www.pediatric-rheumathology.printo.it SÄLLSYNTA JUVENILA PRIMÄRA SYSTEMISKA VASKULITER Med vaskulit menas inflammation i blodkärl. Vaskuliter är en stor grupp av sjukdomar. Primär vaskulit betyder att det är i första hand blodkärlen som drabbas. Vaskulitsjukdomarna delas in i olika grupper fr.a. efter storleken och typen av blodkärl som är sjuka Hur vanligt är vaskuliter? Några primära vaskuliter är ganska vanliga sjukdomar under barnaåldern (t ex Henoch- Schönleins purpura eller Kawasakis sjukdom) medan de sjukdomar som beskrivs här är sällsynta och den exakta förekomsten är okänd. Vad är orsaken till sjukdomen? Är det ärftligt? Är det smittsamt? Kan det förhindras? Sjukdomarna inom denna grupp är vanligtvis inte ärftliga och är därför inte vanligare i vissa familjer. De flesta är de enda i familjen som har drabbats och det är mycket osannolikt att syskon får samma sjukdom. Det är mycket troligt att orsaken till sjukdomen är en kombination av olika faktorer. Det antas att olika arvsanlag, infektioner och omgivningsfaktorer kan spela roll för sjukdomsutveckling. Dessa sjukdomar är inte smittsamma och kan inte förebyggas. Vad händer med blodkärlen vid vaskulit? Blodkärlsväggen angrips av kroppens immunsystem. Den inre kärlväggen spelar en central roll. Under friska förhållanden tillåter den normalt blodflöde. Om blodkärlsväggen är skadad eller inflammerad bildas blodkoagel på insidan av kärlväggen vilket leder till en förträngning eller tilltäppning av kärlet. De inflammatoriska cellerna på insidan av blodkärlen kan också tränga in i och genom kärlväggen och orsakar därmed ökad skada av blodkärlet och den omgivande vävnaden. Väggen i sig själv blir också mera läckande och vätska från blodet kommer in i vävnaden runt blodkärlen och ger en svullnad av den omgivande vävnaden. De förändringar som ses vid vävnadsprov är inflammation i kärlväggen och varierande grad av förstörelse av kärlväggen. Skadorna på blodkärlen som blir resultatet kan ses vid en angiografi (röntgenundersökning som visar blodkärl). Minskat blodflöde genom förträngningar eller avbrott i kärl eller mindre vanligt ruptur (skada med hål i kärlväggen) av blodkärl med blödning, kan skada omgivande vävnader. Om blodkärl som förser livsviktiga organ som hjärna eller hjärta drabbas kan mycket allvarligt tillstånd uppkomma. Utbredd (systemisk) vaskulit är vanligtvis åtföljt av uttalad frisättning av inflammatoriska substanser som ger allmänsymptom som feber, sjukdomskänsla och likaså avvikande laboratorieprover visande inflammation (sänka och CRP). Vilka är de viktigaste symptomen? Sjukdomssymptomen varierar beroende på vilka blodkärl som är drabbade och hur allvarligt detta påverkar de organ som blodkärlen försörjer. Symptomen beskrivs mer detaljerat för tre utpräglade sjukdomar: polyarterisk nodosa, Takayasus arterit och Wegeners granulomatos.
Hur ställs diagnosen? Att ställa diagnosen vaskulit är sällan enkelt. Symptomen kan likna andra vanligare barnsjukdomar. Diagnosen baseras på expertens bedömning av kliniska symptom tillsammans med resultat från blod och avbildande undersökningar (t ex ultraljudsundersökning, röntgenundersökning och undersökning med magnetkamera) samt i vissa fall med hjälp av vävnadsprov. P g a sällsyntheten är det ofta nödvändigt att remittera barnet till ett centrum där barnreumatolog och andra barnsubspecialiteter ger högspecialiserad vård och särskilt kunnande finns för att göra de särskilda röntgenundersökningar som kan behövas. Kan vaskulit behandlas? Ja. Vaskulit kan behandlas. För majoriteten av omsorgsfullt behandlade patienter kan sjukdomskontroll (remission) uppnås. Vilka behandlingar finns? Behandling av vaskulit är långvarig och komplicerad. Huvudmålet är att få sjukdomen under kontroll så snart som möjligt (induktionsbehandling) och att upprätthålla kontrollen under lång tid (underhållsbehandling) samtidigt som man undviker oönskade biverkningar av medicinerna. Kortison har visat sig vara högst effektivt i kombination med immundämpande medicin (cyklofosfamid) för att inducera remission. Mediciner som används regelbundet i underhållsbehandlingen inkluderar azatioprin, methotrexate och cyklosporin tillsammans med kortison i låg dos. Olika andra mediciner har också använts för att hämma det aktiverade immunsystemet och bekämpa inflammation. Behandlingen måste anpassas efter varje enskild patient särskilt om de vanligen använda medicinerna inte ger tillräcklig effekt. Andra mediciner är ex biologiska läkemedel (t ex anti-tnf medicinering), kolkicin och thalidomid. Vid långvarig kortisonbehandling kan benskörhet (osteoporos) förebyggas genom tillräckligt intag av kalk och D-vitamin. Mediciner som påverkar blodets levrande förmåga kan ordineras (acetylsalicylsyra i låg dos) och vid fall med högt blodtryck blodtryckssänkande mediciner. Sjukgymnastik kan behövas för att förbättra musklernas funktion. Psykologiskt och socialt stöd till patient och familj kan behövas. Kontroller Den viktigaste orsaken till återkommande kontroller är behovet att bedöma av sjukdomsaktivitet, effekt och möjliga biverkningar av behandlingen. Allt för att uppnå maximal nytta för patienten. Frekvens och typ av kontroll beror på typ och svårighetsgrad av sjukdom och vilka mediciner som ges. Tidigt i sjukdomen sker kontrollerna oftare för att glesas ut så snart som sjukdomskontroll uppnås. Det finns flera sätt att utvärdera aktiviteten av vaskuliten. Du kommer att bli ombedd att rapportera alla förändringar i ditt barns tillstånd och i vissa fall att följa hans/hennes urinkontroll med urinsticka eller blodtryck. Detaljerad klinisk undersökning tillsammans med analys av ditt barns besvär ger den betydelsefulla delen av utvärderingen av sjukdomsaktivitet. Blod och urinprov tas för att upptäcka inflammatorisk aktivitet, förändringar i organfunktion och potentiella biverkningar av mediciner. Beroende på individuella engagemang av inre organ kan olika andra undersökningar utföras av olika specialister inklusive avbildande undersökningar.
Hur länge kommer sjukdomen att pågå? Sällsynta primära vaskuliter är långvariga, ofta livslånga sjukdomar. De kan börja som en akut ofta svårt eller livshotande tillstånd och därefter utvecklas till en mer kronisk sjukdom. Vad är den långvariga utvecklingen (prognos) av sjukdomen? Prognos vid sällsynta primära vaskuliter är högst individuell. Den beror inte bara på typen och omfattningen av kärlengagemang utan troligen också på tiden mellan sjukdomens start och påbörjan av behandling liksom svaret på denna behandling. Risken för organskada är relaterad till durationen av aktiv sjukdom. Skadan på vitala organ kan ha livslång betydelse. Med rätt behandling kan ofta klinisk remission uppnås inom ett år. Remissionen kan vara livslång ehuru ofta långvarig underhållsbehandling behövs. Perioder av sjukdomsremission kan avbrytas av sjukdomsåterfall som kräver mer intensiv behandling. Obehandlad sjukdom har relativt hög dödlighet. P g a dess sällsynthet är det sparsamt med exakta uppgifter beträffande utveckling på lång sikt och dödlighet. Hur kan sjukdomen påverka barnet och familjens dagliga liv? Den inledande tiden när barnet mår dåligt och diagnosen håller på att ställas är oftast mycket stressande för hela familjen. Att förstå sjukdomen och behandlingen hjälper föräldrar och barn att samarbeta kring ofta obehagliga diagnostiska och terapeutiska undersökningar och upprepade sjukhusbesök. När sjukdomen är under kontroll kan familjelivet vanligtvis återgå till det normala. Hur är det med skolan? När sjukdomen är under hygglig kontroll uppmuntras patienter att återgå till skolgång så mycket de kan. Det är viktigt att informera skolan om barnets tillstånd så att man tar hänsyn till detta. Hur är det med idrott? Barnen uppmuntras att delta i sina favoritsportutövanden när sjukdomsremission har uppnåtts. Rekommendation kan variera beroende på ev närvaro av organpåverkan inklusive muskler och leder. Hur är det med kosten? Det finns inget bevis att speciell diet kan påverka sjukdomens förlopp eller slutresultat. En sund välbalanserad diet innehållande tillräckligt med protein, kalk och vitaminer rekommenderas. Under kortisonbehandling skall söt kost, fett och salt begränsas för att minimera bieffekterna av kortison. Kan klimat påverka sjukdomsförlopp? Klimat är inte känt för att påverka sjukdomsförlopp. Vid nedsatt cirkulation huvudsakligen i fingrar och tår beroende på vaskulit kan kyla göra sjukdomen värre. Hur är det med infektioner och vaccinationer? Några infektioner kan ha mera allvarligt förlopp hos individer som behandlas med immunhämmande mediciner. I händelse av kontakt med vattkoppor eller mässlig skall man kontakta sin läkare omedelbart för att få antiviral medicin och/eller specifikt antiviralt immunglobulin. Risken för vanliga infektioner kan vara lätt förhöjd för behandlade barn. De kan också utveckla ovanliga infektioner med agens som inte drabbar individer med fullt fungerande immunsystem. Antibiotika (trimetoprimsulfa) ges ibland i långtidsbehandling för
att förhindra lunginflammation med bakterien pneumocystis som kan ge livshotande komplikationer hos immunhämmade patienter. Levande vacciner (t ex påssjuka, mässling, röda hund, per oralt poliovaccin, tuberkulos) skall inte ges till patienter som erhåller immunhämmande behandlingar. Hur är det med sexualliv, graviditet och preventivmedel? För sexuellt aktiva tonåringar är preventivmedel viktigt eftersom de flesta mediciner som används kan skada fostret. Det finns misstanke om att vissa cytostatika (huvudsakligen cyklofosfamid) kan påverka förmågan att få barn (fertilitet). Detta sammanhänger huvudsakligen med den totala (kumulativa) läkemedelsdosen som erhållits under behandlingsperioden och förekommer mer sällan när medicinen ges till barn eller tonåringar. POLYARTERITIS NODOSA Polyarteritis nodosa (PAN) är en form av kärlväggsdestruktion (nekrotiserande) vaskulit som påverkar huvudsakligen medelstora och små artärer. Kärlväggen till många artärer ( poly arterit) påverkas med fläckvis fördelning, inflammerade delar av kärlväggen blir svagare och under tryck från blodflödet bildas små nodulära hålrum som utbuktningar (aneurysm) längs artären. Det är därifrån namnet nodosa har sitt ursprung. Kutan (i huden) polyarterit angriper huvudsakligen huden, inte inre organ. Mikroskopisk polyarterit är en form av sjukdomen som angriper kärl med mindre storlek. Hur vanligt är det? PAN är mycket sällsynt hos barn med ett uppskattat antal av nya fall per år av en per en miljon. Den angriper pojkar och flickor lika mycket, mer vanlig i åldrarna kring 9 11 år. Huvudsakligen hos vuxna kan PAN vara associerat till infektion med hepatit B. Vilka är huvudsymptomen? Eftersom alla vävnader och organ i kroppen innehåller blodkärl finns det många symptom som sammanhänger med sjukdomen. Emellertid är av någon anledning vissa vävnader och organ mera frekvent angripna än andra. De vanligaste symptomen är: 1. Ihållande feber 2. Värk i muskler och leder 3. Buksmärtor 4. Smärtande röda och upphöjda hudförändringar eller andra andra hudmanifestationer inklusive purpurröd hudteckning (livedo reticularis) 5. Testikelsmärta hos pojkar Vaskulitförändringar i huden kan föreligga. Huvudsakligen vid kutan polyarterit kan perifera artärer vara angripna (som försörjer fingrar, tår, öron och näsa), vilket förorsakar otillräckligt blodflöde med risk för vävnadsförlust. Barnet kan se ut att inte må bra; trött, slött med viss viktförlust och ihållande feber. Eller också kan de mycket snabbt bli dåliga, med svår smärta, dramatiska hudförändringar och slöhet. Eftersom alla dessa tecken och symptom förekommer vid många andra barnsjukdomar ställs diagnosen genom att utesluta andra möjligheter, särskilt infektion.
Njurengagemang kan förorsaka blod och äggvita i urinen och/eller förhöjt blodtryck (hypertoni). Vid mikroskopisk polyarterit är njurengagemang tillsammans med lungsjukdom vanligast. Engagemang av artärer som försörjer tarmen förorsakar buksmärtor och obehag i kombination med nedsatt tarmmotorik och även resorption av näringsämnen. Nervsystemet kan också engageras i varierad grad liksom vilket annat organ som helst. Laboratorieprover visar tydlig inflammation i blod och blodbrist. Om sjukdomen är förknippad med streptokockinfektion kan detta också påvisas i blodprov. Hur sker diagnosen? PAN diagnostiseras genom att utesluta alla andra möjligheter som ger feber hos barn. Detta betyder att infektioner måste uteslutas. Diagnosen misstänks genom kvarstående kliniska tecken och stöd för tydlig inflammation i blodet. Diagnosen fastställs genom påvisande av försnävning och utbuktningar (aneurysm) i blodkärl på angiogram. Närvaro av blodkärlsinflammtion i hud eller njurbiopsi kan också fastställa diagnosen. TAKAYASUS ARTERIT Takayasu arterit (TA) angriper huvudsakligen stora kärl, i första hand kroppspulsådern och dess grenar och de stora artärgrenarna till lungorna (pulmonalis). Ibland används termerna granulomatös eller storcells vaskulit för att beskriva de huvudsaklig mikroskopiska fynden av små nodulära förändringar som bildas runt en speciell typ av stora celler i artärväggen. Hur vanligt är det? Trots att världsomfattande TA anses vara den tredje vanligaste systemiska vaskuliten hos barn (efter Henoch-Schönleins purpura och Kawasakis sjukdom) är den extremt sällsynt i den vita (kaukasiska) befolkningen. Den angriper flickor oftare än pojkar. Vilka är huvudsymptomen? Tidiga sjukdomssymptom inkluderar feber, dålig aptit, viktnedgång, muskel- och ledsmärta och nattsvettningar. Laboratorieprov tydande på inflammation är ökade. När artärinflammationen fortskrider kan tecken på minskat blodflöde hittas. Förlust av perifer puls i extremiteter, olika blodtryck i olika extremiteter, blåsljud över försnävade artärer och skarp extremitetssmärta (claudicatio) är vanliga tecken. Högt blodtrycka kan förorsakas av trånga artärer som går till njuren, bröstsmärta p g a lungengagemang. Olika neurologiska- och ögonsymptom kan förorsakas av störd blodförsörjning till hjärnan. Hur sker diagnosen? Undersökning med ultraljud med Doppler är användbar för att påvisa engagemang av stora artärstammar i anslutning till hjärtat men metoden kan ofta misslyckas med att påvisa engagemang av mer perifera artärer. Vanligtvis är påvisande av alla huvudartärer (panaortografi) tillsammans med lungartärer (pulmonell angiografi) nödvändigt för att utvärdera omfattningen av artärengagemang.
WEGENERS GRANULOMATOS Wegeners granulomatos (WG) är en kronisk systemisk vaskulit som engagerat små och medelstora blodkärl, oftast i övre luftvägarna (näsa och bihålor), nedre luftvägar (lungor) och njurar. Termen granulomatös hänsyftar på det mikroskopiska utseendet av de inflammatoriska förändringarna som formar små flerskiktade noduli i eller omkring kärlen. Hur vanlig är det? Är sjukdomen hos barn annorlunda än sjukdomen hos vuxna? WG är en ovanlig sjukdom speciellt under barndomen. En uppskattning av antalet nya patienter per år skulle vara en till två per en miljon barn. Mer än 97 % av rapporterade fall finns i den vita (kaukasiska) befolkningen. Båda könen är lika drabbade hos barn fast hos vuxna är äldre män drabbade något mer än kvinnor. Vilka är huvudsymptomen? Hos huvuddelen av patienterna förekommer sjukdomen i form av bihålesvullnad som inte förbättras med antibiotika eller avsvällande medel. Det finns en tendens till krustabildning av nässeptum, blödningar och ulcerationer som ibland förorsakar deformitet i form av s k sadelnäsa. Inflammation i luftvägarna nedom stämbanden kan förorsaka förträngning av luftstrupen vilket leder till hes röst och andningsproblem. Förekomst av inflammatoriska noduli i lungorna ger symptom på lunginflammation med kort andning, hosta och bröstsmärtor. Njurengagemang förekommer initialt bara hos en liten del av patienterna men blir vanligare när sjukdomen fortgår. Inflammatorisk vävnad kan ansamlas bakom ögat som skjuts framåt (protrusion) eller förekomma i mellanöronen. Allmänna symptom som viktnedgång, ökad trötthet, feber och nattsvettningar är vanliga som vid hudvaskulit och ledsmärtor eller ledartrit. Det är inte alla patienter som upplever det fulla spektrat av organengagemang som beskrivs ovan. S k begränsad WG betyder att sjukdomen är begränsad till ögonhåla och luftvägar utan engagemang av njurar. Hur sker diagnosen? Kliniska symptom på inflammatoriska förändringar i övre eller nedre luftvägarna tillsammans med njursjukdom som manifesteras vanligtvis genom förekomst av blod och äggvita i urinen och förhöjda blodvärden av ämnen som filtreras genom njurarna (kreatinin, urea) vilket indicerar minskad njurfunktion ger hög misstanke om WG. Blodprover inkluderar vanligtvis förhöjda icke specifika inflammatoriska parametrar (SR, CRP), hos majoriteten av patienter kan en antikropp kallad ANCA (anti-neutrofil cytoplasmatisk antikropp) påvisas.
ANDRA VASKULITER OCH LIKNANDE TILLSTÅND 1. Kutan leukocytoklastisk vaskulit (också känd som hypersensitivitets eller allergisk vaskulit) innefattar vanligen blodkärlsinflammation förorsakad av icke ändamålsenlig reaktion sensitiserande ursprung. Läkemedel och infektioner är vanliga utlösande faktorer till detta tillstånd hos barn. Det engagerar vanligtvis små blodkärl och har ett specifikt mikroskopiskt utseende vid hudbiopsi. 2. Hypokomplementär urtikariell vaskulit karakteriseras av ofta kliande utspridda utslag som liknar nässelutslag som inte bleks så snabbt som vanliga allergiska reaktioner i huden. Fynd av minskade halter av komplement i blod föreligger vid detta tillstånd. 3. Churg-Strauss (allergisk granulomatos) är en extremt sällsynt typ av vaskulit hos barn. Olika vaskulitsymptom i hud och inre organ följs åt med astma och ökat antal av en typ vita blodkroppar som kallas eosinofila. 4. Primär angit i centrala nervsystemet angriper enbart små och medelstora hjärnartärer. Huvudsakliga neurologiska symptom är slaganfall eller kramper. 5. Cogans syndrom är en sällsynt sjukdom som karakteriseras av engagemang av ögon och inneröron med fotofobi, yrsel och nedsatt hörsel. Symptom på mer omfattande vaskulit kan förekomma.