BEGÄRAN OM ARVODE ENLIGT LAG (2005:429) OM GOD MAN FÖR ENSAMKOMMANDE BARN

Transkript

1 BEGÄRAN OM ARVODE ENLIGT LAG (2005:429) OM GOD MAN FÖR ENSAMKOMMANDE BARN ASYL-period Avser perioden från och med förordnande (dagen då du blev god man) till och med dagen då barnet får uppehållstillstånd (UT), plus två (2) månader. God man Efternamn, förnamn Personnummer Adress Telefonnummer Postadress E-post Ensamkommande barn Efternamn, förnamn Födelsedatum/personnummer Vistelseadress Telefonnummer Har barnet fått UT, datum: : 3. Sätt kryss för den period ansökan avser jan-mars april-juni juli-sep okt-dec Sammanställning från sid 2-3 ÖF notering Arbetad tid i timmar (4) Resor i kilometer (5) Kostnadsersättning (6) Härmed intygas på heder och samvete att redovisningen samt de uppgifter som lämnats i denna begäran är riktiga. Glöm inte att skriva under med bläck! Datum Namnteckning Redovisningen granskad Utan anm Med anm Utan anm med korrigering Beslut Arvode Km-ers Kostnadsers Datum och underskrift Postadress Besöksadress Telefon Telefax E post Giro Org nr Stenungsund Strandvägen kommun@stenungsund.se Bg

2 2 (4) 4. ÅTGÄRDER INOM RAMEN FÖR UPPDRAG SOM GOD MAN UNDER PERIODEN Datum Från kl Till kl Arbetad tid (antal timmar) Åtgärd som utförts timmar: n timmar överförs till sidan 1.

3 3 (4) 5. SPECIFIKATION FÖR RESOR MED EGEN BIL FÖR UPPDRAGETS FULLGÖRANDE Datum Resans längd, km Färdväg t o r Resans ändamål kilometer: n kilometer överförs till sidan SPECIFIKATION FÖR KOSTNADER ÖNSKAR DU SCHABLONKOSTNADSERSÄTTNING? JA NEJ Schablonkostnadsersättningen är 2 procent av aktuellt prisbasbelopp. ÖNSKAR DU FAKTISK KOSTNADSERSÄTTNING? JA NEJ Har du haft utlägg som överstiger schablonkostnadsersättningen kan du yrka faktisk kostnadsersättning nedan. Underlag ska bifogas. Observera att du inte kan få både faktiskt kostnadsersättning och schablonkostnadsersättning. Datum Kostnad Kostnaden avser Kvitto bifogas kostnad: n kostnader överförs till sidan 1.

4 7. REDOGÖRELSE PERSONLIGA ANGELÄGENHETER Frågor som besvaras med nej skall motiveras/förklaras. Har du gett barnets juridiska ombud fullmakt att ansöka om uppehållstillstånd för barnet? Har du medverkat vid Migrationsverkets mottagningssamtal och asylutredning? Har du medverkat vid polisutredning? Har du behövt företräda barnet inom hälso-/sjuk-/ och/eller tandvård? Går barnet i skolan? Om ja, Vilken skola? Har du deltagit vid utvecklingssamtal i skolan? Har du medverkat vid socialtjänstens utredning? Har du medverkat till att barnet har fått kontakta sin familj? Har du ansökt om något bistånd? Vilket/vilka? Har barnet fått uppehållstillstånd (UT) behöver barnet en särskilt förordnad vårdnadshavare. Har socialtjänsten ansökt om detta hos tingsrätten? 4 (4) Har du ansökt om dagersättning, särskilt bidrag, försörjningsstöd, studiemedel, barnbidrag m.m.? Vilket/-a bidrag i så fall? Har barnet varit föremål för omhändertagande enligt LVU? Om ja, bifoga beslut. Har du överklagat något beslut? ÖVRIGA UPPLYSNINGAR (Uppföljning av familjehem/boende, SoL- eller LVU-placering, hälsa, särskilda behov, planering för framtiden, överklagande av beslut om avvisning e t c. Har barnets föräldrar eller någon annan vuxen som anses som vårdnadshavare kommit till Sverige, ska godmanskapet upphöra, detsamma gäller om det är säkerställt att barnet varaktigt har lämnat landet, om barnet har avvikit och skrivits ut från Migrationsverket. Lämna gärna redogörelse på bilaga om inte nedanstående rader räcker till.) EKONOMISK FÖRVALTNING m.m. Dagersättning/annan ersättning handhas av Mig Familjehemmet Annan, namn och funktion.

5 SÅ HÄR FYLLER DU I BLANKETTEN ÅTGÄRDER INOM RAMEN FÖR UPPDRAG SOM GOD MAN UNDER PERIODEN - Alla åtgärder som har utförts inom uppdraget som god man ska fyllas i med datum och tidsåtgång. o Exempel på åtgärder som ingår i god mans uppdrag: Ansöka om bistånd (till exempel dagersättning och särskilt bidrag). Medverka vid utvecklingssamtal Samtalskontakt med huvudmannen samt huvudmannens boende vid behov. Besök på huvudmannens boende vid behov. SPECIFIKATION FÖR RESOR MED EGEN BIL - Alla resor som har skett med egen bil för uppdragets fullgörande ska fyllas i. o Tänk på att fylla i rätt antal kilometer (framgår av exempelvis eller o Om du är god man för flera barn som bor på samma boende och du besöker dem samtidigt, tänk på att endast redovisa EN resa. o SPECIFIKATION FÖR KOSTNADER - Schablonkostnadsersättning: o 2 procent av prisbasbeloppet aktuellt år. - Faktisk kostnadsersättning o Kostnader som har ett samband med uppdragets fullgörande kan ersättas, till exempel kostnader för telefonsamtal, pärmar, parkeringsavgift samt trängselskatt.