ANSÖKAN OM TILLÄGGSINVESTERING TILL DIN SWEDISH EXECUTIVE PORTFOLIO

Relevanta dokument
ANSÖKAN OM TILLÄGGSINVESTERING TILL DIN SWEDISH EXECUTIVE PORTFOLIO

åtgärder mot penningtvätt Executive Investment Bond

EXECUTIVE INVESTMENT BOND ANSÖKAN OM TILLÄGGSPREMIE

åtgärder mot penningtvätt Executive Investment Bond

Skatteuppgifter & försäkran (Tax declaration

Försäkringstagare 1 (Applicant 1) Försäkringstagare 2 (Applicant 2) Försäkringsförmedlarkod (Insurance broker code)

OLD MUTUAL INTERNATIONAL IRELAND SWEDISH EXECUTIVE PORTFOLIO

Vänligen använd VERSALER och endast svart eller blått bläck.

OLD MUTUAL INTERNATIONAL IRELAND SWEDISH EXECUTIVE PORTFOLIO

Försäkringstagare 1 (Applicant 1) Försäkringstagare 2 (Applicant 2) Försäkringsförmedlarkod (Insurance broker code)

Utse en investeringsrådgivare till din Old Mutual International Ireland Swedish Executive

FÖRBERED UNDERLAG FÖR BEDÖMNING SÅ HÄR

Questionnaire for visa applicants Appendix A

Bond Ansökan om företagsägd försäkring

APPLICATION GUIDE <Nordic & Baltic Sweden>

Lösenordsportalen Hosted by UNIT4 For instructions in English, see further down in this document

Application for exemption - Ansökan om dispens

Checklista Säljföretag (svenska e-handelsföretag)

INTERNATIONAL PASSENGER PROTECTION LTD IPP House, Station Rd, West Wickham, Kent, BR4 0PR Tel: / Fax:

Immigration Bank. Bank - General. Bank - Opening a bank account. Can I withdraw money in [country] without paying fees?

ÖVERFÖRA TILLGÅNGAR TILL DIN SWEDISH EXECUTIVE PORTFOLIO (TRANSFERRING ASSETS TO YOUR SWEDISH EXECUTIVE PORTFOLIO)

District Application for Partnership

SÖ 2005:10. Agreement in the Form of an Exchange of Letters on the Taxation of Savings Income

Vänligen använd VERSALER och endast svart eller blått bläck. (Please use CAPITALS and only black or blue ink.)

SAMMANFATTNING AV SUMMARY OF

ANSÖKAN University of the West of England Undergraduate /Postgraduate

1.1 Invoicing Requirements

Påminnelse om inloggningsuppgifter

Blankett för godkännande av betalning vid löptidens slut

Kundnummer Ange eventuellt kundnummer (om försäkring finns sedan tidigare har kunden ett individuellt kundnummer)

Bond Ansökan om privatägd försäkring

Kund First Card Företag, Föreningar och Stiftelser

PORTSECURITY IN SÖLVESBORG

Privacy Notice Ålö Group. Customers Integritetspolicy Sverige Privacy Notice UK, North America and International

Immigration Studying. Studying - University. Stating that you want to enroll. Stating that you want to apply for a course.

Förbud av offentligt uppköpserbjudande enligt lagen (1991:980) om handel med finansiella instrument

Isolda Purchase - EDI

Särskild avgift enligt lagen (1991:980) om handel med finansiella instrument

Mycket formellt, mottagaren har en speciell titel som ska användas i stället för namnet

Mycket formellt, mottagaren har en speciell titel som ska användas i stället för namnet

Forms for Security background check and register control check for work at Ringhals

Information sheet for scholarships of Medicinska Föreningen, Stockholm

Webbregistrering pa kurs och termin

Sveriges överenskommelser med främmande makter

Svensk författningssamling

FINA SWIMMING WORLD CUP 2004 the 13th and 14th of January 2004 in Stockholm, Sweden

Immigration Bank. Bank - Allmänt. Bank - Öppna ett bankkonto

Immigration Bank. Bank - Allmänt. Bank - Öppna ett bankkonto. Can I withdraw money in [country] without paying fees?

Bond Ansökan om privatägd försäkring

Förändrade förväntningar

ANSÖKAN OM INRÄTTANDE AV EXTERNT FINANSIERAT DOKTORANDPROJEKT ANNAN ARBETSGIVARE ÄN GÖTEBORGS UNIVERSITET

Immigration Studera. Studera - Universitet. Ange att du vill anmäla dig. Ange att du vill anmäla dig till en kurs. Kurs.

Immigration Studera. Studera - Universitet. Ange att du vill anmäla dig. Ange att du vill anmäla dig till en kurs. Kurs. Typ av kurs.

Utrikesdepartementet Sverige

Särskild avgift enligt lagen (1991:980) om handel med finansiella

Schenker Privpak AB Telefon VAT Nr. SE Schenker ABs ansvarsbestämmelser, identiska med Box 905 Faxnr Säte: Borås

Webbreg öppen: 26/ /

Överenskommelse om social trygghet mellan Australien och Finland

BEGÄRAN OM UTTAG FRÅN ELLER ÅTERKÖP AV SWEDISH EXECUTIVE PORTFOLIO

Skattejurist för en dag på Deloitte i Malmö! 26 april 2016

Every visitor coming to the this website can subscribe for the newsletter by entering respective address and desired city.

Komponenter Removed Serviceable

Investeringar i svensk och finsk skogsindustri

Notera att Fullmakten (sektion E) i formuläret inte är tillämplig om den befullmäktigad som avses är en stiftelse.

Very formal, recipient has a special title that must be used in place of their name

Särskild avgift enligt lagen (1991:980) om handel med finansiella instrument

Analys och bedömning av företag och förvaltning. Omtentamen. Ladokkod: SAN023. Tentamen ges för: Namn: (Ifylles av student.

Swedish CEF Transport Secretariat. Connecting Europe Facility

FAKTABLAD, SKATT OCH ÖVRIG INFORMATION SOM AVSER SVERIGE

EXPERT SURVEY OF THE NEWS MEDIA

Att rekrytera internationella experter - så här fungerar expertskatten

Quick-guide to Min ansökan

Questionnaire for quotation Asylum accommodation

Authentication Context QC Statement. Stefan Santesson, 3xA Security AB

VITROS 3600 Immunodiagnostic System Förrådsdörrens Indikator. VITROS 5600 Integrated System Förrådsdörrarnas Indikatorer

ISO STATUS. Prof. dr Vidosav D. MAJSTOROVIĆ 1/14. Mašinski fakultet u Beogradu - PM. Tuesday, December 09,

Application Note SW

Skatteuppgifter & försäkran


Exchange studies. Johanna Persson Thor Coordinator Dean s Office Faculty of Arts & Sciences

Sveriges internationella överenskommelser

Ansökningshandlingar till CIF-program

Särskild avgift enligt lagen (1991:980) om handel med finansiella instrument

Problem som kan uppkomma vid registrering av ansökan

Annika Winsth Economic Research September 2017

ANSÖKAN OM INRÄTTANDE AV EXTERNT FINANSIERAT DOKTORANDPROJEKT ANNAN ARBETSGIVARE ÄN GÖTEBORGS UNIVERSITET

Sammanfattning. Revisionsfråga Har kommunstyrelsen och tekniska nämnden en tillfredställande intern kontroll av att upphandlade ramavtal följs.

Dokumentnamn Order and safety regulations for Hässleholms Kretsloppscenter. Godkänd/ansvarig Gunilla Holmberg. Kretsloppscenter

Vässa kraven och förbättra samarbetet med hjälp av Behaviour Driven Development Anna Fallqvist Eriksson

Särskild avgift enligt lagen (2000:1087) om anmälningsskyldighet för vissa innehav av finansiella instrument

Särskild avgift enligt lagen (2012:735) med kompletterande bestämmelser till EU:s blankningsförordning

Integritetspolicy på svenska Integrity policy in English... 5

Lehigh Valley Hospital Schuylkill Portal User Q&A

Särskild avgift enligt lagen (2012:735) med kompletterande bestämmelser till EU:s blankningsförordning

Item 6 - Resolution for preferential rights issue.

Särskild avgift enligt lagen (2012:735) med kompletterande bestämmelser till EU:s blankningsförordning

Särskild avgift enligt lagen (1991:980) om handel med finansiella instrument

Transkript:

ANSÖKAN OM TILLÄGGSINVESTERING TILL DIN SWEDISH EXECUTIVE PORTFOLIO (MAKING AN ADDITIONAL PAYMENT TO YOUR SWEDISH EXECUTIVE PORTFOLIO) Fyll endast i denna blankett med VERSALER igenom att använda svart bläck. Fyll i alla obligatoriska fält. Använd inte vit korrigeringspenna eller färg. Felskrivningar ska strykas över och markeras med intitialer. Eventuella utestående uppgifter kommer vi att begära kompletteringar på skriftligen ifrån försäkringstagaren när Old Mutual International Ireland har mottagit dessa dokument. (When completing this form, please use BLOCK CAPITALS and black ink only and complete all relevant sections. Please do not use correction fluid; any amendments should be crossed out and initialed. Any incomplete information will need to be confirmed in writing by the policyholder once Old Mutual International Ireland has received the form.) Alla hänvisningar till Old Mutual International Ireland i detta dokument avser Old Mutual International Ireland dac, vilka är leverantörer av Swedish Executive Portfolio. (All references to `Old Mutual International Ireland in this form are references to Old Mutual International Ireland dac, who are the providers of the Swedish Executive Portfolio.) A PRODUKTDETALJER (PRODUCT DETAILS) Vänligen specifiera uppgifterna för din Swedish Executive Portfolio som du önskar ansöka om en tilläggspremie för: (Please give details of the Swedish Executive Portfolio you would like to make an additional payment to:) Försäkringsnummer (Swedish Executive Portfolio number) b Uppgifter om försäkringstagaren/na (Details of the individual applicant(s)) I den här delen ska du ange uppgifter om alla enskilda försäkringstagare. (In this section, please give details of the individual applicant.) Titel (Title) (3) Fullständigt/-a förnamn (Full forename(s)) Försäkringstagare 1 (Applicant 1) Herr (Mr) Fru (Mrs) Fröken (Miss) Annat (Other) Försäkringstagare 2 (om sådan finns) (Applicant 2 (if any)) Herr (Mr) Fru (Mrs) Fröken (Miss) Annat (Other) Efternamn (Surname) Man (Male) Kvinna (Female) Födelsedatum (Date of birth) Man (Male) Kvinna (Female) Nationalitet (Nationality) Bostadsland (Country of residence) Hemadress (där du bor just nu) (Residentional address (where you are currently living)) Telefonnummer inkl. riktnummer (dagtid) (Telephone number including area code (daytime)) Telefonnummer inkl. riktnummer (kvällstid) (Telephone number including area code (evening)) Mejladress (E-mail address) Skäl för investering (t.ex. pensionsspara) Reason for investment (for example, saving for retirement) 1 of 9

b Uppgifter om försäkringstagaren/na (Details of the corporate applicant) I den här delen anges uppgifter om försäkringstagaren. (In this section, please give details of the corporate applicant.) Företagsägd försäkringstagare (Corporate applicant) Vänligen markera (3) (Please tick) Företagsnamn (Corporate name) Icke börsnoterat företag (Private company) Börsnoterat företag (Public company) Annat (Other) Kontaktperson (Contact person) Registreringsland (Country of registration) Registrerad kontorsadress (den här informationen måste vara fullständig) (Registered office address (This information must be provided in full)) Svenskt organisationsnummer (Swedish ID company/tax number) Telefonnummer inkl. riktnummer (dagtid) (Telephone number including area code (daytime)) Mejladress Ange företagets huvudsakliga verksamhet (t.ex. tillverkning eller handel) (Please state the Company s main business (for example manufacturing or trading company)) Skäl till investering (t.ex. pensionssparande) (Reason for investment (for example, saving for retirement)) C Investeringsuppgifter (Investment details) Premium payment (Premium payment) (Currency)(3) SEK US$ annan (ange valuta) (Other (state currency)) Belopp som ska investeras i försäkringsvalutan (Amount to be invested in base currency) Betalningssätt (Payment method) (3) Elektronisk banköverföring (Electronic bank transfer) Överföring av tillgångar (Asset transfer) upremiebetalningen måste komma från ett konto eller överförda aktier som innehas i försäkringstagarnas namn. ( The premium payment must come from an account or transferred shares held in the name of the applicant(s).) u Premiebetalningen ska inte vara lägre än 50 000 SEK eller likvärdigt belopp i annan valuta. Ange belopp och valuta. Observera att försäkringens värde redovisas i försäkringsvalutan varje kvartal. Avgiftsstrukturen och försäkringsvalutan du har valt för din Swedish Executive Portfolio kan inte ändras när försäkringen har trätt i kraft. (The premium payment should be no less than SEK 50,000 or an equivalent sum in another currency. Specify amount and currency. Please note that the policy s value is reported in the selected policy currency on a quarterly basis. The fee structure and policy currency you have chosen for your Swedish Executive Portfolio cannot be changed once the policy has started.) Om du har valt ett externt depåinstitut, betalar du då din premie till (Where you have chosen an authorised custodian, are you remitting your premium to) Old Mutual International Ireland eller till det externa depåinstitutet? (3) (Old Mutual International Ireland or the authorised custodian?) Old Mutual International Ireland Externt depåinstitut (Authorised custodian) Lämna en handelsinstruktion tillsammans med den ifyllda ansökningsblanketten, om du inte utsett något externt depåinstitut. (If you have not selected an authorised custodian, please submit a Dealing Instruction along with your completed application form.) 2 of 9

D Finansieringskälla (Source of funding) DENNA DEL MÅSTE FYLLAS I (THIS SECTION MUST BE COMPLETED IN ALL INSTANCES.) u Premiebetalningen måste komma från ett konto som innehas i försäkringstagarnas namn. Detta gäller både vid betalning från bankkonto och överföring av tillgångar från ett depåinstitut. (The premium payment must come from an account held in the name of the applicant(s), this applies to both a bank account and to the transfer of securities from a custodian facility.) u När premien har skickats till oss behöver vi en kopia av bekräftelsen på premiebetalningen. Skicka gärna bekräftelsen via mejl. (Once the premium has been sent to us we will require a copy of the premium payment confirmation. This can be emailed to us.) u Om du gör flera betalningar ska du kopiera den här sidan, bifoga den med uppgifter och ange skälet till varför flera inbetalningar görs, samt markera här. (If you are making multiple payments, please photocopy this page, attach the details and the reason why multiple payments are being made with this application form and tick here) (3) Belopp (Payment amount) (Payment currency) Kontohavarens namn (såsom namnet anges på bankkontot eller depåinstitutkontot) (Bank/Custodian account name (name as stated on the bank account or custodian account)) Kontonummer/IBAN hos bank/depåinstitut (Bank/Custodian account number/iban) SWIFT- eller BIC-kod (i förekommande fall) (SWIFT or BIC code (if applicable)) Namn på bank/ depåinstitut (Bank/Custodian name) Adress till bank/ depåinstitut (Bank/Custodian address) Land (Country) Hur länge har du haft det här kontot? år månader (How long have you held this account?) (years) (months) För konton i Storbritannien och Nordirland, Jersey, Guernsey, Isle of Man och Gibraltar krävs ett bankkontonummer och en typkod. (Accounts within the UK, Jersey, Guernsey, Isle of Man or Gibraltar require a bank account number and sort code.) För premiebetalningar från banker utanför Storbritannien och Nordirland krävs en SWIFT- eller Bank-ID-kod (BIC) och ett internationellt bankkontonummer (IBAN). (Premium payments made from banks outside the UK require a SWIFT or Bank Identifier Code (BIC), and an International bank account number (IBAN).) 3 of 9

E Premiens ursprung (Origin of wealth) Fullständiga uppgifter om premiens ursprung (Full details of origin of wealth) VÄNLIGEN MARKERA DE ALTERNATIV SOM PASSAR IN PÅ URSPRUNGET TILL PREMIEN FÖR DIN FÖRSÄKRING. DU MÅSTE FYLLA I ALLA RELEVANTA DELAR SOM AVSER DE ALTERNATIV SOM DU HAR MARKERAT. (PLEASE TICK THE DESCRIPTION OPTION(S) RELATING TO THE ORIGINAL SOURCE OF THE PREMIUM FOR YOUR Portfolio. YOU MUST FULLY COMPLETE EACH RELEVANT SECTION RELATING TO THE DESCRIPTION OPTION(S) YOU HAVE TICKED.) DENNA DEL MÅSTE FYLLAS I (THIS SECTION MUST BE COMPLETED IN ALL INSTANCES) (3) Beskrivning (Description) Efterfrågade uppgifter (Details required) Dina uppgifter (Your details) Totala besparingar/ investeringar (Accumulated savings/ investments) Summa besparingar/investeringar (Amount of savings/investments) Belopp: (Amount:) Sparat/investerat sedan (Savings/investments held for) Uppgifter om var tillgångar förvaltas: (Details of where funds are held:) Kontoinnehavarens namn (såsom det anges på kontot) (Account holder (name as stated on account)) Kontonummer (Account number) Namn på finansinstitut/bank (Name of financial institution/bank) (Currency) år (years) månader (months) Försäljning av aktier (Sale of shares) Utfallande investeringar (Maturing investments) Försäkringskompensation (Policy claim) Ersättningsförsäkring (Replacement policy) Namnet på företaget som innehade dina aktier/investering/försäkring (t.ex. bank, aktiemäklare eller försäkringsbolag) (Name of company that held your shares/investment/policy (for example bank, stockbroker or insurance company)) Namnet på personen som innehade aktierna/investeringen/försäkringen (Name of person who held the shares/investment/policy) Hur såldes de? (dvs. vilken bank, aktiemäklare eller annan rådgivare, i förekommande fall) (How were they sold? (ie bank, stockbroker or other agent, if applicable)) Beskrivning av sålda aktier (i förekommande fall) (Description of shares sold (if applicable)) Orsak till försäkringskompensation eller ersättningsförsäkring (i förekommande fall) (Reason for policy claim or replacement policy (if applicable)) Totalt utbetalt belopp (Total amount paid out) Eventuell återköpsavgift (Surrender penalty incurred (if any)) Mottagningsdatum (Date received) Aktiernas/investeringens/försäkringens varaktighet (Shares/investment/policy held for) (Currency) Belopp: (Amount:) år månader (years) (months) 4 of 9

E Premiens ursprung (forts.) (Origin of wealth (continued)) Fullständiga uppgifter om premiens ursprung (Full details of origin of wealth) VÄNLIGEN MARKERA DE ALTERNATIV SOM PASSAR IN PÅ URSPRUNGET TILL PREMIEN FÖR DIN FÖRSÄKRING. DU MÅSTE FYLLA I ALLA RELEVANTA DELAR SOM AVSER DE ALTERNATIV SOM DU HAR MARKERAT. (PLEASE TICK THE DESCRIPTION OPTION(S) RELATING TO THE ORIGINAL SOURCE OF THE PREMIUM FOR YOUR Portfolio. YOU MUST FULLY COMPLETE EACH RELEVANT SECTION RELATING TO THE DESCRIPTION OPTION(S) YOU HAVE TICKED. ) (3) Beskrivning (Description) Efterfrågade uppgifter (Details required) Dina uppgifter (Your details) Försäljning av fastighet (Sale of property) Fastighetens adress (Address of property) Totalt försäljningsbelopp (Total sale amount) (Currency) Belopp: (Amount:) Mottaget belopp: (Amount received): Försäljningsdatum (Date of sale) Annan arbetsfri inkomst (Other unearned income) Försäljning av företagsandel (Sale of interest in company) Premiens ursprung (om markerad som gåva eller annat) (Origin of wealth (if ticked gift or other)) Företagets namn, affärsverksamhet, total försäljningssumma, belopp erhållet från försäljningen (Name of company, nature of business, total sale amount, amount received from the sale) Arv (Inheritance) Från vilken organisation eller vem (ange eventuell relation) (From which organisation or whom (state the relationship if applicable)) Lån (Loan) Långivarens namn och adress samt orsaken till lånet (Name of loan provider, address of loan provider, reason for loan) Gåva (Gift) Beskrivning av gåvan, orsaken till gåvan (Description of gift, reason for gif) Kompensation (Compensation) Tävlings- eller spelvinst (Competition or gambling win) Detaljer (inklusive eventuell orsak, hur pengarna erhölls, etc.) (Details (including reasons where applicable, how the money was acquired, etc)) Annat (Other) Totalt utbetalt belopp (Total amount paid out) (Currency) Belopp: (Amount:) Mottagningsdatum (Date received) u Vi kan även komma att kräva ytterligare dokument som stöd för din ansökan, särskilt gällande boendeland och investerat belopp, innan vi kan godkänna den. Din försäkringsförmedlare kan fastställa om det behövs ytterligare dokument med hjälp av Know Your Client Guidance Notes eller genom att kontakta oss innan ansökan skickas in. (We may also require additional documentary evidence to support your application, particularly in relation to your country of residence and investment amount, before we can process it. Your insurance broker can establish if further documentary evidence is needed by referring to the Know Your Client Guidance Notes, or by contacting us before sending in your application form.) Vänligen ange vilka dokument du bifogar som stöd till den här ansökan (i förekommande fall). (Please enter what documentary evidence you are enclosing with this application form (if applicable)) 5 of 9

G Försäkran Av samtliga försäkringstagare (POLICY HOLDER DECLARATION (continued)) SEKRETESSMEDDELANDE SAMTYCKE från SAMTLIGA försäkringstagare och respektive livförsäkrad (Data Privacy Statement Consent by the policyholder(s) and each life assured) Sekretessmeddelande (Data Privacy Statement) Old Mutual International Ireland dac kommer att behandla information ( personuppgifter ) om mig och andra parter som har lämnats. (Old Mutual International Ireland dac will process information ( Personal Data ) about me and any other party whose Personal Data has been supplied.) Personuppgifterna kommer att behandlas i flera jurisdiktioner. Personuppgifterna kommer att behandlas av, och kan lämnas vidare till andra parter inom eller utanför Old Mutual Group, för följande syften: (The processing of Personal Data will take place in a number of jurisdictions. Personal Data will be processed and may be released to other parties within or outside the Old Mutual Group for the following purposes to:) för att tillhandahålla tjänster rörande återförsäkring, datalagring, onlinetjänster, betalning och redovisning av eventuella skatter, samt andra tjänster som erbjuds försäkringstagare från tid till annan; (allow for the provision of services relating to reinsurance, data hosting, online services, payment or reporting of any tax or levy, or any other services provided to policyholders from time to time;) göra det möjligt för en utsedd försäkringsförmedlare eller investeringsrådgivare att hjälpa till vid förmedling av tjänster till försäkringstagaren; (enable an appointed insurance broker or fund adviser to assist in the provision of services to the policyholder;) sammanställa statistiska analyser eller marknadsanalyser, där informationen inte är specifik för individen; (compile statistical analysis or market research, where information is not specific to the individual;) uppfylla juridiska skyldigheter som innefattar att lämna personuppgifter till regleringsmyndigheter, rättsliga myndigheter eller andra organ, då det finns ett rättsligt krav på detta. (comply with any legal obligation which includes the releasing of Personal Data to regulators, law enforcement authorities or other bodies where it is a legal requirement to do so.) Om personuppgifter lämnas till tredje part för tillhandahållande av tjänster rörande försäkringen kommer personuppgifterna endast att användas för det angivna syftet och omfattas av lämplig säkerhet och skydd. I vissa fall kan detta innefatta överföring av uppgifter till en tredje part utanför EES (Europeiska ekonomiska samarbetsområdet). En person kan begära ut en kopia på sina personuppgifter mot en liten avgift. Eventuella felaktigheter i personuppgifterna kommer att rättas till. (Where Personal Data is released to a third party for the provision of services relating to a Policy, the Personal Data will only be used for the purposes for which it is released and will be subject to adequate security and protection. In some circumstances this may involve a transfer of data to a third party outside the European Economic Area (EEA). On receipt of a request to do so and on the payment of a small fee a copy of an individual s Personal Data will be provided to that individual. Any inaccuracies in an individual s Personal Data records will be rectified.) Eventuella sekretessfrågor skickas till The Data Protection Officer, Old Mutual International Ireland dac, Hambleden House, 19-26 Lower Pembroke Street, Dublin 2, Irland. (Any questions about Data Privacy should be addressed to the Data Protection Officer, Old Mutual International Ireland dac, Hambleden House, 19-26 Lower Pembroke Street, Dublin 2, Ireland.) Jag har läst och förstått sekretessmeddelandet ovan och kommer att förmedla det till andra personer vilkas personuppgifter har lämnats till Old Mutual International, antingen i denna ansökan eller i bifogade dokument. (I have read and understood the Data Privacy Statement set out above and will make it available to other individuals whose Personal Data has been provided to Old Mutual International either in this application or within accompanying documentation.) 6 of 9

G Försäkran Av samtliga försäkringstagare (POLICY HOLDER DECLARATION (continued)) Viktig information Denna del måste fyllas i (IMPORTANT INFORMATION this section must be completed) Eventuella försummelser eller felaktigheter av väsentliga fakta i denna ansökan kan komma att påverka utbetalningen av förmåner enligt din produkt. Väsentlig fakta är något som kan komma att påverka bedömningen och godkännandet av denna ansökan. Om du är osäker på om en sådan omständighet betraktas som väsentlig för denna ansökan, så ange samtliga detaljer så att Old Mutual International Ireland kan bedöma dess möjliga relevans. Om du blir medveten om en sådan omständighet under den tid som Old Mutual International Ireland överväger din ansökan så bör du meddela Old Mutual International Ireland omedelbart. (Any omission or misstatement of a material fact in this application could affect the payment of benefits under your product. A material fact is one which is likely to influence the assessment and acceptance of the application. If you are uncertain whether a fact is material, you should give full details so that Old Mutual International Ireland can assess its possible significance. If you become aware of such a fact while Old Mutual International Ireland is considering your application, you should notify Old Mutual International Ireland immediately.) Vänligen notera: Eventuell utestånde information kan komma att försena bearbetningen av din ansökan och den aktuella tilläggspremien. (Please note: any missing information may delay the processing of the application and investment of the funds.) 1. Jag begär att summan som är uppgiven i sektion C ska investeras som en tilläggspremie till den Swedish Executive Portfolio, se detaljer i sektion A. (I request that the amount shown in section C be invested as an additional payment for the Swedish Executive Portfolio as detailed in section A.) 2. Jag bekräftar härmed att mig veterligen att de uttalanden som är gjorda i denna ansökan, och eventuella kompletterande dokument, är sanna och att jag inte har dolt någon väsentlig fakta. (I declare that to the best of my knowledge and belief the statements made in this application, and any related documents, are true and complete and that I have not concealed any material fact.) 3. Jag bekräftar härmed att jag inte är medborgare i United States of America. Om jag skulle komma att bli en medborgare i United States of America, är det möjligt att Old Mutual International Ireland inte kan godkänna några ytterligare tilläggspremier tills dess att jag upphör att vara en medborgare i United States of America. (I confirm that I am not a resident of the United States of America. If I become resident in the United States of America, Old Mutual International Ireland may not be able to accept any further premiums until after I cease to be a resident in the United States of America.) 4. Jag kan vilja investera i investmentprogram anpassade för professionella och institutionella investerare, och jag ser i så fall till att jag haft möjlighet att läsa produktdokument om den typen av tillgång. Om jag bestämmer mig för investmentprogram anpassade för professionella och institutionella investerare godtar jag risknivåerna avseende dessa, inklusive risken att investeringar i sådana program kan leda till förlust av stora delar av eller hela det investerade beloppet. (I may wish to invest into professional/non-retail type investment schemes and, if so, I will make sure that I have had the opportunity to read the offering documents for funds of this nature. Where I decide to invest in professional/non-retail type investment schemes, I accept the levels of risk associated with these, including the risk that the investment into such scheme could result in a loss of a significant proportion, or all of the sum invested.) 5. Jag bekräftar härmed att jag är medveten om att de avgifter (om förekommande) som skall betalas för den valda investeringen/arna kommer att hållas i min försäkring. Jag är medveten om att avgifterna delvis används till kostnader för marknadsföring och distrubition av den valda tillgången. Dessa kan inkludera initiala och löpande betalningar (såsom provision) till försäkringsförmedlare och/eller investeringsrådgivare. (I confirm that I am aware of the fees (if applicable) payable for the chosen investment(s) to be held in my policy. I understand that the fees exist partly to meet promotion and distribution expenses of the chosen investment(s), including commission paid to an insurance broker and/or fund adviser.) Företag som ansöker (Corporate applicants) Jag bekräftar härmed att investeringen till försäkringen hos Old Mutual International Ireland är inom de investeringsriktlinjer och befogenheter för direktören/erna under den konstitutionella dokumentationen av bolaget. (I confirm that investment into the Old Mutual International Ireland Swedish Executive Portfolio is within the investment powers available to the director(s) under the constitutional documentation of the company.) Genom att underteckna denna försäkran bekräftar du att du har läst igenom försäkran och, om en tredje part har fyllt i ansökningsblanketten på uppdrag av dig, att alla lämnade uppgifter i den är korrekta. (By signing this declaration you confirm that you have read through the above declaration and, if a third party has completed the application form on your behalf, that all the information provided in it is correct.) INDIVIDUAL Genom att underteckna denna försäkran bekräftar du att du har läst igenom försäkran och, om en tredje part har fyllt i ansökningsblanketten på uppdrag av dig, att alla lämnade uppgifter i den är korrekta. (By signing this declaration you confirm that you have read through the above declaration and, if a third party has completed the application form on your behalf, that all the information provided in it is correct.) Undertecknad av försäkringstagare 1 (Signature applicant 1) Undertecknad av försäkringstagare 2 (Signature applicant 2) (if any) 7 of 9

G Försäkran Av samtliga försäkringstagare (POLICY HOLDER DECLARATION (continued)) CORPORATE Genom att underteckna denna försäkran bekräftar företaget att ni har läst igenom försäkran och, om en tredje part har fyllt i ansökningsblanketten på uppdrag av företaget, att alla lämnade uppgifter i den är korrekta. (By signing this declaration the Company confirms that the Company has read through the above declaration and, if a third party has completed the application form on the Company s behalf, that all the information provided in it is correct.) FIRMATECKNARE/DIREKTÖRER/VERKSTÄLLANDE DIREKTÖR (AUTHORISED SIGNATORIES/DIRECTORS/EXECUTIVE DIRECTORS) 1. Namn (Name) Befattning Namnteckning (Signature) 1. Namn (Name) Befattning Namnteckning (Signature) 1. Namn (Name) Befattning Namnteckning (Signature) 1. Namn (Name) Befattning Namnteckning (Signature) 8 of 9

H FÖRSÄKRAN FRÅN FÖRSÄKRINGSFÖRMEDLARE/LÄMPLIG INTYGARE (INSURANCE BROKER/Suitable certifier declaration) DENNA DEL MÅSTE FYLLAS I KORREKT (THIS SECTION MUST BE COMPLETED IN ALL INSTANCES.) Försäkran från försäkringsförmedlare/lämplig intygare (Declaration by the insurance broker/suitable certifier) Jag försäkrar att: (I declare that:) Jag har granskat originalhandlingarna för de kopior som bifogas och jag intygar att de överensstämmer med originalen. (I have verified the contents of the original documents where copies have been enclosed and confirm that they are true copies of the originals.) Jag har vidtagit rimliga åtgärder för att säkerställa att medlen är lagliga och att de stämmer överens med företagets situation. (I have taken reasonable steps to make sure that the funding is legitimate and in line with the company s circumstances.) Jag intygar härmed på heder och samvete att all information som lämnas i och med denna ansökan är riktig och fullständig samt har hämtats från försäkringstagaren/na som är av gott anseende. Jag bekräftar även att jag vid behov lämnar ytterligare information. (To the best of my knowledge and belief, all the information provided in and with this application is true and complete and was obtained from the applicant(s) who is/ are of good standing. I also confirm I will provide further information if required.) Jag har inte gjort några ändringar i ansökningsblanketten efter kundens undertecknande. (I have not made any changes to the application form after the client has signed it.) Jag bekräftar att jag gett de sökande råd avseende den här investeringen i (I confirm that I gave advice concerning this investment to the applicant(s) in) Land (Country) den (on) Jag intygar, i förekommande fall, att alla lämnade uppgifter har mottagits direkt från försäkringstagaren/na. (I confirm that, if applicable, all information provided was received directly from the applicant(s).) Old Mutual Internationals försäkringsförmedlarkod (Old Mutual International insurance broker account number) Fullständigt namn på bolag (Full name of introducer firm) Fullständigt namn på försäkringsförmedlare/lämplig intygare (Full name of insurance broker/suitable certifier) Underskrift av försäkringsförmedlare (Signature of insurance broker/suitable certifier) Försäkringsförmedlarens stämpel (Insurance broker stamp) www.oldmutualinternational.com Telefonsamtal kan övervakas och spelas in i utbildningssyfte och för att undvika missförstånd. Old Mutual International Ireland dac står under tillsyn av Central Bank of Ireland. Registreringsnummer 309649. Administration centre för korrespondens: King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU. Tel: +353(0)1 479 3900 fax: +353(0)1 475 1020. Huvudkontorets adress: Hambleden House,19-26 Lower Pembroke Street, Dublin 2, Irland. Momsregistreringsnummer för Old Mutual International Ireland dac är 6329649s. säte: Arthur cox Building, Earlsfort Terrace, Dublin 2, Irland. Old Mutual International är registrerat i Republiken Irland som affärsnamn för Old Mutual International Ireland dac. (Calls may be monitored and recorded for training purposes and to avoid misunderstandings. Old Mutual International Ireland dac is regulated by the Central Bank of Ireland. Registered No 309649 Administration centre for correspondence: King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU Tel: +353(0)1 479 3900 fax: +353(0)1 475 1020. Head Office Address: Hambleden House, 19-26 Lower Pembroke Street, Dublin 2, Ireland. VAT number for Old Mutual International Ireland dac is 6329649s. Registered Office: Arthur cox Building, Earlsfort Terrace, Dublin 2, Ireland. Old Mutual International is registered in Ireland as a business name of Old Mutual International Ireland dac.) PDF12857/INT16-1029/November 2016 9 of 9