LANDSTINGETS REVISORER Norrbottens läns landsting Revisionsplan 2010 Fastställd 2009-11-24 Sid 1 (10)
Den årliga revisionsprocessen Den årliga revisionsprocessen omfattar ett flertal steg. Den börjar med en revisionsplanering som består av omvärldsanalys, väsentlighet och riskanalys och upprättande av den årliga revisionsplanen. Därefter genomförs de i revisionsplanen fastställda revisionsinsatserna. 1 Revisionsprocessen avslutas med att årets alla granskningar analyseras och bedöms. Då prövar revisorerna om styrelse, beredningar, nämnder och utskott har fullgjort sina uppdrag. En revisionsberättelse upprättas som lämnas till fullmäktige. I revisionsberättelsen uttalar revisionsberättelsen om ansvarsfrihet bör tillstyrkas och om målen för verksamheten har uppfyllts under året. Lagstiftning och god revisionssed ger innehållet Revisorernas granskningsuppdrag regleras i kommunallagen som fastställer att granskningen ska ske årligen och i den omfattning som följer av god revisionssed. Revisorerna ska årligen pröva om: Verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. Räkenskaperna är rättvisande. Styrelsen och nämndernas interna kontroll är tillräcklig. God revisionssed är de principer och tillvägagångssätt som är allmänt vedertagna vid kommunal revision. God sed regleras inte i lag utan utformas och utvecklas av normbildare som t.ex. Sveriges Kommuner och landsting (SKL). God sed kan sägas ta vid där lagstiftningen slutar. Väsentlighet och risk är vägledande Alla delar av landstingets verksamhet ska årligen granskas av revisorerna. De resurser som avsätts för revisionen måste därför prioriteras till de områden som revisorerna anser som mest angelägna. Här är utgångspunkten den analys av väsentlighet och risk som revisorerna gör för samtliga delar av landstingets verksamheter och rutiner. Analysen ligger till grund för planeringen av granskningarnas inriktning, omfattning och resursbehov för det närmaste året. Meningen är att revisionsarbetet ska inriktas på sådana väsentliga områden där risker konstateras eller befaras, vilka kan påverka verksamhetens inriktning, förvaltning och redovisning eller påverka förtroendet för landstinget som organisation. Landstingets revisorer genomför därför en gång per år en omfattande väsentlighets- och riskanalys. För 2010 har den analysen medfört granskningar enligt förteckningen nedan. 1 Den väsentlighets- och riskanalys som genomförs under löpande år kan leda till uppdatering/förändring i revisionsplanen. Sid 2 (10)
Granskningsinsatser för 2010 Nedan presenteras 2010 års revisionsplan. Revisionsplanen följer God redovisningssed och fördelar insatserna på områdena: Obligatoriska och lagstadgade granskningar Granskningar av tillförlitlighet i system, rutiner och redovisning Granskningar av verksamhet, funktion och process Obligatoriska/lagstadgade granskningar benämning Landstingsstyrelsens ansvarsutövning Patientnämndens ansvarsutövning Fullmäktigeberedningarnas ansvarsutövningar Demokratiutskottets ansvarsutövning Delårsrapporter per april och augusti 2010 Årsredovisning 2010 Transparenslagen inriktning landstingsstyrelsens ansvarsutövande är tillfredsställande. patientnämndens ansvarsutövande är tillfredsställande. fullmäktigeberedningarnas ansvarsutövande är tillfredsställande. demokratiutskottet under 2009 på ett tillfredsställande sätt utfört sitt arbete. Granskningarna syftar till att ge underlag för en bedömning om delårsrapporteringen har upprättats enligt lagens krav och anvisningar från normerande organ samt om resultatet i delårsrapporteringen är förenligt med fullmäktiges mål för en god ekonomisk hushållning. landstingets årsredovisning i allt väsentligt redogör för utfallet av verksamheten, dess finansiering och den ekonomiska ställningen samt om årsredovisningen i allt väsentligt uppfyller kraven på rättvisande räkenskaper och är upprättad enligt god redovisningssed. landstinget efterlever Lag (2005:590) om insyn i vissa finansiella förbindelser m m ( Transparenslagen ). Sid 3 (10)
Granskningar av tillförlitlighet i system, rutiner och redovisning benämning Riks- och regionsjukvården Vårdadministrativt system (VAS) inriktning Landstinget köper högspecialiserade sjukvårdsinsatser utanför länet från framför allt Norrlands universitetssjukhus i Umeå, NUS. Utanför regionen köps vård bl a från Akademiska sjukhuset, Sahlgrenska sjukhuset och Karolinska universitetssjukhuset. Kostnaden för riks- och regionsjukvården inom Norrbottens läns landsting uppgick år 2008 till 379 mnkr. I landstingsplan 2010 2012 beräknas kostnaden för år 2009 öka med 4,7 procent jämfört med 2008. Enligt avtalet för regionsjukvården beräknas 2010 års ökning uppgå till 2,5 procent. styrningen, uppföljningen och kontrollen av riks- och regionsjukvården är tillräcklig. Landstingets vårdadministrativa system, VAS, är ett mycket komplext system med väsentlig medicinsk, patientadministrativ samt ekonomisk information. I stort alla landtingets vårdenheter har i större eller mindre omfattningar tillgång till systemet. De tekniska lösningarna flyttas ideligen framåt. Inom ett sådant komplext system finns alltid en risk för handhavandefel eller tekniska fel (inklusive tekniska kommunikationsfel). Landstingets rutiner och system för avvikelsehantering Synergi I ett första steg görs en förstudie syftande till att ge underlag för inriktad djupgranskning (steg 2). Varje år skadas ett stort antal patienter i vården. Utöver det uppstår kontinuerligt situationer inom vården som av olika anledningar skulle ha kunnat medföra att vårdskador uppstår. Ett viktigt verktyg för landstingets patientsäkerhetsarbete är landstingets Avvikelsehanteringsprocess. I denna ingår rapporteringar av avvikelser, händelseanalyser och riskanalyser. Om inte avvikelser rapporteras på ett enhetligt och korrekt sätt i systemet försvåras möjligheterna till att ringa in problembilder och till att sätta in rätt åtgärder för att kontinuerligt förbättra landstingets patientsäkerhet. Från och med år 2009 ska all avvikelserapportering inom Norrbottens läns landsting ske via det IT-baserade Synergisystemet. I övergången mellan två system för inrapportering finns risk för att inrapporteringen av avvikelser, analysarbetet, åtgärdshantering, kommunikation och erfarenhetsöverföring inte sker på ett ändamålsenligt sätt. En indikation på att systemet inte används optimalt, vilket även kommenteras i landstingets uppföljning av Avvikelsehanteringsprocessen 2008, är att antalet händelseanalyser i förhållande till antalet rapporterade avvikelser anses för litet. Sid 4 (10)
Datorhaveri i vårdadministrativa system landstingets rutiner och system för avvikelsehantering är ändamålsenligt. Landstingets vårdadministrativa system, VAS, är ett mycket komplext system med väsentlig medicinsk, patientadministrativ samt ekonomisk information. I stort alla landtingets vårdenheter har i större eller mindre omfattningar tillgång till systemet. De tekniska lösningarna flyttas ideligen framåt. Vid ett datorhaveri av något slag kan konsekvensen bli att vårdpersonal inte kommer åt journalhandlingar, planerade operationer, röntgen- och laboratorieundersökningar måste ställas in, vid akuta vårdtillfällen blir det problem med åtkomst till viktig medicinsk information etc. Därför är det väsentligt att systemet har fullgoda back uprutiner/ reservrutiner i händelse av datorhaveri och att förebyggande riskanalyser görs för att eliminera riskerna för datorhaveri. Det har vid flera sjukhus inträffat datorhaverier där datorerna/kommunikationen hanterar medicinska och patientadministrativa informationssystem. Exempel är Karolinska sjukhuset, Länssjukhuset i Kalmar, Universitetssjukhuset i Malmö och Sahlgrenska. Det finns därför en viss sannolikhet att motsvarande incident kan inträffa i VAS. Granskning av vissa kostnadsslag landstingets system och rutiner för att undvika/hantera datorhaveri är ändamålsenliga. Revisionen genomför årligen fördjupade granskningar med som har sin utgångspunkt från vissa för året prioriterade kostnadsslag. För år 2010 prioriteras landstingets kassahantering/kontantförsäljning i mottagningar, caféer, restauranger etc. den interna kontrollen i samband med kontantförsäljning och kassahantering är tillräcklig. Sid 5 (10)
Granskning av verksamhet, funktion och process benämning Division Länsteknik Personalförsörjning ur ett strategiskt perspektiv inriktning Granskningen är ett led i revisionens årliga granskning av det interna kontrollsystemet. För 2010 har division Länsteknik prioriteras. den interna kontrollen inom division Länsteknik upprättas, hanteras, bibehålles och utvecklas på ett tillfredsställande sätt samt om rapporteringen om divisionens interna kontroll till landstingsstyrelsen är tillfredsställande. Landstingets framtida personalförsörjning av är av stor väsentlighet när det gäller att skapa förutsättningar för landstinget att kunna fullgöra sitt uppdrag enligt HSL (t ex vård på lika villkor, vård av hög kvalitet, tillgänglighet) och enligt de krav och behov som norrbottningarna har. Redan i dag är den nationella konkurrensen om t ex läkare hård, ett förhållande som påverkar såväl verksamhet som ekonomi. Utveckling och följsamhet till strategier och rutiner för rekrytering, kompetensutveckling och personalavveckling är av betydelse för att verka att man i alla lägen har rätt personal med rätt kompetens. Landstingets position och framgångar i konkurrensen om personal är inte given. Det finns uppenbara risker när det gäller driften av hälsooch sjukvården om landstinget inte klarar personalförsörjningsfrågorna. Jämställd vård barn och ungdomar med ADHD Granskningen syftar till att ge underlag för bedömning om landstingets personalförsörjning ur ett strategiskt perspektiv är ändamålsenlig. ADHD (Attention, Deficit/Hyperactivity Dosorder) kan översättas med; uppmärksamhetsstörning med överaktivitet. ADHD är ett problem som kan orsaka mycket lidande för den som drabbas, men även personens omgivning påverkas stort. Personer med ADHD löper en väsentlig risk att utveckla psykiatriska och sociala problem som depression, missbruk och kriminalitet. En tidig diagnos och avpassat stöd kan reducera risken för att dessa och andra problem uppkommer på sikt. Det underlättar även för den drabbade unge och dennes föräldrar att få kunskap om vad de upplevda problemen beror på och vilka åtgärder som kan sättas in. Det har rapporterats att många flickor med ADHD inte uppmärksammas på samma sätt som pojkar och därmed riskerar att få diagnosen senare. Detta trots att det inte är några större skillnader mellan flickors och pojkars symtom och funktionsnedsättningar. En förklaring, till underdiagnostiseringen, är att flickor till skillnad från pojkar, ofta inte har ett lika synligt utagerande beteende. Skolan upptäcker fler pojkar än flickor med ADHD medan föräldrar identifierar flickor och pojkar i samma utsträckning. Flickor visar sällan sina symptom Sid 6 (10)
utanför hemmet. diagnos, vård och behandling avseende barn och ungdomar med ADHD är ändamålsenlig ur ett jämställdhetsperspektiv. Landstingets kosthållning ur ett patientperspektiv Vid en eventuell samverkansgranskning med kommunernas revisorer granskas även kommunernas och landstingets samverkan kring patientgruppen. Människans dagliga mat, energi och näringsbehov måste alltid tillgodoses i alla sammanhang. När det gäller inneliggande patienter vid sjukhusen är ett fullgott näringstillskott, tillsammans med en trevlig miljö, viktigt för ett bra behandlingsresultat. Det gäller alla måltider som frukost, lunch, middag och mellanmål. Vid vissa sjukdomstillstånd och operativa ingrepp har patienten ett ökat energi- och näringsbehov. Då ställs det särskilda krav på den mat som serveras. Den sjuka individens näringstillförsel måste betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och därmed bör underkastas samma krav på utredning, diagnos, behandlingsplanering och uppföljning/dokumentation. För många äldre är mat en stor del av vården på sjukhusen. Undernäring ökar risken för komplikationer, försämrar livskvaliteten, ökar vårdbehovet och kan förkorta livet. Tillståndet kan också ge högre vårdkostnader. Målet måste vara att alla patienter ska ha en näringstillförsel som är anpassad till individens sjukdomstillstånd, och behov av social miljö. Kostens betydelse för hälsa och välbefinnande och miljön kring måltiden måste alltid uppmärksammas inom vården. Det finns undersökningar som visar att undernäring är ett tillstånd som förekommer hos ca var tredje patient på sjukhus och inom äldreomsorgen i landet. Det finns också undersökningar som visar att äldre personer, inlagda vid sjukhus, ger ett sämre omdöme för mat och måltider jämfört med andra delar av vården och omsorgen. Remissgarantin inom Norrbottens läns landsting kosthållningen är anpassad till den enskilde patientens hälso- och sjukdomstillstånd och behandling. Remissförfarandet är mycket väsentligt ur patientsäkerhetssynpunkt. Om en remiss försenas, eller inte alls skickas till mottagande funktion för utredning/behandling, kan patientens hälsotillstånd förvärras, ge upphov till akut sluten vård, ineffektiva rutiner samt medföra andra ökade resurser för olika vårdkontakter med hälso- och sjukvården. Sannolikheten bedöms som stor att remissgarantin inte hålls p.g.a. Sid 7 (10)
slarv, ineffektiva rutiner, tidsbrist mm. Läkarkontinuiteten inom primärvården den interna kontrollen avseende remisshanteringen är tillräcklig. Det finns betydande skillnader i förutsättningarna för vårdcentraler att bedriva en effektiv verksamhet. Om en enhet har en god läkarkontinuitet innebärande att det finns fasta och erfarna allmänläkare som känner sina patienter väl kan det ha positiv effekt på den medicinska handläggningen och patientupplevelserna. Om läkarkontinuitet av olika skäl inte kan upprätthållas tillräckligt och att s.k. stafettläkare och vikarier ofta utgör läkarbemanningen kommer detta sannolikt att påverka med medicinska produktionen negativt. En fråga som även bör ställas är om läkarkontinuiteten kan påverka den medicinska kvaliteten? Läkarstafetter är mycket kostsamma och till det kan läggas att en onödigt ökad medicinsk produktion beroende på att de tillfälliga läkarna inte känner patienterna leder till ökade kostnader. Sammantaget påverkar det landstingets ekonomi negativt. Erfarenheter visar även att patienter är klart negativa till att återkommande få möta nya läkare som inte känner till deras bakgrund. För patienterna är det av stor väsentlighet att det finns läkare vid deras vårdcentral som känner deras sjukdomshistorik väl så att de får en anpassad och adekvat vård. Det är även negativt för tillfrisknandet om patienterna känner sig otrygga och osäkra vid sina besök på vårdcentralen pga. bristande läkarkontinuitet. Det finns klar risk att patienternas medicinska historia inte uppmärksammas tillräckligt i diagnos- och behandlingsarbetet när endast tillfälliga läkare arbetar på vårdcentralerna. Detta i sin tur riskerar att leda till onödigt ökad medicinsk produktion som t ex provtagning och andra undersökningar, remitteringar till sjukhus, läkemedelsförskrivning och återbesök. De tillfälligt anställda läkarnas bristande kunskaper om och användande av VAS kan också innebära minskad effektivitet. Brand- och skalskydd inom landstingets fastigheter Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning vilken påverkan bristande läkarkontinuitet har på en vårdcentrals produktion. Landstinget har ett betydande antal fastigheter med stora lokalytor där ett stort antal patienter passerar och vårdas, ett stort antal andra personer/anhöriga passerar och ett stort antal anställda arbetar. Utöver fastigheternas värden finns inom lokalerna ofta dyra inventarier i form av medicinteknisk utrustning, IT-utrustning mm. Brandskyddet vid framför allt sjukhusen är komplext och dess ändamålsenlighet beror främst på personalens kompetens att handla rätt vid brand och att de byggnadstekniska brandskydden och de säkerhetstekniska anläggningarna är funktionsdugliga. Brand bedöms av expertis vara en av den svåraste händelse som kan Sid 8 (10)
drabba ett landsting och då framför allt dess patienter, anhöriga och personal. Skalskyddet gäller skydd mot obehörig tillgång till områden och lokaler. I detta skydd innefattas främst lås- och passersystem och olika tekniska och administrativa system med syften att förhindra obehörigt tillträde till byggnader och dess lokaler. Risken för brandtillbud finns alltid i landstingets lokaler, med större sannolikhet inom vissa verksamheter (ex vis psykiatri, medicinteknik). Att många människor verkar i/passerar vissa lokaler medför större risk till otillbörligt tillträde. Samtidigt finns det många lokaler med skrymslen och fastigheter med kulvertar där det går att vara obemärkt. Landstingsstyrelsens uppsikt över landstinget bolag Patientbemötande landstingets åtgärder för att säkra att brand- och skalskyddet är ändamålsenligt. Enligt kommunallagen ska styrelsen leda och samordna förvaltningen av landstingets angelägenheter och ha uppsikt över företagens verksamhet. landstingsstyrelsens uppsikt över landstingets bolag är tillräcklig. Det är en självklarhet att patienten ska bemötas med respekt och värdighet och med hög integritet i den direkta kontakten med hälso- och sjukvården och tandvården. Utöver det etiska perspektivet kan en genomtänkt god vård med gott bemötande höja kvaliteten på vården och omsorgen och resultatet av denna. I hälso- och sjukvårdslagen, i Socialstyrelsens föreskrifter, i NLLs landstingsplan och riktlinjer anges krav och värdet av ett gott bemötande. Sannolikheten för att det finns enheter inom landstingets hälso- och sjukvård som inte lever upp till dessa krav bedöms som stor, bl a med tanke på inkomna ärenden till Patientnämnden samt den i många fall pressande arbetssituation som hälso- och sjukvårdens personal befinner sig i. Landstingets upphandlingsverksamhet bemötandet av landstingets patienter sker i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagens föreskrifter, landstingsfullmäktiges riktlinjer och intentioner. Norrbottens läns landsting genomför ca 2000 upphandlingar av varor och tjänster. All upphandling styrs av lagen om offentlig upphandling. Lagen innebär i korthet att all offentlig upphandling lagregleras och inte får göras på ett sådant sätt att leverantörer särbehandlas, vare sig positivt eller negativt. Det är väsentligt att regler och riktlinjer utformas som reglerar hur upphandling av varor och tjänster ska ske. Viktigt är också att det finns en tydlig organisation och ansvarsfördelning kring upphandling. landsting- Sid 9 (10)
Landstingets regionalpolitiska och tillväxtbefrämjande insatser ets upphandlingsverksamhet är ändamålsenlig utifrån organisation, ansvarsfördelning och internt regelverk samt om externa och interna regelverk kring upphandling tillämpas på ett tillfredsställande sätt. Det lokala och regionala näringslivet har en avgörande betydelse för samhällets ekonomiska och sociala utveckling. Svag utveckling innebär risker för landstinget såväl för finansieringen (skatteintäkter) av verksamheten som för efterfrågan (befolkningsutveckling) på landstingets service. Revisorerna påtalade efter sin tidigare granskning (maj 2009) av den regionalpolitiska verksamheten att dess mål mer hade karaktären av aktiviteter. Granskningen pekade på att denna aktivitetsstyrning inte var tydligt kopplad till landstingsfullmärkiges mål och strategier. Ett förhållande som ansågs medföra en risk att uppföljningen av det regionalpolitiska arbetet fokuserar på aktiviteter i stället för på av fullmäktige fastställda mål och strategier. landstingsstyrelsen bedriver verksamheten med det regionalpolitiska arbetet ändamålsenligt och med tillräcklig kontroll. I granskningen följs också upp vilka åtgärder som vidtagits sedan revisorernas föregående granskning av Det regionalpolitiska arbetet, maj 2009. Sid 10 (10)