Små kommuner svårt bära kvalificerad vård Känt problem, tidigare insatser otillräckliga 7

2. Tydligare ansvar för effektivare vård Förslag tydligare ansvar Kommunernas och landstingens ansvar för de centrala delarna i vårdkedjan regleras mer i detalj i en ny gemensam lag om vård och stöd till personer med missbruk (pluslag till HSL och SoL). Alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel Tidig upptäckt och intervention Rådgivning Tillnyktring, abstinensvård, behandling Stöd 2. Tydligare ansvar för effektivare vård Förslag fördjupad samverkan Kommunen ska ansvara för att en individuell plan upprättas när den enskilde har behov av insatser från både kommun och landsting. Överenskommelse kan slutas regionalt om att överföra vissa uppgifter mellan kommuner och landsting. Samarbetsavtal ska landstinget ingå med kommunerna för att närmare reglera de lokala och regionala insatserna inom missbruks- och beroendevården. 8

2. Samlat behandlingsansvar Fördelar samlat behandlingsansvar Mer likvärdigt och komplett utbud Optimal insatskombination underlättas En dörr in för vårdsökande Internationella erfarenheter Fördelar samla ansvaret hos landstinget 9 av 10 vill söka vård hos landstinget Jämlik vård för alla Starkare finansiell bas för differentierad vård Ansvarsmässig normalisering Anpassning till vårdens utveckling Bättre vård vid samsjuklighet Mer kunskapsbaserad vård Bättre behandling inom kriminalvården och tvångsvården 3. Stärkt ställning för individen Analys Motivation framgångsfaktor Tidiga insatser mer effektiva Bristande tillgänglighet Bra bemötande ger bättre behandlingsresultat Alla har samma rätt till bra bemötande Brister i bemötandet Brukarinflytandet underutvecklat 9

3. Stärkt ställning för individen Utredningens förslag: Lagfäst förstärkt vårdgaranti Krav på gott bemötande i lag Krav på brukarinflytande (samverkansavtal, uppföljning) Nationell valfrihetsdatabas Ökad möjlighet att välja utförare av behandling Möjlighet till personligt ombud 3. Särskilt förstärkt vårdgaranti Internationella referenser bl.a. Danmark och Norge. Landstinget ska tvärprofessionellt utreda och inleda behandling senast inom 30 dagar. Om garantin inte infrias kan den enskilde vända sig till annan vårdgivare och kostnaden betalas av hemlandstinget. Kommunen ska upprätta individuell plan senast inom 30 dagar. Socialstyrelsen ska följa upp. 10

4. Tvångsvården Analys Tre lagar och tre huvudmän sedan årtionden: LVM, LVU och LPT. Brister i LVM 1. Bristande behandlingsinnehåll, till exempel vid samsjuklighet. 2. Inflexibel form 3. Övergången till eftervård brister. 4. Rättssäkerhetsproblem 4. Tvångsvård Förslag Övervägt två alternativ: uppgradera LVM eller integrerera med LPT. Skäl för LPT-alternativet Tillgång till landstingets behandlingskompetens Öppenvårdstvång ger flexiblare form Vårdkedja underlättas när en huvudman ansvarar för behandling både med och utan samtycke. Mer enhetlig tillämpning i 21 landsting än 290 kommuner. Utbildningssatsning för höjd behandlingskompetensen inom LPT. Nationellt register för LPT-vård. Forskningsuppdrag för att utvärdera reformen. 11

5. Vårdens innehåll några förslag Landstingen Landstingen bör utveckla kunskapsbaserade insatser för dels läkemedelsberoende och dels personer som missbrukar dopningsmedel (saknas överlag idag). Staten bör stödja utvecklingen. Läkemedelsbehandling av alkohol- och narkotikaberoende oavsett bostadsort och vårdform. Reviderad ordning för sprututbyte vid injektionsmissbruk. Självhjälpgrupper bör rekommenderas att användas. Anpassning av vården och stödet till 6 grupper oavsett drog (barn/ungdomar, kvinnor, gravida med missbruk, funktionshindrade personer, annan etnicitet, äldre personer). 5. Särskilt läkemedelsbehandling Stimulera via vårdprogram och utbildning användning av dagens tre läkemedel vid alkoholberoende (f.n. 19 000 patienter och 330 000 alkoholberoende). Lägre antal i substitutionsprogram vid opiatberoende (LARO), i Sverige än jämförbara länder och ojämn fördelning geografiskt inom landet. Därför föreslås en förändrad ordning för läkemedelsassisterad behandling för att säkerställa ett grundläggande utbud i hela landet och nå fler grupper (opioidberoende, kriminalvården och tvångsvård), bland annat vissa ändringar i förskrivning, ändrade utskrivningsregler och landsomfattande vårdregister. Heroinbehandling avvisas. 12

5. Vårdens innehåll några förslag Kommunerna Utveckla och möjliggöra fler kunskapsbaserade boendelösningar via kommunerna. Mindre kommuner kan lämpligen samarbeta om differentierade boendelösningar. Värdigt boende för äldre personer med långvarigt missbruk, där behandling inte haft effekt. Fler kommuner bör ha fokus på att ordna sysselsättning. Kommunerna måste utveckla psykosocialt stöd till barn med missbrukande föräldrar. 5. Särskilt barn och ungdomar Kommunerna och landstinget bör tillsammans skapa lokala basenheter för behandlings- och stödinsatser. Mindre kommuner kan gå ihop. På länsnivå och i större befolkningscentra bör landstinget ha specialiserad vård för komplicerande fall (till exempel som Maria Ungdom, utveckling av barnpsykiatrin eller filial till vuxenpsykiatrin). Staten stimulerar utvecklingen med visst startbidrag. 13

6. Bättre kvalitet, kunskap, kompetens Kunskap Forskningssatsning Nytt nationellt institut med tvärvetenskaplig kompetens 2 nationella forskarskolor med olika inriktningar 2 nya nationella kompetenscentra för särskilda bristområden (läkemedel, dopningsmedel) Mer systematiska kartläggningar av missbrukets förändringar (4 olika förslag) 6. Bättre kvalitet, kunskap, kompetens Kvalitet Auktorisation av behandlingshem (såväl privata som offentliga) införs för att i framtiden få bedriva behandling. Auktorisering utifrån utvärderad metodik, personalen har kompetens för behandlingen, skötsamhet och system för dokumentation. Pluralism i utförare med olika behandlingsmetoder bör eftersträvas. Kvalitetsregister Kompetens Två nationellt normerande yrkesutbildningar för personal i vård- och stödverksamheter. Beroendekunskap och mer farmakologi införs i läkarutbildningen på grundnivå och för viss specialistutbildning. Beroendekunskap införs i sjuksköterske-, psykolog- och socionomutbildningarna. Yrkesspecifika specialistutbildningar för psykologer, sjuksköterskor och socionomer. 14

7. Polisen och kriminalvården Polisen Huvudansvaret för medicinsk bedömning och omvårdnad av de personer som polisen omhänder enligt LOB ska ligga på landstinget som sjukvårdshuvudman. Praktiskt sker detta vid särskilda tillnyktringsenheter. I områden med långa avstånd kan istället primärvårdens läkarjour användas. Vid aggressivitet eller våldsamt uppträdande ska personen förvaras i arresten (cirka 30% av de omhändertagna). I dessa fall ska landstinget bistå med medicinsk bedömning. Polisen ska alltjämt svara för omhänderta och transportera. Den förbättrade missbruks- och beroendevården motiverar att regeringen låter göra en översyn av möjligheterna att i ökad omfattning ersätta straff med vård. 7. Polisens och kriminalvårdens roll Kriminalvården Kriminalvården ska som del av det återfallspreventiva arbetet fortsatt bedriva brottsoch missbruksförebyggande program. (I snitt 10 000 personer har missbruksproblem). Landstingets behandlingsorganisation ska bistå i detta. Lagen föreskriver avtal ska ingås regionalt om former. Senast 30 dagar före utskrivning från anstalt skall individuell plan för ev. fortsatt behandling hos hemlandsting eller stöd från hemkommun ha upprättats. Auktoriseringskrav införs på de behandlingshem Kriminalvården ska upphandla. 15

8. Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen Vidgade insatser från företagshälsovården för underlätta bibehållen anställning (statligt stöd och utbildning). På samma tema utvecklas tillämpningen av särskilda högriskskyddet. Staten bör utveckla fler särskilda arbetsmarknadspolitiska åtgärder för målgruppen (skiss till detta lämnar utredning). Svagt samband idag mellan socialförsäkringen och missbruk. Därför förslag om närmare utredning av en särskild rehabiliteringspeng för de som saknar SGI för att underlätta att behandling tillkommer. Sjukskrivande läkare bör vara skyldig att senast efter 60 dagars sjukskrivning låta utreda ev. beroendeproblematik, om patienten inte motsätter sig det. En särskild forskningssatsning för att klarlägga orsaker till den stora underrapporteringen av arbetsoförmåga orsakad av psykoaktiva substanser. Förslag till ny eller ändrad lagstiftning Ny lag om missbruks- och beroendevården (LMB), som innehåller bestämmelser om landstingens och kommunernas särskilda ansvar inom missbruks- och beroendevården (en pluslag med endast 15 ). LVM upphör och allt psykiatriskt tvång blir en fråga för LPT. Vissa ändringar i offentlighets- och sekretesslagen Lagen om sprutbyte ändras LOB revideras vad gäller ansvar för omhändertagande Viss ändring i högskoleförordningen Följdändringar i ett flertal andra lagar 16

Kostnad nuvarande situation i Sverige Kommunerna 2009 cirka 10 miljarder per år Landstingen 2009 cirka 6,6 miljarder per år Det är dock sannolikt att hälso- och sjukvårdens faktiska kostnader är högre om kostnader för primärvård och psykiatrisk och somatisk vård för personer med samsjuklighet inkluderas Läggs samhällets andra kostnader till för tvångsvård, produktionsbortfall/sjukskrivning, rättsväsende och kriminalvård m.m. blir den sammanlagda samhällsekonomiska kostnaden för alkohol, narkotika och läkemedel 150 miljarder per år Missbruksvård är lönsam för samhället Samhällets kostnader: 150 mdr för alkohol, narkotika och läkemedel. Tidig och mer kunskapsbaserad vård kan minska samhällets kostnader. För en kvinna, 20 år, med aktivt heroinmissbruk är den samhällsekonomiska kostnaden cirka 10 miljoner kronor. Vårdkostnaden för vanliga insatskombinationer varierar mellan 300000 kronor och 2,6 miljoner kronor. Om insatsen är effektiv mot missbruket kan besparingen bli 2 miljoner kronor. Om insatsen dessutom gör det möjligt att arbeta kan besparingen bli 6 miljoner. För en man, 30 år, med aktivt tungt alkoholmissbruk är den samhällsekonomiska kostnaden cirka 7 miljoner kronor. Vårdkostnaden för vanliga insatskombinationer varierar mellan 23000 kronor och 400000 kronor. Om insatsen är effektiv kan besparingen bli 3 miljoner kronor. Om insatsen dessutom gör det möjligt att arbeta kan besparingen bli 6 miljoner kronor. 17

Finansiering och genomförande Överföringen av psykosocial behandling och betalningsansvar för behandlingshem, inklusive dagens LVM-vård (SIS), regleras genom skatteväxling (2,35 mdr, i snitt 0,14 skattekronor). Framtida kommunalekonomiska utjämningen anpassas. Direkt utökade kommunala åtaganden kompenseras med statligt stöd 0,47 mdr (av dessa är 0,18 för staten befintliga kostnader). Därtill kommer utökade årliga statsbidrag under 5 år (med som mest 0,19 och lägst 0,022 mdr). Nya statliga uppgifter finansieras inom statsbudgeten (år 1 med 0,092, år 2 med 0,06 ner till 0,02 mdr år 5). En nationell samordnare föreslås biträda med skatteväxling och förändringen av dagens tvångsvård. Ikraftträdande av nya lagen och förslagen 1 jan. 2013. Särskilda övergångsregler föreslås vad gäller tvångsvård och införande av auktorisering. s sekretariat Hans Wiklund, huvudsekreterare, fil.dr Hans.Wiklund@social.ministry.se Mikael Sandlund, utredningssekreterare, psykiatriker, med.dr Mikael.Sandlund@social.ministry.se Dina Jacobson, utredningssekreterare, jurist (deltid) Dina.Jacobson@social.ministry.se Lars Grönwall, utredningssekreterare, f.d. lagman Lars.Gronwall@social.ministry.se 18