Handläggare: Sven-Erik Wånell 2014-05-08 Tjänsteutlåtande 5/2014 Styrelsen 2014-05-27 6 Remissvar departementspromemorian En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst (Ds 2014:9) Förslag till beslut: Äldrecentrums styrelse föreslås besluta att godkänna remissvaret och överlämna det till socialdepartementet som sitt yttrande Chatrin Engbo Direktör Bakgrund Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum har fått departementspromemorian En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst för yttrande senast den 19 juni 2014. Stiftelsens remissvar tar främst upp frågor som är aktuella för områdena äldres hälsa och vård- och omsorg för äldre. Sammanfattning Behovet av tillgänglig kunskap för huvudmännen, personal och brukare inom hälso- och sjukvård och socialtjänst är tydlig. Departementspromemorian behandlar hur detta kan tillgodoses av de berörda myndigheterna. Dock utan att belysa var myndigheternas ansvar tar slut, hur samspelet ska ske med andra aktörer eller hur den dialog som är en förutsättning för utveckling och användning av kunskap ska ske. Promemorians syfte, att tydliggöra de statliga myndigheternas uppdrag, har inneburit ett väl snävt perspektiv, där många näraliggande lösningar förbisetts. I promemorian föreslås inrättande av ett Kunskapsstyrningsråd på GD-nivå för att säkerställa samverkan mellan myndigheterna, och Huvudmannagruppen på poli- 1
tisk nivå för att hantera frågan om hur huvudmännens behov av kunskapsstöd ska synliggöras. Fördelen är att frågorna kring kunskapsstöd får en tyngd i organisationen, nackdelen är att dessa båda grupper hamnar på en väl hög, abstrakt nivå. Mer adekvat vore att involvera olika aktörer för att få en kommunikation kring kunskapsbehov och vad som kan anses vara aktuell kunskap och beprövad erfarenhet. Det finns många relevanta aktörer hos akademi, profession och brukare. Landets FoU-miljöer, liksom nationella kunskapscentra som Svenskt demenscentrum (SDC) och Nationellt kompetenscentrum Anhöriga (NkA) är exempel på goda länkar som myndigheterna bör använda sig av. Detta kan behöva lyftas in i myndigheternas instruktioner. I promemorian föreslås också en tydligare rollfördelning mellan myndigheterna, vilket är rimligt men också väcker en del frågor. Socialstyrelsen behöver, för att uppfylla sin roll som central aktör för det statliga kunskapsstödet, personal med sakkunskap. Det är en förutsättning också för att kunna ta rollen att sammanställa kunskap om det som bedöms vara beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen kan också med sin kunskap om socialtjänstområdet vara en bättre aktör att svara för kunskapsöversikter inom socialtjänstområdet än SBU med sin annorlunda vetenskapliga tradition För att uppnå det mål som anges i promemorian att den enskilde får vård och insatser som vilar på bästa tillgängliga kunskap krävs betydande satsningar som berör alla delar i processen att ta fram och att använda kunskap. Utvecklad kunskapsstyrning Hälso- och sjukvård och socialtjänst ska bygga på bästa tillgängliga kunskap, och den kunskapsstyrning som tas fram av statliga myndigheter ska underlätta att nå detta mål. Departementspromemorian (Ds 2014:9) hanterar ett angeläget område, och svårt. Begreppen är inte entydiga, och aktörerna är många. I promemorian anges ett antal begrepp som ska vara vägledande, t.ex. målgruppsanpassad, samordnad, effektiv, anpassad, överskådlig, tillgänglig, snabb. Med målgruppsanpassat menas att kunskapsstödet ska vara adekvat. Innehålla det personal och brukare frågar efter och förpackas och göras tillgängligt så att det är enkelt och naturligt att söka kunskapen. Kunskapsbaserad socialtjänst beskrivs numera vanligen som mötet mellan bästa tillgängliga kunskap, den professionelles erfarenheter och den enskildes livserfarenheter och önskemål. Myndigheternas arbete med kunskapsstöd kan därför aldrig vara något enkelriktat, utan behöver ske i dialog och växelspel med såväl akademi som profession och patienter/brukare. Många olika aktörer en tillgång Departementspromemorian behandlar enbart den del av kunskapsstödet som berör de statliga myndigheterna. Det kan vara en naturlig avgränsning eftersom syftet med promemorian är att tydliggöra uppdragen med den nya myndighetsstruktur som nu växer fram inom vård- och socialtjänstområdet. Det är samtidigt en begränsning eftersom ett fungerande kunskapsstöd kräver ett samspel mellan många olika aktörer, som universitet och högskolor, forskningsråd, nationella kunskapscentra, myndigheter, regionala och lokala FoU-miljöer, huvudmännen (landsting och kommuner), vård- och omsorgsutförare, fackliga organisationer, professionsgrupper, brukarorganisationer. 2
Det hade varit av värde att tydliggöra myndigheternas roll i detta samspel. Hur långt sträcker sig ansvaret att göra aktuell och relevant kunskap tillgänglig? Att identifiera områden i behov av att beforskas? Att hålla sig a jour med de frågor som finns på fältet? Myndigheternas kunskapsstöd är bara en delmängd av all kunskap som finns var går gränsen för en myndighets ansvar. Ska allt finnas på en gemensam webbplats, och vad är då allt, och är det realistiskt? Eller ska man kunna hänvisa till andra, t.ex. nationella kunskapscentra som SDC och NkA? Genom att andra viktiga aktörer inte identifierats tappar promemorian en del näraliggande lösningar. För att uppnå mål som användbarhet och relevans krävs, som promemorian framhåller på flera ställen, en lyhördhet hos de berörda myndigheterna för såväl professionens behov som för kunskap och önskemål hos brukarna. Det är kunskap som ofta finns hos regionala och lokala FoU-miljöer, liksom hos flera av de nationella kunskapscentra, som SDC och NkA. Det är därför rimligt att involvera dessa i arbetet såväl med att identifiera viktiga kunskapsområden som var det brister. Här finns också kunskap om så kallad beprövad erfarenhet, som kan behöva systematiseras (ett uppdrag promemorian anger ska ligga hos Socialstyrelsen). En modell kan vara att med ledning av erfarenheterna från de nuvarande överenskommelser staten-skl träffat inom socialtjänstområdet gå vidare med bredare överenskommelser, som inte bara inkluderar intresseorganisationen SKL, utan också akademi, myndigheter, nationella och regionala kunskapscentra och brukarorganisationer. Kunskapsstyrning och kunskapsstöd Begreppet kunskapsstyrning är svårt. Säker, så kallad evidensbaserad, kunskap är än så länge en bristvara inom många områden. Det är självklart viktigt att ha tillgång till god kunskap, och kunna utmönstra metoder som inte är verkningsfulla. Men detta måste göras i ödmjukhet inför de svårigheter som finns att säkert säga vad som är rätt, och att varje individ är unik. I departementspromemorian konstateras (sid 53) att begreppet kunskapsstyrning har sin grund i hälso- och sjukvården. Begreppet evidensbaserad har likaså sina rötter där. För att det ska vara meningsfyllt att tala om att styra med kunskap bör det rimligen finnas en kunskap som är tillräckligt säker, evidensbaserad. Evidens förknippas vanligen med randomiserade studier som kan visa om en viss behandlingsmetod är bättre än en annan. Med en sådan grund kan det vara värdefullt med en styrning så att gamla och sämre metoder utmönstras i vården till förmån för bättre. Verkligheten är dock mer sällan så enkel. Vad som är säker, evidensbaserad, kunskap kan vara svårbedömbart redan inom hälso- och sjukvården, och än mer komplext inom socialtjänsten. Det är nog ingen slump att det inom såväl omvårdnadsforskning som forskning i socialt arbete är vanligt med kvalitativa studier, som har svårt att platsa in när SBU tar fram metoder som GRADE för att i systematiska översikter värdera olika forskningsstudier. När det i Departementspromemorian står Kunskapsstyrningen ska vara samordnad, en tydlig röst från de statliga myndigheter som kommunicerar med kommunsektorn (Ds sid 94) betonas styrningen på ett sätt som kan ge olyckliga associat- 3
ioner till en envägskommunikation. Kunskapsstöd kan vara ett bättre begrepp. Begreppet stöd tar mer tydligt än styrning sin utgångspunkt i vad som bör känneteckna en evidensbaserad praktik; ständigt, systematiskt lärande där kunskap från brukaren och patienten, praktiker och från forskningen vägs samman och används (Ds sid 52). Eftersom syftet är att stödja, varför inte använda ordet kunskapsstöd. Vetenskap och beprövad erfarenhet I promemorian framhålls vikten av att inkludera beprövad erfarenhet när bedömning görs av bästa tillgängliga kunskap. Det är ett viktigt påpekande. Det har inte varit okontroversiellt. Så kan t.ex. Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom ses som ett slags genombrott för en sådan princip. Socialstyrelsen förväntas ha kunskap om beprövad erfarenhet. Det förutsätter ett brett kontaktnät, med t.ex. FoU-miljöer och nationella kompetenscentra. Samspelet med forskningen I promemorian anges att samspelet med forskningen förstärks genom att Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) ska ingå i det föreslagna Kunskapsstyrningsrådet. Forte kan vara en bra länk. Det behövs fler. Det är viktigt att staten behåller ett långsiktigt ansvar för de tvärprofessionella nationella forskningscentra som finns, varav Aging Research center (ARC) är ett. Förslagen i promemorian Kunskapsstyrningsrådet För att ge en stabil ram för samarbetet mellan flera självständiga myndigheter föreslås inrättandet av Kunskapsstyrningsrådet på GD-nivå. Det kan visa sig vara bra, men behöver förstås kompletteras med att personal med sakkunskap inom olika områden över myndighetsgränserna bereder och effektuerar. Kan GD-mötena leda till att gränser mellan myndigheter bryts ner och personal möts på ett förtroendefullt och konstruktivt sätt så är det ett sätt att ta tillvara samlad kunskap. Det finns annars en risk att rådet hamnar på en för hög och abstrakt nivå, utan reella förutsättningar att hantera den mängd av kunskap som är aktuell inom hälso- och sjukvård, folkhälsa och socialtjänst. Huvudmannagruppen Den föreslagna huvudmannagruppen blir, genom dess politiska sammansättning, en markering av frågornas vikt. Däremot är det inte frågans lösning, hur Kunskapsstyrningsrådet ska få vetskap om professionens behov av kunskapsstöd och hur det ska kommuniceras. För att få en sådan dialog mellan forskning myndigheter personal och brukare krävs andra former, t.ex. den som skissats ovan om samarbete med nationella kompetenscentra och FoU-miljöer. Socialstyrelsens roll Socialstyrelsen ska vara ett nav (Ds sid 93), men det får enligt promemorian inte innebära att bestämma över andra, självständiga myndigheter. Det kan visa sig vara en besvärande begränsning, något som kan behöva följas i den utvärdering Statskontoret ska göra. 4
Socialstyrelsens roll kräver att där finns god sakkunskap. Socialstyrelsen har dock omvandlats från organisering efter fackkompetens till kunskap om processer inom normering, kunskapsstyrning och behörighet. Statens vård och omsorgsberedning påtalade i sitt slutbetänkande (Gör det enklare, SOU 2012:33) att den nuvarande organisationen inte främjat fack- och sakkunskap och därmed försvårat Socialstyrelsens roll att vara till nytta för vården och omsorgen. Eller som betänkandet uttrycker det (sid 172) en renodlad processfokus riskerar att tappa förankringen i de olika fackområden som vården och omsorgen ansvarar för. Socialstyrelsen behöver, för att uppfylla sin roll som central aktör för det statliga kunskapsstödet, personal med sakkunskap. Det är en förutsättning också för att kunna ta rollen att sammanställa kunskap om det som bedöms vara beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen kan också med sin kunskap om socialtjänstområdet vara en bättre aktör att svara för kunskapsöversikter inom socialtjänstområdet än SBU med sin annorlunda vetenskapliga tradition. Nationella kvalitetsregister kan ha en värdefull roll såväl att främja att vård och omsorg ges kunskapsbaserat och följs upp systematiskt som att ge underlag för forskning. Ansvaret för kvalitetsregistren bör fullt ut ligga på Socialstyrelsen. Inom socialtjänstområdet hade Socialstyrelsen länge en viktig roll för FoUmiljöerna, en roll som bör återupptas. Området funktionsnedsättningar Ett område som ofta lyfts som bortglömt i arbetet med kunskapsstöd är omsorgen för personer med funktionsnedsättningar. Från månadsskiftet april/maj 2014 finns Myndigheten för delaktighet. Dess uppdrag är enligt regeringens instruktion Myndigheten ska bidra till kunskapsutveckling i frågor som rör delaktighet, tillgänglighet, universell utformning, välfärdsteknologi, miljö, levnadsvillkor och rättigheter för personer med funktionsnedsättning. Myndigheten ska arbeta tvärsektoriellt och sprida kunskap, ansvara för utbildnings- och informationsinsatser, förmedla erfarenheter och goda exempel, initiera utvecklingsarbete, initiera och följa forskning samt främja innovationer i nationella och internationella sammanhang. (Instruktion 3) Det förefaller naturligt att också denna myndighet ingår i det Kunskapsstyrningsråd som ska bildas. Finansiering Pengar finns enligt promemorian, 5,8 Mdr (Ds sid 69). Och behövs på många områden för att klara det uppdrag som promemorian anger, att kunskapsstödet ska bli samordnat, effektivt och anpassat till de behov patienter, brukare, olika professioner och huvudmän har (Ds sid 5). Centrala delar för att uppnå en mer kunskapsbaserad vård och omsorg är exempelvis: Utbildning för personalen inom vården och omsorgen i hur man finner och värderar bästa tillgängliga kunskap, hur man synliggör egen och kollegors kunskap och hur man är lyhörd för brukaren. Det är personalens kompetens som utgör grunden för tillämpningen [av bästa tillgänglig kunskap] i dialog med den enskilde (Ds sid 80). 5
Tid och lokalt stöd. Det är huvudmännen som skapar förutsättningar lokalt och regionalt för att kunna bedriva en kunskapsbaserad verksamhet (Ds sid 85) Systematiska metoder för utvärdering och att inhämta brukarnas åsikter, att utvecklas och användas av huvudmännen tillsammans med sina FoUmiljöer Forskning kring både metoder och organisering; praktiknära forskning genom kommundoktorander och liknande. Aktörer som identifierar forskningsområden, och en statlig beredskap att finansiera nya forskningsområden. Aktörer som svarar för att sammanställa tillgänglig kunskap så att den blir praktiskt användbar. Aktörer som har de ekonomiska musklerna att skapa smidiga webblösningar så att den ovane sökaren inte drunknar utan tvärtom på ett enkelt sätt lotsas till där den kunskap man för stunden behöver finns samlad. Allt detta kostar. Allt ska inte finansieras av staten, men staten är en viktig aktör. Att som departementspromemorian räkna med att en samordnad och utvecklad kunskapsstyrning/kunskapsstöd kan rymmas inom befintliga ramar (Ds sid 141) förutsätter att de befintliga ramarna används genomtänkt och får inkludera olika statliga satsningar på utveckling för att uppnå en långsiktighet med satsningarna. 6