Redovisningen avser period Redovisning och arvodering sker kvartalsvis. Redovisningsperiod * 1 jan - 31 mar 1 apr - 30 jun 1 jul - 30 sep 1 okt - 31 dec annan period fr.o.m. t.o.m. Personuppgifter Barnets namn * Barnets personnummer * Beteckningnummer Barnets adress * Postnummer * Ort * God man * Personnummer * E-post * Telefonnummer * Uppgifter om uppehållstillstånd AsylSokande * Barnet är asylsökande Har beviljats UT Barnet är ej asylsökande Personliga angelägenheter Barnet har under perioden bott i: Jour / familjehem Asyl- / PUT / HVB Anhörigboende 1
Besök hos et under perioden: * Inga besök 1-2 besök 1-2 besök / månad 1 besök / vecka Flera gånger i veckan Uppgifter forts. Personliga angelägenheter forts. Har du ansökt om uppehållstillstånd för et? Om nej: motivera. * Har du medverkat vid Migrationsverkets utredning? Om nej: motivera. * Har et fått LMA-kort? * Har ets obligatoriska hälso- och tandvårdsundersökning genomförts? Om nej: motivera. * Har et fått ytterligare vård vid behov (t ex synundersökning)? Om nej: motivera. * (Endast ett val) Får et tillfälle till skolundervisning/förskola? Om nej: motivera. * 2
Har du deltagit i utvecklingssamtal om et i skolan? Om nej: motivera. * Har du medverkat vid socialtjänstens utredning? Om nej: motivera. * / Har du medverkat vid - och ungdomspsykiatrins utredning? Om nej: motivera. * Har du sett till att et har fått kontakta sin familj? Om nej: motivera. * Har du ansökt om något bistånd, t.ex. kontaktperson? Om nej: motivera. * Har du ansökt om några bidrag hos Migrationsverket eller socialtjänsten? Vilka? Om nej: motivera. * Har du överklagat något beslut gällande et? Om ja: vilket/vilka beslut har överklagats? Om nej: Varför har du valt att inte överklaga ett överklagbart beslut? * Har et fortsatt behov av god man? Om nej: motivera. * Motivering till varför överklagan inte skett * Vilket beslut har överklagats? * Ej fortsatt behov av god man. Motivering: * 3
Har et varit föremål för omhändertagande enligt LVU? Om ja: bifoga beslutet. * Har du medverkat vid möte med polis om et utsatts för brott eller utfört brott? Om nej: motivera. * Motivering * Kompletterande upplysningar För som fått PUT Har du sett till att et blivit folkbokfört (fått fullständigt personnummer), fått id-handling (t ex pass)? Om nej: motivera. * Har du bevakat ansökan om särskilt förordnad vårdnadshavare för et? Om nej: motivera. * Ekonomisk förvaltning (Obligatoriskt val) Barnet har under perioden fått: Dagersättning Omkostnadsersättning via boendet Särskilt bidrag / annan ersättning Dagersättning / omkostnadsersättning handhas av: * God man Familjehemmet 4
Barnet Begäran om arvode och kostnadsersättning Begäran om arvode * g begär arvode enligt schablon g begär inte arvode Begäran om kostnadsersättning * g begär kostnadsersättning enligt schablon g begär kostnadsersättning för ett specifikt belopp och bifogar verifikat. Ange beloppet * g begär bilersättning och preciserar antal km. Datum Resans längd (km) Från - till: Resans ändamål Resans ändamål Summa, reslängd [km]: Klicka 'uppdatera' eller tryck F5 i din webläsare för att uppdatera värdet. Underskriftstyp Datum och ort Signatur Namnförtydligande 5