BASLINJE INTERVJU NOMO 1.0, The Nordic Mobility Related Outcome Evaluation of Assistive Device Interventions. NOMO 1.0 ska endast användas i enlighet med anvisningarna i manualen. Alla frågor ska bes om inte annat anges. Del A vdenna sida ifylls av intervjuaren, om möjligt före intervjun Kod nr. Brukarens namn: Födelseår: Intervjuarens namn: Intervjudatum: Var sker intervjun? Brukarens hem Sjukhus eller motnde Annan plats ange var: Kön: Man Kvinna I vilken typ av bostadsområde bor brukaren? Storstad/stad Tätort/förort Landsbygd/glesbygd Vilken boendeform har brukaren? Ordinärt boende Särskilt boende (boende med tillgång till personal i samma byggnad eller i omedelbar närhet)
Hjälpmedel v Kryssa för ja eller nej, be samtliga frågor A1. Använder du något av följande förflyttningshjälpmedel? (Exklusive det nya hjälpmedlet) Var använder du det? a. (Kryck)käpp/käppar b. Gåstativ c. Rollator d. Manuell rullstol med drivhjul e. Transportrullstol f. Eldriven rullstol, med joystick g. Eldriven rullstol, scootertyp h. Annat, ange vad:
A2. Vilka/vilket av följande förflyttningshjälpmedel ska du få? Var ska det användas? a. (Kryck)käpp/käppar b. Gåstativ c. Rollator d. Manuell rullstol med drivhjul e. Transportrullstol f. Eldriven rullstol, med joystick g. Eldriven rullstol, scootertyp h. Annat, ange vad: A3. Vilka förväntningar har du på det hjälpmedel du ska få?
A4. Använder du regelbundet något av följande? (Med regelbundet menas minst någon gång i ) a. Bil/motorcykel (som förare). Inkluderar fyrhjulig motorcykel. b. Bil/taxi (som passagerare). Inkluderar vanlig taxi, som personen själv betalar c. Färdtjänst. Inkluderar taxi eller specialfordon d. Buss/tåg e. Cykel/moped. Inkluderar också trehjulig cykel/moped
Hälsa v Om brukarens hälsotillstånd växlar över tid (över dygnet, från dag till annan, i olika situationer, etc.) ska svaret spegla hur brukaren har mått under den senaste veckan. A5. Har du något eller några av följande problem? Så snart minst ett av problemen i varje fråga förekommer ska frågan bes med Ja. a. Nedsatt syn/blindhet (även om du använder glasögon/kontaktlinser) b. Nedsatt hörsel/dövhet (även om du använder hörapparat) c. Nedsatt balans och/eller yrsel Ibland d. Nedsatt uthållighet/andfåddhet Ibland e. Nedsatt funktion i armar (rörlighet/styrka) Ibland f. Nedsatt funktion i rygg och/eller ben (rörlighet/styrka) Ibland g. Svårighet att styra rörelser (koordinationsproblem) Ibland h. Svårighet att röra huvud/nacke Ibland i. Svårighet att hålla urin och/eller avföring Ibland j. Trötthet Ibland k. Minnesstörningar Ibland l. Extrem längd eller vikt (OBS! Bes av intervjuaren) m. Annat, ange vad: Ibland
A6. I allmänhet, skulle du vilja säga att din hälsa är? Utmärkt god God Någorlunda Dålig A7. Hur skulle du vilja bedöma din fysiska rörlighet just nu? Utmärkt god God Någorlunda Dålig A8. Kan du gå i trappor utan personlig hjälp?, två steg eller fler, ett steg A9. Har du haft smärta den senaste? A9a. Om ja, har smärtorna i så fall haft avgörande betydelse för din förflyttning utomhus. A10. Måste du gå i trappor (ett trappsteg eller mer) för att komma in i och ut ur din bostad? A11. Är din bostad utformad på ett bra sätt, sett utifrån dina möjligheter att förflytta dig? Delvis A12. Bor du tillsammans med någon? Bor ensam Bor med annan vuxen Bor med annan vuxen och minderårig Bor med minderårig Bor med föräldrar Annan ange vem? A13. Hur många timmars hjälp får du av annan person för att förflytta dig? (tex. anhörig, hemhjälp, taxichaufför) Ange genomsnittligt antal timmar/ vecka (om ingen hjälp, skriv 0, om t ex 30 min, skriv 0.5 )
Del B Beroende av annan person i förflyttning v Bes utifrån hur brukaren normalt förflyttar sig i sin nuvarande livssituation (med hjälpmedel, om brukaren normalt använder det). Svaren ska spegla situationen under den senaste veckan. B1. Hur mycket hjälp av annan person behöver du, när du förflyttar dig i ditt hem? Ingen hjälp Lite hjälp En hel del hjälp hjälp B2. Hur mycket hjälp av annan person behöver du när du ska in och ut ur ditt hem? Ingen hjälp Lite hjälp En hel del hjälp hjälp B3. Hur mycket hjälp av annan personen behöver du, när du förflyttar dig inomhus i andra hus och byggnader än hemmet? Ingen hjälp Lite hjälp En hel del hjälp hjälp B4. Hur mycket hjälp från annan person behöver du, när du förflyttar dig utomhus? (Handlar om att förflytta sig gående och liknande, inte med transportmedel) Ingen hjälp Lite hjälp En hel del hjälp hjälp
Aktiviteter som förutsätter förflyttning v Frågorna ska bes utifrån var och på vilket sätt brukaren normalt utför aktiviteterna i sin nuvarande livssituation (senaste veckan). v Med att förflytta sig menas antingen att gå (med hjälpmedel om brukaren normalt använder det) eller att använda rullstol för att förflytta sig - men avser inte överflyttning till och från rullstol eller liknande. B5 a. Hur ofta utför du köksarbete (matlagning, diskning, dukning etc)? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B6a) B5 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? B6 a. Hur ofta tvättar du (kläder, sängkläder, inkluderar torkning och strykning)? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B7a) B6 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? B7 a. Hur ofta städar du (lättare och tyngre städning från dammtorkning till dammsugning)? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B8a) B7 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du?
B8 a. Hur ofta tar du hand om/passar barn eller andra familjemedlemmar i ditt hem? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B9a) B8 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? B9 a. Hur ofta går du ut och äter (på restaurang pub, cafe etc.)? Flera gånger i Aldrig (gå vidare til B10a) B9 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? B10 a. Hur ofta går du till frisören? Flera gånger i Aldrig (gå vidare til B11a) B10 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du?
B11 a. Hur ofta handlar du dagligvaror/matvaror? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B12a) B11 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? B12 a. Hur ofta går du ut och shoppar, dvs. köper annat än dagligvaror och matvaror? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B13a) B12 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? B13 a. Hur ofta gör du postärenden? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B14a) B13 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? 10
B14 a. Hur ofta gör du bankärenden? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B15a) B14 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? B15 a. Hur ofta går du till apoteket? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B16a) B15 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? B16 a. Hur ofta besöker du biblioteket? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B17a) B16 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? B17 a. Hur ofta deltar du i föreningsliv, kyrkliga aktiviteter och/eller besöker dagcenter? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B18a) B17 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? 11
B18 a. Hur ofta besöker du kulturella eller sportliga arrangemang (tex. ser film, teater, fotbollsmatch)? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B19a) B18 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? B19 a. Hur ofta utövar du hobby, motion eller sport utanför hemmet? Flera gånger i Aldrig (gå vidare till B20a) B19 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? B20 a. Hur ofta lämnar/hämtar du barn på dagis, skola eller liknande? Flera gånger i Aldrig (gå vidare til B21a) B20 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? B21 a. Hur ofta tar du promenader (avser även promenad med/i rullstol)? Flera gånger i Aldrig (gå vidare til B22a) B21 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? 12
B22 a. Hur ofta besöker du familj, släkt och vänner? Flera gånger i Aldrig (gå vidare til B23a) B22 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? B23 a. Hur ofta arbetar/studerar du utanför hemmet? Flera gånger i Aldrig (gå vidare til B24a) B23 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? B24 a. Hur ofta utför du trädgårdsskötsel, snöröjning, etc? Flera gånger i Aldrig (be inte B24b) B24 b. Hur lätt/ är det för dej att förflytta dej när du? 13